Minggu, 16 September 2012

RESIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT




Defenisi :
Resiko pertukaran tingkat elektrolit serum yang dapat membahayakan kesehatan
Faktor Resiko
·      Diare
·      Disfungsi endokrin
·      Ketidakseimbangan cairan (dehidrasi)
·      Kerusakan mekanisme pengaturan (diabetes insipidus, sindrom tidak tepat sekresi hormon antidiuretic)
·      Disfungsi renal
·      Efek samping perawatan (pengobatan, drains)
·      Muntah
KRITERIA HASIL :

·      Keseimbangan elektrolit & asam/basa
·      Hidrasi
·      Pengetahuan: cara perawatan
·      Respon Pengobatan
·      Kontrol resiko
·      Deteksi resiko
·      Status tanda-tanda vital
INTERVENSI

·      Manajemen elektrolit
·      Manajemen elektrolit : hiperkalsemia
·      Manajemen elektrolit : hiperkalemia
·      Manajemen elektrolit : hipermagnesemia
·      Manajemen elektrolit : hiperpospatemia
·      Manajemen elektrolit : hipernatremia
·      Manajemen elektrolit : hipokalsemia
·      Manajemen elektrolit : hipokalemia
·      Manajemen elektrolit : hipomagnesemia
·      Manajemen elektrolit : hipopospatemia
·      Manajemen elektrolit : hiponatremia
·      Monitor elektrolit
·      Terapi intravena (IV)
·      Manajemen syok
·      Pengawasan
·      Monitor tanda-tanda vital



Indikator

1. Keseimbangan elektrolit & asam/basa

Defenisi
Keseimbangan elektrolit dan non elektrolit dalam intraselular dan ektraselular

Keseimbangan elektrolit & asam basa
amat  sangat berbahaya

Ssangat berbahaya
2
Cukup berbahaya

Sedikit berbahaya

Tidak berbahaya

Indicator





060001
Laju Jantung IER*
1
2
3
4
5
060002
Irama jantung IER
1
2
3
4
5
060003
Laju pernapasan IER
1
2
3
4
5
060004
Irama pernapasan IER
1
2
3
4
5
060005
Serum sodium WNL*
1
2
3
4
5
060006
Serum potassium WNL
1
2
3
4
5
060007
Serum klorida WNL
1
2
3
4
5
060008
Serum kalsium WNL
1
2
3
4
5
060009
Serum magnesium WNL
1
2
3
4
5
060010
Serum pH WNL
1
2
3
4
5
060011
Serum albumin WNL
1
2
3
4
5
060012
Serum creatinin WNL
1
2
3
4
5
060013
Serum bicarbonate WNL
1
2
3
4
5
060014
BUN* WNL
1
2
3
4
5
060015
pH urine WNL
1
2
3
4
5
060016
Kesiapan mental
1
2
3
4
5
060017
Orentasi kognitif
1
2
3
4
5
060018
Kekuatan otot
1
2
3
4
5
060019
Ketidakpekaan neuromuscular
1
2
3
4
5
060020
Ketidak responan ektremitas
1
2
3
4
5
060021
Spesifk yang lain
1
2
3
4
5
*IER = tingkat yang diharapkan
*WNL = dalam batas normal
*BUN = blood urea nitrogen



































2. Hidrasi

Defenisi: Jumlah air dalam intraselular dan ekstraselular
Hidrasi
Amat  sangat berbahaya

Sangat berbahaya

Cukup berbahaya

sSedikit berbahaya
4
Tidak berbahaya

Indicator





060201
Kulit hidrasi
1
2
3
4
5
060202
Membran mukosa basah
1
2
3
4
5
060203
Tidak adanya edema
1
2
3
4
5
060204
Tidak adanya asites
1
2
3
4
5
060205
Tidak ada haus yang abnormal
1
2
3
4
5
060206
Bunyi nafas advintisius tidak timbul
1
2
3
4
5
060207
Napas tidak pendek
1
2
3
4
5
060208
Mata tidak cekung
1
2
3
4
5
060209
Tidak demam
1
2
3
4
5
060210
Perspiration ability
1
2
3
4
5
060211
Output urine DBN*
1
2
3
4
5
060212
Tekanan Darah DBN
1
2
3
4
5
060213
Hematokrit DBN
1
2
3
4
5
060214
Lain-lain
1
2
3
4
5
*DBN = dalam batas normal






3. Pengetahuan: cara perawatan

Defenisi
Tingkat kemengertian tentang cara perawatan yang spesifik
Pengetahuan: cara perawatan
Tidak ada

Terbatas

Cukup

Banyak

Sangat banyak

Indicator





181301
Deskripsi dari rasional cara perawatan
1
2
3
4
5
181302
Deskripsi tanggung jawab perawatan diri untuk pengobatan terus menerus
1
2
3
4
5
181303
Deskripsi tanggung jawab perawatan diri untuk situasi yang darurat
1
2
3
4
5
181304
Deskripsikan efek pengobatan yang diharapkan
1
2
3
4
5
181305
Deskripsi menentukan diet
1
2
3
4
5
181306
Deskripsi menentukan pengobatan
1
2
3
4
5
181307
Deskripsi menentukan aktivitas
1
2
3
4
5
181308
Deskripsi menentukan latihan
1
2
3
4
5
181309
Deskripsi menentukan prosedur
1
2
3
4
5
181310
Deskripsikan proses penyakit
1
2
3
4
5
181311
Melakukan teknik memonitor diri
1
2
3
4
5
181312
Melakukan prosedur perawatan
1
2
3
4
5
181313
Menyeleksi makanan yang direkomendasikan dalam diet
1
2
3
4
5
181314
Lain-lain
1
2
3
4
5








4.Respon Pengobatan

Defenisi
Efek teraupetik dan merugikan dari pengobatan yang ditentukan
Respon Pengobatan
Tidak ada

Sedikit
2
Cukup

Bagus

Sangat bagus

Indicator





230101
Adanya efek terapeutik
1
2
3
4
5
230102
Perubahan blood chemistries
1
2
3
4
5
230103
Harapan perubahan gejala
1
2
3
4
5
230104
Terapi pengaturan kadar darah
1
2
3
4
5
230105
Tidak ada reaksi alergi
1
2
3
4
5
230106
Tidak ada efek merugikan
1
2
3
4
5
230107
Tidak ada interaksi obat
1
2
3
4
5
230108
Toleransi obat-obatan
1
2
3
4
5
230109
Dapat diterima oleh pasien
1
2
3
4
5
230110
Lain-lain
1
2
3
4
5



















5. Kontrol resiko

Defenisi
Tindakan untuk mengurangi atau menurunkan resiko ancaman kesehatan yang  actual, personal dan dapat dimodifikasi
Kontrol Resiko
Tidak pernah
Ditunjukkan

Jarang ditunjukkan

Kadang-kadang ditunjukkan

Sering ditunjukkan

Terus menerus ditunjukkan

Indicator





190201
Menyatakan resiko
1
2
3
4
5
190202
Memantau faktor resiko lingkungan
1
2
3
4
5
190203
Memantau faktor resiko perilaku pribadi
1
2
3
4
5
190204
Mengembangkan strategi kontrol risiko yg efektif
1
2
3
4
5
190205
Menyesuaikan strategi kontrol risiko yg dibutuhkan
1
2
3
4
5
190206
Melakukan strategi kontrol risiko
1
2
3
4
5
190207
Mengikuti strategi kontrol risiko yg dipilih
1
2
3
4
5
190208
Modifikasi gaya hidup untuk menurunkan resiko
1
2
3
4
5
190209
Menghindari paparan ancaman kesehatan
1
2
3
4
5
190210
Berpartisipasi dalam skrining masalah kesehatan yang berhubungan
1
2
3
4
5
190211
Berpartisipasi dlm skrining utk mengidentifikasi risiko
1
2
3
4
5
190212
Mendapatkan imunisasi yg sesuai
1
2
3
4
5
190213
Menggunakan yankes yg sesuai kebutuhan
1
2
3
4
5
190214
Menggunakan sistem dukungan pribadi utk mengontrol risiko
1
2
3
4
5
190215
Menggunakan sumber komunitas utk mengontrol risiko
1
2
3
4
5
190216
Mengenal perubahan status kesehatan
1
2
3
4
5
190217
Pantau perubahan status kesehatan
1
2
3
4
5
190218
Lainnya------------
1
2
3
4
5










































6. Deteksi resiko

Defenisi
Tindakan yang diambil untuk mengidentifikasi ancaman kesehatan diri
Pengetahuan: cara perawatan
Tidak ada

Jarang

Kadang-kadang

Sering

Terus-menerus

Indicator





190801
Kenali tanda dan gejala yg mengindikasikan risiko
1
2
3
4
5
190802
Identifikasi risiko kesehatan potensial
1
2
3
4
5
190803
Cari validasi dari risiko yg dirasakan
1
2
3
4
5
190804
Lakukan pemeriksaan sendiri sesuai interval
1
2
3
4
5
190805
Ikut serta dlm skrining sesuai interval
1
2
3
4
5
190806
Dapatkan pengetahuan ttg riwayat keluarga
1
2
3
4
5
190807
Pertahankan info terbaru tentang riwayat keluarga
1
2
3
4
5
190808
Pertahankan info terbaru tentang riwayat pribadi
1
2
3
4
5
190809
Gunakan sumber informasi ttg risiko potensial
1
2
3
4
5
190810
Gunakan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan
1
2
3
4
5
190811
Lainnya------------
            (tetapkan)
1
2
3
4
5















7. Status tanda-tanda vital

Defenisi
Temperature, denyut nadi,  pernapasan dan tekanan darah dalam batas yang diharapkan
Status tanda-tanda vital
Ekstrim

Sedang

Cukup

Sedikit

Tidak ada

Indicator





080201
Temperature
1
2
3
4
5
080202
 Denyut nadi apical
1
2
3
4
5
080203
Denyut nadi radial
1
2
3
4
5
080204
Pernapasan
1
2
3
4
5
080205
Tekanan daras sistolik
1
2
3
4
5
080206
Tekanan darah diastolic
1
2
3
4
5
080207
Lain-lain..................
1
2
3
4
5
























INTERVENSI
1.       MANAJEMEN ELEKTROLIT
Definisi                    : Memberikan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi akibat serum elektrolit abnormal atau yang tidak dibutuhkan.
Aktivitas                  :
·         Monitor serum elektrolit abnormal
·         Monitor manifestasi imbalance cairan
·         Pertahankan kepatenan akses IV
·         Berikan cairan sesuai kebutuhan
·         Catat intake dan output secara akurat
·         Berikan cairan intravena yang berisi elektrolit dengan aliran yang konstan
·         Berikan suplemen elektrolit (oral, NG, IV) sesuai anjuran
·         Konsultasikan dengan dokter tentang medikasi elektrolit ( spiranolactone,)
·         Ambil spesimen untuk analisis labor (AGD, urin, serum)
·         Monitor hilangnya cairan yang kaya elektrolit (NGT suction drainase, illeosomi, diare, drainase luka, diaforesis)
·         Irigasi NGT dengan normal saline
·         Minimalkan konsumsi oral
·         Berikan diet yang tepat untuk mengatasi imbalance cairan
·         Ajarkan pasien/ keluarga tentang modifikasi diet
·         Berikan lingkungan yang aman pada pasien dengan manifestasi neurologis dan atau neuromuskular
·         Berikan orientasi
·         Ajarkan pasien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan perawatan imbalance cairan.
·         Konsultasikan dengan dokter tanda dan gejala imbalance cairan
·         Monitor respon cairan untuk pemberian terapi elektrolit
·         Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit (iritasi gastrointestinal)
·         Monitor secara ketat serum K pada pasien dengan obat digitalis dan diuretik
·         Monitor cardiac
·         Rawat ritme cardiac yang tidak teratur
·         Persiapkan pasien untuk dialisis (kateter)
2.                  MANAJEMEN ELEKTROLIT : HIPERKALSEMIA
Definisi        : Pemberian keseimbangan kalsium dan mencegah komplikasi akibat meningkatnya kadar kalsium
Aktivitas      :
·         Monitor intake dan output
·         Monitor fungsi renal (BUN dan Cr)
·         Monitor toksisitas digitalis (denyut jantung, ritme sebelum pemberian dosis dan efek sampingnya)
·         Monitor elektrolit imbalance yang berhubungan dengan hiperkalsemia (hipo-hiperfosfat, asidosis hiperklorin, hipokalemia)
·         Monitor serum kalsium
·         Kelola medikasi untuk mengurangi serum kalsium (fosfat, sodium bikarbonat, glukokortikoid)
·         Kelola medikasi untuk memberikan eksresi kalsium renal (hidrasi cairan IV dengan normasl saline dan diuretik)
·         Monitor overload cairan akibat terapi hidrasi (BB, output urin, didtensi vena jugular, suara paru, tekanan atrial kanan)
·         Hindari konsumsi vitamin D
·         Kurangi intake kalsium (produk susu, seafood, kacang, brokoli, bayam, dan suplemen)
·         Hindari medikasi yang mencegah eksresi kalsium renal (litium karbonat dan thiazide diuretic)
·         Monitor indikasi terbentuknya batu kasium (nyeri intermitten, mual, muntah, dan hematuri)
·         Beri diet kaya buah (berry, prem) untuk meningkatkan keasaman urin dan mengurangi resiko pembentukan batu kalsium.
·         Monitor manifestasi CNS dari hiperkalsemia (kelemahan, malaise, lumpuh, nyeri otot, hipotoni, penurunan refleks tendon)
·         Monitor manifestasi GI dari hiperkalsemia (anoreksia, mual, muntah, nyeri abdomen, konstipasi)
·         Monitor manifestasi kardiovaskuler dari hiperkalsemia (pemendekan ST-segment, QT interval, pemanjangan PR interval, gelombang T, sinus bradikadi, hipertensi, henti jantung)
·         Monitor penyebab meningkatnya kalsium level (indikasi dehidrasi dan gagal ginjal)
·         Monitor pasien dengan resiko peningkatan kalsium akibat resorpsi tulang (spinal cold injury, tumor dan transplantasi ginjal)
·         Berikan Indocin, Calcitonin, atau Mithracin
·         Lakukan mobilisasi untuk mencegah resorpsi tulang
·         Instruksikan pasien dan keluarga untuk menghindari medikasi hiperkalsemia (antasid tertentu)
·         Monitor terjadinya hipokalsemia akibat perawatan hiperkalsium
·         Monitor pengobatan hiperkalsemia 1-3 hari setelah penghentian terapi
·         Ambil spesimen untuk analisis labor
3.     MANAJEMEN ELEKTROLIT : HIPERKALEMIA
Definisi            : Pemberian K balance dan mencegah komplikasi akibat tingginya serum K
Aktivitas      :
·         Ambil spesimen untuk analisis labor terhadap kadar K dan imbalance elektrolit (AGD, urin, serum)
·         Monitor penyebab meningkatnya serum K ( gagal ginjal, intake berlebih, dan asidosis)
·         Monitor perubahan nilai labor seperti oksigenasi, keseimbangan asam basa
·         Berikan medikasi untuk meningkatkan masukan K ke dalam sel (50% dekstrosa dan insulin, sodium bikarbonat, kalsium klorida, dan kalsium glukonat)
·         Hindari medikasi K (spironolactone/ aldactone dan triamterenel/dyrenium)
·         Pertahankan restriksi K
·         Monitor tidak adekuatnya oksigenasi jaringan (pallor, sianosi, dan kapiler refill)
·         Pertahankan kepatenan akses IV
·         Monitor fungsi renal (BUN dan Cr)
·         Berikan pengobatan diuretik
·         Monitor status cairan, meliputi intake dan output
·         Pasang kateter urin, jika memungkinkan
·         Monitor overload cairan akibat gagal ginjal
·         Berikan makanan rendah K
·         Anjurkan pasien menggunakan garam pengganti
·         Monitor K setelah diuresis
·         Persiapkan pasien untuk dialysis
·         Monitor respon hemodinamik pasien untuk dialysis
·         Monitor asupan cairan dialisat peritoneal
·         Monitor manifestasi hiperkalemia pada neurologikal (lemah otot, sensasi berkurang, hiporefleksi, dan lumpuh)
·         Monitor manifestasi hiperkalemia pada cardiac (mengurangi cardiac output, gelombang T, fibrilasi, asistol)
·         Anjurkan pasien dan keluarga dalam merawat hiperkalemia
·         Monitor terjadinya hipokalemia
·         Monitor hiperkalemia yang berhubungan dengan reaksi darah
·         Antisipasi penggunaan kejut jantung
·         Beritahu pasien rasional penggunaan terapi diuretik
4.    MANAJEMEN ELEKTROLIT (HYPERNATREMIA)
Definisi
Meningkatkan keseimbangan sodium dan mencegah komplikasi akibat tingginya kadar sodium serum.
Aktifitas
  • Mengambil spesimen labor untuk analisis perubahan kadar sodium serum (misal ; serum dan serum urin, serum dan kadar klorida urin, osmolalitas urin dan berat jenis urin)
  • Monitor indikasi dehidrasi (spt penurunan jumlah minum, penurunan jumlah urin, Penurunan turgor kulit, membran mukosa kering)
  • Pantau kehilangan cairan yang tidak terlihat (spt diaphoresis dan infeksi respirasi)
  • Pantau fungsi ginjal (misal ; BUN dan kadar Cr)
  • Pantau intake dan output
  • Pantau BB setiap hari
  • Monitor tanda-tanda vital
  • Berikan perawatan mulut
  • Monitor efek samping akibat hipernatremia berkelanjutan (spt Edema serebral)
  • Pantau indikasi kelebihan / kekurangan cairan (misal ; krakels, elevasi CVP, edema, distensi vena leher, asites)
  • Pantau status hemodinamik, termasuk : CVP, MAP, PAP, PCWP)
  • Anjurkan pemeberian dyuretik bersamaan dengan cairan hipertonik untuk hipernatremia dengna komplikasi hipovolemia jika di indikasikan
  • Pertahankan integritas kulit (misal: monitor area dengan risiko tinggi luka, pertahankan berat badan adekuat, Pertahankan nutrisi yang adekuat)
  • Berikan cairan isotonik 9% saline, Hypotonik 45% saline, Hypotonik 5% dextrose, Aatau diuretik sesuai indikasi, berdasarkan status cairan dan osmolaritas urine
  • Berikan pembatasan sodium
  • Berikan antidiuretik agent (spt demopressin,/DDAVP atau vasopresin/Pitressin) pada pasien dengan diabetes insipidus jika di indikasikan
  • Hindari pemberian intake medikasi sodium yang tinggi (spt Kayexalate, sodium bicarbonat, dan saline hipertonik)
  • Instruksikan penggunaan pengganti garam yang tepat jika perlu
  • Jelaskan kepada pasien/keluarga tentang makanan dan obat-obatan yang berkadar sodium tinggi (spt Makanan kaleng dan beberapa jenis antasida)
  • Monitor hasil labor yang berkaitan dengan hipernatremia( spt hipercloremia, hiperglikemia)
  • Monitor manifestasi neurologi dan neuromuskular hipernatremia (spt Letargi, iritabilitas, koma, seizure, tremor, hiperrefleksia)
  • Monitor manifestasi cardiac terhadap hipernatremia  (spt takicardi, hipotensi ortostatik, flat neck veins)
  • institute seizure precaution
  • Jelaskan pada pasien dan keluarga mengenai pemerikasaan dan pengobatan hipernatremia
  • Jelaskan pada keluarga mengenai tanda-tand lain yang signifikan  terhadap hipovolemia(jika hipernatremia berhubungan dengan kehilangan cairan abnormal)






5.    MANAJEMEN ELEKTROLIT (HIPOKALEMIA)
Definisi
Meningkatkan keseimbangan potasium dan mencegah komplikasi akibat rendahnya kadar potasium serum.
Aktifitas
  • Mengambil spesimen untuk analisis kadar potasium dan  ketidakseimbangan elektrolit (misal ; ABG, urin, kadar serum)
  • Pantau nilai labor yang berhubungan dengan hipokalemia (peningkatan glukosa, alkalosis metabolik, penurunan osmolalitas urin, kadar potasium urin, hipokloremia dan hipokalsemia)
  • Pantau pergeseran cairan intraselular yang menyebabkan penurunan kadar potasium serum, (misal ; alkalosis metabolik, konsumsi kaarbohidrat, pemberian insulin)
  • Pantau fungsi ginjal yang menyebabkan penurunan kadar potasium (misal ;  diuretik, diuresis, alkalosis metabolik, nefritis)
  • Pantau gastrointestinal yang menyebabkan penurunan kadar potasium (misal ; diare, fistula, muntah, pemasangan suction NG)
  • Pantau kelemahan yang menyebabkan penurunan kadar potasium (misal ; pemberian cairan hipotonik, peningkatan retensi air)
  • Berikan suplemen potasium sesuai resep yang diberikan
  • Pertimbangkan suplemen potasium yang sesuai saat persiapan (misal ; klorida untuk hipokloremia; glukonate; asetat; sitrat; bikarbonat, menurunkan kadar klorida dan menurunkan kadar potasium; sugar free, untuk peningkatan ektraselular atau non sugar free untuk peningkatan intraselular)
  • Pantau fungsi ginjal, EKG dan serum potasium saat penggantian
  • Cegah iritasi akibat suplemen potasium (misal ; pemberian PO atau suplemen potasiun NG pada saat atau setelah makan untuk mengurangi resiko iritasi GI, pemberian suplemen potasium IV secara perlahan)
  • Berikan potassium-sparing diuretic (misal ; spironolacteone / alnactone, atau triamterene / cyrenium)
  • Pantau keracunan digitalis (misal ; laporkan kadar serum diatas batas terapi, pantau denyut jantung sebelum pemberian dosis, pantau efek samping)
  • Hindari pemberian zat alkalin (misal ; sodium bikarbonat IV dan PO atau antasid NG)
  • Pantau manifestasi pada neurologis akibat kondisi hipokalemia (misal ; kelemahan otot, perubahan level kasadaran, mengantuk, apatis, letargi, kebingungan dan depresi)
  • Pantau manifestasi pada jantung akibat kondisi hipokalemia (misal ; hipotensi, pelebaran gelombang T, gelombang U, takikardi, denyut lemah)
  • Pantau manifestasi pada ginjal akibat kondisi hipokalemia (misal ; penurunan osmolalitas urin, nokturia, poliuri, polidipsi)
  • Pantau manifestasi pada GI akibat hipokalemia (misal ; anoreksia, nausea, kram abdomen, konstipasi, distensi, ileus paralitik)
  • Pantau manifestasi pulmonal akibat kondisi hipokalemia (misal ; hipoventilasi dan kelemahan otot respirasi)
  • Posisikan pasien untuk bantuan ventilasi
  • Pantau tanda-tanda kegagalan nafas (misal ; penurunan PaO2, peningkatan PaCO2 dan kelemahan otot pernapasan)
  • Pantau kejadian hiperkalemia
  • Pantau diuresis berlebihan
  • Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana mengatasi hipokalemia
  • Maintain akses IV pasien
  • Pantau status cairan, termasuk intake dan output
  • Berikan makanan yang mengandung potasium tinggi (misal ; zat pengganti garam, buah kering, pisang, sayuran hijau, tomat, sayuran kuning, coklat, dll)



6.   MANAJEMEN ELEKTROLIT (HIPOKALSEMIA)
Definisi
Meningkatkan keseimbangan kalsium dan mencegah komplikasi akibat rendahnya kadar kalsium serum.
Aktifitas
  • Pantau kadar kalsium serum (misal ; ion kalsium)
  • Pantau kadar kalsium serum pada pasien yang baru mendapat transfusi darah dalam jumlah besar
  • Monitor ketidakseimbangan elektrolit yang berhubungan dengan hipokalsemia (misal ; hiperphospatemia, hipomagnesemia, alkalosis)
  • Pantau penurunan kadar ion kalsium (misal ; hemodilusi, diare kronik, pankreatitis, dll)
  • Pantau kehilangan kalsium berkelanjutan (misal ; disfungsi tubular ginjal, eksudasi saat luka bakar, infeksi)
  • Pantau status cairan termasuk intake dan output
  • Pantau fungsi ginjal (misal ; BUN dan kadar Cr)
  • Maintain akses IV pasien
  • Berikan garam kalsium sesuai resep yang diberikan (misal ; kalsium karbonate, kalsium klorida, kalsium glukonate)
  • Pantau efek samping pemberian ion kalsium IV (misal ; kalsium klorida) seperti : tromboplebitis, kerusakan jaringan lunak disertai ekstravasi, trombus.
  • Hindari pemberian obat-obatan yang menyebabkan penurunan ion kalsium (misal ; bicarbonat dan sitrat)
  • Hindari pemberian garam kalsium dengan bikarbonat
  • Dorong intake kalsium (misal ; seafood, kacang, brokoli, bayam, suplemen)
  • Tingkatkan intake vitamin D
  • Pantau manifestasi neuromuskular akibat kondisi hipokalsemia (misal ; tetani, kram,spasme)
  • Pantau spasme laring akut
  • Pantau ekstraserbasi tetani akibat hiperventilasi atau tekanan nervus eferen
  • Pantau Mnifestasi CNS akibat hipokalsemia (misal ; gangguan personalitas, ansietas, irritabilitas, depresi, psikosis)
  • Pantau manifestasi kardiovaskular dari keadaan hipokalsemia (misal ; penurunan kontraktilitas, penurunan kardiak output, hipotensi, perpanjangan ST segmen, perpanjangan interval QT)
  • Pantau manifestasi pada GI akibat hipokalsemia (misal ; nausea, muntah, konstipasi, nyeri abdomen, spasme otot)
  • Pantau manifestasi integumen akibat hipokalsemia (misal ; aksema, alopesia, hiperpigmentasi)
  • Kaji tingkat nyeri
  • Pantau kejadian hiperkalsemia
  • Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana mengatasi hipokalemia
7.       MANAJEMEN ELEKTROLIT : HIPONATREMIA
Defenisi :            peningkatan keseimbangan sodium dan pencegahan komplikasi sebagai hasil pengukuran tingkat sodium serum yang lebih rendah dari diinginkan
Aktivitas :
·         Dapatkan spesimen labor untuk analisis perubahan jumlah sodium (serum dan sodium urin, serum dan klorida urin, osmolalitas urin dan specific gravity)
·         Monitor ketidakseimbangan elektrolit dihibungkan dengan hiponatremia (hipokalemia, asidosis metabolik dan hipoglikemia)
·         Monitor kehilangan sodium lewat renal (oliguri)
·         Monitor fungsi ginjal (BUN dan Cr level)
·         Monitor intake dan output
·         Ukur BB setiap hari dan monitor kebiasaan (trends)
·         Monitor untuk indikasi kelebihan/ retensi cairan (kenaikan CVP atau tekanan kapiler pulmonar, edema, distensi vena leher, asites)
·         Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, dan PCWP
·         Berikan cairan normal dan plasma ekspander Bila terjadi hipovolemia
·         Berikan cairan hipertonik (3%-5% dengan 3 ml/kg/jam atau berdasarkan koreksi hiponatrium
·         Hindari kelebihan pemberian cairan hipotonik, terutama kemunculan SIADH
·         Berikan diuretik jika diindikasikan (thiazide, furosemid, ethacrynic acid)
·         Jelaskan pada pasien alasan pemberian terapi diuretik
·         Jaga agar upaya dalam mengatasi hiponatremia dalam selang waktu yang bisa dikompensasi tubuh
·         Batasi aktivitas pasien untuk menjaga energi pasien
·         Jaga pembatasan cairan
·         Monitor manifestasi hiponatremia terhadap neurologis dan atau neuromuskular (letargi, peningkatan ICP, confusion, sakit kepala, seizure, koma, fatique, tremor, nyeri/ lemah otot, hiper refleksia)
·         Monitor manifestasi hiponatremia terhadap kardiovaskular (perubahan TD, kulit dingin dan pucat, hipo atau hipervolemia)
·         Monitor manifestasi hiponatremia terhadap GI (anoreksia, nausea, vomit, kram abdomen, diare)
·         Berikan makanan/ cairan tinggi sodium
·         Instruksikan pasien atau keluarga untuk mengatasi hiponatremi

8.    TERAPI INTRAVENA
Definisi: Mengurus dan memonitor cairan intravena dan pengobatan
Aktivitas      :
·      Periksa tipe, jumlah, expire date, karakter dari cairan dan kerusakan botol
·      Tentukan dan persiapkan pompa infuse IV
·      Hubungkan  botol dengan selang yang tepat
·      Atur cairan IV sesuai suhu ruangan
·      Kenali apakah pasien sedang penjalani pengobatan lain yang bertentangan dengan pengobatan ini
·      Atur pemberian IV, sesuai resep, dan pantau hasilnya
·      Pantau jumlah tetes IV dan tempat infus intravena
·      Pantau terjadinya kelebihan cairan dan reaksi yang timbul
·      Pantau kepatenan IV sebelum pemberian medikasi intravena
·      Ganti kanula IV, apparatus, dan infusate setiap 48 jam, tergantung pada protocol
·      Perhatikan adanya kemacetan aliran
·      Periksa IV secara teratur
·      Pantau tanda-tanda vital
·      Batas kalium intravena adalah 20 meq per jam atau 200 meq per 24 jam
·      Catat intake dan output
·      Pantau tanda dan gejala yang berhubungan dengan infusion phlebitis dan infeksi lokal
9.     MANAJEMEN SYOK
Definisi
Memfasilitasi proses pengiriman oksigen dan nutrisi  ke system jaringan dengan menghapuskan produk-produk sampah dari sel didalam tubuh pasien dengan kerusakan perfusi jaringan.

Aktivitas :
·         Lakukan pemeriksaan pada darah dari membran mukosa, yang mengakibatkan luka memar setelah terjadi trauma kecil, kebocoran dari tempat bekas suntikan, dan timbulnya ptekia.
·         Pantau tekanan darah dan parameter hemodinamik, apabila tersedia (monitor tekanan vena sentral dan kapiler paru-paru atau tekanan nadi arteri)
·         Lakukan bed rest dan kurangi aktivitas.
·         Catat kejadian terjadinya takikardi, penurunan tekanan darah, atau terjadi tekanan arteri yang rendah dibawah normal, kepucatan, penurunan kapiler refill, dan diaphoresis.
·         Pantau bunyi jantung bayi rata-rata untuk bradikardi (kecil dari 110 kali per menit) atau takikardi (lebih dari 160 kali per menit) selama 10  menit, jika diperlukan.
·         Observasi ekstremitas untuk warna, panasnya, bengkaknya, nadi, tekstur, edema, dan ulserasi.
·         Pantau untuk iskemik serebral atau indikasi terjadinya kekurangan aliran darah di serebral atau tekanan perfusi serebral.
·         Pantau fungsi ginjal ( BUN dan kadar Cr), jika diperlukan.
·         Atur pemberian obat vasoactive.
·         Pasang kateter urin, jika diperlukan.
·         Pantau status cairan, termasuk intake dan output, jika diperlukan.
·         Pantau glukosa darah dan lakukan penanganan jika kadarnya abnormal, jika diperlukan.
·         Pantau fungsi saraf.
·         Pantau terjadinya koagulasi dan lengkapi pemeriksaan darah dengan WBC yang berbeda.
·         Gambarkan gas darah arteri dan pantau oksigen jaringan.
·         Gunakan alat pemantauan jalan arteri untuk memperbaiki ketelitian pembacaan tekanan darah,
·         Sediakan therapy oksigen dan/ atau vemtilasi mekanik, apabila perlu.
·         Gunakan nasogastri tube untuk suction dan pantau sekresi, jika diperlukan.
·         Monitor tanda-tanda vital, termasuk tekanan darah.
·         Pertahankan kepatenan jalan masuk IV
·         Dorong dugaan realistic dari pasien maupun keluarganya.
·         Monitor factor penentu dari pengiriman oksigen jaringan (PaO2, SaO2, dan kadar Hb dan kardiak output), jika diperlukan.
·         Monitor gejala tidak adekuatnya oksigen jaringan (pucat, sianosis, dan rendahnya kapiler refill).
·         Monitor gejala dari kegagalan pernafasan (rendahnya PaO2, tinnginya kadar PaCO2 dan lemahnya pernafasan otot).
·         Monitor hasil laboratorium untuk merubah kadar pemberian oksigen atau asam, jika diperlukan
·         Evaluasi efek dari terapi cairan.
·         Lindungi dari trauma.
·         Atur pemberian cairan untuk menjaga tekanan darah dan cardiac output, jika diperlukan.
·         Posisikan pasien untuk mengoptimalkan perfusi.
·         Posisikan untuk perfusi sekeliling.
·         Berikan dukungan emosional untuk pasien dan keluarganya.
·         Monitor fungsi gastrointestinal. (distensi dan bunyi usus)
·         Monitor perfusi sekeliling.
·         Pantau tingkat sters pasien
10.              PEMANTAUAN TANDA-TANDA VITAL
Defenisi: Pengumpulan dan analisis data kardiovaskuler, pernafasan, dan suhu tubuh untuk menetukan dan mencegah komplikasi.
Aktivitasnya:
  • Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan, jika diindikasikan.
  • Catat adanya fluktuasi tekanan darah.
  • Monitor tekanan darah pada saat pasien tidur, duduk, dan berdiri, jika diindikasikan.
  • Auskultasi tekanan darah pada kedua tangan dan bandingkan, jika diindikasikan.
  • Monitor tekanan darah, nadi, dan pernafasan sebelum, selama, dan sesudah beraktifitas, jika diindikasikan.
  • Pertahankan kelangsungan pemantauan suhu.
  • Monitor adanya tanda dan gejala hipotermi/hipertermi.
  • Monitor kualitas nadi.
  • Jika perlu, periksa nadi apikal dan radial secara simultan dan catat perbedaannya.
  • Monitor Pulsus Paradoxus.
  • Monitor Pulsus Alternans.
  • Monitor kuat/lemahnya tekanan nadi.
  • Monitor irama dan frekuensi jantung.
  • Monitor bunyi jantung.
  • Monitor frekuensi dan irama nafas.
  • Monitor suara paru.
  • Monitor gelombang oksimetri.
  • Monitor adanya abnormalitas pola nafas.
  • Monitor warna, suhu, dan kelembaban kulit.
  • Monitor adanya sianosis sentral dan perifer.
  • Monitor adanya Triad Cushing.
  • Identifikasi faktor penyebab perubahan tanda-tanda vital.
  • Cek akurasi instrumen yang digunakan secara periodik.
  • Monitor tekanan darah, denyut, temperatur, dan status pernafasan
  • Catat kecenderungan dan luasnya fluktasi tekanan darah
  • Ukur tekanan darah pasien selama berbaring, duduk dan berdiri
  • Monitor tekanan darah selama, sebelum dan sesudah beraktivitas
  • Monitor warna kulit, temperatur, dan kelembapan
  • Monitor sianosis sentral dan perifer
  • Monitor jari tabuh
  • Identifikasi penyebab terjadinya perubahan tanda-tanda vital
11.  PEMANTAUAN ELEKTROLIT
Definisi: Mengumpulkan dan menganalisa data pasien untuk mengatur keseimbangan elektrolit
Aktifitas:
·       Monitor jumlah serum elektrolit
·       Monitor albumin serum dan total jumlah protein sebagai indikasi
·       Monitor untuk keseimbangan asam dan basa perorangan
·       Identifikasi kemungkinan penyebab dari keseimbangan elektrolit
·       Kenali dan laporkan keadaan keseimbangan elektrolit
·       Monitor kehilangan cairan dan asosiasikan kehilangan elektolit sebagai indikasi.
·       Monitor untuk manifestasi neurology dari keseimbangan elektrolit
·       Monitor kecukupan ventilasi.
·       Monitor kadar osmolaritas serum dan urin
·         Monitor perencanaan EKG, untuk perubahan yang berhubungan dengan keabnormalan kadar K,Ca,dan Mg
·         Catat perubahan di bagian perineal, seperti kekakuan dan tremor
·         Catat keanehan pada tulang
·         Monitor nausea,muntah,dan diarrhea
·         Identifikasi pengobatan yang dapat mengubah status elektrolit, seperti GI suction, diuretic, antihipertensi, dan block channel kalsium
·         Monitor untuk mendasari penyakit medis yang dapat mengubah keseimbangan elektrolit
·         Monitor untuk tanda dan gejala dari hipokalemia
·         Monitor untuk tanda dan gejala dari hiperkalemia.
·         Monitor untuk tanda dan gejala hiponatremia
·         Monitor untuk tanda dan gejala hipernatremia
·         Monitor untuk tanda dan gejala hipocalcemia.
·         Monitor untuk tanda dan gejala hipercalcemia
·         Monitor untuk tanda dan gejala hipomagnesemia
·         Monitor untuk tanda dan gejala hipermagnesemia
·         Monitor untuk tanda dan gejala hipoposfatemia
·         Monitor untuk tanda dan gejala hiperposfatemia
·         Monitor untuk tanda dan gejala hipocloremia
·         Monitor untuk tanda dan gejala hipercloremia
·         Atur resep suplemen elektrolit yang layak
·         Lengkapi diet yang layak untuk keseimbangan elektrolit pasien
·         Ajarkan pasien cara untuk mencegah atau meminimalkan keseimbangan elektrolit
·         Instruksikan pasien atau keluarga terhadap modifikasi diet yang spesifik.
·         Konsultasikan ke dokter tanda dan gejala dari kehilangan keseimbangan cairan dan elektrolit



Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.1996. Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis :Mosby Year-Book
Johnson,Marion, dkk.2000. Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis :Mosby Year-Book
Wiley dan Blacwell.2009. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-2011, NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd





3 komentar:

Tulis Komentnya Disini yaxc!!!!