ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

Download Asuhan keperawatan STROKE:

1. DISINI

2. DISINI

3. Klik download link: http://www.ziddu.com/download/16451879/asuhankeperawatanstroke.docx.html

Download WOC STROKE:

1. DISINI

2. DISINI

3. Klik download link: http://www.ziddu.com/download/16451878/wocstroke.xls.html

BAB I

PENDAHULUAN

Suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam pembuluh darah arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Keadaan ini sangat serius karena setiap pembuluh darah arteri karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke sebagian besar otak. Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah, kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil.

Pembuluh darah arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga tersumbat karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain, misalnya dari jantung atau satu katupnya. Strok semacam ini disebut emboli serebral (emboli = sumbatan, serebral = pembuluh darah otak) yang paling sering terjadi pada penderita yang baru menjalani pembedahan jantung dan penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung (terutama fibrilasi atrium).

Emboli lemak jarang menyebabkan strok. Emboli lemak terbentuk jika lemak dari sumsum tulang yang pecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di dalam sebuah arteri.

 

BAB II

PEMBAHASAN

A.                LANDASAN TEORITIS PENYAKIT

I.                   DEFENISI

1.      Menurut WHO, stroke adalah :

a.       Disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.

b.      Sindrom neurologik fokal mendadak seperti hemipharesis yang secara sekunder disebabkan semacam gangguan pembuluh darah.

2.      Menurut WHO, Monica Project (1995), stroke adalah gangguaan fungsi otak fokal atau global yang timbul mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam kecuali jika klien mengalami pembedahan atau meninggal sebelum 24 jam dan disebabkan pendarahan otak.

3.      Dalam Buku Ajar Patofisiologi : Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit, stroke adalah gangguan neurologis fokal dan merupakan akibat sekunder suatu proses patologis yang dialami pembuluh darah serebral.

Hasil otopsi otak yang mengalami strok

CT scan slice of the brain showing a right-hemispheric ischemic stroke (left side of image).

Klasifikasi stroke :

1. Menurut patologi dan gejala klinik

a.       Stroke hemoragi

Pada strok hemorragik, pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya. Hampir 70 persen kasus strok hemorrhagik terjadi pada penderita hipertensi.

Pendarahan serebral bisa terjadi pada subarachnoid atau intraserebral akibat pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya ketika melakukan aktivitas tapi bisa juga terjadi saat istirahat, kesadaran pasien umumnya menurun.

Stroke hemoragik ada 2 jenis, yaitu:

1. Hemoragik Intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak.
2. Hemoragik Subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).

b.      Stroke non hemoragi (iskemik)

Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebral, biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari.

Tidak ada pendarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik. Pada strok jenis ini, aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis (penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah) atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak. Hampir sebagian besar pasien atau sebesar 83% mengalami strok jenis ini.

Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :

1. Stroke Trombotik: proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan.
2. Stroke Embolik: Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.
3. Hipoperfusion Sistemik: Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.

2. Menurut perjalanan penyakit atau stadium

a.       TIA (Trans Ischemic Attack)

Gangguan neurologis setempat yang terjadi sebelum beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan berkurang dengan spontan dan sempurna dalam kurang dari 24 jam.

b.      Stroke involusi

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat makin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.

c.       Stroke komplit

Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

Mekanisme terjadinya stroke

Suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam pembuluh darah arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Keadaan ini sangat serius karena setiap pembuluh darah arteri karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke sebagian besar otak. Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah, kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil.

Pembuluh darah arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga tersumbat karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain, misalnya dari jantung atau satu katupnya. Strok semacam ini disebut emboli serebral (emboli = sumbatan, serebral = pembuluh darah otak) yang paling sering terjadi pada penderita yang baru menjalani pembedahan jantung dan penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung (terutama fibrilasi atrium).

Emboli lemak jarang menyebabkan strok. Emboli lemak terbentuk jika lemak dari sumsum tulang yang pecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di dalam sebuah arteri.

Strok juga bisa terjadi bila suatu peradangan atau infeksi menyebabkan penyempitan pembuluh darah yang menuju ke otak. Obat-obatan (misalnya kokain dan amfetamin) juga bisa mempersempit pembuluh darah di otak dan menyebabkan strok.

Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Strok bisa terjadi jika tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun. Hal ini terjadi jika seseorang mengalami kehilangan darah yang banyak karena cedera atau pembedahan, serangan jantung atau irama jantung yang abnormal.

II.                ETIOLOGI

1. Trombosis serebral : atherosklerosis, hiperkoagulasi pada polisitemia, arteritis
2. Emboli
3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)
4. Hemoragi yang disebabkan aterosklerosis dan hipertensi :

a.       Aneurisme berry, biasanya defek kongenital

b.      Aneurisme fusiformis dari aterosklerosis

c.       Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli sepsis.

d.      Malformasi arteriovenous

e.       Ruptur arterior serebral  (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

Faktor Resiko :

1. Diabetes melitus
2. Hipertensi
3. Hiperurisemia
4. Dislipideamia
5. Hiperfibrinogenia
6. Polisitemia vera
7. Hiperhomosisteinemia
8. Stres
9. Rokok
10. Pil KB
11. Penyakit kolagen
12. Penyakit jantung kongenital
13. Alkohol
14. Obesitas

III. Manifestasi Klinis

Gambaran klinik utama dapat dihubungkan dengan tanda dan gejala dibawah ini :

1.   Defisit lapang pandang

a.       Hominimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang pandang)

1.      Tidak menyadari objek di tampat kehilangan penglihatan

2.      Mengabaikan salah satu sisi tubuh

3.      Kesulitan menilai jarak

b.      Diplopia : penglihatan ganda

c.       Kehilangan penglihatan perifer

1.      Kesulitan melihat pada malam hari

2.      Tidak menyadari batas objek

2.   Defisit motorik

a.       Hemipharesis : kelemahan wajah, lengan dan tungkai pada sisi yang sama.

b.      Hemiplegia  : paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama

c.       Ataksia

1.      Berjalan tidak tegap atau mantap

2.      Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas

d.      Disartria : kesukaran membentuk kata

e.       Disfagia : kesukaran menelan

3.   Defisit sensori

      Parastasia : terjadi pada sisi berlawanan dari lesi

a.       Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh

b.      Kesulitan dalam propriosepsi

4.   Defisit verbal

a.       Afasia ekspresif : ketidakmampuan untuk membentuk kata yang dapat dimengerti, mungkin mampu berbicara dalam respon kata tunggal

b.      Afasia reseptif   : ketidakmampuan memahami kata yang dibicarakan, mampu bicara tapi tidak masuk akal

c.       Afasia global : kombinasi afasia ekspresif dan reseptif

5.   Defisit kognitif

a.       Kehilangan memori jangka panjang dan jangka pendek

b.      Penurunan lapang pandang

c.       Alasan abstrak buruk

d.      Perubahan penilaian

     6.    Defisit emosional

a.       Kehilangan kontrol diri

b.      Labilitas emosional

c.       Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres

d.      Depresi

e.       Menarik diri

f.       Rasa takut, bermusuhan, marah

g.      Perasaan isolasi

Akibat Stroke lainnya:

• 80% penurunan parsial/ total gerakan lengan dan tungkai.
• 80-90% bermasalah dalam berpikir dan mengingat.
• 70% menderita depresi.
• 30 % mengalami kesulitan bicara, menelan, membedakan kanan dan kiri.

Stroke tak lagi hanya menyerang kelompok lansia, namum kini cenderung menyerang generasi muda yang masih produktif. Stroke juga tak lagi menjadi milik warga kota yang berkecukupan , namun juga dialami oleh warga pedesaan yang hidup dengan serba keterbatasan.

Hal ini akan berdampak terhadap menurunnya tingkat produktifitas serta dapat mengakibatkan terganggunya sosial ekonomi keluarga. Selain karena besarnya biaya pengobatan paska stroke , juga yang menderita stroke adalah tulang punggung keluarga yang biasanya kurang melakukan gaya hidup sehat, akibat kesibukan yang padat.

