Sabtu, 02 Juni 2012

Resiko Aspirasi



NANDA


Daerah 11 : keselamatan/perlindungan
Kelas 2            : luka fisik

Definisi : memberikan resiko untuk masuk ke gastrointestinal sekresi, sekresi oropharing, padat atau cair menuju lintasan tracheobronchial

Faktor resiko
·         Berkurangnya  gerakan  gastrointestinal
·         Endapan lambung
·         Tekanan batuk
·         Tekanan reflek tersumbat
·         Operasi wajah
·         Luka berat pada wajah
·         Tabung gastrointestinal
·         Rendahnya esophageal spincter
·         Meningkatnya sisa gastric
·         Meningkatnya tekanan lambung
·         Melemahnya menelan
·         Administrasi pengobatan
·         Operasi leher
·         Luka berat pada leher
·         Pendarahan pada mulut
·         Luka berat pada mulut
·         Adanya tabung endotrakeal
·         Adanya tabung tracheostomi
·         Berkurangnya tingkat kesadaran
·         Keadaan hindering yang tinggi pada bagian atas
·         Tabung makanan
·         Jepitan wired


















NOC

Resiko Untuk Aspirasi

Definisi : bagian pada individu yang beresiko untuk masuk ke sekresi gastrointestinal, sekresi oropharing atau zat padat/cair kedalam lintasan tracheobronchial

Memberikan hasil/akibat :
·         Kemampuan kognitif
·         Daya tahan
·         Konsekuensi imobilitas : psikologi
·         Status infeksi
·         Pengetahuan : prosedur perawatan
·         Status neurological
·         Status pernapasan : pergantian gas
·         Status pernapasan : ventilasi
·         Kontrol resiko
·         Deteksi resiko
·         Perawatan diri :  tidak melalui pengobatan
·         Perawatan diri : kebersihan mulut




Kemampuan Kognitif (0900)

Daerah –kesehatan psikologi (II)
Kelas-neurokognitif (j)
Skala – kompromi atau tidak kompromi (a)

Definisi : kemampuan untuk menjalankan proses mental yang komplek
Kemampuan kognitif
sangat
Pokok-pokok
cakupan
agak
tidak
Indikator
090001  komunikasi yang jelas  
               dan tepat untuk umur dan kemampuan.
090002  menunjukan kontrol diatas dipilih melalui
                kejadian dan situasi
090003  penuh perhatian
090004  konsentrasi
090005  Orientasi
090006  Menunjukan ingatan dengan segera
090007  Menunjukan memori yang baru
090008  Menunjukan memori yang lama
090009  Proses informasi
090010  Menimbang alternatif kapan membuat
                keputusan
090011  Menjadikan keputusan yang sesuai
090012  dll

1

1

1
1
1
1
1
1
1
1

1

2

2

2
2
2
2
2
2
2
2

2

3

3

3
3
3
3
3
3
3
3

3

4

4

4
4
4
4
4
4
4
4

4

5

5

5
5
5
5
5
5
5
5

5








Daya tahan (0001)

Daerah-fungsi kesehatan (I)
Kelas – pemeliharaan energi (A)
Skala- kompromi atau tidak kompromi

Definisi : tingkat energi yang membolehkan seseorang untuk menyokong aktivitas
Daya tahan
sangat
Pokok-pokok
cakupan
agak
tidak
Indikator
000101  Kinerja rutin(biasanya)
000102  Aktifitas
000103  Bentuk istirahat
000104  Kosentrasi
000105  Perhatian sekitar
000106  Daya tahan otot
000107  Pola makan
000108  Nafsu birahi
000109  Energi yang pulih setelah istirahat
000110  Tidak mengalami Kelelahan,
000111  Tidak mengalami kelesuan
000112  Tingkat oksigen dalam darah dalam batas
               normal
000113  Zat darah merah dalam batas normal
000114  Hematocrit dalam batas normal
000115  Glukosa dalam darah dalam batas normal
000116  Cairan elektrolot dalam batas normal
000117  dll

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

3
3
3
3

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

4
4
4
4

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

5
5
5
5






Immobolitas Konsekuensi :  Psikologi (0204)
Daerah – fungsi kesehatan (I)
Kelas – gerakan (C)
Skala – tak satupun yang padat (n)

Definisi : tingkat diskusi difungsi fisiologis hak untuk menghalangi tindakan dokter.
Konsekuensi imobilitas : psikologi
Keras
cabang
Moderat
Meremehkan
Tidak satupun
Indikator
020401  Tekanan nyeri
020402  sembelit
020403  impaction kotoran
020404  Menurunnya status nutrisi
020405  Hypoactive usus
020406  Ileus lumpuh
020407  Calculi urinary
020408  Penyimpanan urin
020409  demam
020410  Sistem infeksi urin
020411  Menurunnya kekuatan otot
020412  Menurunnya nada otot
020413  Patah tulang
020414  Merusak gerakan bersama
020415  Kontrak bersama
020416  Ankilosed bersama
020417  Orthostatic hypotension
020418  Urat darah halus trombosit
020419  Kongesti paru
020420  Menurunnya efektifitas batuk
020421  Menurunnya kapasitas vital
020422  Radang paru-paru
020423  dll

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1


2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2


3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3


4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4


5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5





Status Infeksi ( 0703)
Daerah-psikologi kesehatan (II)
Kelas-respon imun (H)
Skala-tidak keras (n)

Definisi : kehadiran dan tingkat infeksi
Status infeksi
keras
cabang
moderat
meremehkan
Tidak satupun
Indikator
070301  ruam
070302  Uncrusted vesicles
070303  Pembongkaran bau
070304  Dahak bernanah
070305  pengeringan nanah
070306  pyuria
070307  demam
070308  Sakit/kelembutan
070309  Gejala gastrointestinal
070310  limphadenopathy
070311  Rasa tidak enak
070312  menakutkan
070313  Kelemahan kognitif tidak di
                jelaskan
070314  Neonate: kelesuan
070315  Neonate: jitteriness
070316  Neonate: hipotermia
070317  Neonate: kesulitan pernafasan
070318  Neonate: kekurangan makanan
070319  Infiltrasi sinar X ke dada
070320  Kolonisasi darah
070321  Kolonisasi dahak
070322  Kolonisasi cairan serebrospinal
070323  Kolonisasi daerah luka
070324  Kolonisasi urin
070325  Kolonisasi kotoran
070326  Kelebihan sel darah putih
070327  Penurunan jumlah sel darah
               putih
070328  dll

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1



2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4


5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5


Pengetahuan : prosedur perawatan (1814)
Daerah – pengetahuan dan kelakuan keperawatan (IV)
Kelas- pengetahuan kesehatan(S)
Skala tidak untuk perluasan(i)

Definisi : tingkat pengertian menyampaikan tentang prosedur yang wajib bagaimana cara perlakuannya
Pengetahuan : prosedur perawatan
Tidak satupun
batas
moderat
kuat
luas
Indikator
181401  Menggambarkan pengerjaan prosedur
181402  Menjelaskan tujuan dari prosedur
181403  Menggambarkan langkah
181404  Menggambarkan bagaimana rencana
                kerja
181405  Menggambarkan pencegahan yang
                berhubungan dengan prosedur
181406  Menggambarkan pembatasan yang
               berhubungan dengan prosedur
181407 Menggambarkan perhatian yang benar
               dari peralatan
181408  Kinerja dari prosedur perawatan
181409  Menggambarkan tindakan yang sesuai
               untuk komplikasi
181410  Menggambarkan potensi dari sisi
               akibat
181411  dll


1
1
1
1

1

1

1

1
1

1

2
2
2
2

2

2

2

2
2

2

3
3
3
3

3

3

3

3
3

3

4
4
4
4

4

4

4

4
4

4

5
5
5
5

5

5

5

5
5

5




Status Neurological (0909)

Daerah-psikologi kesehatan (II)
Kelas-neurokognitif (j)
Skala-kompromi atau tidak kompromi

Definisi : tingkat yang mana sekeliling pusat kegelisahan, menerima sistem,proses respon, untuk internal dan eksternal stimuli
Status neurological
sangat
Pokok-pokok
cakupan
agak
Tidak satupun
Indikator
090901  fungsi neurologikal kesadaran
090902  fungsi neurologikal pusat pengaturan
                gerak
090903  fungsi neurologikal: fungsi penggerak
                saraf (kranial)
090904  fungsi neurologikal: fungsi penggerak
               saraf spinal
090905  fungsi neurologikal : automatic
090906  tekanan intra kranial dalam batas normal
090907  komunikasi
090908  ukuran pupil
090909  reaksi pupil
090910  gerakan pola mata
090911  pola pernapasan
090912  tanda-tanda vital dalam batas normal
090913  pola tidur
090914  serangan aktivitas
090915  tidak sakit kepela
090916  dll

1
1

1

1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2
2

2

2

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

3
3

3

3

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

4
4

4

4

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4


5
5

5

5

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5




Status pernapasan : perukaran gas (0402)
Daerah- psikologi kesehatan (II)
Kelas-cardiopulmonary (E)
Skala-kompromi dan tidak kompromi (a)

Definisi : pergantian alveolar dari CO2/O2 untuk memelihara kosentrasi gas darah dalam arteri
Status pernapasan : pertukaran gas
sangat
Pokok-pokok
cakupan
agak
Tidak satupun
Indikator
040201  jangkauan status mental yang
               diharapkan
040202  memudahkan bernafas
040203  dypsnea tidak dalam istirahat
040204  tidak menggunakan dypsnea
040205  kegelisahan
040206  tidak cyanosis
040207  tidak ada sifat tidur
040208  PaO2 dalam keadaan normal
040209  PaCO2 dalam keadaan normal
040210  Ph arteri dalam keadaan normal
040211  penyerapan O2 dalam keadaan normal
040212  Co2 yang diharapkan diakhir tidal
040213  pencarian jangkauan sinar X yang
                diharapkan
040214  keseimbangan ventilasi dan perfusi
040215  dll

1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1

2

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2

3

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

3

4

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

4

5

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

5


Status pernapasan : ventilasi (0403)
Daerah – kesehatan psikologi (II)
Kelas-cardiopulmonary (E)
Skala-kompromi atau tidak kompromi (a)
Definisi : gerakan air didalam dan diluar paru-paru
Status pernapasan : ventilasi
sangat
Pokok-pokok
cakupan
agak
Tidak satupun
Indikator
040301  tingkat pernapasan jangkauan yang
               diharapkan
040302  irama pernapasan jangkauan yang
               diharapkan
040303  kedalaman inspirasi
040304  perluasa simetris
040305  memudahkan bernafas
040306  dahak bergerak melalui udara
040307  vokal yang cukup
040308  pengeluaran udara
040309  tidak menggunakan aksesoris otot
040310  suara nafas yang tidak disengaja
040311  nafas melalui mulut
040312  pursed bibir yang tidak digerakan waktu
               bernafas
040313  nafas yang sulit saat istirahat
040314  nafas yang sulit tidak ada tenaga
040315  orthopnea tidak diberikan
040316  sesak nafas tidak diberikan
040317  fremitus tactile tidak di berikan
040318  bunyi percussed jangkauan yang
               diharapkan
040319  bunyi pernapasan auscultate
040320  jangkauan suara auscultate yang
               diharapkan
040321  bronchophoni jangkauan yang
               diharapkan
040322  egophoni yang di harapkan
040323  whispered pectory yang diharapkan
040324  volume tidal jangkauan yang diharapkan
040325  kapasitas vital jangkauan yang
               diharapkan
040326  penemuan sinar X yang diharapkan
040327  fungsi paru yang diharapkan
040328  dll

1

1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1

1

1
1
1
1

1
1

2

2

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2

2
2

2

2
2
2
2

2
2

3

3

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

3
3
3
3
3
3

3
3

3

3
3
3
3

3
3

4

4

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

4
4
4
4
4
4

4
4

4

4
4
4
4

4
4

5

5

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5
5

5
5

5

5
5
5
5

5
5




Resiko  Kontrol (1902)
Daerah-pengetahuan kesehatan dan kelakuan(IV)
Kelas- resiko kontrol dan kenyamanan(T)
Skala-tidak menunjukan dan tetap menunjukan (m)
DEFINISI : kegiatan untuk mengeluarkan atau mengurangi yang sebenarnya, diri dan perubahan ancaman kesehatan
Resiko kontrol
tidak pernah
jarang
Beberapa wakru
sering
tetap
Indikator
190201  mengakui resiko
190202  memantau faktor lingkungan
190203  memantau prilaku pribadi faktor
                resiko
190204  mengembangkan efektif control
                resiko yang strategis
190205  menyesuaikan kontrol resiko strategis
                yang di perlukan
190206  komitmen untuk kontrol resiko yang
                strategis
190207  menyeleksi kontrol resiko yang
                strategis
190208  mengubah cara hidup untuk
                mengurangi resiko
190209  menghindari ancaman kesehatan
190210  ikut serta dalam penyaringan untuk
               masalah ikatan kesehatan
190211  ikut serta dalam penyaringan untuk
                identifikasi resiko
190212  memperoleh imunisasi yang sesuai
190213  menggunakan perhatian pelayanan
               kesehatan kongruen dengan
               kebutuhan
190214  menggunakansistem dukungan
               pribadi untuk kontrol resiko
190215  menggunakan sumber daya
               komunitas untuk kontrol resiko
190216  perubahan diakui di status kesehatan
190217 memantau perubahan status
               kesehatan
190218  dll

1
1
1

1

1

1

1

1

1
1

1

1
1


1

1

1
1

2
2
2

2

2

2

2

2

2
2

2

2
2


2

2

2
2

3
3
3

3

3

3

3

3

3
3

3

3
3


3

3

3
3

4
4
4

4

4

4

4

4

4
4

4

4
4


4

4

4
4


5
5
5

5

5

5

5

5

5
5

5

5
5


5

5

5
5

Resiko deteksi (1908)
Daerah-pengetahuan dan kelakuan kesehatan (IV)
Kelas-resiko kontrol dan kenyamanan (T)
Skala-tidak menunjukan atau tetap menunjukan (m)

Definisi : kegiatan untuk mengidentifikasi kesehatan diri
Resiko deteksi
tidak pernah
jarang
Beberapa wakru
sering
tetap
Indikator
190801  perubahan  tanda dan gejala
               menunjukan resiko
190802  identifikasi potensial resiko
               kesehatan
190803  mencari persetujuan dari resiko
                yang dirasakan
190804  melakukan pemeriksaan diri atas
                rekomendasi interval
190805  partisipasi dalam penyaringan
                rekomendasi interval
190806  mengakusisi pengetahuan sejarah
                keluarga
190807  memelihara, memperbaharui
               pengetahuan riwayat keluarga
190808  memelihara, memperbaharui
               pengetahuan pribadi
190809  menggunakan sumberdaya untuk
               informasi tinggal tentang potensial
               resiko
190810  menggunakan perhatian layanan
               kesehatan yang kongruen dengan
               kebutuhan
190811  dll

1

1
1

1

1

1

1

1

1

1





2

2
2

2

2

2

2

2

2

2



3

3
3

3

3

3

3

3

3

3



4

4
4

4

4

4

4

4

4

4




5

5
5

5

5

5

5

5

5

5






Perawatan diri : tidak melalui pengobatan

Daerah-fungsi kesehatan (I)
Kelas-kesehatan diri (D)
Skala-mengandalkan,tidak mengikutsertakan untuk yang bebas
Definisi : kemampuan untuk mengurus mulut dan topik pengobatan yang dibicarakan untuk memenuhi tujuan terapi

Perawatan diri : tidak melalui pengobatan

Tidak ikut serta
Memerlukan bantuan
Memerlukan bantuan seseorang
Bebas dg bantuan
Kebebasan yang komplit
Indikator
030701  identifikasi obat
030702  dosis yang tepat
030703  menjelaskan tindakan
                pengobatan
030704  menyesuaikan dosis
                yang tepat
030705  menjelaskan
               pencegahan pengobatan
030706  menjelaskan efek dosis
                dari obat
030707  menggunakan bantuan
                ingatan
030708  melakukan pemantauan
                kegiatan diri
030709  memantau
               menggunakan alat yang
               akurat
030710  memelihara persediaan
                kebutuhan
030711  administrasi
               pengobatan yang benar
030712  pengobatan yang benar
030713  mengatur pengobatan
                yang benar
030714  mencari kebutuhan tes
               di labor
030715  dll


1
1
1
1
1

1

1

1

1

1


1

1

1
1

1




2
2
2
2
2

2

2

2

2

2


2

2

2
2

2

3
3
3
3
3

3

3

3

3

3


3

3

3
3

3

4
4
4
4
4

4

4

4

4

4


4

4

4
4

4



5
5
5
5
5

5

5

5

5

5


5

5

5
5

5
Perawatan Diri : kebersihan mulut (0308)
Daerah-fungsi kesehatan (I)
Kelas-perawatan diri (D)
Skala- mengandalkan,tidak mengikutsertakan untuk yang bebas
Definisi : kemampuan untuk perawatan dari mulut dan gigi
Perawatan diri : kebersihan mulut
Tidak ikut serta
Memerlukan bantuan
Memerlukan bantuan seseorang
Bebas dg bantuan
Kebebasan yang komplit
Indikator
030801  sikat gigi
030802  flos gigi
030803  membersihkan
               mulut,gusi, dan lidah
030804  membersihkan gigi
               palsu, atau gigi dengan
               alat
030805  menangani peralatan
               yang di perlukan
030806  menggunaka
               flouridation
030807  memelihara resiko mati
               tulang dengan diet
               makanan rendah
030808  memelihara resiko
               rendah untuk diet
030809  dll

1
1
1

1


1

1

1


1




2
2
2

2


2

2

2


2



3
3
3

3


3

3

3


3




4
4
4

4


4

4

4


4





5
5
5

5


5

5

5


5









NIC

RESIKO UNTUK ASPIRATION
Definisi : resiko untuk masuk ke sekresi gastrointestinal ,sekresi oropharing, padat atau cair menuju lintasan tracheobronchial.
intervensi keperawatan yang disarankan untuk solusi dari masalah :
·         Pengisapan saluran udara
·         Amniofuncion
·         Tata cara pembuata saluran udara
·         Tendakan pencegahan aspiration
·         Pemberian obat penenang
·         Memantau saraf
·         Kedudukan
·         Perawatan postanesthesia
·         Memantau pernapasan
·         Menyadarkan : neonate
·         Pengawasan
Tambahan intervensi
·         Memberikan makanan dengan memasukan ketabung
·         Pemberian makanan
·         Intubasi gastrointestinal
·         Mekanikal ventilasi
·         Menghentikan mekanikal ventilasi
·         Administrasi pengobatan
·         Memantau tanda – tanda vital




Pengisapan Saluran Udara
Definisi : pembersihan saluran udara pengeluaran dengan memasukkan isapan pipa kedalam 
                 saluran udara pasien
ü  Menentukan kebutuhan untuk mulut atau pengisapan udara
ü  Ausculate bunyi nafas sebelum dan sesudah pengisapan
ü  Memberitahukan pasien dan keluarga tentang pengisapan
ü  Aspirasi nesopharing dengan semprotan bola lampu atau sentakan atau perlengkapan isap yang tepat
ü  Menyediakan obat penenang yang cocok
ü  Tindakan pencegahan secara menyeluruh : sarung tangan, kaca mata debu, topeng, yang tepat
ü  Tambahkan bunyi udara untuk fasilitasi nesotrakeadalam menghisap
ü  Perintahkan pasien untuk mengambil nafas panjang yang banyak sebelum nesotracheal mengisap dan menambah oksigen.
ü  Kelebihan oksigen 100% penggunaan kipas angin atau menggunakan kantong secara manual
ü  Menggunakan peralatan steril hanya sekali untuk tiap prosedur pengisapan trakea
ü  Pilih sedotan kateter agar 1,5 diameter dari tabung endotracheal, tabung tracheostomy, atau jalur udara pasien
ü  Berikan penjelasan kepada pasien secara perlahan, saat nafas dlm keadaan insersi, dari slang kateter melalui jalan nesotracheal
ü  Meningggalkan pasien jika selang ventilator terpasang, jika tutup selang tracheal atau perangkat oksigen insuffulation adaptor yang di gunakan.
ü  Gunakan jumlah yang sedikit untuk dinding slang diperlukan untuk melepas pengeluaran (spt: 80-100 mmHg untuk dewasa)
ü  Perhatikan status oksigen pasien (tingkat SO2 dan SvO2) dan status hemodinamic ( tingkat MAV dan bunyi kardiac )immediatelly sebelum selama dan sesudah pengisapan.
ü  Dasar waktu untuk tiap pengisapan trakea melewati jalan untuk melepas sekresi dan respon pasien terhadap slang
ü  Kelebihan mengisi udara dan kelebihan oksigen antara tiap slang trakea melewati dan setelah selesai melewati
ü  Slang opharing setelah slang trakea penuh
ü  Bersihkan daerah disekitar trakea setelah slang trakea penuh
ü  Putus slang trakea dan memberikan masukan oksigen jika pasien memiliki riwayat bradikardia untuk meningkatkan venticular ektopi dan desaturation
ü  Teknik pengisapan berbeda berdasarkan respon klinik dari pasien
ü  Tipe catatan dan jumlah dari sekresi yang diperoleh
ü  Mengirim sekresi untuk mengola dan tes kepekaan yang sesuai
ü  Perintahkan pasien dan keluarga bagaimana pengisapan udara yang sesuai.


 


Amnioinfusion
Definisi : cairan infus sampai pada uterus di labor untuk mempercayai tekanan kawat atau mencairkan cairan meconium
ü  Mengmati tanda-tanda jumlah zat cair yang tidak cukup (spt: oligohidromnios, asymetric intrauterine) pertumbuhan yang lambat, postdatim, bayi yang tidak normal
ü  Mengakui potensial yang berlawanan untuk amnioinfusion (spt: infeksi, bekas luka kandungan, tanda pendarahan vagina, placenta yang rendah)
ü  Mengamati faktor yang tidak tetap atau fetal yang berkepanjangan perlambatan hati selama intrapartal memantau dengan elektronok
ü  Adanya dokumen dari meconium yang tebal dengan perpecahan membran
ü  Mempersiapkan peralatan yang diperlukan untuk amnioinfussion
ü  Aliran intrauterin kateter dengan infus
ü  Menggunakan pencegahan menyeluruh
ü  Tempat intrauterine kateter menggunakan teknik steril
ü  Menyesuaikan aliran kateter setelah penempaten menggunakan pencegahan menyeluruh
ü  Infus 500 sampai 100 cc isotonik IV pencegahan dengan cepat kedalam rongga urin setiap perintah dokter
ü  Tempat pasien diposisi trendelenburg yang sesuai
ü  Memelihara pemasukan secara terus-menerus harga resep
ü  Memantau tekanan dalam urin dan membacanya
ü  Mengamati kembali karakteristik cairan
ü  Tukar bantalan perineal
ü  Menukar dokumen di intrapartal elektronik pantau catatan
ü  Amati tanda-tanda reaksi yang berlawanan(spt: uterioverdistension, pusat koordinasi yang menjatuhkan dan amniotic cairan emboli)
ü  Memperolrh tabel tingkat gas darah setiap waktu pengiriman untuk menilai aktivitas



Tata cara pembuata saluran udara

Definisi : pemeliharaan endotracheal dan bagian tracheostomy dan pencegahan penyebarannya
ü  Menyediakan ophoragneal arus udara atau gigitan gloki untuk mencegah udara pada pipa endotracheal, yang sesuai
ü  Menyajikan 100% humidification pada transpor gas
ü  Menyajikan sistem hidrokasi melewati mulut atau pembuluh darah yang berubah
ü  Memompa endotravheal untuk menggunakan oclusive secara minimal pada teknik volume atau teknik vulume yang bocor
ü  Memelihara inflansi pada endotracheal pada saat 15-20mmHg selama fentilasi mekanik dan sesudah makan
ü  Pengisapan oropharing dan sekresi dari pukulan yang baik sebelum deflating pukulan
ü  Memantau tekanan sebanyak 4-8 selama kadaluarsa untuk menggunakan 3 kunci pipa, jarum suntik dan air raksa
ü  Periksa tekanan  segera sesudah mengirim dari pembiusan yang alami
ü  Menukar endotracheal dalam 24 hari, periksa kulit dan mulut dan pindahkan ke bagian mulut yang lain
ü  Melepaskan endotrachea sementara pada pemegang pertama dan pindahkan pada bagian mulut yang lain
ü  Auscultate untuk adanya bunyi paru-paru setelah sisipan dan pertukaran ikatan endotrachea
ü  Acuan sentimeter pada endotrachea untuk mengamati pemindahan endotrachea
ü  Dibantu dengan pemeriksaan sinar cahaya dan membutuhkan untuk mengamati pada bagian positifnya
ü  Memperkecil penampilan dan daya tarik pada buata arus udara oleh ventilator udara, menggunakan pipa yang fleksibeldan swiles yang mendukung selama pengambilan, pengisapan dan pemisahan ventilator dan pemeriksaan
ü  Memantau trachel dan rhonchi pada udara yang tinggi
ü  Memantau penurunan volume pernapasan dan peningkatan inspirasi tekanan isap yang cocok
ü  Tempat isapan endotracheal yang sesuai
ü  Tindakan untuk mencegah deccanulation tiba-tiba : udara buatan yang aman dengan memberikan obat penenang dan bagian penting otot yang sesuai dengan menggunakan lengan
ü  Menyajikan tambahan pada lokasi yang tersedia
ü  Memberikan perlindungan selama 4-8 hari: membersihkan jiwa, membersihkan dan mengeringkan wilayah sekeliling stoma, dan menukar ikatan traceostomy
ü  Memeriksa kulit sekitar trakea stoma untuk pengaliran, kemerahan dan iritasi
ü  Memelihara teknik steril ketika pengisapan dan menyediakan perhatian tracheostomy
ü  Melindungi perawatan mulut dan pengisapan oropharing yang sesuai
ü  Membalut tracheostomy dengan gabus untuk kepela di tempat tidur
ü  Lembaga fisioterapi yang cocok
ü  Memastikan bahwa tidak mengganggu endotrachea selama meningkatkan makanan
ü  Meninggikan kepala di tempat tidur atau membantu pasien untuk duduk dikursi selama pemberian makanan
ü  Tambahkan warna makanan untuk pemberian makanan







Tindakan pencegahan aspiration
Definisi : pencegahan resiko pada pasien dengan resiko aspirasi
ü  Memantau tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek tercekek, dan kemampuan menelan
ü  Mamantau status paru-paru
ü  Memelihara jalan arus udara
ü  Posisi tegak lurus 90 derajat atau ketika jauh ketika tepat
ü  Menjaga trakea membelenggu, meningkat
ü  Menjaga sedotan yang tersedia
ü  Mengumpan dalam jumlah kecil
ü  Periksa penempatan NG/gastrostomy sebelum memberikan makanan
ü  Periksa sisa NG/gastrostomy sebelum memberikan makanan
ü  Hindari pemberian makanan jika bersisa banyak
ü  Tempat”dye” di NG pemberian makanan
ü  Hindari cairan atau penggunaan bahan pengental
ü  Tawarkan makanan atau cairan akan dapat dibentuk kedalam lobus sebelum menelan
ü  Memotong makanan menjadi potongan kecil
ü  Minta pengobatan dari eliksir
ü  Melumatkan tablet sebelum administrasi
ü  Menjaga kepala ditinggikan 30-45 menit setelah pemberian makan
ü  Menyarankan berbicara pada konsultan patologi, yang sesuai
ü  Menyarankan menelan biskuit barium/vidio fluoroscopy yang sesuai



Pemberian obat penenang

Definisi : administrasi pada obat penenang, respon pasien pada penjaga dan ketetapan berbentuk fisik pada pasien selama diagnosa atau proses terapi
ü  Meninjau riwayat penyakit pasien dan hasilnya berupa diagnosa untuk menentukan apakah pasien memenuhi kriteria untuk diberikan obat penenang oleh perawat
ü  Bertanya kepada pasien/keluarga tentang apa saja pengalaman sebelumnya dengan memberikan obat penenang
ü  Periksa untuk alergi pengobatan
ü  Periksa pasien sepenuhnya  dengan pembatasan makanan yang sesuai kriteria badan
ü  Tinjau lagi pengobatan pasien, menangkap dan verifikasi dari contraindikasi untuk pemberian obat penenang biar sadar
ü  Perhatikan pasien/keluarga tentang obat penenang
ü  Evaluasi tingkat kesadaran pasien dan mencegah reflek sebelum memberikan obat penenang
ü  Memberikan dasar tanda vital
ü  Memperoleh dasar kejenuhan oksigen dan irama EKG yang sesuai
ü  Memulia garis IV yang cocok
ü  Mengurus pengobatan, setiap pekerjaan dokter, atau perintah titrating dengan teliti dan sesuai untuk respon pasien
ü  Memantau pasien untuk tingkat kesadaran dan tanda vital setiap protokol badan
ü  Memantau kejenuhan oksigen
ü  Memantau EKG pasien
ü  Pantau pasien untuk efek yang berlawanan dalam pengobatan, termasuk agitasi,penurunan pernapasan,sifat tidur yang tidak wajar,arhythmias,apnea,atau kekesalan/kondisi preexing
ü  Mengendalikan pasien
ü  Memastikan adanya pelaksanaan pemberian obat bius yang sesuai setiap dokter bekerja
ü  Menentukan apakah pasien memenuhi pelaksanaan/pergantian kriteria
ü  Melaksanakan pergantian pasien setiap agen protokol
ü  Dukumen tindakan dan respon pasien pada setiap kebijakan



Memantau saraf
Definisi : kumpulan dan analisis data pasien untuk mencegah komplikasi neurologic

ü  Memantau ukuran pupil, bentuk,simetry,dan reaksi
ü  Memantau tingkat kesadaran
ü  Memantau tingkat orientasi
ü  Menantau gejala skala coma glascow
ü  Memantau memory yang baru,perhatian,memori masa lalu, suasana hati,efek dan tindakan
ü  Memantai tanda-tanda vital : suhu,tekanan darah,denyut nadi, dan pernapasan
ü  Memantau status pernapasan : tingkat ABG, denyut nadi oxymetri, kedalaman susunan, tingkat, usaha
ü  Pantau parameter yang menyerang aliran darah, jika dibutuhkan
ü  Pantai ICP dan  CPP
ü  Pantau reflek kornea
ü  Pantau batuk dan reflek tercekik
ü  Pantau bunyi otot, mesin penggerak,gaya berjalan, dan proprioception
ü  Pantau untuk pronator arus
ü  Pantau daya pegang
ü  Pantau untuk getaran
ü  Pantau simetri wajah
ü  Pantau tonjolan lidah
ü  Pantau pelacakan tanggapan
ü  Pantau emosi dan bentuk tatapan
ü  Pantau gangguan visual : diplopia,nystagmus,daerah visual luka,penglihatan yang kabur
ü  Catat keluhan kepela
ü  Pantau karakter bicara: kelancaran, kehadiran aphasias, atau mencari kata sulit
ü  Pantau tanggapan stimuli : verbal, alat perabaan,dan yang berbahaya
ü  Pantau perbedaan tajam atau tumpul atau panas/dingin
ü  Pantau parasthesia : kematian rasa, geli
ü  Pantau rasa bau
ü  Pantau pola keringat
ü  Pantau respon babinsky
ü  Pantau respon cushing
ü  Pantau craniotomi/laminectomy pengeringan balutan
ü  Pantau respon pengobata
ü  Berunding dengan rekan kerja untuk konfirmasi data yang sesuai
ü  Pola identifikasi yang muncul
ü  Tingkatkan frekuensi dan memantau neurological
ü  Hindari aktivitas tekana intrakranial yang meningkat
ü  Ruang diperlukan perawat untuk aktifitas meningkatkan tekanan intra kranial
ü  Memberitahukan dokter tentang perubahan kondisi pasien
ü  Diperlukan lembaga imergensi protokol


Kedudukan
Definisi : bergeraknya bagian tubuh pasien untuk menyediakan kesenangan, mengurangi resiko pada kulit rusak, menyembuhkan.
ü  Tempat yang sesuai untuk terapi kasur/tempat tidur
ü  Menyediakan kasur yang kuat
ü  Tempat ditunjuk untuk posisi terapi
ü  Posisi tubuh yang benar
ü  Melumpuhkan dan mendukung bagian tubuh
ü  Meninggikan bagian tubuh yang di pengaruhi
ü  Menghindari pemotongan di posisi lengkungan
ü  Meringankan posisi dypsnea
ü  Menyediakan dukungan untuk area edematous
ü  Posisi untuk fasilitas ventilasi/perfusi yang cocok
ü  Mendorong jangkauan aktif untuk latihan gerakan
ü  Menyediakan dukungan yang sesuai
ü  Mengajukan papan kaki di tempat tidur
ü  Berbelok menggunakan teknik gulingan
ü  Posisi menaikkan saluran urin
ü  Menyanggah dengan backrest
ü  Meninggikan efek badan 20 derajat satu tingkat diatas hati untuk memperbaiki venous kembali
ü  Memerintahkan pasien bagaimana cara menggunakan sikap yang baik dan mekanika tubuh yang baik sementara pengambilan beberapa aktivitas
ü  Pantau perangkat daya tarik untuk setup yang benar
ü  Memelihara posisi dan integritas dari daya tarik
ü  Meninggikan tangan ditempat tidur
ü  Immobilitas pasien paling sedikit setiap 2 hari sesuai jadwal khusus
ü  Gunakan perangkat yang sesuai untuk menyokong anggota tubuh
ü  Tempat yang sering digunakan objek dengan menjangkau
ü  Mengganti posisi tempat tidur dengan jangkauan yang mudah
ü  Tempat memanggil cahaya dengan jangkauan




















Perawatan postanesthesia
Definisi : penjagaan dan pengelola pasien yang baru-baru ini atau daerah anesthesia
ü  Memberikan oksigen
ü  Memantau oksigenasi
ü  Menukar udara
ü  Membicarakan kualitas dan jumlah pernapasan
ü  Mendorong pasien untuk batuk dan bernapas dalam
ü  Memperoleh laporan dari operatur ruangan perawat dan anaste
ü  Memantau dan mencatat tanda vital setiap 15 menit atau lebih
ü  Pantau pengeluaran urin
ü  Memperoleh order dokter dan administrasi, antietemic
ü  Mengurus obat bius, lawan setiap badan protokol
ü  Menghubungi dokter
ü  Memantau tulang belakang/epidural tingkat anastesic
ü  Memantau kembali dari sensorium dan fungsi penggerak
ü  Memantau status neurological
ü  Memantau tingkat kesadaran
ü  Menyediakan selimut hangat
ü  Menjelaskan diagnosa
ü  Periksa catatan pasien dirumah sakit untuk menentikan dasar tanda vital
ü  Bandingkan status saat ini dengan status sebelumnya untuk mendeteksi perbaikan/kemunduran kondisi pasien
ü  Menyediakan rangsangan perabaan
ü  Mengurus pengobatan untuk mengontrol getaran setiap badan
ü  Membalut kaki dengan kain handuk untuk mengontrol getaran
ü  Periksa tempat bedah
ü  Menahan pasien
ü  Menyesuaikan tempat tidur
ü  Memelihara privasi
ü  Mendorong keluarga untuk memberikan dorongan
ü  Menentukan apakah pasien merubah kriteria
ü  Memberi tahu pasien tentang informasi untuk postperative rombongan perawat
ü  Perhatikan pasien untuk tingkat selanjutnya

Memantau pernapasan

Definisi : kumpulan dan analisis data pasien untuk menjamin saluran udara yang  jelas dan memadai pertukaran gas

ü  Pantau tingkat, irama, kedalaman dan upaya pernapasan
ü  Catat gerakan dada, mengamati simetri,menggunakan tambahan otot, dan supraclavicular dan reaksi tulang iga
ü  Pantau untuk kebisingan pernapasan seperti dengkur
ü  Pantau pola pernapasan : bradipnea, hyper ventilation, kussmaul pernapasa dheyne
ü  Cadangan pernapasan, apneustic,biot dan pola ataxic
ü  Meraba untuk perluasan  paru-paru
ü  Mengetuk depan dan belakang torak di apices kedasar bilateral
ü  Catat lokasi trakea
ü  Pantau kelelahan otot diafragma
ü  Auscultate bunyi nafas, mencatat daerah penurunan dan kehadiran bunyi adventitious
ü  Menentukan kebutuhan untuk pengisapan oleh auscultating untuk saluran udara ronchii paling atas
ü  Auscultate bunyi paru setelah perlakuan catat hasil
ü  Pantau nilai PTF, keterangan kapasitas viatl, kekuatan pernafasan maksimal,kekuatan volume pernapasan dalam 1 menit(VEV1)dan FEV/FVC
ü  Pantau alat yang membaca tidak ada tambahan tekanan pernapasan dan pengurangan volume tidal
ü  Pantau untuk kegelisahan yang bertambah anxiety dan mengharapkan air
ü  Catat pertukaran di SaO2SvO2 dan CO2 tidal dan pertukaran nilai ABG
ü  Pantau kemampuan pasien untuk batuk yang efektif
ü  Catatan awal karakteristik dan lamanya batuk
ü  Pantau pengeluaran respirasi pernapasan pasien
ü  Pantau dyspnea dan peristiwa untuk memperbaiki dan membuat lebih buruk
ü  Pantau hoarseness dan pertukaran suara setiap jam pada pasien dengan luka bakar pada wajah
ü  Pantau crepituspantau dan laporkan gas X pada dada
ü  Buka saluran pernapasan, angkat dagu atau mendorong rahang
ü  Tempatkan pasiaen pada tempat yang ditunjukan untuk mencegah aspirasi, mencatat gulungan jika dugaan cervical aspiration
ü  Upaya lembaga untuk menyadarjkan
ü  Memberikan perawatan terapi pernapasan






Menyadarkan : Neonate

Definisi: ukuran administrasi emergensi untuk bantuan adaptasi bayi yang baru lahir

ü  Kumpulkan peralatan unyuk menyadarkan sebelum kelahiran
ü  Masukkan tes untuk menyadarkan,mengisap, dan aliran oksigen untuk memastiakn fungsi
ü  Tempat lahir yang penuh kehangatan
ü  Tambahkan laringoscope untuk menggambarkan trakea untuk isapan noda cairan meconium
ü  Penghangatan dengan tabung untuk mengangkat meconium dari penurunan saluran napas
ü  Reintubate dan menyadarkan kembali bersih dr meconium
ü  Menggunakan mekanisme penyadaran untuk melepas meconium dari udara yang rendah
ü  Keringkan dengan selimut prewarmed untuk melepas cairan amniotic untuk mengurangi kehilangan panas, untuk menyediakan stimuli
ü  Posisi lahir dibelakang dengan leher sedikit doperpanjang untuk membuka arus udara
ü  Selimut diletakkan dibawah bahu, membantu posisi yang benar
ü  Pengisapan sekresi dari hidung dan mulut dengan semprotan
ü  Menyediakan perabaan stimulasi dengan penggosokan soles dari kaki atau gosokan pada bayi kembali
ü  Pantau respirasi
ü  Pantau tingkat hati
ü  Memulai tekanan positif ventilasi untuk hembusan napas
ü  Gunakan oksigen 100% dengan 5-8 l untuk mengisi kesadaran
ü  Menyesuaikan kantong untuk mengisi yang benar
ü  Menutup rapat-rapat dengan masker meliputi dagu,mulut dan hidung
ü  Membicarakan tingkat napas 40-60 tiupan tiap menit menggunakan 20-40cm air untuk awal dan 15-20cm air untuk selanjutnya
ü  Memastikan kemampuan ventilasi
ü  Periksa tingkat hati setelah 15-30 detik dr ventilasi
ü  Memberikan tekanan dada <60 nada permenit atau jika <80nada permenit tidak meningkat
ü  Menekan tulang dada 0,5-0,75 inci menggunakan perbandingan 3:1 untuk menyampaikan 90 tekanan dan 30 pernapasan setiap hari
ü   Periksa tingkat hati setelah 30 detik dari tekanan
ü  Lanjutkan tekanan sampai tingkat hati >80nada per menit
ü  Lanjutkan ventilasi sampai mencukupi respirasi secara spontan dimulai dan warna menjadi pink
ü  Masukkan tabung endotrakea untuk menyambung ventilasi atau respon yang baik
ü  Bunyi nafas timbal-balik untuk penempatan tabung endotrakea
ü  Melindungi arus udara untuk wajah dengan diperban
ü  Tidak Memasukkan orogastric kateter jika ventilasi diberikan lebih dari 2 min
ü  mempersiapkan pengobatan, diperlukan seperti : obat bius, ipineprin, dan sodium bicarbonate
ü  mengurus setiap urutan pengobatan
ü  waktu dekumen, urutan, dan proses neonatal untuk semua langkah dari penyadaran
ü  menyediakan keterangan untuk orang tua
ü  membantu dengan menindahkan neonatal atau mengangkutnya



Pengawasan
Definisi : dengan maksud tertentu dan tanpa berhenti acauisitation, interprestasi dan perpaduan data pasien untuk keputusan klinik
ü  menentukan resiko kesehatan pasien
ü  memperoleh informasi tentang kelakuan normal dan kebiasaan
ü  memilih indeks pasien yang sesuai untuk memantau terus-menerus, kondisi pasien
ü  membuat frekuensi dati data dan interpretasi sebagai petunjuk status pasien
ü  fasilitas dan kemahiran dari diagnosa
ü  menafsirkan hasil diagnosa
ü  mendapatkan dan menafsirkan data labor, menghubungi dokter
ü  menjelaskan hasil diagnosa kepada pasien dan keluarga
ü  memantau kemampuan pasien untuk merawat diri
ü  memantau status neurologikal
ü  memantau pola kelakuan
ü  memantau tanda-tanda vital
ü  bergabung dengan dokter untuk memantau invasive hemodinamic
ü  bergabungdengan dokter untuk memantau ICP
ü  memantau tingkat ketenangan dan akibat kelakuan
ü  memantau rencana coping berguna untuk pasien dan keluarga
ü  memantau pertukaran pola tidur
ü  memantau oksigen dan memukai tindakan untuk menaikkan oksigen untuk organ vital
ü  membiasakan pengawasan kulit  untuk resiko yang tinggi pada pasien
ü  memantau tanda-tanda dan gejala dari cairan yang tak seimbang
ü  memantai jaringan perfusi
ü  memantau infeksi
ü  memantau status nutrisi
ü  memantau fungsi gastrointestinal
ü  memantau pola eliminasi
ü  memantau pengambilan resiko yang tinggi pada pasien
ü  mencatat tipe dan jumlah pembuangan dari pembuluh dan lubang dan memberitahukan kepada dokter tanda perubahan
ü  mencari peralatan dan sistem untuk kemahiran agar data dipercaya pasien
ü  bandingkan status sekarang dengan status sebelumnya untuk mendeteksi kebaikan dan kemundurang kondisi pasien
ü  mengganti perlakuan pengobatan untuk memelihara parameter pasoen sesuai batas dan perintah dokter berguna untuk protokol
ü  kemahiran yang dimiliki antar cabang ilmu pengetahuan (spt: jasa pendeta/audiologi)
ü  merundingkan dengan dokter ketika menunjukan data pasien, menukar kebutuhan di terapi pengobatan
ü  memberikan perlakuan yang sesuai pendirian
ü  mengutamakan aksi dasar status pasien
ü  analisa perintah dokter di hubungkan dengan status pasien untuk memastikan keselamatan pasien
ü  memperoleh perundingan dengan cara perawatan yang sesuai dengan pekerjaan unt7uk memulai perlakuan yang baru atau mengganti perlakuan


Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.1996. Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis :Mosby Year-Book
Johnson,Marion, dkk.2000. Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis :Mosby Year-Book
Wiley dan Blacwell.2009. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-2011, NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd





Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Tulis Komentnya Disini yaxc!!!!