RESIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT

Defenisi :

Resiko pertukaran tingkat elektrolit serum yang dapat membahayakan kesehatan

Faktor Resiko

·      Diare

·      Disfungsi endokrin

·      Ketidakseimbangan cairan (dehidrasi)

·      Kerusakan mekanisme pengaturan (diabetes insipidus, sindrom tidak tepat sekresi hormon antidiuretic)

·      Disfungsi renal

·      Efek samping perawatan (pengobatan, drains)

·      Muntah

KRITERIA HASIL :

·      Keseimbangan elektrolit & asam/basa

·      Hidrasi

·      Pengetahuan: cara perawatan

·      Respon Pengobatan

·      Kontrol resiko

·      Deteksi resiko

·      Status tanda-tanda vital

INTERVENSI

·      Manajemen elektrolit

·      Manajemen elektrolit : hiperkalsemia

·      Manajemen elektrolit : hiperkalemia

·      Manajemen elektrolit : hipermagnesemia

·      Manajemen elektrolit : hiperpospatemia

·      Manajemen elektrolit : hipernatremia

·      Manajemen elektrolit : hipokalsemia

·      Manajemen elektrolit : hipokalemia

·      Manajemen elektrolit : hipomagnesemia

·      Manajemen elektrolit : hipopospatemia

·      Manajemen elektrolit : hiponatremia

·      Monitor elektrolit

·      Terapi intravena (IV)

·      Manajemen syok

·      Pengawasan

·      Monitor tanda-tanda vital

Indikator

1. Keseimbangan elektrolit & asam/basa

Defenisi

Keseimbangan elektrolit dan non elektrolit dalam intraselular dan ektraselular

Keseimbangan elektrolit & asam basa		amat  sangat berbahaya	Ssangat berbahaya 2	Cukup berbahaya	Sedikit berbahaya	Tidak berbahaya
Indicator
060001	Laju Jantung IER*	1	2	3	4	5
060002	Irama jantung IER	1	2	3	4	5
060003	Laju pernapasan IER	1	2	3	4	5
060004	Irama pernapasan IER	1	2	3	4	5
060005	Serum sodium WNL*	1	2	3	4	5
060006	Serum potassium WNL	1	2	3	4	5
060007	Serum klorida WNL	1	2	3	4	5
060008	Serum kalsium WNL	1	2	3	4	5
060009	Serum magnesium WNL	1	2	3	4	5
060010	Serum pH WNL	1	2	3	4	5
060011	Serum albumin WNL	1	2	3	4	5
060012	Serum creatinin WNL	1	2	3	4	5
060013	Serum bicarbonate WNL	1	2	3	4	5
060014	BUN* WNL	1	2	3	4	5
060015	pH urine WNL	1	2	3	4	5
060016	Kesiapan mental	1	2	3	4	5
060017	Orentasi kognitif	1	2	3	4	5
060018	Kekuatan otot	1	2	3	4	5
060019	Ketidakpekaan neuromuscular	1	2	3	4	5
060020	Ketidak responan ektremitas	1	2	3	4	5
060021	Spesifk yang lain	1	2	3	4	5
*IER = tingkat yang diharapkan
*WNL = dalam batas normal
*BUN = blood urea nitrogen

2. Hidrasi

Defenisi: Jumlah air dalam intraselular dan ekstraselular

Hidrasi		Amat  sangat berbahaya	Sangat berbahaya	Cukup berbahaya	sSedikit berbahaya 4	Tidak berbahaya
Indicator
060201	Kulit hidrasi	1	2	3	4	5
060202	Membran mukosa basah	1	2	3	4	5
060203	Tidak adanya edema	1	2	3	4	5
060204	Tidak adanya asites	1	2	3	4	5
060205	Tidak ada haus yang abnormal	1	2	3	4	5
060206	Bunyi nafas advintisius tidak timbul	1	2	3	4	5
060207	Napas tidak pendek	1	2	3	4	5
060208	Mata tidak cekung	1	2	3	4	5
060209	Tidak demam	1	2	3	4	5
060210	Perspiration ability	1	2	3	4	5
060211	Output urine DBN*	1	2	3	4	5
060212	Tekanan Darah DBN	1	2	3	4	5
060213	Hematokrit DBN	1	2	3	4	5
060214	Lain-lain	1	2	3	4	5
*DBN = dalam batas normal