IV. PENATALAKSANAAN

1.      Hal-hal yang perlu diperhatikan :

a.       Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :

1.      Mempertahankan kepatenan saluran udara (pengisapan yang dalam, O2, trakeostomi)

2.      Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien

b.      Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung

c.       Merawat kandung kemih dengan memasang kateter in-out setiap 4-6 jam

d.      Menempatkan klien dalam posisi yang tepat harus dilakukan secepat mungkin. Pasien harus dibalik setiap jam dan setiap dua jam dijalankan latihan-latihan gerak pasif

2.      Pengobatan konservatif

Vasodilator yang diberikan hampir tidak berefek pada pembuluh darah serebral terutama jika diberikan per oral (seperti asam nikotinat, tolazolin dan papaverin). Aspirin dapat digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi trombosit yang terjadi setelah ulserasi ateroma.

3.      Terapi pembedahan

a.       Tindakan revaskularisasi, dilakukan untuk meningkatkan aliran darah regional ke daerah-daerah yang mengalami gangguan sirkulasi.

b.      Pencangkokan by pass karotis eksterna sub klavia

c.       Evakuasi bekuan darah

d.      Legasi leher aneurisma

Manifestasi klinis

Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu.

Gejala-gejala itu antara lain bersifat:

a. Sementara

Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.

b. Sementara,namun lebih dari 24 jam

Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND)

c. Gejala makin lama makin berat (progresif)

Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution

d. Sudah menetap/permanen

(Harsono,1996, hal 67)

V Pemeriksaan Penunjang

1. CT Scan

Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark

2. Angiografi serebral

membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri

3. Pungsi Lumbal

- menunjukan adanya tekanan normal

- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan

4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik

6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena

7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

Pencegahan lebih baik daripada pengobatan. Beberapa faktor resiko dari stroke tidak dapat kita hindari seperti penambahan usia, faktor keturunan, dll namun beberapa dapat kita modifikasi karena berhubungan dengan gaya hidup kita. Apa yang dapat kita lakukan untuk mencegah stroke :

- Diet yang teratur dan seimbang, kurangi makanan berlemak (tinggi kolesterol), perbanyak konsumsi sayur dan buah

- Olahraga teratur minimal 30 menit 2 kali seminggu, disesuaikan dengan usia dan keadaan individual

- Kontrol tekanan darah bila terjadi hipertensi

- Kontrol gula darah dalam batas normal

- Tidak merokok

- Tidak mengkonsumsi alcohol

- Jaga berat badan ideal

- Lakukan pemeriksaan penunjang secara rutin (General Check Up)

VI. Penataklasanaan Medis

1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .

2. Anti koagulan: mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

G. Komplikasi Stroke

·         Hipoksia Serebral

·         Penurunan darah serebral

·         Luasnya area cedera (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

B.                 LANDASAN AKTIVITAS ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus 

Tn B (62 Tahun) masuk ke RS dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak 4 jam yang lalu. Sebelum masuk RS, klien sudah menderita hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. Diagnose medis, saat ini Tn.B mengalami stroke. Saat ini dilakukan pemasangan kateter dan NGT. Diet sat ini MC 6x300 cc.

Hasil pemeriksaan :

·         TD : 170/100 mmHg

·         Nadi : 88x/menit

·         RR : 24x/menit

·         Suhu : 37­­ C

·         Kesadaran saat ini (GCS) = 10 hemiparesis kiri

Hasil laboratorium :

·         Hb :15.2

·         Leukosit : 16.700

·         Ht : 43

·         Trombosit : 418.000

·         Total kolesterol : 286

·         HDL : 56

·         Trigliserida : 86

·         Kreatinin : 35

I.                   PENGKAJIAN

a.                   Identitas klien

Nama               : Tn B

Umur               :62 tahun

Jenis Kelamin: laki-laki

b.                  Riwayat kesehatan Dulu

Tn B pernah menderita hipertensi sejak 10 tahun yang lalu

c.                   Riwayat kesehatan sekarang

            Tn B tidak sadarkan diri sejak 4 jam yang lalu, saat ini pasien mengalami stroke

d.                  Data subjektif

Keluarga klien menyebutkan klien tidak mampu menelan makanan, bereliminasi, dan beraktivitas sehari-hari

e.                   Data objektif

·         TD : 170/100mmHg, S: 37⁰C, N: 88x/I, RR:24x/i

·         Hb : 15.2

·         Leukosit : 16.700

·         Ht : 43

·         Trombosit : 418.000

·         Total kolesterol : 286

·         HDL : 56

·         Trigliserida : 86

·         Kreatinin : 35

f.                   Pengkajian Fungsional Gordon

1.      Pola persepsi dan manajemen Kesehatan

Klien mengetahui bahwa beliau menderita stroke, tetapi sering kali klien tidak mampu mengatasi kebiasaan kesehatan yang lalu sehingga factor resiko stroke terjadi pada klien.

2.      Pola nutrisi dan metabolic

Klien tidak mampu menelan makanan karena kondisi tidak sadar yang tengah dialaminya sekarang sehingga klien membutuhkan bantuan ingesti makanan lewat  pemasangan NGT dengan diet saat ini MC 6x300cc. Nafsu makan hilang
Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK, Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia,  Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah

Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring ), Obesitas ( faktor resiko )

3.      Pola eliminasi

Klien mengalami gangguan dengan pola eliminasi khusunya eliminasi urine. Akibatnya, klien membutuhkan bantuan pemasangan kateter. Inkontinensia, anuria
Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus ( ileus paralitik )

4.      Pola aktivitas latihan

Klien mengalami gangguan dengan aktivitas latihan. Kondisi klien saat ini mengakibatkan beliau tidak mampu beraktivitas seperti biasa. Klien membutuhkan bantuan untuk melakuakan aktivitasnya. Adanya kesukaran dalam beraktivitas akibat hemipharesi kiri. Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis.

5.      Pola istirahat tidur

Klien tidak mengalami gangguan dengan istirahat tidur. Klien masih bisa merasakan tidur efektif dan istirahat cukup.

6.      Pola persepsi kognitif

Klien mengalami gangguan dalam proses berpikir. Klien tidak mampu mengambil keputusan. Pengideraan klien khususnya pada pendengaran dan perasaan masih normal. Hanya saja, penginderaan yang lain klien mengalami gangguan.

Subjektif :

- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )

- Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.

- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati

- Penglihatan berkurang

- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )

- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:

- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral)
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral ), Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik  Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral

7.      Pola persepsi konseptual

Klien mengalami gangguan dengan konsep diri. Klien bisa marah, takut, cemas, dan depresi.

8.      Pola coping toleransi stress

Klien tidak mampu mengatasi stressnya. Klien sering tidak bisa mengontrol emosinya.

Data Subyektif:

- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

Data obyektif:

- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan

- Kesulitan berekspresi diri

9.      Pola peran hubungan

Klien mengalami gangguan dengan peran dan hubunganya. Klien tidak mampu memerankan perannya dalam keluarga. Klien juga tidak mampu berhubungan dengan orang sekitar. Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

10.  Pola reproduksi seksualitas

Klien mengalami gangguan dengan pola reproduksi dan seksualitas. Terjadi penurunan gairah seksualitas akibat penggunaan obatan.

11.  Pola nilai keyakinan

Klien memasrahkan penyakit yang dideritanya kepada Yang Maha Kuasa dan berharap beliau cepat sembuh dari penyakit ini.

PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI

PEMERIKSAAN FISIK
	Gambaran
Tanda Vital	TD : 170/100mmHg,  S: 370C,  N: 88x/I,  RR:24x/i
Kepala Muka Mata Telinga Hidung Mulut Kulit	Normo cephalic, simetris Asimetris , udema, pupil isokor Konjuntiva anemis (+) Secret, serumen, benda asing dalam keadaan normal Deformitas, mukosa, sekert, obstruksi Bau mulut dan stomatitis (-) Kulit terlihat kotor, kering,tekstur kasar
Leher	Simetris, Tidak ada pembengkakan
Karotid Bruit	Tidak ada pembengkakan
Vena	Tidak ada kelainan
Kalenjar	Tidak ada kelainan
Tiroid	Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Dada	Simetris kiri dan kanan, retraksi supra sterna
Paru Jantung	Bunyi nafas normal Bunyi jantung normal, murmur
Ritme	Teratur
PMI	--
Abdomen	Tidak ada benjolan, bising usus, hiperperistaltik, bunyi bruit sangat jelas
Muskuloskeletal/Sendi	Tidak dapat digerakkan
Neurologi Status mental/GCS	Pasien tidak sadarkan diri/GCS 10
Saraf Kranial	Dari nervus I sampai nervus XII klien tidak memberikan respon
Motoris	Tidak ada respon
Sensoris	Tidak ada respon

II.                                                                DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC , NIC

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

No	DATA	Diagnose Keperawatan (NANDA)	Kriteria Hasil (NOC)	Intervensi Keperawatan (NIC)
1	DS : §  Keluarga klien menyebutkan klien masih belum sadarkan diri sejak 4 jam yang lalu DO : §  TD : 170/100 mmHg §  Hb : 15.2 §  Leukosit : 16.700 §  Trombosit : 418.000 §  Total kolesterol : 286 §  HDL : 56 §  Kreatinin : 35	Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral Defenisi : Resti terhadap penurunan sirkulasi jaringan serebral	§     NOC 1 : Status Neurologi Defenisi : memperluas reseptor, proses , dan respon sistem saraf pusat dan peripheral untuk stimulus eksternal dan internal Indikator : v    Fungsi neurologis : Kesadaran v    Fungsi Neurologis : Fungsi Sensorik dan Motorik §     NOC 2 : Perfusi Jaringan Cerebral Defenisi : Memperluas aliran darah ke otak dan memelihara fungsi otak Indikator : v    Fungsi neurologis v    Tekanan Intra Kranial	NIC Monitoring Neurologi Defenisi : Mengumpulkan dan menganalisa data pasien untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi neurologi Aktivitas :       Monitor ukuran pupil, ketajaman dan kesimetrisan       Monitor tingkat kesadaran       Monitor Skala Gaslow       Monitor TTV       Monitor pengobatan
2	DS : §  Keluarga klien menyebutkan kesadaran klien menurun DO : §  Klien terpasang kateter §  Klien terpasang NGT §  Tidak ada respon pada pemeriksaan neurologis §  Klien Hemiphresis kiri	Gangguan Mobilisasi Fisik b.d Hemipharesis Defenisi : Keterbatasan bergerak atau ketidakmampuan klien dalam beraktivitas baik satu atau lebih ekstrimitas tubuh	NOC : Fungsi Sensorik : Proprioception Defenisi : Memperluas posisi dan perpindahan kepala dan tubuh yang terangsang Indikator : v  Diskriminasi posisi kepala v  Keseimbangan Kesadaran v  Vertigo tidak ditemui	NIC : PENGATURAN POSISI Defenisi : Memindahkan pasien / organ tubuh untuk kenyamanan, mengurangi risiko kerusakan kulit, promosi integritas kulit, dan atau promosi perawatan Aktivitas :       Menempatkan pada kasur terapeutik       Menyediakan matras terapeurik       Menempatkan posisi terapeutik ynag nyaman       Immobilsasi dan mendukung efek organ tubuh       Memberikan latihan ROM       Tinggikan kepala dan tangan       Ubah posisi klien       Lakukan gerak aktif dan pasif
3	DS: §  Tidak ada respon klien DO : §  Klien terpasang NGT §  Klien tidak mampu mencerna makanan §  Diet klien MC 6x300 cc. §  Intake cairan tidak seimbang	Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Defenisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh	NOC I : Status Nutrisi Defenisi : memperlunak nutrisi yang cocok untuk memenuhi kebutuhan metabolisme Indikator : v  Intake Nutrisi v  Intake makanan/cairan v  Energy NOC II : Status Nutrisi Defenisi : memperbanyak intake makanan-cairan yang masuk ke dalam tubuh dalam periode 24 jam Indicator : v  Intake makanan oral v  Intake makanan lewat slang v  Intake cairan oral v  Intake cairan	NIC Manajemen Nutrisi Defenisi : membantu/menyediakan intake diet makanan dan cairan yang seimbang Aktivitas :    Memastikan apakah pasien mempunyai riwayat alergi makanan    Mendorong intake kalor    Mendorong intake zat besi    Mendorong intake protein    Memlihara kemampuan pasien dalam memnuhi kebuthan metabolisme