ASUHAN KEPERAWATAN SYOK NEUROGENIK

1.  DEFENISI

Syok adalah sindroma klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan metabolik yang ditandai dengan kegagalan system sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat organ-organ vital tubuh.

Syok neurologik disebut juga syok spinal merupakan bentuk dari syok distributif, Syok neurogenik terjadi akibat  kegagalan pusat vasomotor karena hilangnya tonus pembuluh darah secara mendadak di seluruh tubuh.sehingga terjadi hipotensi dan penimbunan darah pada pembuluh tampung (capacitance vessels). Hasil dari perubahan resistensi pembuluh darah sistemik ini  diakibatkan oleh cidera pada sistem saraf (seperti: trauma kepala, cidera spinal, atau anestesi umum yang dalam.

Syok neurogenik, merupakan tipe lain dari syok distributif, yaitu akibat kehilangan atau supresi dari tonus simpatik. Kekurangan hantaran toinus simpatik  menyebabkan penurunan perfusi jaringan dan inisiasi dari respon syok umum (Linda D. Urden, 2008).

Syok neurogenik disebabkan oleh kerusakan alur simpatik di spinal cord. Alur system saraf simpatik keluar dari torakal vertebrae pada daerah T6. Kondisi pasien dengan syok neurogenik : Nadi normal, tekanan darah rendah , keadaan kulit hangat, normal, lembab Kerusakan alur simpatik dapat menyebabkan perubahan fungsi autonom normal (elaine cole, 2009):

·         Kehilangan tonus vasomotor

Sistem saraf simpatik membantu mengontrol tonus otot pada pembuluh darah (vasomotor tone) pada ekstremitas bawah dan  viscera abdominal. Jika tonus vasomotor hilang karena kerusakan alur simpatik, pembuluh darah akan tidak dapat berkontraksi sehingga terjadi vasodilatasi. Hal ini akan menyebabkan penumpukan darah dan terjadi hipotensi.

·         Kehilangan inervasi simpatik

Sistem saraf simpatik membantu inervasi jantung, penyebab takikardi sebagai respon terjadinya hemoragik, ketakutan atau nyeri. Pada syok neurogenik, sudah terjadi kerusakan pada alur simpatik, oleh karena itu jika pasien mengalami perdarahan, tidak akan terjadi takikardi.

Syok hipovolemik banyak mempunyai kesamaan dengan syok neurogenik. Jika pasien mengalami  hipotensi, lebih besar kemungkinan pasien mengalami syok hipovolemik (elaine cole, 2009)

2.  ETIOLOGI

Neurogenik syok disebabkan oleh beberapa faktor yang menganggu SNS. Masalah ini terjadi akibat transmisi impuls yang terhambat dan hambatan hantaran simpatik dari pusat vasomotor pada otak. Dan penyebab utamanya adalah SCI . Syok neurogenik  keliru disebut juga dengan syok tulang belakang. kondisi berikutnya mengacu pada hilangnya aktivitas neurologis dibawah tingkat cedera tulang belakang, tetapi tidak melibatkan perfusi jaringan tidak efektif (Linda D. Urden, 2008).

Tipe syok ini bisa disebabkan oleh banyak faktor yang menstimulasi parasimpatik atau menghambat stimulasi simpatik dari otot vaskular. Trauma pada syaraf spinal atau medulla dan kondisi yang mengganggu suplai oksigen atau gulokosa ke medulla menyebabkan syok neorogenik akibat  gangguan aktivitas simpatik. Obat penenang, anestesi, dan stres hebat beserta nyeri juga merupakan penyebab lainnya. 

3.  TANDA DAN GEJALA

Hampir sama dengan syok pada umumnya tetapi pada syok neurogenik terdapat tanda tekanan darah turun, nadi tidak bertambah cepat, bahkan dapat lebih lambat (bradikardi) kadang disertai dengan adanya defisit neurologis berupa quadriplegia atau paraplegia . Sedangkan pada keadaan lanjut, sesudah pasien menjadi tidak sadar, barulah nadi bertambah cepat. Karena terjadinya pengumpulan darah di dalam arteriol, kapiler dan vena, maka kulit terasa agak hangat dan cepat berwarna kemerahan.