3. Pengetahuan: cara perawatan

Defenisi

Tingkat kemengertian tentang cara perawatan yang spesifik

Pengetahuan: cara perawatan		Tidak ada	Terbatas	Cukup	Banyak	Sangat banyak
Indicator
181301	Deskripsi dari rasional cara perawatan	1	2	3	4	5
181302	Deskripsi tanggung jawab perawatan diri untuk pengobatan terus menerus	1	2	3	4	5
181303	Deskripsi tanggung jawab perawatan diri untuk situasi yang darurat	1	2	3	4	5
181304	Deskripsikan efek pengobatan yang diharapkan	1	2	3	4	5
181305	Deskripsi menentukan diet	1	2	3	4	5
181306	Deskripsi menentukan pengobatan	1	2	3	4	5
181307	Deskripsi menentukan aktivitas	1	2	3	4	5
181308	Deskripsi menentukan latihan	1	2	3	4	5
181309	Deskripsi menentukan prosedur	1	2	3	4	5
181310	Deskripsikan proses penyakit	1	2	3	4	5
181311	Melakukan teknik memonitor diri	1	2	3	4	5
181312	Melakukan prosedur perawatan	1	2	3	4	5
181313	Menyeleksi makanan yang direkomendasikan dalam diet	1	2	3	4	5
181314	Lain-lain	1	2	3	4	5

4.Respon Pengobatan

Defenisi

Efek teraupetik dan merugikan dari pengobatan yang ditentukan

Respon Pengobatan		Tidak ada	Sedikit 2	Cukup	Bagus	Sangat bagus
Indicator
230101	Adanya efek terapeutik	1	2	3	4	5
230102	Perubahan blood chemistries	1	2	3	4	5
230103	Harapan perubahan gejala	1	2	3	4	5
230104	Terapi pengaturan kadar darah	1	2	3	4	5
230105	Tidak ada reaksi alergi	1	2	3	4	5
230106	Tidak ada efek merugikan	1	2	3	4	5
230107	Tidak ada interaksi obat	1	2	3	4	5
230108	Toleransi obat-obatan	1	2	3	4	5
230109	Dapat diterima oleh pasien	1	2	3	4	5
230110	Lain-lain	1	2	3	4	5

5. Kontrol resiko

Defenisi

Tindakan untuk mengurangi atau menurunkan resiko ancaman kesehatan yang  actual, personal dan dapat dimodifikasi

Kontrol Resiko		Tidak pernah Ditunjukkan	Jarang ditunjukkan	Kadang-kadang ditunjukkan	Sering ditunjukkan	Terus menerus ditunjukkan
Indicator
190201	Menyatakan resiko	1	2	3	4	5
190202	Memantau faktor resiko lingkungan	1	2	3	4	5
190203	Memantau faktor resiko perilaku pribadi	1	2	3	4	5
190204	Mengembangkan strategi kontrol risiko yg efektif	1	2	3	4	5
190205	Menyesuaikan strategi kontrol risiko yg dibutuhkan	1	2	3	4	5
190206	Melakukan strategi kontrol risiko	1	2	3	4	5
190207	Mengikuti strategi kontrol risiko yg dipilih	1	2	3	4	5
190208	Modifikasi gaya hidup untuk menurunkan resiko	1	2	3	4	5
190209	Menghindari paparan ancaman kesehatan	1	2	3	4	5
190210	Berpartisipasi dalam skrining masalah kesehatan yang berhubungan	1	2	3	4	5
190211	Berpartisipasi dlm skrining utk mengidentifikasi risiko	1	2	3	4	5
190212	Mendapatkan imunisasi yg sesuai	1	2	3	4	5
190213	Menggunakan yankes yg sesuai kebutuhan	1	2	3	4	5
190214	Menggunakan sistem dukungan pribadi utk mengontrol risiko	1	2	3	4	5
190215	Menggunakan sumber komunitas utk mengontrol risiko	1	2	3	4	5
190216	Mengenal perubahan status kesehatan	1	2	3	4	5
190217	Pantau perubahan status kesehatan	1	2	3	4	5
190218	Lainnya------------	1	2	3	4	5

6. Deteksi resiko

Defenisi

Tindakan yang diambil untuk mengidentifikasi ancaman kesehatan diri

Pengetahuan: cara perawatan		Tidak ada	Jarang	Kadang-kadang	Sering	Terus-menerus
Indicator
190801	Kenali tanda dan gejala yg mengindikasikan risiko	1	2	3	4	5
190802	Identifikasi risiko kesehatan potensial	1	2	3	4	5
190803	Cari validasi dari risiko yg dirasakan	1	2	3	4	5
190804	Lakukan pemeriksaan sendiri sesuai interval	1	2	3	4	5
190805	Ikut serta dlm skrining sesuai interval	1	2	3	4	5
190806	Dapatkan pengetahuan ttg riwayat keluarga	1	2	3	4	5
190807	Pertahankan info terbaru tentang riwayat keluarga	1	2	3	4	5
190808	Pertahankan info terbaru tentang riwayat pribadi	1	2	3	4	5
190809	Gunakan sumber informasi ttg risiko potensial	1	2	3	4	5
190810	Gunakan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan	1	2	3	4	5
190811	Lainnya------------             (tetapkan)	1	2	3	4	5

