Resiko Aspirasi

NANDA

Daerah 11 : keselamatan/perlindungan

Kelas 2            : luka fisik

Definisi : memberikan resiko untuk masuk ke gastrointestinal sekresi, sekresi oropharing, padat atau cair menuju lintasan tracheobronchial

Faktor resiko

·         Berkurangnya  gerakan  gastrointestinal

·         Endapan lambung

·         Tekanan batuk

·         Tekanan reflek tersumbat

·         Operasi wajah

·         Luka berat pada wajah

·         Tabung gastrointestinal

·         Rendahnya esophageal spincter

·         Meningkatnya sisa gastric

·         Meningkatnya tekanan lambung

·         Melemahnya menelan

·         Administrasi pengobatan

·         Operasi leher

·         Luka berat pada leher

·         Pendarahan pada mulut

·         Luka berat pada mulut

·         Adanya tabung endotrakeal

·         Adanya tabung tracheostomi

·         Berkurangnya tingkat kesadaran

·         Keadaan hindering yang tinggi pada bagian atas

·         Tabung makanan

·         Jepitan wired

NOC

Resiko Untuk Aspirasi

Definisi : bagian pada individu yang beresiko untuk masuk ke sekresi gastrointestinal, sekresi oropharing atau zat padat/cair kedalam lintasan tracheobronchial

Memberikan hasil/akibat :

·         Kemampuan kognitif

·         Daya tahan

·         Konsekuensi imobilitas : psikologi

·         Status infeksi

·         Pengetahuan : prosedur perawatan

·         Status neurological

·         Status pernapasan : pergantian gas

·         Status pernapasan : ventilasi

·         Kontrol resiko

·         Deteksi resiko

·         Perawatan diri :  tidak melalui pengobatan

·         Perawatan diri : kebersihan mulut

Kemampuan Kognitif (0900)

Daerah –kesehatan psikologi (II)

Kelas-neurokognitif (j)

Skala – kompromi atau tidak kompromi (a)

Definisi : kemampuan untuk menjalankan proses mental yang komplek

Kemampuan kognitif	sangat	Pokok-pokok	cakupan	agak	tidak
Indikator 090001  komunikasi yang jelas                  dan tepat untuk umur dan kemampuan. 090002  menunjukan kontrol diatas dipilih melalui                 kejadian dan situasi 090003  penuh perhatian 090004  konsentrasi 090005  Orientasi 090006  Menunjukan ingatan dengan segera 090007  Menunjukan memori yang baru 090008  Menunjukan memori yang lama 090009  Proses informasi 090010  Menimbang alternatif kapan membuat                 keputusan 090011  Menjadikan keputusan yang sesuai 090012  dll	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Daya tahan (0001)

Daerah-fungsi kesehatan (I)

Kelas – pemeliharaan energi (A)

Skala- kompromi atau tidak kompromi

Definisi : tingkat energi yang membolehkan seseorang untuk menyokong aktivitas

Daya tahan	sangat	Pokok-pokok	cakupan	agak	tidak
Indikator 000101  Kinerja rutin(biasanya) 000102  Aktifitas 000103  Bentuk istirahat 000104  Kosentrasi 000105  Perhatian sekitar 000106  Daya tahan otot 000107  Pola makan 000108  Nafsu birahi 000109  Energi yang pulih setelah istirahat 000110  Tidak mengalami Kelelahan, 000111  Tidak mengalami kelesuan 000112  Tingkat oksigen dalam darah dalam batas                normal 000113  Zat darah merah dalam batas normal 000114  Hematocrit dalam batas normal 000115  Glukosa dalam darah dalam batas normal 000116  Cairan elektrolot dalam batas normal 000117  dll	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Immobolitas Konsekuensi :  Psikologi (0204)

Daerah – fungsi kesehatan (I)

Kelas – gerakan (C)

Skala – tak satupun yang padat (n)

Definisi : tingkat diskusi difungsi fisiologis hak untuk menghalangi tindakan dokter.

Konsekuensi imobilitas : psikologi	Keras	cabang	Moderat	Meremehkan	Tidak satupun
Indikator 020401  Tekanan nyeri 020402  sembelit 020403  impaction kotoran 020404  Menurunnya status nutrisi 020405  Hypoactive usus 020406  Ileus lumpuh 020407  Calculi urinary 020408  Penyimpanan urin 020409  demam 020410  Sistem infeksi urin 020411  Menurunnya kekuatan otot 020412  Menurunnya nada otot 020413  Patah tulang 020414  Merusak gerakan bersama 020415  Kontrak bersama 020416  Ankilosed bersama 020417  Orthostatic hypotension 020418  Urat darah halus trombosit 020419  Kongesti paru 020420  Menurunnya efektifitas batuk 020421  Menurunnya kapasitas vital 020422  Radang paru-paru 020423  dll	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Status Infeksi ( 0703)

Daerah-psikologi kesehatan (II)

Kelas-respon imun (H)

Skala-tidak keras (n)

Definisi : kehadiran dan tingkat infeksi

Status infeksi	keras	cabang	moderat	meremehkan	Tidak satupun
Indikator 070301  ruam 070302  Uncrusted vesicles 070303  Pembongkaran bau 070304  Dahak bernanah 070305  pengeringan nanah 070306  pyuria 070307  demam 070308  Sakit/kelembutan 070309  Gejala gastrointestinal 070310  limphadenopathy 070311  Rasa tidak enak 070312  menakutkan 070313  Kelemahan kognitif tidak di                 jelaskan 070314  Neonate: kelesuan 070315  Neonate: jitteriness 070316  Neonate: hipotermia 070317  Neonate: kesulitan pernafasan 070318  Neonate: kekurangan makanan 070319  Infiltrasi sinar X ke dada 070320  Kolonisasi darah 070321  Kolonisasi dahak 070322  Kolonisasi cairan serebrospinal 070323  Kolonisasi daerah luka 070324  Kolonisasi urin 070325  Kolonisasi kotoran 070326  Kelebihan sel darah putih 070327  Penurunan jumlah sel darah                putih 070328  dll	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Pengetahuan : prosedur perawatan (1814)

Daerah – pengetahuan dan kelakuan keperawatan (IV)

Kelas- pengetahuan kesehatan(S)

Skala tidak untuk perluasan(i)

Definisi : tingkat pengertian menyampaikan tentang prosedur yang wajib bagaimana cara perlakuannya

Pengetahuan : prosedur perawatan	Tidak satupun	batas	moderat	kuat	luas
Indikator 181401  Menggambarkan pengerjaan prosedur 181402  Menjelaskan tujuan dari prosedur 181403  Menggambarkan langkah 181404  Menggambarkan bagaimana rencana                 kerja 181405  Menggambarkan pencegahan yang                 berhubungan dengan prosedur 181406  Menggambarkan pembatasan yang                berhubungan dengan prosedur 181407 Menggambarkan perhatian yang benar                dari peralatan 181408  Kinerja dari prosedur perawatan 181409  Menggambarkan tindakan yang sesuai                untuk komplikasi 181410  Menggambarkan potensi dari sisi                akibat 181411  dll	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Status Neurological (0909)

Daerah-psikologi kesehatan (II)

Kelas-neurokognitif (j)

Skala-kompromi atau tidak kompromi

Definisi : tingkat yang mana sekeliling pusat kegelisahan, menerima sistem,proses respon, untuk internal dan eksternal stimuli

Status neurological	sangat	Pokok-pokok	cakupan	agak	Tidak satupun
Indikator 090901  fungsi neurologikal kesadaran 090902  fungsi neurologikal pusat pengaturan                 gerak 090903  fungsi neurologikal: fungsi penggerak                 saraf (kranial) 090904  fungsi neurologikal: fungsi penggerak                saraf spinal 090905  fungsi neurologikal : automatic 090906  tekanan intra kranial dalam batas normal 090907  komunikasi 090908  ukuran pupil 090909  reaksi pupil 090910  gerakan pola mata 090911  pola pernapasan 090912  tanda-tanda vital dalam batas normal 090913  pola tidur 090914  serangan aktivitas 090915  tidak sakit kepela 090916  dll	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Status pernapasan : perukaran gas (0402)

Daerah- psikologi kesehatan (II)

Kelas-cardiopulmonary (E)

Skala-kompromi dan tidak kompromi (a)

Definisi : pergantian alveolar dari CO2/O2 untuk memelihara kosentrasi gas darah dalam arteri

Status pernapasan : pertukaran gas	sangat	Pokok-pokok	cakupan	agak	Tidak satupun
Indikator 040201  jangkauan status mental yang                diharapkan 040202  memudahkan bernafas 040203  dypsnea tidak dalam istirahat 040204  tidak menggunakan dypsnea 040205  kegelisahan 040206  tidak cyanosis 040207  tidak ada sifat tidur 040208  PaO2 dalam keadaan normal 040209  PaCO2 dalam keadaan normal 040210  Ph arteri dalam keadaan normal 040211  penyerapan O2 dalam keadaan normal 040212  Co2 yang diharapkan diakhir tidal 040213  pencarian jangkauan sinar X yang                 diharapkan 040214  keseimbangan ventilasi dan perfusi 040215  dll	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Status pernapasan : ventilasi (0403)

Daerah – kesehatan psikologi (II)

Kelas-cardiopulmonary (E)

Skala-kompromi atau tidak kompromi (a)

Definisi : gerakan air didalam dan diluar paru-paru

Status pernapasan : ventilasi	sangat	Pokok-pokok	cakupan	agak	Tidak satupun
Indikator 040301  tingkat pernapasan jangkauan yang                diharapkan 040302  irama pernapasan jangkauan yang                diharapkan 040303  kedalaman inspirasi 040304  perluasa simetris 040305  memudahkan bernafas 040306  dahak bergerak melalui udara 040307  vokal yang cukup 040308  pengeluaran udara 040309  tidak menggunakan aksesoris otot 040310  suara nafas yang tidak disengaja 040311  nafas melalui mulut 040312  pursed bibir yang tidak digerakan waktu                bernafas 040313  nafas yang sulit saat istirahat 040314  nafas yang sulit tidak ada tenaga 040315  orthopnea tidak diberikan 040316  sesak nafas tidak diberikan 040317  fremitus tactile tidak di berikan 040318  bunyi percussed jangkauan yang                diharapkan 040319  bunyi pernapasan auscultate 040320  jangkauan suara auscultate yang                diharapkan 040321  bronchophoni jangkauan yang                diharapkan 040322  egophoni yang di harapkan 040323  whispered pectory yang diharapkan 040324  volume tidal jangkauan yang diharapkan 040325  kapasitas vital jangkauan yang                diharapkan 040326  penemuan sinar X yang diharapkan 040327  fungsi paru yang diharapkan 040328  dll	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Resiko  Kontrol (1902)