4.  PATOFISOLOGI

Hilangnya tonus simpatik mengakibatkan peningkatan vasodilatasi peripheral, menghambat respon baroreseptor, dan kegagalan termoregulasi. Vasodilatasi arteri mengarah pada penurunan SVR dan peningkatan tekanan darah. Vasodilatasi vena mengarah hipovolemik relative dan penumpukkan darah pada aliran vena. Penurunan tekanan darah dan cardiak output mengakibatkan ketidakadekuatan dan ketidakefektifan perfusi jaringan

5.  KOMPLIKASI  

6.  PENATALAKSANAAN SYOK NEUROGENIK

Konsep dasar untuk syok distributif adalah dengan pemberian vasoaktif seperti fenilefrin dan efedrin, untuk mengurangi daerah vaskuler dengan penyempitan sfingter prekapiler dan vena kapasitan untuk mendorong keluar darah yang berkumpul ditempat tersebut.

1.       Baringkan pasien dengan posisi kepala lebih rendah dari kaki (posisi Trendelenburg).

Posisi Trendelenberg

2.       Pertahankan jalan nafas dengan memberikan oksigen, sebaiknya dengan menggunakan masker. Pada pasien dengan distress respirasi dan hipotensi yang berat, penggunaan endotracheal tube dan ventilator mekanik sangat dianjurkan. Langkah ini untuk menghindari pemasangan endotracheal yang darurat jika terjadi distres respirasi yang berulang. Ventilator mekanik juga dapat menolong menstabilkan hemodinamik dengan menurunkan penggunaan oksigen dari otot-otot respirasi.

3.       Untuk keseimbangan hemodinamik, sebaiknya ditunjang dengan resusitasi cairan. Cairan kristaloid seperti NaCl 0,9% atau Ringer Laktat sebaiknya diberikan per infus secara cepat 250-500 cc bolus dengan pengawasan yang cermat terhadap tekanan darah, akral, turgor kulit, dan urin output untuk menilai respon terhadap terapi.

4.       Bila tekanan darah dan perfusi perifer tidak segera pulih, berikan obat-obat vasoaktif (adrenergik; agonis alfa yang indikasi kontra bila ada perdarahan seperti ruptur lien) :

·     Dopamin

Merupakan obat pilihan pertama. Pada dosis > 10 mcg/kg/menit, berefek serupa dengan norepinefrin. Jarang terjadi takikardi.

·     Norepinefrin

Efektif jika dopamin tidak adekuat dalam menaikkan tekanan darah. Monitor terjadinya hipovolemi atau cardiac output yang rendah jika norepinefrin gagal dalam menaikkan tekanan darah secara adekuat. Pada pemberian subkutan, diserap tidak sempurna jadi sebaiknya diberikan per infus. Obat ini merupakan obat yang terbaik karena pengaruh vasokonstriksi perifernya lebih besar dari pengaruh terhadap jantung (palpitasi). Pemberian obat ini dihentikan bila tekanan darah sudah normal kembali. Awasi pemberian obat ini pada wanita hamil, karena dapat menimbulkan kontraksi otot-otot uterus.

·     Epinefrin

Pada pemberian subkutan atau im, diserap dengan sempurna dan dimetabolisme cepat dalam badan. Efek vasokonstriksi perifer sama kuat dengan pengaruhnya terhadap jantung Sebelum pemberian obat ini harus diperhatikan dulu bahwa pasien tidak mengalami syok hipovolemik. Perlu diingat obat yang dapat menyebabkan vasodilatasi perifer tidak boleh diberikan pada pasien syok neurogenik.

·     Dobutamin

Berguna jika tekanan darah rendah yang diakibatkan oleh menurunnya cardiac output. Dobutamin dapat menurunkan tekanan darah melalui vasodilatasi perifer.

8.  DIAGNOSA KEPERAWATAN

NANDA	NOC	NIC
1.         Resiko perfusi jaringan: cerebral tidak efektif Defenisi : resiko penurunan sirkulasi jaringan srebral Faktor resiko/ factor yang berhubungan : -          abnominal partial thromboplastin time -          abdominal prothrombin time -          akinetic left ventricular segment -          artrosklerosis aorta -          pembedahan arteri fibrilasi atrial -          miksoma atrial -          tumor otak -          stenosis carotid -          aneurisma serebral -          koagulopati (seperti anemia sel sabit) -          disseminated intravascular coagulation -          embolisme -          trauma kepala -          hiperkolesterolemia -          hipertensi -          infeksi endokarditis -          thrombosis anggota badan atrial kiri -          mechanical prosthetic valve -          stenosis mitral -          neoplasma otak -          recent myocardial infraction -          sick sinus syndrome -          penyalahgunaan zat kimiaterapik trombolitik -          efek samping berhubungan perawatan (bypass kardiopulmoner, pengobatan 2.       Penurunan curah jantung 3.  Hipotermia Defenisi        : suhu tubuh dibawah rentang normal Batasan karakteristik: ·         suhu tubuh dibawah rentang normal ·         kulit dingin ·         kuku sianosis ·         hipertensi ·         pucat ·         takikardia ·         piloerecksi ·         kapiler refil lambat ·         menggigil	·    kemampuan kognitif ·    status neurogikal (status mental) status neurological : kesadaran ·    status neurogikal : kontrol motor pusaat (prubahan respon motorik) ·    status menelan (sulit menelan) ·    perfusi jaringan : serebral ·         termoregulasi ·         termoregulasi: neonates	·    Manajemen syok: Vasogenik Aktivitas: -  Mengenakan pakaian ganti untuk mencegah infeksi dan untuk kemajuan pengobatan yang tepat. -  Monitor keterbatasan tindakan invansif, untuk kemungkinan meluas, menurunkan resiko infeksi. -  Berikan antibiotik sesuai jadwal, jika perlu. -  Berikan antihistamin, yang tepat. -  Berikan epiunefrin SQ segera untuk anafilaxis, jika perlu. -  Jauhkan stimulus yang menimbulkan reaksi neurogenik, yang tepat. -  Obati hipertermia dengan antipiretik, matres dingin atau spon mandi. -  Cegah atau kontrol getaran dengan pengobatan atau dengan menutupi ekstremitas. -  Monitor faktor koagulasi, termasuk waktu protombin (PT), PTT, fibrinogen, degrtadasi fibrin, den jumlah platelet, jika diperlukan. ·         Pengobatan Hipotermia defenisi : penghangatan dan pengawasan umum pada pasien yang memiliki suhu dibawah 35°c Aktivitas: -          Hindarkan pasien dari kedinginan, dan tempatkan pasien dilingkungan yang hangat -          Hindari klien dari rasa dingin, pakaian yang basah dang anti dengan yang hangat dan kering -          Monitor suhu pasien -          Monitor gejala yang berhubungan dengan hipotermia, kecemasan, lemah, bingung, apatasi, kerusakan koordinasi dan perubahan warna kulit -          Jauhkan dari factor yang mempengaruhi hipotermia Karena pengaruh aktifitas seperti aktifitas berat dari suhu yang dingin -          Tutupi pasien dengan selimut yang hangat -          Kurangi stimulasi kepada pasien untuk menghindari pasien dari factor kedinginan -          Berikan cairan intravena pada suhu 37°c-40°c -          Berikan oksigen yang tepat -          Tetapkan ukuran penghangatan eksternal -          Monitor warna kulit dan temperature -          Monitor tanda-tanda vital -          Monitor brakikardi -          Monitor ketidakseimbangan elektrolit -          Monitor keseimbangan asam-basa -          Monitor intake dan output -          Hindari pemberian medikasi IM dan SC selama hipotermi -          Monitor status pernapasan -          Berikan pasien cairan hangat secara oral jika klien dapat menelan -          Monitor status nutrisi -          Ajarkan pasien mengkonsumsi intake kalori yang adekuat untuk mempertahankan temperature normal -          Ajarkan tanda awal dari hipotermi ·         REGULASI SUHU Defenisi : mencapai dan/atau mempertahanka suhu tubuh dalam batas normal Aktivitas: -          Monitor temperatur tiap 2 hari -          Monitr temperatur BBL hingga stabil -          Selalu sediakan alat untuk memonitr suhu inti -          Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi -          Monitor warna kulit dan temperatur -          Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia -          Pantau asupan nutrisi dan cairan yang adekuat -          Bedung BBl langsung estela lahir untuk mencegah kehilangna panas -          Jaga kehangatan suhu tubuh BBL -          Pakaikan stockinette cap untuk emncegah kehilangan panas BBL -          Ajarkan pasien cara ntuk mencegah kelebihan dan strok panas -          Tempatkan BBL dalam ruangan isolasi atau dibawah penghangat bila perlu -          Diskusikan pentingnya termoregulasi dan kemungkinan efek negatif dari dingin yang berlebihan -          Ajarkan pasien, terutama pasien lansia, cara mencegah hypotermi jira terexpose udara ddingin -          Ajarkan indikasi dari keletihan  dan penatalaksanaan emergency yang tepat -          Ajarkan indikasi dari hypotermia dan penatalaksanaan emergency yang tepat -          Guakan matras panas dan kantong hangat untuk mengatur perubahan suhu tubuh -          Atur temperatur lingkungan sesuai kebutuhan pasien -          Beri obat yang tepat untuk mencegah atu kontrol menggigil -          Atur pemberian obat anti piretik -          Gunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk mengatur perubahan temperatur. ·         PEMANTAUAN  TANDA-TANDA VITAL Defenisi:Mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskuler, pernafasan, dan suhu tubuh      untuk menentujan dan mencegah komplikasi Aktivitas: -          Monitor tekanan darah, denyut nadi, temperature, dan status pernafasan, jika diperlukan -          Mencatat gejala dan turun naiknya tekanan darah -          Mebgukur tekanan darah ketika pasien berbaring, duduk, dan berdiri, jika diperlukan -          Auskultasi tekanan darah pada kedua lengan dan bandingkan, jika diperlukan -          Mengukur tekanan darah, nadi, dan pernafasan sebelum, selama, dan setelah beraktivitas, jika diperlukan -          Mempertahankan suhu alat pengukur, jika diperlukan -          Memantau dan mencatat tnda-tanda dan syimptom hypothermia dan hyperthermia -          Memantau timbulnya dan mutu nadi -          Dapatkan nadi apical dan radial scara stimultan dan catat perbedaannya, jika diperlukan -          Mengukur pulsus paradoxus -          Mengukur pulsus alternans -          Memantau naik turunnya tekanan nadi -          Memnatau tingkatan irama cardiac -          Memantau suara jantung -          Memantau tingkat dan irama pernafasan (e.g. kedalaman dan kesimetrisan) -          Memantau suara paru -          Mengukur oximetry nadi -          Memantau pola pernafasan yang abnormal (e.g. Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apnea, ataxic, dan bernafas panjang) -          Mengukur warna kulit, temperature, dan kelembaban -          Memantau sianosis pusat dan perifer -          Memantau sisi kuku -          Memantau timbulnya Cushing triad (e.g. naik turunnya tekanan darah, bradicadya, dan peningkatan tekanan darah systole) -          Meneliti kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital -          Memeriksa keakuratan alat yang digunakan untuk mendapatkan data pasien secara periodic -          Monitor jari tubuh -          Identifikasi penyebab terjadinya perubahan tanda-