7. Status tanda-tanda vital

Defenisi

Temperature, denyut nadi,  pernapasan dan tekanan darah dalam batas yang diharapkan

Status tanda-tanda vital		Ekstrim	Sedang	Cukup	Sedikit	Tidak ada
Indicator
080201	Temperature	1	2	3	4	5
080202	Denyut nadi apical	1	2	3	4	5
080203	Denyut nadi radial	1	2	3	4	5
080204	Pernapasan	1	2	3	4	5
080205	Tekanan daras sistolik	1	2	3	4	5
080206	Tekanan darah diastolic	1	2	3	4	5
080207	Lain-lain..................	1	2	3	4	5

INTERVENSI

1.       MANAJEMEN ELEKTROLIT

Definisi                    : Memberikan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi akibat serum elektrolit abnormal atau yang tidak dibutuhkan.

Aktivitas                  :

·         Monitor serum elektrolit abnormal

·         Monitor manifestasi imbalance cairan

·         Pertahankan kepatenan akses IV

·         Berikan cairan sesuai kebutuhan

·         Catat intake dan output secara akurat

·         Berikan cairan intravena yang berisi elektrolit dengan aliran yang konstan

·         Berikan suplemen elektrolit (oral, NG, IV) sesuai anjuran

·         Konsultasikan dengan dokter tentang medikasi elektrolit ( spiranolactone,)

·         Ambil spesimen untuk analisis labor (AGD, urin, serum)

·         Monitor hilangnya cairan yang kaya elektrolit (NGT suction drainase, illeosomi, diare, drainase luka, diaforesis)

·         Irigasi NGT dengan normal saline

·         Minimalkan konsumsi oral

·         Berikan diet yang tepat untuk mengatasi imbalance cairan

·         Ajarkan pasien/ keluarga tentang modifikasi diet

·         Berikan lingkungan yang aman pada pasien dengan manifestasi neurologis dan atau neuromuskular

·         Berikan orientasi

·         Ajarkan pasien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan perawatan imbalance cairan.

·         Konsultasikan dengan dokter tanda dan gejala imbalance cairan

·         Monitor respon cairan untuk pemberian terapi elektrolit

·         Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit (iritasi gastrointestinal)

·         Monitor secara ketat serum K pada pasien dengan obat digitalis dan diuretik

·         Monitor cardiac

·         Rawat ritme cardiac yang tidak teratur

·         Persiapkan pasien untuk dialisis (kateter)

2.                  MANAJEMEN ELEKTROLIT : HIPERKALSEMIA

Definisi        : Pemberian keseimbangan kalsium dan mencegah komplikasi akibat meningkatnya kadar kalsium

Aktivitas      :

·         Monitor intake dan output

·         Monitor fungsi renal (BUN dan Cr)

·         Monitor toksisitas digitalis (denyut jantung, ritme sebelum pemberian dosis dan efek sampingnya)

·         Monitor elektrolit imbalance yang berhubungan dengan hiperkalsemia (hipo-hiperfosfat, asidosis hiperklorin, hipokalemia)

·         Monitor serum kalsium

·         Kelola medikasi untuk mengurangi serum kalsium (fosfat, sodium bikarbonat, glukokortikoid)

·         Kelola medikasi untuk memberikan eksresi kalsium renal (hidrasi cairan IV dengan normasl saline dan diuretik)

·         Monitor overload cairan akibat terapi hidrasi (BB, output urin, didtensi vena jugular, suara paru, tekanan atrial kanan)

·         Hindari konsumsi vitamin D

·         Kurangi intake kalsium (produk susu, seafood, kacang, brokoli, bayam, dan suplemen)

·         Hindari medikasi yang mencegah eksresi kalsium renal (litium karbonat dan thiazide diuretic)

·         Monitor indikasi terbentuknya batu kasium (nyeri intermitten, mual, muntah, dan hematuri)

·         Beri diet kaya buah (berry, prem) untuk meningkatkan keasaman urin dan mengurangi resiko pembentukan batu kalsium.

·         Monitor manifestasi CNS dari hiperkalsemia (kelemahan, malaise, lumpuh, nyeri otot, hipotoni, penurunan refleks tendon)

·         Monitor manifestasi GI dari hiperkalsemia (anoreksia, mual, muntah, nyeri abdomen, konstipasi)

·         Monitor manifestasi kardiovaskuler dari hiperkalsemia (pemendekan ST-segment, QT interval, pemanjangan PR interval, gelombang T, sinus bradikadi, hipertensi, henti jantung)

·         Monitor penyebab meningkatnya kalsium level (indikasi dehidrasi dan gagal ginjal)

·         Monitor pasien dengan resiko peningkatan kalsium akibat resorpsi tulang (spinal cold injury, tumor dan transplantasi ginjal)

·         Berikan Indocin, Calcitonin, atau Mithracin

·         Lakukan mobilisasi untuk mencegah resorpsi tulang

·         Instruksikan pasien dan keluarga untuk menghindari medikasi hiperkalsemia (antasid tertentu)

·         Monitor terjadinya hipokalsemia akibat perawatan hiperkalsium

·         Monitor pengobatan hiperkalsemia 1-3 hari setelah penghentian terapi

·         Ambil spesimen untuk analisis labor

3.     MANAJEMEN ELEKTROLIT : HIPERKALEMIA

Definisi            : Pemberian K balance dan mencegah komplikasi akibat tingginya serum K

Aktivitas      :

·         Ambil spesimen untuk analisis labor terhadap kadar K dan imbalance elektrolit (AGD, urin, serum)

·         Monitor penyebab meningkatnya serum K ( gagal ginjal, intake berlebih, dan asidosis)

·         Monitor perubahan nilai labor seperti oksigenasi, keseimbangan asam basa

·         Berikan medikasi untuk meningkatkan masukan K ke dalam sel (50% dekstrosa dan insulin, sodium bikarbonat, kalsium klorida, dan kalsium glukonat)

·         Hindari medikasi K (spironolactone/ aldactone dan triamterenel/dyrenium)

·         Pertahankan restriksi K

·         Monitor tidak adekuatnya oksigenasi jaringan (pallor, sianosi, dan kapiler refill)

·         Pertahankan kepatenan akses IV

·         Monitor fungsi renal (BUN dan Cr)

·         Berikan pengobatan diuretik

·         Monitor status cairan, meliputi intake dan output

·         Pasang kateter urin, jika memungkinkan

·         Monitor overload cairan akibat gagal ginjal

·         Berikan makanan rendah K

·         Anjurkan pasien menggunakan garam pengganti

·         Monitor K setelah diuresis

·         Persiapkan pasien untuk dialysis

·         Monitor respon hemodinamik pasien untuk dialysis

·         Monitor asupan cairan dialisat peritoneal

·         Monitor manifestasi hiperkalemia pada neurologikal (lemah otot, sensasi berkurang, hiporefleksi, dan lumpuh)

·         Monitor manifestasi hiperkalemia pada cardiac (mengurangi cardiac output, gelombang T, fibrilasi, asistol)

·         Anjurkan pasien dan keluarga dalam merawat hiperkalemia

·         Monitor terjadinya hipokalemia

·         Monitor hiperkalemia yang berhubungan dengan reaksi darah

·         Antisipasi penggunaan kejut jantung

·         Beritahu pasien rasional penggunaan terapi diuretik

4.    MANAJEMEN ELEKTROLIT (HYPERNATREMIA)

Definisi

Meningkatkan keseimbangan sodium dan mencegah komplikasi akibat tingginya kadar sodium serum.

Aktifitas

• Mengambil spesimen labor untuk analisis perubahan kadar sodium serum (misal ; serum dan serum urin, serum dan kadar klorida urin, osmolalitas urin dan berat jenis urin)
• Monitor indikasi dehidrasi (spt penurunan jumlah minum, penurunan jumlah urin, Penurunan turgor kulit, membran mukosa kering)
• Pantau kehilangan cairan yang tidak terlihat (spt diaphoresis dan infeksi respirasi)
• Pantau fungsi ginjal (misal ; BUN dan kadar Cr)
• Pantau intake dan output
• Pantau BB setiap hari
• Monitor tanda-tanda vital
• Berikan perawatan mulut
• Monitor efek samping akibat hipernatremia berkelanjutan (spt Edema serebral)
• Pantau indikasi kelebihan / kekurangan cairan (misal ; krakels, elevasi CVP, edema, distensi vena leher, asites)
• Pantau status hemodinamik, termasuk : CVP, MAP, PAP, PCWP)
• Anjurkan pemeberian dyuretik bersamaan dengan cairan hipertonik untuk hipernatremia dengna komplikasi hipovolemia jika di indikasikan
• Pertahankan integritas kulit (misal: monitor area dengan risiko tinggi luka, pertahankan berat badan adekuat, Pertahankan nutrisi yang adekuat)
• Berikan cairan isotonik 9% saline, Hypotonik 45% saline, Hypotonik 5% dextrose, Aatau diuretik sesuai indikasi, berdasarkan status cairan dan osmolaritas urine
• Berikan pembatasan sodium
• Berikan antidiuretik agent (spt demopressin,/DDAVP atau vasopresin/Pitressin) pada pasien dengan diabetes insipidus jika di indikasikan
• Hindari pemberian intake medikasi sodium yang tinggi (spt Kayexalate, sodium bicarbonat, dan saline hipertonik)
• Instruksikan penggunaan pengganti garam yang tepat jika perlu
• Jelaskan kepada pasien/keluarga tentang makanan dan obat-obatan yang berkadar sodium tinggi (spt Makanan kaleng dan beberapa jenis antasida)
• Monitor hasil labor yang berkaitan dengan hipernatremia( spt hipercloremia, hiperglikemia)
• Monitor manifestasi neurologi dan neuromuskular hipernatremia (spt Letargi, iritabilitas, koma, seizure, tremor, hiperrefleksia)
• Monitor manifestasi cardiac terhadap hipernatremia  (spt takicardi, hipotensi ortostatik, flat neck veins)
• institute seizure precaution
• Jelaskan pada pasien dan keluarga mengenai pemerikasaan dan pengobatan hipernatremia
• Jelaskan pada keluarga mengenai tanda-tand lain yang signifikan  terhadap hipovolemia(jika hipernatremia berhubungan dengan kehilangan cairan abnormal)

5.    MANAJEMEN ELEKTROLIT (HIPOKALEMIA)

Definisi

Meningkatkan keseimbangan potasium dan mencegah komplikasi akibat rendahnya kadar potasium serum.

Aktifitas

• Mengambil spesimen untuk analisis kadar potasium dan  ketidakseimbangan elektrolit (misal ; ABG, urin, kadar serum)
• Pantau nilai labor yang berhubungan dengan hipokalemia (peningkatan glukosa, alkalosis metabolik, penurunan osmolalitas urin, kadar potasium urin, hipokloremia dan hipokalsemia)
• Pantau pergeseran cairan intraselular yang menyebabkan penurunan kadar potasium serum, (misal ; alkalosis metabolik, konsumsi kaarbohidrat, pemberian insulin)
• Pantau fungsi ginjal yang menyebabkan penurunan kadar potasium (misal ;  diuretik, diuresis, alkalosis metabolik, nefritis)
• Pantau gastrointestinal yang menyebabkan penurunan kadar potasium (misal ; diare, fistula, muntah, pemasangan suction NG)
• Pantau kelemahan yang menyebabkan penurunan kadar potasium (misal ; pemberian cairan hipotonik, peningkatan retensi air)
• Berikan suplemen potasium sesuai resep yang diberikan
• Pertimbangkan suplemen potasium yang sesuai saat persiapan (misal ; klorida untuk hipokloremia; glukonate; asetat; sitrat; bikarbonat, menurunkan kadar klorida dan menurunkan kadar potasium; sugar free, untuk peningkatan ektraselular atau non sugar free untuk peningkatan intraselular)
• Pantau fungsi ginjal, EKG dan serum potasium saat penggantian
• Cegah iritasi akibat suplemen potasium (misal ; pemberian PO atau suplemen potasiun NG pada saat atau setelah makan untuk mengurangi resiko iritasi GI, pemberian suplemen potasium IV secara perlahan)
• Berikan potassium-sparing diuretic (misal ; spironolacteone / alnactone, atau triamterene / cyrenium)
• Pantau keracunan digitalis (misal ; laporkan kadar serum diatas batas terapi, pantau denyut jantung sebelum pemberian dosis, pantau efek samping)
• Hindari pemberian zat alkalin (misal ; sodium bikarbonat IV dan PO atau antasid NG)
• Pantau manifestasi pada neurologis akibat kondisi hipokalemia (misal ; kelemahan otot, perubahan level kasadaran, mengantuk, apatis, letargi, kebingungan dan depresi)
• Pantau manifestasi pada jantung akibat kondisi hipokalemia (misal ; hipotensi, pelebaran gelombang T, gelombang U, takikardi, denyut lemah)
• Pantau manifestasi pada ginjal akibat kondisi hipokalemia (misal ; penurunan osmolalitas urin, nokturia, poliuri, polidipsi)
• Pantau manifestasi pada GI akibat hipokalemia (misal ; anoreksia, nausea, kram abdomen, konstipasi, distensi, ileus paralitik)
• Pantau manifestasi pulmonal akibat kondisi hipokalemia (misal ; hipoventilasi dan kelemahan otot respirasi)
• Posisikan pasien untuk bantuan ventilasi
• Pantau tanda-tanda kegagalan nafas (misal ; penurunan PaO2, peningkatan PaCO2 dan kelemahan otot pernapasan)
• Pantau kejadian hiperkalemia
• Pantau diuresis berlebihan
• Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana mengatasi hipokalemia
• Maintain akses IV pasien
• Pantau status cairan, termasuk intake dan output
• Berikan makanan yang mengandung potasium tinggi (misal ; zat pengganti garam, buah kering, pisang, sayuran hijau, tomat, sayuran kuning, coklat, dll)

6.   MANAJEMEN ELEKTROLIT (HIPOKALSEMIA)

Definisi

Meningkatkan keseimbangan kalsium dan mencegah komplikasi akibat rendahnya kadar kalsium serum.

Aktifitas

• Pantau kadar kalsium serum (misal ; ion kalsium)
• Pantau kadar kalsium serum pada pasien yang baru mendapat transfusi darah dalam jumlah besar
• Monitor ketidakseimbangan elektrolit yang berhubungan dengan hipokalsemia (misal ; hiperphospatemia, hipomagnesemia, alkalosis)
• Pantau penurunan kadar ion kalsium (misal ; hemodilusi, diare kronik, pankreatitis, dll)
• Pantau kehilangan kalsium berkelanjutan (misal ; disfungsi tubular ginjal, eksudasi saat luka bakar, infeksi)
• Pantau status cairan termasuk intake dan output
• Pantau fungsi ginjal (misal ; BUN dan kadar Cr)
• Maintain akses IV pasien
• Berikan garam kalsium sesuai resep yang diberikan (misal ; kalsium karbonate, kalsium klorida, kalsium glukonate)
• Pantau efek samping pemberian ion kalsium IV (misal ; kalsium klorida) seperti : tromboplebitis, kerusakan jaringan lunak disertai ekstravasi, trombus.
• Hindari pemberian obat-obatan yang menyebabkan penurunan ion kalsium (misal ; bicarbonat dan sitrat)
• Hindari pemberian garam kalsium dengan bikarbonat
• Dorong intake kalsium (misal ; seafood, kacang, brokoli, bayam, suplemen)
• Tingkatkan intake vitamin D
• Pantau manifestasi neuromuskular akibat kondisi hipokalsemia (misal ; tetani, kram,spasme)
• Pantau spasme laring akut
• Pantau ekstraserbasi tetani akibat hiperventilasi atau tekanan nervus eferen
• Pantau Mnifestasi CNS akibat hipokalsemia (misal ; gangguan personalitas, ansietas, irritabilitas, depresi, psikosis)
• Pantau manifestasi kardiovaskular dari keadaan hipokalsemia (misal ; penurunan kontraktilitas, penurunan kardiak output, hipotensi, perpanjangan ST segmen, perpanjangan interval QT)
• Pantau manifestasi pada GI akibat hipokalsemia (misal ; nausea, muntah, konstipasi, nyeri abdomen, spasme otot)
• Pantau manifestasi integumen akibat hipokalsemia (misal ; aksema, alopesia, hiperpigmentasi)
• Kaji tingkat nyeri
• Pantau kejadian hiperkalsemia
• Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana mengatasi hipokalemia

7.       MANAJEMEN ELEKTROLIT : HIPONATREMIA

Defenisi :            peningkatan keseimbangan sodium dan pencegahan komplikasi sebagai hasil pengukuran tingkat sodium serum yang lebih rendah dari diinginkan

Aktivitas :

·         Dapatkan spesimen labor untuk analisis perubahan jumlah sodium (serum dan sodium urin, serum dan klorida urin, osmolalitas urin dan specific gravity)

·         Monitor ketidakseimbangan elektrolit dihibungkan dengan hiponatremia (hipokalemia, asidosis metabolik dan hipoglikemia)

·         Monitor kehilangan sodium lewat renal (oliguri)

·         Monitor fungsi ginjal (BUN dan Cr level)

·         Monitor intake dan output

·         Ukur BB setiap hari dan monitor kebiasaan (trends)

·         Monitor untuk indikasi kelebihan/ retensi cairan (kenaikan CVP atau tekanan kapiler pulmonar, edema, distensi vena leher, asites)

·         Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, dan PCWP

·         Berikan cairan normal dan plasma ekspander Bila terjadi hipovolemia

·         Berikan cairan hipertonik (3%-5% dengan 3 ml/kg/jam atau berdasarkan koreksi hiponatrium

·         Hindari kelebihan pemberian cairan hipotonik, terutama kemunculan SIADH

·         Berikan diuretik jika diindikasikan (thiazide, furosemid, ethacrynic acid)

·         Jelaskan pada pasien alasan pemberian terapi diuretik

·         Jaga agar upaya dalam mengatasi hiponatremia dalam selang waktu yang bisa dikompensasi tubuh

·         Batasi aktivitas pasien untuk menjaga energi pasien

·         Jaga pembatasan cairan

·         Monitor manifestasi hiponatremia terhadap neurologis dan atau neuromuskular (letargi, peningkatan ICP, confusion, sakit kepala, seizure, koma, fatique, tremor, nyeri/ lemah otot, hiper refleksia)

·         Monitor manifestasi hiponatremia terhadap kardiovaskular (perubahan TD, kulit dingin dan pucat, hipo atau hipervolemia)

·         Monitor manifestasi hiponatremia terhadap GI (anoreksia, nausea, vomit, kram abdomen, diare)

·         Berikan makanan/ cairan tinggi sodium

·         Instruksikan pasien atau keluarga untuk mengatasi hiponatremi

8.    TERAPI INTRAVENA

Definisi: Mengurus dan memonitor cairan intravena dan pengobatan

Aktivitas      :

·      Periksa tipe, jumlah, expire date, karakter dari cairan dan kerusakan botol

·      Tentukan dan persiapkan pompa infuse IV

·      Hubungkan  botol dengan selang yang tepat

·      Atur cairan IV sesuai suhu ruangan

·      Kenali apakah pasien sedang penjalani pengobatan lain yang bertentangan dengan pengobatan ini

·      Atur pemberian IV, sesuai resep, dan pantau hasilnya

·      Pantau jumlah tetes IV dan tempat infus intravena

·      Pantau terjadinya kelebihan cairan dan reaksi yang timbul

·      Pantau kepatenan IV sebelum pemberian medikasi intravena

·      Ganti kanula IV, apparatus, dan infusate setiap 48 jam, tergantung pada protocol

·      Perhatikan adanya kemacetan aliran

·      Periksa IV secara teratur

·      Pantau tanda-tanda vital

·      Batas kalium intravena adalah 20 meq per jam atau 200 meq per 24 jam

·      Catat intake dan output

·      Pantau tanda dan gejala yang berhubungan dengan infusion phlebitis dan infeksi lokal

9.     MANAJEMEN SYOK

Definisi

Memfasilitasi proses pengiriman oksigen dan nutrisi  ke system jaringan dengan menghapuskan produk-produk sampah dari sel didalam tubuh pasien dengan kerusakan perfusi jaringan.

Aktivitas :

·         Lakukan pemeriksaan pada darah dari membran mukosa, yang mengakibatkan luka memar setelah terjadi trauma kecil, kebocoran dari tempat bekas suntikan, dan timbulnya ptekia.

·         Pantau tekanan darah dan parameter hemodinamik, apabila tersedia (monitor tekanan vena sentral dan kapiler paru-paru atau tekanan nadi arteri)

·         Lakukan bed rest dan kurangi aktivitas.

·         Catat kejadian terjadinya takikardi, penurunan tekanan darah, atau terjadi tekanan arteri yang rendah dibawah normal, kepucatan, penurunan kapiler refill, dan diaphoresis.

·         Pantau bunyi jantung bayi rata-rata untuk bradikardi (kecil dari 110 kali per menit) atau takikardi (lebih dari 160 kali per menit) selama 10  menit, jika diperlukan.

·         Observasi ekstremitas untuk warna, panasnya, bengkaknya, nadi, tekstur, edema, dan ulserasi.

·         Pantau untuk iskemik serebral atau indikasi terjadinya kekurangan aliran darah di serebral atau tekanan perfusi serebral.

·         Pantau fungsi ginjal ( BUN dan kadar Cr), jika diperlukan.

·         Atur pemberian obat vasoactive.

·         Pasang kateter urin, jika diperlukan.

·         Pantau status cairan, termasuk intake dan output, jika diperlukan.

·         Pantau glukosa darah dan lakukan penanganan jika kadarnya abnormal, jika diperlukan.

·         Pantau fungsi saraf.

·         Pantau terjadinya koagulasi dan lengkapi pemeriksaan darah dengan WBC yang berbeda.

·         Gambarkan gas darah arteri dan pantau oksigen jaringan.

·         Gunakan alat pemantauan jalan arteri untuk memperbaiki ketelitian pembacaan tekanan darah,

·         Sediakan therapy oksigen dan/ atau vemtilasi mekanik, apabila perlu.

·         Gunakan nasogastri tube untuk suction dan pantau sekresi, jika diperlukan.

·         Monitor tanda-tanda vital, termasuk tekanan darah.

·         Pertahankan kepatenan jalan masuk IV

·         Dorong dugaan realistic dari pasien maupun keluarganya.

·         Monitor factor penentu dari pengiriman oksigen jaringan (PaO₂, SaO₂, dan kadar Hb dan kardiak output), jika diperlukan.

·         Monitor gejala tidak adekuatnya oksigen jaringan (pucat, sianosis, dan rendahnya kapiler refill).

·         Monitor gejala dari kegagalan pernafasan (rendahnya PaO_2, tinnginya kadar PaCO₂ dan lemahnya pernafasan otot).

·         Monitor hasil laboratorium untuk merubah kadar pemberian oksigen atau asam, jika diperlukan

·         Evaluasi efek dari terapi cairan.

·         Lindungi dari trauma.

·         Atur pemberian cairan untuk menjaga tekanan darah dan cardiac output, jika diperlukan.

·         Posisikan pasien untuk mengoptimalkan perfusi.

·         Posisikan untuk perfusi sekeliling.

·         Berikan dukungan emosional untuk pasien dan keluarganya.

·         Monitor fungsi gastrointestinal. (distensi dan bunyi usus)

·         Monitor perfusi sekeliling.

·         Pantau tingkat sters pasien

10.              PEMANTAUAN TANDA-TANDA VITAL

Defenisi: Pengumpulan dan analisis data kardiovaskuler, pernafasan, dan suhu tubuh untuk menetukan dan mencegah komplikasi.

Aktivitasnya:

• Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan, jika diindikasikan.
• Catat adanya fluktuasi tekanan darah.
• Monitor tekanan darah pada saat pasien tidur, duduk, dan berdiri, jika diindikasikan.
• Auskultasi tekanan darah pada kedua tangan dan bandingkan, jika diindikasikan.
• Monitor tekanan darah, nadi, dan pernafasan sebelum, selama, dan sesudah beraktifitas, jika diindikasikan.
• Pertahankan kelangsungan pemantauan suhu.
• Monitor adanya tanda dan gejala hipotermi/hipertermi.
• Monitor kualitas nadi.
• Jika perlu, periksa nadi apikal dan radial secara simultan dan catat perbedaannya.
• Monitor Pulsus Paradoxus.
• Monitor Pulsus Alternans.
• Monitor kuat/lemahnya tekanan nadi.
• Monitor irama dan frekuensi jantung.
• Monitor bunyi jantung.
• Monitor frekuensi dan irama nafas.
• Monitor suara paru.
• Monitor gelombang oksimetri.
• Monitor adanya abnormalitas pola nafas.
• Monitor warna, suhu, dan kelembaban kulit.
• Monitor adanya sianosis sentral dan perifer.
• Monitor adanya Triad Cushing.
• Identifikasi faktor penyebab perubahan tanda-tanda vital.
• Cek akurasi instrumen yang digunakan secara periodik.
• Monitor tekanan darah, denyut, temperatur, dan status pernafasan
• Catat kecenderungan dan luasnya fluktasi tekanan darah
• Ukur tekanan darah pasien selama berbaring, duduk dan berdiri
• Monitor tekanan darah selama, sebelum dan sesudah beraktivitas
• Monitor warna kulit, temperatur, dan kelembapan
• Monitor sianosis sentral dan perifer
• Monitor jari tabuh
• Identifikasi penyebab terjadinya perubahan tanda-tanda vital

11.  PEMANTAUAN ELEKTROLIT

Definisi: Mengumpulkan dan menganalisa data pasien untuk mengatur keseimbangan elektrolit

Aktifitas:

·       Monitor jumlah serum elektrolit

·       Monitor albumin serum dan total jumlah protein sebagai indikasi

·       Monitor untuk keseimbangan asam dan basa perorangan

·       Identifikasi kemungkinan penyebab dari keseimbangan elektrolit

·       Kenali dan laporkan keadaan keseimbangan elektrolit

·       Monitor kehilangan cairan dan asosiasikan kehilangan elektolit sebagai indikasi.

·       Monitor untuk manifestasi neurology dari keseimbangan elektrolit

·       Monitor kecukupan ventilasi.

·       Monitor kadar osmolaritas serum dan urin

·         Monitor perencanaan EKG, untuk perubahan yang berhubungan dengan keabnormalan kadar K,Ca,dan Mg

·         Catat perubahan di bagian perineal, seperti kekakuan dan tremor

·         Catat keanehan pada tulang

·         Monitor nausea,muntah,dan diarrhea

·         Identifikasi pengobatan yang dapat mengubah status elektrolit, seperti GI suction, diuretic, antihipertensi, dan block channel kalsium

·         Monitor untuk mendasari penyakit medis yang dapat mengubah keseimbangan elektrolit

·         Monitor untuk tanda dan gejala dari hipokalemia

·         Monitor untuk tanda dan gejala dari hiperkalemia.

·         Monitor untuk tanda dan gejala hiponatremia

·         Monitor untuk tanda dan gejala hipernatremia

·         Monitor untuk tanda dan gejala hipocalcemia.

·         Monitor untuk tanda dan gejala hipercalcemia

·         Monitor untuk tanda dan gejala hipomagnesemia

·         Monitor untuk tanda dan gejala hipermagnesemia

·         Monitor untuk tanda dan gejala hipoposfatemia

·         Monitor untuk tanda dan gejala hiperposfatemia

·         Monitor untuk tanda dan gejala hipocloremia

·         Monitor untuk tanda dan gejala hipercloremia

·         Atur resep suplemen elektrolit yang layak

·         Lengkapi diet yang layak untuk keseimbangan elektrolit pasien

·         Ajarkan pasien cara untuk mencegah atau meminimalkan keseimbangan elektrolit

·         Instruksikan pasien atau keluarga terhadap modifikasi diet yang spesifik.

·         Konsultasikan ke dokter tanda dan gejala dari kehilangan keseimbangan cairan dan elektrolit

Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.1996. Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis :Mosby Year-Book

Johnson,Marion, dkk.2000. Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis :Mosby Year-Book

Wiley dan Blacwell.2009. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-2011, NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd