Sabtu, 02 Juni 2012

RESIKO PENDARAHAN


Nursing Diagnosis  Defenition and Classification (NANDA)

RESIKO PENDARAHAN

Domain           : Aktifitas/istirahat
Kelas 4            : Kardiovaskular/ respon paru
Definisi           : Resiko meningkatnay volume darah yang mungkin mempengaruhi status   kesehatan

FAKTOR RESIKO :
*      Aneurisma
*      Sirkumsisi
*      Kurang pengetahuan
*      Koagulopati intravascular
*      Riwayat jatuh
*      Gangguan gastrointestinal (contoh: penyakit gastric ulcer, polip, varises)
*      Gangguan fungsi hati (contoh: sirosis dan depatitis)
*      Koagulopati yang melekat (contoh: trombositopenia)
*      Komplikasi postpartum (contoh: atoni postpartum, plasenta yang tertahan)
*      Komplikasi kehamilan (contoh: plasenta previa, kehamilan, kehamilan molar, robeknya plasenta)
*      Trauma
*      Efek samping pengobatan (pembedahan, pengobatan, pemberian platelet karena kekurangan produksi darah, kemoterapi)






Nursing Outcomes Care ( NOC )

KRITERIA HASIL

1.      Status Sirkulasi(0401)
Domain: Kesehatan fisiologis (II)
Kelas- kardiopulmonar (E)
Tingkatan- secara nyata ditemukan- tidak ditemukan
Definisi: tingkat di mana darah mengalir tanpa obstruksi , satu jalur, tekanan darah yang tepat melewati vena besar secar sistemik dan aliran darah pulmonal

Status sirkulasi
Berat
1
Ditunjukkan
Secara Sustansial
2
Sedang
3
Ringan
4
Tidak terlihat
5
Indikator
040101

040102

040103

040104

040105

040106

040107

040108

040109

040110
040111

040112

040113

040114

040115
040116
040117
040118

040119

040120

040121
040122

040123

040124

Tekanan sistolik dalam batas yang diharapkan
Tekanan diastolik dalam batas yang diharapkan
Nadi dalam batas yang diharapkan
Rata-rata tekanan darah dalam batas yang diharapkan
Tekanan vena central dalam batas yang diharapkan
Tekanan pulmonal dalam batas yang diharapkan
Tidak ada hipotensi orthostatik
Denyut jantung dalam batas normal
Tidak ada bunyi jantung abnormal
Tidak ada angina 
Gas darah dalam batas normal
Pertukaran 02 dari arteri-venna dalam batas normal
Bunyi nafas abnormal tidak ada
Keseimbangan intake-output 24 jam
Perfusi jaringan perifer
Nadi perifer kuat
Nadi perifer simetris
Bruit vena besar tidak ditemukan
Distensi vena leher tidak ditemukan
Edema perifer tidak ditemukan
Asites tidak ditemukan
Status kognitif dalam batas yang diharapkan
Kelemahan yang berat tidak ditemukan
Yang lain___spesifik

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1


1

1
1
1
1

1

1

1


1

1

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2


2

2
2
2
2

2

2

2


2

2

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3


3

3
3
3
3

3

3

3


3

3
4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4


4

4
4
4
4

4

4

4


4

4
5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5


5

5
5
5
5

5

5

5


5

5









2.      Status koagulasi (0409)
Domain- kesehatan fisiologis (E)
Kelas-Kardiopulmonal (i)
Tingkatan-jauh dari hasil yang diharapkan-tidak ada jarak dengan hasil yang diharapkan
Definisi: Tingkat bekuan darah dalam periode waktu tertentu

Status koagulasi
Sangat Jauh dari hasil yang diharapkan



1
Jauh dari hasil yang diharapkan




2
Ada perbedaan sedang dengan hasil yang diharapkan




3
Sedikit perbedaan dari hasil yang diharapkan



4
Tidak ada perbedaan dengan hasil yang diharapkan

5
Indikator
040901

040902
040903
040904
040905

040906

040907


040908
040909

040910
040911
Pembentukan bekuan darah
Pendarahan
Memar
Ptekie
Protombin time normal
Red Bood count (RBC)
Partial Thromboplastin Time (PTT)
Banyaknya platelet
Level plasma fibrinogen
Hematokrit
Lainnya____spesifik

1

1
1
1
1

1

1


1
1

1
1

2

2
2
2
2

2
2
2


2
2

2
2
3

3
3
3
3

3
3
3


3
3

3
3
4

4
4
4
4

4
4
4


4
4

4
4
5

5
5
5
5

5
5
5


5
5

5
5








3.      Pengetahuan: keamanan pribadi (1809)
Domain-pengetahuan dan kebiasaan tentang kesehatan (IV)
Kelas-pengetahuan kesehatan (S)
Tingkatan-tidak ada sampai luas (i)
Definisi: Tingkat pemahaman mengenai cedera yang disengaja

Pengetahuan: keamanan individu
Tidak ada

1
Terbatas


2
Sedang


3
Substansial
(kuat)

4
Luas


5
Indikator
180901

180902

180903

180904

180905
180906
180907

180908

180909

180910

180911

180912

180913

180914


180915

180916

180917

180918


180919
180920

180921

Gambaran tentang pencegahan tercekik
Gambaran pencegahan jatuh
Gambaran mengurangi resiko kecelakan
Gambaran rumah yang aman
Gambaran keamanan air
Gambaran aman dari api
Gambaran aman dari terbakar
Gambaran aman dari sengatan lisrik
Gambaran aman dari racun
Gambaran peraturan bersepeda yang aman
Gambaran pejalan kaki yang aman
Gambaran penggunaan helm yang benar
Gambaran penggunaan senjata api yang benar
Gambaran memproteksi diri dari kecelakaan yang disengaja
Gambaran menggunakan sepeda motor yang benar
Gambaran prosedur kedaruratan
Gambaran resiko pada umur tertentu
Gambaran resiko tinggi individu berkaitan dengan kebiasaan
Gambaran resiko kerja
Gambaran resiko keamanan komunitas
Lainnya____(spesifik)
1

1

1

1

1
1
1

1
1
1

1

1

1

1

1


1

1

1

1


1
1

1
2

2

2

2

2
2
2

2
2
2

2

2

2

2

2


2

2

2

2


2
2

2
3

3

3

3

3
3
3

3
3
3

3

3

3

3

3


3

3

3

3


3
3

3
4

4

4

4

4
4
4

4
4
4
4
4

4

4

4

4


4

4

4

4


4
4

4
5

5

5

5

5
5
5

5
5
5
5
5

5

5

5

5


5

5

5

5


5
5

5









4.      Pengetahuan: prosedur pengobatan (1814)
Domain-pengetahuan dan kebiasaan tentang kesehatan (IV)
Kelas-pengetahuan kesehatan (S)
Tingkatan-tidak ada sampai luas (i)
Definisi: Tingkat pengetahuan mengenai prosedur yang diperlukan sebagai bagian dari regimen pengobatan

Pengetahuan: prosedur pengobatan
Tidak ada

1
Terbatas


2
Sedang


3
Substansial
(kuat)

4
Luas


5
Indikator
181401

181402

181403

181404

181405


181406


181407

181408

181409
181410
181411
Deskripsi mengenai prosedur pengobatan
Penjelasan prosedur pengobatan
Gambaran langkah/cara prosedur
Gambaran bagaimana tujuan tercapai
Gambaran pencegahan berkaitan dengan prosedur
Deskripsi larangan yang berhubungan dengan prosedur
Deskripsi mengenai peralatan yang tepat
Gambaran  tindakan prosedur
Gambaran tindakan yang tepat untuk komplikasi
Gambaran efek samping yang mungkin
Lainnya___ (spesifik)

1

1

1

1

1


1


1

1

1

1

1
2

2

2

2

2


2


2

2

2

2

2
3

3

3

3

3


3


3

3

3

3

3
4

4

4

4

4


4


4

4

4

4

4
5

5

5

5

5


5


5

5

5

5

5







           



1.      Kontrol resiko (1902)
Domain-pengetahuan dan kebiasaan tentang kesehatan (IV)
Kelas-Kontrol resiko dan keamanan(T)
Tingkatan-Tidak dilakukan sampai secara teratur dilakukan (m)
Definisi: tindakan untuk menghilangkan atau mengurangi ancaman kesehatan aktual, individu dan yang dapat dimodifikasi

Kontrol resiko
Tidak pernah dilakukan
1
Jarang dilakukan
2
Kadang-kadang dilakukan
3
Sering dilakukan

4
Teratur dilaku
kan
5
Indikator
190201
190202

190203

190204

190205


190206

190207

190208

190209

190210



190211


190212

190213


190214


190215


190216

190217

190218
Resiko dikenali
Monitor faktor resiko lingkungan
Monitor faktor resiko kebiasaan individu
Membangun strategi kontrol resiko yang efektif
Menyesuaikan strategi kontrol resiko jika dibutuhkan
Melakukan strategi faktor resiko
Mengikuti strategi faktor resiko yang telah dipilih
Modifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko
Menegah terpaparnya dengan ancaman kesehatan
Partisipasi dengan melakukan skrening untuk menemukan masalah kesehatan
Partisipasi dengan melakukan skrening untuk mengidentifikasi resiko
Menyediakan imunisasi yang tepat
Menggunakan fasilatas pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan
Menggunakan sistem pendukung individu untuk mengontrol resiko
Memanfaatkan sumber yang ada di komunitas untuk mengontrol resiko
Mengenal perubahan status kesehatan
Monitor perubahan status kesehatan
Lainnya____(spesifik)

1
1

1

1

1


1

1

1

1

1



1


1

1


1


1


1

1

1
2
2

2

2

2


2

2

2

2

2



2


2

2


2


2


2

2

2
3
3

3

3

3


3

3

3

3

3



3


3

3


3


3


3

3

3

4
4

4

4

4


4

4

4

4

4



4


4

4


4


4


4

4

4
5
5

5

5

5


5

5

5

5

5



5


5

5


5


5


5

5

5









2.      Kontrol resiko: kesehatan kardiovaskular (1914)
Domain-pengetahuan dan kebiasaan tentang kesehatan (IV)
Kelas-Kontrol resiko dan keamanan(T)
Tingkatan-Tidak dilakukan sampai secara teratur dilakukan (m)
Definisi: Tindakan untuk menghilangkan atau mengurangi ancaman terhadap kesehatan kardiovaskular
           
Kontrol resiko: kesehatan kardiovaskuar
Tidak pernah dilakukan
1
Jarang dilakukan
2
Kadang-kadang dilakukan
3
Sering dilakukan

4
Teratur dilaku
kan
5
Indikator
191401

191402


191403
191404
191405

191406

191407

191408
191409


191410


191411


191412

191413

191414

191415

191416

191417

Resiko dikenali untuk penyakit kardiovaskular
Mengenali kemampuan untuk mengubah kebiasaan
Tidak merokok
Monitor tekanan darah
Monitor nadi

Gunakan teknik manajemen stres
Ikuti strategi kontrol berat badan
Ikuti rekomendasi diet
Menggunakan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan
Mengikuti rekomendasi tindakan pencegahan dalam penggunaan obat
Mencari informasi mengenai metode menjaga kesehatan kardiovaskular
Monitor efek dari rangsangan
Berpartisipasi dalam skrening kolesterol
Mengkonsumsiobat sesuai dengan resep dokter
Berpartisipasi dalam olahraga yang teratur
Berpartisipasi dalam latihan aerobik
Lainnya_____(spesifik)
1

1


1
1
1

1

1

1
1


1


1


1

1

1

1

1

1
2

2


2
2
2

2

2

2
2


2


2


2

2

2

2

2

2
3

3


3
3
3

3

3

3
3


3


3


3

3

3

3

3

3
4

4


4
4
4

4

4

4
4


4


4


4

4

4

4

4

4
5

5


5
5
5

5

5

5
5


5


5


5

5

5

5

5

5








3.      Deteksi resiko (1908)
Domain-pengetahuan dan kebiasaan tentang kesehatan (IV)
Kelas-Kontrol resiko dan keamanan(T)
Tingkatan-Tidak dilakukan sampai secara teratur dilakukan (m)
Definisi: tindakan yang dilakukan untuk mengidentifikasi ancaman kesehatan pada seseorang

Deteksi resiko
Tidak pernah dilakukan
1
Jarang dilakukan
2
Kadang-kadang dilakukan
3
Sering dilakukan

4
Teratur dilaku
Kan
5
Indikator
190801


190802

190803

190804


190805



190806

190807

190808

190809


190810


190811
Menemukan tanda dan gejala yang mengindikasikan resiko
Identifikasi potensial faktor resiko
Mencari validasi untuk memastikan resiko
Memperlihatkan pemeriksaan sendiri sesuai waktu yang ditentukan
Berpartisipasi dalam skrening sesuai dengan waktu yang direkomendasikan
Mengetahui mengenai riwayat keluarga
Memelihara riwayat keluarga terbaru
Memelihara riwayat individu terbaru
Menggunakan sumber untuk mengetahui informasi tentang resiko
Menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan
Lainnya____(spesifik)

1


1

1

1


1



1

1

1

1


1


1
2


2

2

2


2



2

2

2

2


2


2
3


3

3

3


3



3

3

3

3


3


3
4


4

4

4


4



4

4

4

4


4


4
5


5

5

5


5



5

5

5

5


5


5












4.      Kebisasaan keamanan (mencegah jatuh) (1909)
Domain-pengetahuan dan kebiasaan tentang kesehatan (IV)
Kelas-Kontrol resiko dan keamanan(T)
Tingkatan-tidak adekuat smpai adekuat total (f)
Definisi: tindakan individu atau penolong untuk mengurangi faktor resiko yang mungkin muncul

Keamanan kebiasaan
Tidak adekuat

1
Sedikit adekuat

2
Adekuat sedang

3
Lebih adekuat

4
Adekuat secara total
5
Indikator
190901

190902
190903

190904

190905

190906

190907

190908

190909


190910
190911

190912

190913

190914

190915

190916

190917


190918

190919

190920

190921
Perbaiki cara penggunaan alat bantu
Ketentuan penolong
Penempatan pelindung untuk mencegah jatuh
Gunakan restrain jika diperlukan
Tempatkan tangga jika diperlukan
Singkirkan tumpahan pada lantai
Awasi penggunaan permadani
Singkirkan salju dan es dari permukaan jalan
Gunakan secara tepat bangku yang bersandar dan tangga
Gunakan sepatu yang pas
Penyesuaian tinggi toilet jika diperlukan
Penyesuaian tinggi tempat duduk jika diperlukan
Penyesuaian tinggi tempat tidur jika dibutuhkan
Gunakan keset karet  untuk kamar mandi
Gunakan batangan yang tersedia
Kontrol keadan goyah atau diam
Gunakan pencegahan ketika pengobatan dapat menyebabkan resiko jatuh
Gunakan alat bantu penglihatan
Gunakan prosedur pemindahan yang aman
Kompensasi untuk keterbatasan fisik
Lainnya ____ (spesifik)

1

1
1

1

1

1

1

1

1


1
1

1

1

1

1

1

1


1

1

1

1
2

2
2

2

2

2

2

2

2


2
2

2

2

2

2

2

2


2

2

2

2
3

3
3

3

3

3

3

3

3


3
3

3

3

3

3

3

3


3

3

3

3
4

4
4

4

4

4

4

4

4


4
4

4

4

4

4

4

4


4

4

4

4
5

5
5

5

5

5

5

5

5


5
5

5

5

5

5

5

5


5

5

5

5
















Nursing Intevention Clasification ( NIC )

INTERVENSI KEPERAWATAN YANG DISARANKAN:
1.      Pencegahan pendarahan (4010)
Defenisi : mengurangi stimulus yang mempengaruhi resiko pendarahan pada pasien.
Aktifitas:
*      Memonitor pasien secara ketat untuk perdarahan
*      Catatan tingkat hemoglobin / hematokrit sebelum dan sesudah kehilangan darah, seperti yang ditunjukkan
*      Memantau tanda-tanda dan gejala perdarahan yang persisten (misalnya memeriksa semua sekresi ​​atau darah okultisme)
*      Memantau koagulasi, termasuk waktu prothombin (PT), waktu tromboplastin parsial (PTT), fibrinogen, degradasi / split fibrin produk, dan jumlah trombosit, jika diperlukan
*      Memantau tanda-tanda vital ortostatik, termasuk tekanan darah
*      Menjaga istirahat selama perdarahan aktif
*      Mengelola produk darah
*      Melindungi pasien dari trauma, yang dapat menyebabkan perdarahan
*      Menghindari suntikan (IV, IM, atau SQ), yang sesuai
*      Menginstruksikan pasien ambulasi untuk memakai sepatu
*      Menggunakan sikat gigi yang lembut untuk perawatan mulut
*      Menggunakan pisau cukur listrik untuk mencukur
*      Menghindari prosedur invasif, jika mereka diperlukan, memantau secara ketat untuk perdarahan
*      Mengkoordinasikan waktu prosedur invasif dengan transfusi trombosit atau plasma beku segar, jika sesuai
*      Menahan diri dari memasukkan benda ke lubang berdarah
*      Menghindari mengambil suhu rectal
*      Hindari mengangkat benda berat
*      Mengelola obat-obatan (e.g., antasida), yang sesuai
*      Menginstruksikan pasien untuk menghindari aspirin atau antikoagulan lainnya
*      Menginstruksikan pasien untuk meningkatkan asupan makanan yang kaya vitamin K
*      Gunakan kasur terapi untuk meminimalkan trauma kulit
*      Menghindari sembelit (misalnya, mendorong asupan cairan dan pelunak tinja), yang sesuai
*      Menginstruksikan pasien dan / atau keluarga pada tanda-tanda perdarahan dan tindakan yang tepat (misalnya, memberitahukan perawat)

2.      Pengurangan pendarahan (4020)
Defenisi: pembatasan hilangnya volume darah selama episode perdarahan.
Aktifitas:
*      Identifikasi penyebab perdarahan
*      Memonitor pasien secara ketat untuk perdarahan
*      Monitor jumlah dan sifat dari kehilangan darah
*      Catatan tingkat hemoglobin / hematokrit sebelum dan sesudah kehilangan darah, seperti yang ditunjukkan
*      Memonitor tekanan darah dan parameter hemodinamik, jika tersedia (misalnya, tekanan vena sentral dan tekanan baji kapiler paru / arteri)
Memantau Status cairan, termasuk intake dan output, yang sesuai
*      Memantau koagulasi, termasuk waktu prothombin (PT), waktu tromboplastin parsial (PTT), fibrinogen, degradasi / split fibrin produk, dan jumlah trombosit, jika diperlukan
*      Memantau faktor penentu pengiriman oksigen jaringan (misalnya, PaO2, SaO2, dan tingkat homoglobin dan output jantung), jika tersedia
*      Menginstruksikan pasien dan / atau keluarga pada tanda-tanda perdarahan dan tindakan yang tepat (misalnya, memberitahukan perawat)
*      Anjurkan pasien pada pembatasan aktivitas, jika sesuai
*      Anjurkan pasien dan keluarga pada tingkat keparahan kehilangan darah dan tindakan yang tepat sedang dilakukan
*      Mengatur ketersediaan produk darah untuk transfusi, jika perlu
*      Menjaga akses IV pasien
*      Mengadministrasikan produk darah (misalnya, trombosit dan plasma beku segar), yang sesuai
*      Lakukan tindakan pencegahan yang tepat dalam menangani produk darah atau sekret berdarah
*      Terapkan tekanan langsung atau tekanan pakaian, jika sesuai

3.      Perawatan sirkulasi (4060)
Defenisi: promosi sirkulasi arteri dan vena
Aktifitas:
*      Lakukan penilaian yang komprehensif dari sirkulasi perifer (misalnya, memeriksa denyut nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, dan suhu ekstremitas)
*      Evaluasi edema dan tekanan perifer
*      Periksa kulit untuk ulkus stasis atau luka
*      Meraba Limbe dengan hati-hati
*      Menilai tingkat ketidaknyamanan atau nyeri
*      Turunkan ekstremitas untuk meningkatkan sirkulasi arteri, yang sesuai
*      Menghilangkan antiembolism (misalnya, elastis atau stocking pneumatik), jika sesuai
*      Menghilangkan antiembolism selama 15 sampai 20 menit setiap 8 jam
*      Tinggikan anggota badan yang terkena 20 derajat atau lebih besar atas tingkat jantung untuk meningkatkan aliran balik vena, yang sesuai
*      Memberi obat antiplatelet atau antikoagulan, yang sesuai
*      Ubah posisi pasien minimal setiap jam 2, yang sesuai
*      Gunakan tempat tidur terapi / mattres, jika sesuai
*      Mendorong berbagai latihan gerak pasif atau aktif selama istirahat di tempat tidur, yang sesuai
*      Dorong pasien untuk latihan syang dapat ditoleransi
*      Anjurkan pasien tentang pentingnya pencegahan stasis vena
*      Anjurkan pasien pada perawatan kaki yang tepat
*      Mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk mencegah viskositas darah meningkat
*      Memantau Status cairan, termasuk intake dan output
*      Membatasi rokok

4.      Pencegahan sirkulasi  (4070)
Defenisi: perlindungan area lokal dengan perfusi terbatas.
Aktifitas:
*      Lakukan penilaian yang komprehensif dari sirkulasi perifer (misalnya, memeriksa denyut nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, dan suhu ekstremitas)
*      Jangan memulai infus atau darah di axtremity yang terkena
*      Menahan diri dari mengambil tekanan darah di axtremity terpengaruh
*      Menahan diri dari menerapkan tekanan atau turniquet untuk axtremity terpengaruh
*      Mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk mencegah viskositas darah meningkat
*      Hindari daerah yang terkena cedera
*      Mencegah infeksi pada luka
*      Anjurkan pasien untuk menguji air mandi sebelum masuk untuk menghindari kulit terbakar
*      Anjurkan pasien perawatan di kaki dan kuku
*      Anjurkan pasien dan keluarga pada perlindungan dari cedera daerah yang terkena
*      Memantau ekstremitas untuk daerah panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak






5.      Perawatan kedaruratan (6200)
Defenisi: menyediakan langkah-langkah menyelamatkan hidup dalam situasi kehidupan yang mengancam
Aktifitas :
*      Bertindak cepat dan metodis, memberikan perawatan terhadap kondisi yang paling mendesak
*      Mengaktifkan sistem darurat medis
*      Menginstruksikan orang lain untuk meminta bantuan, jika diperlukan
*      Mempertahankan jalan napas terbuka
*      Resusitasi kardiopulmoner , yang sesuai
*      Lakukan manuver Heimlich, yang sesuai
*      Pindahkan pasien ke lokasi yang aman, yang sesuai
*      Periksa untuk tag tanda medis
*      Sediakan panduan tekanan atas situs perdarahan, yang diperlukan
*      Monitor jumlah dan sifat dari kehilangan darah
*      Periksa tanda dan gejala pneumotoraks dada atau memukul-mukul
*      Tinggikan bagian yang cedera, yang sesuai
*      Terapkan celana panjang tiang, yang sesuai
*      Memantau tanda-tanda vital
*      Tentukan sejarah kecelakaan dari pasien atau orang lain di daerah tersebut
*      Tentukan apakah overdosis zat obat lain yang terlibat
*      Tentukan apakah zat toksik atau beracun yang terlibat
*      Kirim obat yang dicurigai terlibat dengan pasien untuk fasilitas pengobatan, sesuai







6.      Pencegahan jatuh (6490)
Definisi : permulaan tindakan berjaga – jaga bagi pasien yang berisiko terluka akibat jatuh.
Aktivitas:
*      Identifikasi kognitif dan kekurangan fisik pasien yang mungkin meningkatkan potensial untuk jatuh dalam lingkungan khusus
*      Identifikasi karekteristik dari lingkungan yng mungkin meningkatkan potensi untuk jatuh ( nlantai yang licin, dan tangga yang terbuka )
*      Monitor kelenturan, keseimbangan, dan tingkatan serat dengan berjalan
*      Bantu individu tidak tetap dengan berjalan
*      Lengkapi alat pertolongan ( tongkat dan walker ) untuk  kesediaan lenturan 
*      Pertahankan alat pertolongan bisa berfungsi denagn baik
*      Kuci roda / kerusi roda tempat tidur, atau gurney untuk memindahkan pasien
*      Letakkan artikel di tempat yang mudah didapatakn pasien
*      Instruksikan pasien untuk untuk memanggil pertolongan dengan pergerakan, jika diperlukan
*      Ajari pasien bagaimna cara jatuh untuk meminimalkan luka
*      Tanda post untuk mengingatkan pasien untuk meminta pertolongan bial turun dari tempat tidur, jika diperlukan
*      Gunakan teknik yang sesai untuk memindahkan pasien, dari kerusi roda, tempat tidur, WC, dll
*      Sediakan WC yang tinggi untuk memudahkan memidahkan pasien
*      Lengkapi lampu tidur disisi tempat tidur









7.      Mengajarkan: proses penyakit (5602)
Pengertian: membantu pasien memahami informasi yang berhubungan dengan proses penyakit yang spesifik
Aktifitas:
*      Menghargai tingkat pengetahuan pasien yang ada sekarang untuk proses penyakit yang spesifik
*      Menjelaskan perjalanan suatu penyakit dan bagaiman hubungannya dengan anatomi dan fisiologi, secara tepat
*      Menjelaskan tanda-tanda yang ada dan gejala suatu penyakit, dengan tepat
*      Menjelaskan proses suatu penyakit, dengan tepat
*      Mengidetifikasi penyebab yang mungkin, dengan tepat
*      Menyediakan informasi kepada pasien mengenai kondisi, dengan tepat
*      Menghindari penentraman hati kembali kosong
*      Menyediakan keluarga/orang penting lainnya dengan informasi mengenai kemajuan pasien, dengan tepat
*      Menyediakan informasi mengenai tindakan diagnosa yang didapatkan, dengan tepat
*      Mendiskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin wajib untuk mencegah komplikasi yang akan datang dan/atau mengontrol proses suatu penyakit
*      Mendiskusikan pemikiran yang ketinggalan yang direkomendasikan manajemen/terapi/pengobatan
*       Menganjurkan pasien untuk menentukan pilihan/mendapatkan pilihan kedua, denga tepat atau yang diusulkan
*      menjelaskan komplikasi kronis yang mungkin, dengan tepat
*      menginstruksikan tindakan pasien untuk mencegah/memperkecil dari segi efek samping penyakit, dengan tepat
*      menentukan sumber/pemberi dukungan yang mungkin, dengan tepat
*      menyerahkan pasien untuk perwakilan komunitas local/anggota yang memberi dukungan, dengan tepat
*      Menginstruksikan pasien yang tanda-tanda dan gejalanya untuk dilaporkan kepada penyedia pelayanan kesehataan, dengan tepat
*      Menyediakan nomor-nomor telepon yang akan dihubungi jika terjadi komplikasi
*      Menguatkan informasi yang disediakna oleh anggota tim pelayanan kesehatan yang lain, dengan tepat

8.      Mengajarkan : prosedur/pengobatan (5618)
Pengertian: mempersiapkan pasien pada pemahaman dan mempersiapkan mental untuk menentukan prosedur/pengobatan
Aktifitas:
*      Informasikan pada pasien/orang penting lainnya tentang kapan dan dimana prosedur/pengobatan akan dilakukan, dengan tepat
*      Informasikan pada pasien/orang penting lainnya tentang berapa lama prosedur/pengobatan yang diharapkan
*      Informasikan pada pasien/orang penting lainnya yang akan melakukan prosedur/pengobatan
*      Menguatkan kepercayaan pasien pada staf yang terlibat, dengan tepat
*      Menentukan pengalaman pasien yang sebelumnya dan tingkat pengetahuan yang berhubungan dengan prosedur/pengobatan
*      Menjelaskan maksud dari prosedur/pengobatan
*      Mendeskripsikan prosedur/pengobatan
*      Menjelaskan prosedur/pengobatan
*      Instruksikan pada pasien bagaimana bekerjasam/berrpartisipasi selama prosedur/pengobatan, dengan tepat
*      Mengatur perjalanan dari prosedur/ruang pengobatan dan area tunggu, dengan tepat
*      Memperkenalkan pasien pada staf yang akan terlibat dalam prosedur/pengobatan, dengan tepat
*      Menjelaskan kebutuhan untuk peralatan yang pasti (contoh: peralatan monitor) dan fungsinya
*      Mendiskusikan kebutuhan untuk tindakan khusus selama prosedur/pengobatan, dengan tepat
*      Menyediakan informasi pada apa yang akan didengar, dicium, dilihat, dirasakan, atau dirasakan selama kejadian
*      Menggambarkan tempat prosedur/taksiran pengobatan/aktifitas dan penjelasan yang rasional untuk prosedur
*      Informasikan pada pasien bagaimana mereka dapat membantu pada proses penyembuhan
*      Menguatkan informasi yang diberikan anggota tim pelayanan kesehatan yang lain, dengan tepat
*      Menyediakan waktu kepada pasien untuk melatih lagi peristiwa yang akan terjadi, dengan tepat
*      Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik koping yang langsung dengan mengontrol aspek spesifik dari pengalaman (contoh: relaksasi dan imajinasi), dengan tepat
*      Menyediakan informasi ketika dan dimana hasilnya akan didapat dan bagaimana menjelaskannya
*      Menentukan harapan-harapan pasien dari pembedahan
*      Memperbaiki harapan yang tidak terwujudkan dari pembedahan, dengan tepat
*      Mendiskusikan pengobatan alternative, dengan tepat
*      Menyediakan waktu kepada pasien untuk bertanya dan mendiskusikan masalah
Mengikutsertakan keluarga/orang penting lainnya, dengan tepat

9.      Monitor tanda-tanda vital
Definisi : Mengumpulkan dan menganalisa cardiovaskuler, pernafasan dan suhu tubuh untuk pengelasan dan mencegah komplikasi
Aktivitas:         
*      Pantau tekanan darah, nadi, suhu dan status pernafasan, jika diperlukan
*      Catat arah dan lebar perubahan dalam tekanan darah
*      Pantau tekanan darah ketika pasien dalam keadaan berbaring, duduk dan berdiri, jika diperlukan
*      Dengarkan / akultasi bunyi tekanan darah diantara lengan dan dibandingkan dengan yang normal
*      Pantau tekanan darah, nadi, pernafasan sebelum, sedang dan sesudah aktivitas, jika diperlukan
*      Pantau dan laporkan tanda dan symptom dari hipertermia dan hipotermia
*      Pantau kehadiran dan kualitas dari nadi
*      Pegang nadi apical dan radial secara bersamaan dan catat perubahannya, jika diperlukan
*      Pantau bagi nadi yang paradoxus ( bertentangan )
*      Pantau untuk nadi yang bergiliran
*      Pantau untuk perluasan dan penyempitan tekanan nadi
*      Pantau irama kardiak dan alirannya
*      Pantau nada jantung
*      Pantau aliran pernafasan dan iramanya ( kedalaman dan simetisnya )
*      Monitor bunyi paru
*      Monitor oximetri nadi
*      Pantau untuk pola prnafasan yang abnormal ( cheyne – stokes, kussmaul, biot, apneustik, ataxic dan keluhan yang berlebihan )
*      Perhatikan warna kulit, suhu dan kelembapannya
*      Perhatikan sentral dan cyanosis (kulit membiru ) yang sepadan
*      Pantau persatuan dari lapisan kuku
*      Monitor kehadiran ketiga cushing ( lebar tekanan nadi,bradykardia dan kenaikan sistol BP )
*      Identifikasi kemungkinan yang akan menyebabkan perubahab TTV
*      Periksa scara piodik keakuratan dari alat yang digunakan untuk memperoleh data pasien


Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.1996. Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis :Mosby Year-Book
Johnson,Marion, dkk.2000. Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis :Mosby Year-Book
Wiley dan Blacwell.2009. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-2011, NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd















Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Tulis Komentnya Disini yaxc!!!!