Daftar Pustaka

1. Alexander R H, Proctor H J. Shock. Dalam buku: Advanced Trauma Life Support Course for Physicians. USA, 1993 ; 75 – 94
2. Atkinson R S, Hamblin J J, Wright J E C. Shock. Dalam buku: Hand book of Intensive Care. London: Chapman and Hall, 1981; 18-29.
3. Bartholomeusz L, Shock, dalam buku: Safe Anaesthesia, 1996; 408-413
4. Franklin C M, Darovic G O, Dan B B. Monitoring the Patient in Shock. Dalam buku: Darovic G O, ed, Hemodynamic Monitoring: Invasive and Noninvasive Clinical Application. USA : EB. Saunders Co. 1995 ; 441 – 499.
5. Haupt M T, Carlson R W. Anaphylactic and Anaphylactoid Reactions. Dalam buku: Shoemaker W C, Ayres S, Grenvik A eds, Texbook of Critical Care. Philadelphia, 1989 ; 993 – 1002.
6. Thijs L G. The Heart in Shock (With Emphasis on Septic Shock). Dalam kumpulan makalah: Indonesian Symposium On Shock & Critical Care. Jakarta-Indonesia, August 30 – September 1, 1996 ; 1 – 4.
7. Wilson R F, ed. Shock. Dalam buku: Critical Care Manual. 1981; c:1-42.
8. Zimmerman J L, Taylor R W, Dellinger R P, Farmer J C, Diagnosis and Management of Shock, dalam buku: Fundamental Critical Support. Society of Critical Care Medicine, 1997.

Kehilangan keseimbangan vaskular mengakibatkan “Hypovolemia.” Volume darah tidak mengalami perubahan, tetapi waktu pengisian darah meningkat, jadi Systemic Vascular Resistance menurun drastis, dengan kata lain tekanan pada nadi tidak adekuat untuk membawa nutrisi melewati membran kapiler menuju sel. Sebagai tambahan,  bradikardi bisa terjadi dengan penurunan cardiac ouput yang berkontibusi lebih lanjut terhadap hypotensi dan  penurunan perfusi jaringan. Sebagai tipe lain dari syok, neurogik syok merupakan penyebab utama kerusakan metabolisme selular.  Majanemen yang tepat meliputi penggunaan cairan dan pressors  sampai tekanan stabil.

  

DAFTAR PUSTAKA

Huether. McCance & Brashers. Rote. Understanding Patophysiology. 2008. Missouri: Mosby