Daerah-pengetahuan kesehatan dan kelakuan(IV)

Kelas- resiko kontrol dan kenyamanan(T)

Skala-tidak menunjukan dan tetap menunjukan (m)

DEFINISI : kegiatan untuk mengeluarkan atau mengurangi yang sebenarnya, diri dan perubahan ancaman kesehatan

Resiko kontrol	tidak pernah	jarang	Beberapa wakru	sering	tetap
Indikator 190201  mengakui resiko 190202  memantau faktor lingkungan 190203  memantau prilaku pribadi faktor                 resiko 190204  mengembangkan efektif control                 resiko yang strategis 190205  menyesuaikan kontrol resiko strategis                 yang di perlukan 190206  komitmen untuk kontrol resiko yang                 strategis 190207  menyeleksi kontrol resiko yang                 strategis 190208  mengubah cara hidup untuk                 mengurangi resiko 190209  menghindari ancaman kesehatan 190210  ikut serta dalam penyaringan untuk                masalah ikatan kesehatan 190211  ikut serta dalam penyaringan untuk                 identifikasi resiko 190212  memperoleh imunisasi yang sesuai 190213  menggunakan perhatian pelayanan                kesehatan kongruen dengan                kebutuhan 190214  menggunakansistem dukungan                pribadi untuk kontrol resiko 190215  menggunakan sumber daya                komunitas untuk kontrol resiko 190216  perubahan diakui di status kesehatan 190217 memantau perubahan status                kesehatan 190218  dll	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Resiko deteksi (1908)

Daerah-pengetahuan dan kelakuan kesehatan (IV)

Kelas-resiko kontrol dan kenyamanan (T)

Skala-tidak menunjukan atau tetap menunjukan (m)

Definisi : kegiatan untuk mengidentifikasi kesehatan diri

Resiko deteksi	tidak pernah	jarang	Beberapa wakru	sering	tetap
Indikator 190801  perubahan  tanda dan gejala                menunjukan resiko 190802  identifikasi potensial resiko                kesehatan 190803  mencari persetujuan dari resiko                 yang dirasakan 190804  melakukan pemeriksaan diri atas                 rekomendasi interval 190805  partisipasi dalam penyaringan                 rekomendasi interval 190806  mengakusisi pengetahuan sejarah                 keluarga 190807  memelihara, memperbaharui                pengetahuan riwayat keluarga 190808  memelihara, memperbaharui                pengetahuan pribadi 190809  menggunakan sumberdaya untuk                informasi tinggal tentang potensial                resiko 190810  menggunakan perhatian layanan                kesehatan yang kongruen dengan                kebutuhan 190811  dll	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Perawatan diri : tidak melalui pengobatan

Daerah-fungsi kesehatan (I)

Kelas-kesehatan diri (D)

Skala-mengandalkan,tidak mengikutsertakan untuk yang bebas

Definisi : kemampuan untuk mengurus mulut dan topik pengobatan yang dibicarakan untuk memenuhi tujuan terapi

Perawatan diri : tidak melalui pengobatan	Tidak ikut serta	Memerlukan bantuan	Memerlukan bantuan seseorang	Bebas dg bantuan	Kebebasan yang komplit
Indikator 030701  identifikasi obat 030702  dosis yang tepat 030703  menjelaskan tindakan                 pengobatan 030704  menyesuaikan dosis                 yang tepat 030705  menjelaskan                pencegahan pengobatan 030706  menjelaskan efek dosis                 dari obat 030707  menggunakan bantuan                 ingatan 030708  melakukan pemantauan                 kegiatan diri 030709  memantau                menggunakan alat yang                akurat 030710  memelihara persediaan                 kebutuhan 030711  administrasi                pengobatan yang benar 030712  pengobatan yang benar 030713  mengatur pengobatan                 yang benar 030714  mencari kebutuhan tes                di labor 030715  dll	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Perawatan Diri : kebersihan mulut (0308)

Daerah-fungsi kesehatan (I)

Kelas-perawatan diri (D)

Skala- mengandalkan,tidak mengikutsertakan untuk yang bebas

Definisi : kemampuan untuk perawatan dari mulut dan gigi

Perawatan diri : kebersihan mulut	Tidak ikut serta	Memerlukan bantuan	Memerlukan bantuan seseorang	Bebas dg bantuan	Kebebasan yang komplit
Indikator 030801  sikat gigi 030802  flos gigi 030803  membersihkan                mulut,gusi, dan lidah 030804  membersihkan gigi                palsu, atau gigi dengan                alat 030805  menangani peralatan                yang di perlukan 030806  menggunaka                flouridation 030807  memelihara resiko mati                tulang dengan diet                makanan rendah 030808  memelihara resiko                rendah untuk diet 030809  dll	1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5

NIC

RESIKO UNTUK ASPIRATION

Definisi : resiko untuk masuk ke sekresi gastrointestinal ,sekresi oropharing, padat atau cair menuju lintasan tracheobronchial.

intervensi keperawatan yang disarankan untuk solusi dari masalah :

·         Pengisapan saluran udara

·         Amniofuncion

·         Tata cara pembuata saluran udara

·         Tendakan pencegahan aspiration

·         Pemberian obat penenang

·         Memantau saraf

·         Kedudukan

·         Perawatan postanesthesia

·         Memantau pernapasan

·         Menyadarkan : neonate

·         Pengawasan

Tambahan intervensi

·         Memberikan makanan dengan memasukan ketabung

·         Pemberian makanan

·         Intubasi gastrointestinal

·         Mekanikal ventilasi

·         Menghentikan mekanikal ventilasi

·         Administrasi pengobatan

·         Memantau tanda – tanda vital

Pengisapan Saluran Udara

Definisi : pembersihan saluran udara pengeluaran dengan memasukkan isapan pipa kedalam 

                 saluran udara pasien

ü  Menentukan kebutuhan untuk mulut atau pengisapan udara

ü  Ausculate bunyi nafas sebelum dan sesudah pengisapan

ü  Memberitahukan pasien dan keluarga tentang pengisapan

ü  Aspirasi nesopharing dengan semprotan bola lampu atau sentakan atau perlengkapan isap yang tepat

ü  Menyediakan obat penenang yang cocok

ü  Tindakan pencegahan secara menyeluruh : sarung tangan, kaca mata debu, topeng, yang tepat

ü  Tambahkan bunyi udara untuk fasilitasi nesotrakeadalam menghisap

ü  Perintahkan pasien untuk mengambil nafas panjang yang banyak sebelum nesotracheal mengisap dan menambah oksigen.

ü  Kelebihan oksigen 100% penggunaan kipas angin atau menggunakan kantong secara manual

ü  Menggunakan peralatan steril hanya sekali untuk tiap prosedur pengisapan trakea

ü  Pilih sedotan kateter agar 1,5 diameter dari tabung endotracheal, tabung tracheostomy, atau jalur udara pasien

ü  Berikan penjelasan kepada pasien secara perlahan, saat nafas dlm keadaan insersi, dari slang kateter melalui jalan nesotracheal

ü  Meningggalkan pasien jika selang ventilator terpasang, jika tutup selang tracheal atau perangkat oksigen insuffulation adaptor yang di gunakan.

ü  Gunakan jumlah yang sedikit untuk dinding slang diperlukan untuk melepas pengeluaran (spt: 80-100 mmHg untuk dewasa)

ü  Perhatikan status oksigen pasien (tingkat SO2 dan SvO2) dan status hemodinamic ( tingkat MAV dan bunyi kardiac )immediatelly sebelum selama dan sesudah pengisapan.

ü  Dasar waktu untuk tiap pengisapan trakea melewati jalan untuk melepas sekresi dan respon pasien terhadap slang

ü  Kelebihan mengisi udara dan kelebihan oksigen antara tiap slang trakea melewati dan setelah selesai melewati

ü  Slang opharing setelah slang trakea penuh

ü  Bersihkan daerah disekitar trakea setelah slang trakea penuh

ü  Putus slang trakea dan memberikan masukan oksigen jika pasien memiliki riwayat bradikardia untuk meningkatkan venticular ektopi dan desaturation

ü  Teknik pengisapan berbeda berdasarkan respon klinik dari pasien

ü  Tipe catatan dan jumlah dari sekresi yang diperoleh

ü  Mengirim sekresi untuk mengola dan tes kepekaan yang sesuai

ü  Perintahkan pasien dan keluarga bagaimana pengisapan udara yang sesuai.

 

Amnioinfusion

Definisi : cairan infus sampai pada uterus di labor untuk mempercayai tekanan kawat atau mencairkan cairan meconium

ü  Mengmati tanda-tanda jumlah zat cair yang tidak cukup (spt: oligohidromnios, asymetric intrauterine) pertumbuhan yang lambat, postdatim, bayi yang tidak normal

ü  Mengakui potensial yang berlawanan untuk amnioinfusion (spt: infeksi, bekas luka kandungan, tanda pendarahan vagina, placenta yang rendah)

ü  Mengamati faktor yang tidak tetap atau fetal yang berkepanjangan perlambatan hati selama intrapartal memantau dengan elektronok

ü  Adanya dokumen dari meconium yang tebal dengan perpecahan membran

ü  Mempersiapkan peralatan yang diperlukan untuk amnioinfussion

ü  Aliran intrauterin kateter dengan infus

ü  Menggunakan pencegahan menyeluruh

ü  Tempat intrauterine kateter menggunakan teknik steril

ü  Menyesuaikan aliran kateter setelah penempaten menggunakan pencegahan menyeluruh

ü  Infus 500 sampai 100 cc isotonik IV pencegahan dengan cepat kedalam rongga urin setiap perintah dokter

ü  Tempat pasien diposisi trendelenburg yang sesuai

ü  Memelihara pemasukan secara terus-menerus harga resep

ü  Memantau tekanan dalam urin dan membacanya

ü  Mengamati kembali karakteristik cairan

ü  Tukar bantalan perineal

ü  Menukar dokumen di intrapartal elektronik pantau catatan

ü  Amati tanda-tanda reaksi yang berlawanan(spt: uterioverdistension, pusat koordinasi yang menjatuhkan dan amniotic cairan emboli)

ü  Memperolrh tabel tingkat gas darah setiap waktu pengiriman untuk menilai aktivitas

Tata cara pembuata saluran udara

Definisi : pemeliharaan endotracheal dan bagian tracheostomy dan pencegahan penyebarannya

ü  Menyediakan ophoragneal arus udara atau gigitan gloki untuk mencegah udara pada pipa endotracheal, yang sesuai

ü  Menyajikan 100% humidification pada transpor gas

ü  Menyajikan sistem hidrokasi melewati mulut atau pembuluh darah yang berubah

ü  Memompa endotravheal untuk menggunakan oclusive secara minimal pada teknik volume atau teknik vulume yang bocor

ü  Memelihara inflansi pada endotracheal pada saat 15-20mmHg selama fentilasi mekanik dan sesudah makan

ü  Pengisapan oropharing dan sekresi dari pukulan yang baik sebelum deflating pukulan

ü  Memantau tekanan sebanyak 4-8 selama kadaluarsa untuk menggunakan 3 kunci pipa, jarum suntik dan air raksa

ü  Periksa tekanan  segera sesudah mengirim dari pembiusan yang alami

ü  Menukar endotracheal dalam 24 hari, periksa kulit dan mulut dan pindahkan ke bagian mulut yang lain

ü  Melepaskan endotrachea sementara pada pemegang pertama dan pindahkan pada bagian mulut yang lain

ü  Auscultate untuk adanya bunyi paru-paru setelah sisipan dan pertukaran ikatan endotrachea

ü  Acuan sentimeter pada endotrachea untuk mengamati pemindahan endotrachea

ü  Dibantu dengan pemeriksaan sinar cahaya dan membutuhkan untuk mengamati pada bagian positifnya

ü  Memperkecil penampilan dan daya tarik pada buata arus udara oleh ventilator udara, menggunakan pipa yang fleksibeldan swiles yang mendukung selama pengambilan, pengisapan dan pemisahan ventilator dan pemeriksaan

ü  Memantau trachel dan rhonchi pada udara yang tinggi

ü  Memantau penurunan volume pernapasan dan peningkatan inspirasi tekanan isap yang cocok

ü  Tempat isapan endotracheal yang sesuai

ü  Tindakan untuk mencegah deccanulation tiba-tiba : udara buatan yang aman dengan memberikan obat penenang dan bagian penting otot yang sesuai dengan menggunakan lengan

ü  Menyajikan tambahan pada lokasi yang tersedia

ü  Memberikan perlindungan selama 4-8 hari: membersihkan jiwa, membersihkan dan mengeringkan wilayah sekeliling stoma, dan menukar ikatan traceostomy

ü  Memeriksa kulit sekitar trakea stoma untuk pengaliran, kemerahan dan iritasi

ü  Memelihara teknik steril ketika pengisapan dan menyediakan perhatian tracheostomy

ü  Melindungi perawatan mulut dan pengisapan oropharing yang sesuai

ü  Membalut tracheostomy dengan gabus untuk kepela di tempat tidur

ü  Lembaga fisioterapi yang cocok

ü  Memastikan bahwa tidak mengganggu endotrachea selama meningkatkan makanan

ü  Meninggikan kepala di tempat tidur atau membantu pasien untuk duduk dikursi selama pemberian makanan

ü  Tambahkan warna makanan untuk pemberian makanan

Tindakan pencegahan aspiration

Definisi : pencegahan resiko pada pasien dengan resiko aspirasi

ü  Memantau tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek tercekek, dan kemampuan menelan

ü  Mamantau status paru-paru

ü  Memelihara jalan arus udara

ü  Posisi tegak lurus 90 derajat atau ketika jauh ketika tepat

ü  Menjaga trakea membelenggu, meningkat

ü  Menjaga sedotan yang tersedia

ü  Mengumpan dalam jumlah kecil

ü  Periksa penempatan NG/gastrostomy sebelum memberikan makanan

ü  Periksa sisa NG/gastrostomy sebelum memberikan makanan

ü  Hindari pemberian makanan jika bersisa banyak

ü  Tempat”dye” di NG pemberian makanan

ü  Hindari cairan atau penggunaan bahan pengental

ü  Tawarkan makanan atau cairan akan dapat dibentuk kedalam lobus sebelum menelan

ü  Memotong makanan menjadi potongan kecil

ü  Minta pengobatan dari eliksir

ü  Melumatkan tablet sebelum administrasi

ü  Menjaga kepala ditinggikan 30-45 menit setelah pemberian makan

ü  Menyarankan berbicara pada konsultan patologi, yang sesuai

ü  Menyarankan menelan biskuit barium/vidio fluoroscopy yang sesuai

Pemberian obat penenang

Definisi : administrasi pada obat penenang, respon pasien pada penjaga dan ketetapan berbentuk fisik pada pasien selama diagnosa atau proses terapi

ü  Meninjau riwayat penyakit pasien dan hasilnya berupa diagnosa untuk menentukan apakah pasien memenuhi kriteria untuk diberikan obat penenang oleh perawat

ü  Bertanya kepada pasien/keluarga tentang apa saja pengalaman sebelumnya dengan memberikan obat penenang

ü  Periksa untuk alergi pengobatan

ü  Periksa pasien sepenuhnya  dengan pembatasan makanan yang sesuai kriteria badan

ü  Tinjau lagi pengobatan pasien, menangkap dan verifikasi dari contraindikasi untuk pemberian obat penenang biar sadar

ü  Perhatikan pasien/keluarga tentang obat penenang

ü  Evaluasi tingkat kesadaran pasien dan mencegah reflek sebelum memberikan obat penenang

ü  Memberikan dasar tanda vital

ü  Memperoleh dasar kejenuhan oksigen dan irama EKG yang sesuai

ü  Memulia garis IV yang cocok

ü  Mengurus pengobatan, setiap pekerjaan dokter, atau perintah titrating dengan teliti dan sesuai untuk respon pasien

ü  Memantau pasien untuk tingkat kesadaran dan tanda vital setiap protokol badan

ü  Memantau kejenuhan oksigen

ü  Memantau EKG pasien

ü  Pantau pasien untuk efek yang berlawanan dalam pengobatan, termasuk agitasi,penurunan pernapasan,sifat tidur yang tidak wajar,arhythmias,apnea,atau kekesalan/kondisi preexing

ü  Mengendalikan pasien

ü  Memastikan adanya pelaksanaan pemberian obat bius yang sesuai setiap dokter bekerja

ü  Menentukan apakah pasien memenuhi pelaksanaan/pergantian kriteria

ü  Melaksanakan pergantian pasien setiap agen protokol

ü  Dukumen tindakan dan respon pasien pada setiap kebijakan

Memantau saraf

Definisi : kumpulan dan analisis data pasien untuk mencegah komplikasi neurologic

ü  Memantau ukuran pupil, bentuk,simetry,dan reaksi

ü  Memantau tingkat kesadaran

ü  Memantau tingkat orientasi

ü  Menantau gejala skala coma glascow

ü  Memantau memory yang baru,perhatian,memori masa lalu, suasana hati,efek dan tindakan

ü  Memantai tanda-tanda vital : suhu,tekanan darah,denyut nadi, dan pernapasan

ü  Memantau status pernapasan : tingkat ABG, denyut nadi oxymetri, kedalaman susunan, tingkat, usaha

ü  Pantau parameter yang menyerang aliran darah, jika dibutuhkan

ü  Pantai ICP dan  CPP

ü  Pantau reflek kornea

ü  Pantau batuk dan reflek tercekik

ü  Pantau bunyi otot, mesin penggerak,gaya berjalan, dan proprioception

ü  Pantau untuk pronator arus

ü  Pantau daya pegang

ü  Pantau untuk getaran

ü  Pantau simetri wajah

ü  Pantau tonjolan lidah

ü  Pantau pelacakan tanggapan

ü  Pantau emosi dan bentuk tatapan

ü  Pantau gangguan visual : diplopia,nystagmus,daerah visual luka,penglihatan yang kabur

ü  Catat keluhan kepela

ü  Pantau karakter bicara: kelancaran, kehadiran aphasias, atau mencari kata sulit

ü  Pantau tanggapan stimuli : verbal, alat perabaan,dan yang berbahaya

ü  Pantau perbedaan tajam atau tumpul atau panas/dingin

ü  Pantau parasthesia : kematian rasa, geli

ü  Pantau rasa bau

ü  Pantau pola keringat

ü  Pantau respon babinsky

ü  Pantau respon cushing

ü  Pantau craniotomi/laminectomy pengeringan balutan

ü  Pantau respon pengobata

ü  Berunding dengan rekan kerja untuk konfirmasi data yang sesuai

ü  Pola identifikasi yang muncul

ü  Tingkatkan frekuensi dan memantau neurological

ü  Hindari aktivitas tekana intrakranial yang meningkat

ü  Ruang diperlukan perawat untuk aktifitas meningkatkan tekanan intra kranial

ü  Memberitahukan dokter tentang perubahan kondisi pasien

ü  Diperlukan lembaga imergensi protokol

Kedudukan

Definisi : bergeraknya bagian tubuh pasien untuk menyediakan kesenangan, mengurangi resiko pada kulit rusak, menyembuhkan.

ü  Tempat yang sesuai untuk terapi kasur/tempat tidur

ü  Menyediakan kasur yang kuat

ü  Tempat ditunjuk untuk posisi terapi

ü  Posisi tubuh yang benar

ü  Melumpuhkan dan mendukung bagian tubuh

ü  Meninggikan bagian tubuh yang di pengaruhi

ü  Menghindari pemotongan di posisi lengkungan

ü  Meringankan posisi dypsnea

ü  Menyediakan dukungan untuk area edematous

ü  Posisi untuk fasilitas ventilasi/perfusi yang cocok

ü  Mendorong jangkauan aktif untuk latihan gerakan

ü  Menyediakan dukungan yang sesuai

ü  Mengajukan papan kaki di tempat tidur

ü  Berbelok menggunakan teknik gulingan

ü  Posisi menaikkan saluran urin

ü  Menyanggah dengan backrest

ü  Meninggikan efek badan 20 derajat satu tingkat diatas hati untuk memperbaiki venous kembali

ü  Memerintahkan pasien bagaimana cara menggunakan sikap yang baik dan mekanika tubuh yang baik sementara pengambilan beberapa aktivitas

ü  Pantau perangkat daya tarik untuk setup yang benar

ü  Memelihara posisi dan integritas dari daya tarik

ü  Meninggikan tangan ditempat tidur

ü  Immobilitas pasien paling sedikit setiap 2 hari sesuai jadwal khusus

ü  Gunakan perangkat yang sesuai untuk menyokong anggota tubuh

ü  Tempat yang sering digunakan objek dengan menjangkau

ü  Mengganti posisi tempat tidur dengan jangkauan yang mudah

ü  Tempat memanggil cahaya dengan jangkauan

Perawatan postanesthesia

Definisi : penjagaan dan pengelola pasien yang baru-baru ini atau daerah anesthesia

ü  Memberikan oksigen

ü  Memantau oksigenasi

ü  Menukar udara

ü  Membicarakan kualitas dan jumlah pernapasan

ü  Mendorong pasien untuk batuk dan bernapas dalam

ü  Memperoleh laporan dari operatur ruangan perawat dan anaste

ü  Memantau dan mencatat tanda vital setiap 15 menit atau lebih

ü  Pantau pengeluaran urin

ü  Memperoleh order dokter dan administrasi, antietemic

ü  Mengurus obat bius, lawan setiap badan protokol

ü  Menghubungi dokter

ü  Memantau tulang belakang/epidural tingkat anastesic

ü  Memantau kembali dari sensorium dan fungsi penggerak

ü  Memantau status neurological

ü  Memantau tingkat kesadaran

ü  Menyediakan selimut hangat

ü  Menjelaskan diagnosa

ü  Periksa catatan pasien dirumah sakit untuk menentikan dasar tanda vital

ü  Bandingkan status saat ini dengan status sebelumnya untuk mendeteksi perbaikan/kemunduran kondisi pasien

ü  Menyediakan rangsangan perabaan

ü  Mengurus pengobatan untuk mengontrol getaran setiap badan

ü  Membalut kaki dengan kain handuk untuk mengontrol getaran

ü  Periksa tempat bedah

ü  Menahan pasien

ü  Menyesuaikan tempat tidur

ü  Memelihara privasi

ü  Mendorong keluarga untuk memberikan dorongan

ü  Menentukan apakah pasien merubah kriteria

ü  Memberi tahu pasien tentang informasi untuk postperative rombongan perawat

ü  Perhatikan pasien untuk tingkat selanjutnya

Memantau pernapasan

Definisi : kumpulan dan analisis data pasien untuk menjamin saluran udara yang  jelas dan memadai pertukaran gas

ü  Pantau tingkat, irama, kedalaman dan upaya pernapasan

ü  Catat gerakan dada, mengamati simetri,menggunakan tambahan otot, dan supraclavicular dan reaksi tulang iga

ü  Pantau untuk kebisingan pernapasan seperti dengkur

ü  Pantau pola pernapasan : bradipnea, hyper ventilation, kussmaul pernapasa dheyne

ü  Cadangan pernapasan, apneustic,biot dan pola ataxic

ü  Meraba untuk perluasan  paru-paru

ü  Mengetuk depan dan belakang torak di apices kedasar bilateral

ü  Catat lokasi trakea

ü  Pantau kelelahan otot diafragma

ü  Auscultate bunyi nafas, mencatat daerah penurunan dan kehadiran bunyi adventitious

ü  Menentukan kebutuhan untuk pengisapan oleh auscultating untuk saluran udara ronchii paling atas

ü  Auscultate bunyi paru setelah perlakuan catat hasil

ü  Pantau nilai PTF, keterangan kapasitas viatl, kekuatan pernafasan maksimal,kekuatan volume pernapasan dalam 1 menit(VEV1)dan FEV/FVC

ü  Pantau alat yang membaca tidak ada tambahan tekanan pernapasan dan pengurangan volume tidal

ü  Pantau untuk kegelisahan yang bertambah anxiety dan mengharapkan air

ü  Catat pertukaran di SaO2SvO2 dan CO2 tidal dan pertukaran nilai ABG

ü  Pantau kemampuan pasien untuk batuk yang efektif

ü  Catatan awal karakteristik dan lamanya batuk

ü  Pantau pengeluaran respirasi pernapasan pasien

ü  Pantau dyspnea dan peristiwa untuk memperbaiki dan membuat lebih buruk

ü  Pantau hoarseness dan pertukaran suara setiap jam pada pasien dengan luka bakar pada wajah

ü  Pantau crepituspantau dan laporkan gas X pada dada

ü  Buka saluran pernapasan, angkat dagu atau mendorong rahang

ü  Tempatkan pasiaen pada tempat yang ditunjukan untuk mencegah aspirasi, mencatat gulungan jika dugaan cervical aspiration

ü  Upaya lembaga untuk menyadarjkan

ü  Memberikan perawatan terapi pernapasan

Menyadarkan : Neonate

Definisi: ukuran administrasi emergensi untuk bantuan adaptasi bayi yang baru lahir

ü  Kumpulkan peralatan unyuk menyadarkan sebelum kelahiran

ü  Masukkan tes untuk menyadarkan,mengisap, dan aliran oksigen untuk memastiakn fungsi

ü  Tempat lahir yang penuh kehangatan

ü  Tambahkan laringoscope untuk menggambarkan trakea untuk isapan noda cairan meconium

ü  Penghangatan dengan tabung untuk mengangkat meconium dari penurunan saluran napas

ü  Reintubate dan menyadarkan kembali bersih dr meconium

ü  Menggunakan mekanisme penyadaran untuk melepas meconium dari udara yang rendah

ü  Keringkan dengan selimut prewarmed untuk melepas cairan amniotic untuk mengurangi kehilangan panas, untuk menyediakan stimuli

ü  Posisi lahir dibelakang dengan leher sedikit doperpanjang untuk membuka arus udara

ü  Selimut diletakkan dibawah bahu, membantu posisi yang benar

ü  Pengisapan sekresi dari hidung dan mulut dengan semprotan

ü  Menyediakan perabaan stimulasi dengan penggosokan soles dari kaki atau gosokan pada bayi kembali

ü  Pantau respirasi

ü  Pantau tingkat hati

ü  Memulai tekanan positif ventilasi untuk hembusan napas

ü  Gunakan oksigen 100% dengan 5-8 l untuk mengisi kesadaran

ü  Menyesuaikan kantong untuk mengisi yang benar

ü  Menutup rapat-rapat dengan masker meliputi dagu,mulut dan hidung

ü  Membicarakan tingkat napas 40-60 tiupan tiap menit menggunakan 20-40cm air untuk awal dan 15-20cm air untuk selanjutnya

ü  Memastikan kemampuan ventilasi

ü  Periksa tingkat hati setelah 15-30 detik dr ventilasi

ü  Memberikan tekanan dada <60 nada permenit atau jika <80nada permenit tidak meningkat

ü  Menekan tulang dada 0,5-0,75 inci menggunakan perbandingan 3:1 untuk menyampaikan 90 tekanan dan 30 pernapasan setiap hari

ü   Periksa tingkat hati setelah 30 detik dari tekanan

ü  Lanjutkan tekanan sampai tingkat hati >80nada per menit

ü  Lanjutkan ventilasi sampai mencukupi respirasi secara spontan dimulai dan warna menjadi pink

ü  Masukkan tabung endotrakea untuk menyambung ventilasi atau respon yang baik

ü  Bunyi nafas timbal-balik untuk penempatan tabung endotrakea

ü  Melindungi arus udara untuk wajah dengan diperban

ü  Tidak Memasukkan orogastric kateter jika ventilasi diberikan lebih dari 2 min

ü  mempersiapkan pengobatan, diperlukan seperti : obat bius, ipineprin, dan sodium bicarbonate

ü  mengurus setiap urutan pengobatan

ü  waktu dekumen, urutan, dan proses neonatal untuk semua langkah dari penyadaran

ü  menyediakan keterangan untuk orang tua

ü  membantu dengan menindahkan neonatal atau mengangkutnya

Pengawasan

Definisi : dengan maksud tertentu dan tanpa berhenti acauisitation, interprestasi dan perpaduan data pasien untuk keputusan klinik

ü  menentukan resiko kesehatan pasien

ü  memperoleh informasi tentang kelakuan normal dan kebiasaan

ü  memilih indeks pasien yang sesuai untuk memantau terus-menerus, kondisi pasien

ü  membuat frekuensi dati data dan interpretasi sebagai petunjuk status pasien

ü  fasilitas dan kemahiran dari diagnosa

ü  menafsirkan hasil diagnosa

ü  mendapatkan dan menafsirkan data labor, menghubungi dokter

ü  menjelaskan hasil diagnosa kepada pasien dan keluarga

ü  memantau kemampuan pasien untuk merawat diri

ü  memantau status neurologikal

ü  memantau pola kelakuan

ü  memantau tanda-tanda vital

ü  bergabung dengan dokter untuk memantau invasive hemodinamic

ü  bergabungdengan dokter untuk memantau ICP

ü  memantau tingkat ketenangan dan akibat kelakuan

ü  memantau rencana coping berguna untuk pasien dan keluarga

ü  memantau pertukaran pola tidur

ü  memantau oksigen dan memukai tindakan untuk menaikkan oksigen untuk organ vital

ü  membiasakan pengawasan kulit  untuk resiko yang tinggi pada pasien

ü  memantau tanda-tanda dan gejala dari cairan yang tak seimbang

ü  memantai jaringan perfusi

ü  memantau infeksi

ü  memantau status nutrisi

ü  memantau fungsi gastrointestinal

ü  memantau pola eliminasi

ü  memantau pengambilan resiko yang tinggi pada pasien

ü  mencatat tipe dan jumlah pembuangan dari pembuluh dan lubang dan memberitahukan kepada dokter tanda perubahan

ü  mencari peralatan dan sistem untuk kemahiran agar data dipercaya pasien

ü  bandingkan status sekarang dengan status sebelumnya untuk mendeteksi kebaikan dan kemundurang kondisi pasien

ü  mengganti perlakuan pengobatan untuk memelihara parameter pasoen sesuai batas dan perintah dokter berguna untuk protokol

ü  kemahiran yang dimiliki antar cabang ilmu pengetahuan (spt: jasa pendeta/audiologi)

ü  merundingkan dengan dokter ketika menunjukan data pasien, menukar kebutuhan di terapi pengobatan

ü  memberikan perlakuan yang sesuai pendirian

ü  mengutamakan aksi dasar status pasien

ü  analisa perintah dokter di hubungkan dengan status pasien untuk memastikan keselamatan pasien

ü  memperoleh perundingan dengan cara perawatan yang sesuai dengan pekerjaan unt7uk memulai perlakuan yang baru atau mengganti perlakuan

Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.1996. Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis :Mosby Year-Book

Johnson,Marion, dkk.2000. Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis :Mosby Year-Book

Wiley dan Blacwell.2009. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-2011, NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd