POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF

NANDA

POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF

Definisi : inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak menyediakan ventilasi yang adekuat.

Batasan Karakteristik :

-          Napas dalam

-          Perubahan gerakan dada

-          Mengambil posisi tiga titik

-          Bradipneu

-          Penurunan tekanan ekspirasi

-          Penurunan tekanan inspirasi

-          Penurunan ventilasi semenit

-          Penurunan kapasitas vital

-          Dispneu

-          Peningkatan diameter anterior-posterior

-          Napas cuping hidung

-          Ortopneu

-          Fase ekspirasi yang lama

-          Pernapasan pursed-lip

-          Takipneu

-          Penggunaan otot-otot bantu untuk bernapas

Faktor yang berhubungan

-          Ansietas

-          Posisi tubuh

-          Deformitas tulang

-          Deformitas dinding dada

-          Kerusakan kognitif

-          Kelelahan

-          Hiperventilasi

-          Sindrom hipoventilasi

-          Kerusakan muskuloskeletal

-          Imaturitas neurologis

-          Disfungsi neuromuskular

-          Obesitas

-          Nyeri

-          Kerusakan persepsi

-          Kelelahan otot-otot respirasi

-          Cedera tulang belakang

NOC

Hasil yang disarankan:

Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas

Status Pernapasan: Ventilasi

Status Tanda-Tanda Vital

Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas

Definisi: Saluran trakheobronkial tetap terbuka
Status Respirasi: Kepatenan jalan napas		ekstrim 1	berat 2	sedang 3	ringan 4	5
Indikasi 041001 041002 041003 041004 041005 041006 041007 041008	Demam tidak ada Ansietas tidak ada Sesak tidak ada Frekuensi napas IER* Irama napas IER Keluaran sputum dari jalan napas Tidak ada suara napas tambahan Lainnya	1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5
*IER = in expected range (dalam rentang yang diharapkan)

Status Pernapasan: Ventilasi

Definisi: Pergerakan udara ke dalam dan ke luar paru-paru
Status Pernapasan: Ventilasi		ekstrim 1	berat 2	sedang 3	ringan 4	5
Indikasi 040301 040302 040303 040304 040305 040306 040307 040308 040309 040310 040311 040312 040313 040314 040315 040316 040317 040318 040319 040320 040321 040322 040323 040324 040325 040326 040327 040328	Frekuensi napas IER* Irama napas IER Kedalaman inspirasi Pengembangan dada simetris Kenyamanan bernapas Keluaran sputum dari jalan napas Vokal adekuat Pengeluaran udara Penggunaan otot aksesoris/tambahan tidak ada Suara napas tambahan tidak ada Penarikan dada tidak ada Pengerutan bibir pada saat bernapas tidak ada Dispnea saat istirahat tidak ada Dispnea dengan pengerahan tenaga tidak ada/hilang Orthopnea tdak ada/hilang Napas pendek tidak ada/hilang Fremitus tidak ada/hilang Suara perkusi tidak ada/hilang Auskultasi suara napas, IER Auskultasi vokalisasi, IER Bronchopony IER Egophony IER Suara berbisik di dada, IER Volume tidal IER Kapasitas vital IER Hasil X ray dada IER Tes fungsi IER Lainnya	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
*IER = in expected range (dalam rentang yang diharapkan)

Status Tanda-Tanda Vital

Definisi:
Status Tanda-Tanda Vital		ekstrim 1	berat 2	sedang 3	ringan 4	5
Indikator 080201 080202 080203 080204 080205 080206 080207	Suhu Frekuensi Frekuensi Frekuensi napas TD* sistolik TD diastolik Lainnya	1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5
*TD = tekanan darah

Status Neurological

Daerah-psikologi kesehatan (II)

Kelas-neurokognitif (j)

Skala-kompromi atau tidak kompromi

Definisi : tingkat yang mana sekeliling pusat kegelisahan, menerima sistem,proses respon, untuk internal dan eksternal stimuli

Status neurological	sangat	Pokok-pokok	cakupan	agak	Tidak satupun
Indikator 090901  fungsi neurologikal kesadaran 090902  fungsi neurologikal pusat pengaturan                 gerak 090903  fungsi neurologikal: fungsi penggerak                 saraf (kranial) 090904  fungsi neurologikal: fungsi penggerak                saraf spinal 090905  fungsi neurologikal : automatic 090906  tekanan intra kranial dalam batas normal 090907  komunikasi 090908  ukuran pupil 090909  reaksi pupil 090910  gerakan pola mata 090911  pola pernapasan 090912  tanda-tanda vital dalam batas normal 090913  pola tidur 090914  serangan aktivitas 090915  tidak sakit kepela 090916  dll	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Tingkat Kenyamanan

Domain : Perasaan sehat

Kelas    : Status gejala

Skala    : tidak ada – ekstensif

Defenisi : Kenyamanan fisik dan psikologi

Tingkat Kenyamanan	None 1	Limited 2	Moderate 3	Substantial 4	Extensive 5
Laporan perbaikan fisik	1	2	3	4	5
Laporan kepuasan dengan pengontrolan gejala	1	2	3	4	5

Keseimbangan Asam-Basa Dan Elektrolit (0600)

Domain-kesehatan fisik (II)

Kelas-cairan dan elektrolit (G)

Skala- amat sangat dicurugai sampat tidak dicurigai (a)

definisi: Keseimbangan elektrolit dan non elektrolit di dalam intrasel dan ekstrasel bagian tubuh
Keseimbangan  elektrolit dan asam basa	Amat sgt dicurigai 1	Sangat dicurigai 2	Dicurigai 3	Agak dicurigai 4	Tidak dicurigai 5
Indicator
Rentang jantung IER	1	2	3	4	5
Irama jantung IER	1	2	3	4	5
Rentang nafas IER	1	2	3	4	5
Irama nafas IER	1	2	3	4	5
Serum sodium WNL	1	2	3	4	5
Serum kalium WNL	1	2	3	4	5
Serum kalsium WNL	1	2	3	4	5
Serum magnesium WNL	1	2	3	4	5
pH serum WNL	1	2	3	4	5
Serum albumin WNL	1	2	3	4	5
Serum kreatinin WNL	1	2	3	4	5
Serum bikarbonat WNL	1	2	3	4	5
BUN WNL	1	2	3	4	5
pH urin WNL	1	2	3	4	5
Kewaspadaan mental	1	2	3	4	5
Orientasi pengetahuan	1	2	3	4	5
Kekuatan otot	1	2	3	4	5
Ketidakmampuan iritabilitas neuromuscular	1	2	3	4	5
Kesemutan pada ekstrimitas tidak ada	1	2	3	4	5
Lainnya (khusus)	1	2	3	4	5
IER=pada rentang yang diharapkan; WNL=dalam batas normal; BUN=nitrogen urea darah

Tingkatan nyeri

Domain : merasa sehat

Kelas : status gejala

Skala : ada – tidak ada

Defenisi : tidak ada laporan atau tindakan nyeri

Tingkatan nyeri	Severe 1	Substantial 2	Moderate 3	Slight 4	None 5
Laporan nyeri	1	2	3	4	5
Frekuensi nyeri	1	2	3	4	5

Pengontrolan Berat Badan (1612)

Domain           : Pengetahuan dan Perilaku Kesehatan (IV)

Kelas                : Perilaku Kesehatan (Q)

Skala                : Tidak pernah ditunjukkan hingga konsisten

Defenisi           : Kegiatan seseorang yang mengakibatkan pencapaian dan pemeliharaan berat badan optimal bagi kesehatan

Kontol Berat Badan			Tidak pernah ditunjukkan 1	Jarang ditunjukkan 2	Kadang-kadang ditunjukkan 3	Sering ditunjukkan 4	Selalu ditunjukkan 5
Indikator
161201	Mengontrol berat badan		1	2	3	4	5
161202	Mempertahankan intake kalorioptimal harian		1	2	3	4	5
161203	Menyeimbangkan latihan dengan intake kalori		1	2	3	4	5
161204	Memilih nutrisi makanan dan snack		1	2	3	4	5
161205	Menggunakan suplemen nutrisi jika diperlukan		1	2	3	4	5
161206	Makan sebagai respon makan		1	2	3	4	5
161207	Mempertahankan pola makan yang dianjurkan		1	2	3	4	5
161208	Memelihara penyerapan makanan		1	2	3	4	5
161209	Mempertahankan keseimbanagan cairan		1	2	3	4	5
161210	Mengenal tanda-tanda dan symptom ketidakseimbangan elektrolit		1	2	3	4	5
161211	Melakukan pengobatan ketidakseimbangan elektrolit		1	2	3	4	5
161212	Mencari pembantu professional jika diperlukan		1	2	3	4	5
161213	Menggunakan system dukungan seseorang untuk membantu perubahan pola makan		1	2	3	4	5
161214	Identifikasi situasi social yang mempengaruhi intake makanan		1	2	3	4	5
161215	Identifikasi gangguan emosi yang mempengaruhi intake makanan		1	2	3	4	5
161216	Merencanakan strategi situasi yang mempengaruhi intake mekanan		1	2	3	4	5
161217	Mengontrol kebingungan tentang makanan		1	2	3	4	5
161218	Mengontrol kebingungan berat badan		1	2	3	4	5
161219	Mengespresikan citra tubuh secara nyata		1	2	3	4	5

NIC

PENGATURAN JALAN NAFAS

Definisi: Memfasilitasi jalan nafas.

Tindakan:

• Membuka jalan nafas dengan cara dagu diangkat atau rahang ditinggikan.
• Memposisikan pasien agar mendapatkan ventilasi yang maksimal.
• Mengidentifikasi pasien berdasarkan penghirupan nafas yang potensial pada jalan nafas.
• Penghirupan nafas melalui mulut atau nasopharing.
• Memberikan terapi fisik pada dada.
• Mengeluarkan sekret dengan cara batuk atau penyedotan.
• Mendorong pernapasan yang dalam, lambat, bolak-balik, dan batuk.
• Menginstruksikan bagaimana batuk yang efektif.
• Membantu rangsangan pada spirometer.
• Mendengarkan bunyi nafas, mancatat daerah yang mangalami penurunan atau ada tidaknya ventilasi dan adanya bunyi tambahan.
• Melakukan penyedotan pada endotrakea atau nasotrakea.
• Memeriksa bronchodilators dengan tepat.
• Mengajarkan pasien bagaimana penghirupan nafas yang tepat.
•  Memberikan perawatan ultrasonic.
• Memberikan oksigen yang tepat.
• Memberikan cairan yang teratur agar memperoleh keseimbangan cairan dalam tubuh.
• Memposisikan pasien untuk mengurangi dyspnea.

PEMANTAUAN PERNAPASAN (RESPIRATORY MONITORING; P 615)

Aktifitas (P. 473):

a.      Monitor tingkat, irama, kedalaman, dan upaya bernapas

b.      Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot bantu, dan retraction otot intercostals dan supraclavicular

c.       Monitor adanya bunyi dalam bernapas seperti mendengkur

d.      Monitor pola pernapasan: bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kusmaull

e.      Palpasi ekspansi paru-paru di kedua sisi (kiri-kanan)

f.        Perkusi sisi anterior dan posterior dada dari apeks ke basis bilateral

g.      Tandai lokasi trakea

h.      Monitor bila ada kelelahan dari otot diafragma

i.        Auskultasi bunyi napas, tandai area penurunan ventilasi dan adanya suara adventif (tidak normal)

j.        Tentukan kebutuhan untuk suction

k.       Auskultasi bunyi paru setelah pengobatan untuk dicatat hasilnya

l.        Monitor nilai PFT, terutama kapasitas vital, inspirasi maksimal, ekspirasi maksimal dalam I detik

m.    Monitor pembacaan ventilator, catat peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan V.tidal, jika dibutuhkan

n.      Catat perubahan SaO₂, SvO₂, dan CO₂ dan perubahan nilai ABG, jika ada

o.      Monitor kemampuan batuk efektif

p.      Catat lama dan karakteristik batuk

q.      Monitor sekresi pernapasan pasien

r.       Monitor dyspnea apakah meningkat

s.       Monitor perubahan suara pasien setiap jam pada pasien luka bakar pada wajah

t.        Monitor akan adanya krepitus, jika ada

u.      Monitor hasil ronsen dada

v.       Buka jalan udara, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust, jika dibutuhkan

w.     Letakkan pasien pada sisi, sesuai indikasi, roll log jika aspiraso serviks dicurigai

x.       Lakukan upaya resusitasi jika dibutuhkan

y.       Lakukan pengobatan terapi pernapasan (seperti nebulizer) jika dibutuhkan

PENURUNAN TINGKAT KECEMASAN

Definisi:Mengurangi ketakutan, kecemasan, prasangka, ketidakmudahan yang berhubungan dengan ketidakmampuan mengidentifikasi bahaya.

Tindakan:

• Penggunaan teknik penenangan
• Hasil yang diharapkan dari sikap pasien
• Menjelaskan semua prosedur, termasuk sensasi selama menjalani prosedur
• Mengartikan perspektif pasien menghadapi situasi yang menengangkan
• Memberikan informasi yang factual melalui diagnosa, intervensi, dan ramalan
• Menemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi rasa takut
• Mendorong pasien tinggal bersama anaknya
• Memberikan contoh symbol ketidakamanan
• Menggosok-gosok punggung atau leher pasien
• Mengurangi tindakan pasien yang tidak kompetitif
• Menjaga alat-alat keperawatan
• Mendengarkan dengan baik
• Memperkuat sikap
• Menciptakan atmosfir untuk membangun rasa percaya
• Perawat dapat merasakan perasaan, persepsi, dan rasa takut pasien
• Mengidentifikasi perubahan tingkat kecemasan pasien
• Mengalihkan kegiatan untuk mengurangi tekanan
• Membantu pasien mengidentifikasi situasi yang dapat menyebabkan timbulnya kegelisahan
• Mengontrol rangsangan sesuai kebutuhan pasien
• Membantu penggunaan mekanisme koping yang tepat
• Membantu pasien mendeskripsikan kejadian-kejadian yang akan datang
• Meenentukan kemampuan pasien dalam mengambil keputusan
• Menginstruksikan pasien dalam penggunaan teknik relaksasi
• Memberikan obat untuk mengurangi kecemasan.

RELAKSASI OTOT YANG PROGRESIF

Definisi: Membantu peregangan selama perawatan.

Aktivitas:

·         Pilih keadaan yang nyaman dan tenang

·         Kurangi pencahayaan

·         Cegah adanya gangguan

·         Dudukan pasien di kursi dan bersandar, atau membuat pasien nyaman

·         Instruksikan pasien untuk memakai pakaian yang nyaman

·         Lindungi dari cedera tulang leher dan punggung dari hiperekstensi punggung atas yang akan menambah ketidaknyamanan dan komplikasi

·         Lindungi dari kenaikan tekanan intrakranial, kerapuhan kapiler, kecenderungan perdarahan, payah jantung akut dengan hipertensi, atau kondisi lain dimana peregangan otot mungkin mengakibatkan cedera fisiologis yang lebih besar dan modifikasi teknik, jika diperlukan

·         Instruksikan pasien latihan relaksasi rahang

·         Peregangan, 5 sampai 10 detik, setiap 8 sampai 16 otot-otot mayor

·         Regangkan otot kaki tidak lebih dari 5 detik untuk mencegah kram

·         Instruksikan pasien focus pada sensasi di otot selagi diregangkan

·         Instruksikan pasien focus pada sensasi di otot selagi direlaksasikan

·         Periksa secara berkala pasien untuk memastikan otot relaksasi

·         Ulangi peregangan otot, jika relaksasi tidak berhasil

·         Pantau indikator bukan relaksasi, seperti pergerakan, susah napas, bicara dan batuk

·         Instruksikan pasien untuk napas dalam

·         Kembangkan relaksasi diri yang membantu pasien fokus dan merasa nyaman

·         Akhiri relaksasi secara berangsur-angsur

·         Berikan waktu untuk pasien mengekspresikan perasaan terkait intervensi

·         Anjurkan pasien latihan teratur dengan perawat

PENINGKATAN BATUK

Definisi:Pengambilan nafas dalam oleh pasien yang menderita tekanan intratorak yang tinggi dan mengompres parenchyma paru untuk mengeluarkan air.

Tindakan:

• Memeriksa hasil tes fungsi paru-paru, bagian dari kapasitas vital, kekuatan inspirasi maksimal, kekuatan volume ekspirasi dalam 1 detik (FEV₁), dan FEV₁/FVO₂
• Membantu memposisikan pasien pada posisi duduk dengan kepala agak sedikit fleksi, lengan relaks, dan lutut fleksi
• Membantu pasien mengambil beberapa kali nafas dalam
• Membantu pasien mengambil nafas dalam selama 2 detik dan membatukkan 2 atau 3 kali berturut-turut
• Menginstruksikan pasien untuk mengambil beberapa kali nafas dalam, menghembuskannya perlahan-lahan dan membatukkan pada terakhir hembusan
• Memulai teknik penurunan dinding dada lateral atau rusuk selama tahap pengeluaran batuk
• Pada waktu pasien batuk, perut bagian bawah xiphoid dipadatkan dengan telapak tangan ketika membantu pasien untruk fleksi
• Menginstruksikan pasien untuk batuk yang dimulai dengan penghirupan nafas secara maksimal
• Menggunakan rangsangan pada spirometri
• Menggunakan system hidrasi cairan.

VENTILASI MEKANIK

Definisi:Menggunakan alat bantu untuk membantu pasien bernafas.

Tindakan:

• Memeriksa kelelahan otot pernafasan
• Memeriksa gangguan pada pernafasan
• Berkonsultasi dengan tenaga kesehatan lain dalam meyeleksi jenis ventilasi
• Merencanakan dan mengaplikasikan ventilator
• Menginformasikan pada pasien dan keluarga mengenai perbandingan dan sensasi yang diharapkan dengan menggunakan ventilator mekanik
• Memeriksa ventilator secara rutin
• Memeriksa penurunan volume penghembusan nafas dan peningkatan tekanan pada pernafasan
• Memastikan hidupnya alarm ventilator
• Pemberian obat anti lumpuh, obat bius, dan narkotik analgesic
• Memeriksa ketidakefektifan ventilasi mekanik baik keadaan fisik maupun mekanik
• Memberikan teknik pendinginan
• Menyediakan alat Bantu komunikasi dengan pasien (misal, kertas dan pensil atau papan alphabet)
• Memeriksa alat Bantu nafas secara teratur
• Mengosongkan air dari tempat air dengan tepat
• Memastikan pertukaran ventilasi setiap 24 jam
• Menggunakan teknik aseptic
• Memeriksa/mengontrol pembacaan tekanan ventilator dan bunyi nafas
• Menghentikan pemberian makanan melalui NG salaam penyedotan dan 30-60 mm sebelum fisioterapi dada
• Mematikan alarm ventilator selama penyedotan untuk mengurangi frekuensi alarm yang salah
• Mengontrol kemajuan pasien dalam menggunakan ventilator dan menukar ventilator dengan tepat
• Mengontrol efek buruk dari ventilasi dengan menggunakan alat: infeksi, barotraumas, dan penurunan keluaran kardiak
• Posisi yang tepat dalam pemasangan alat Bantu nafas
• Bekerja sama dengan dokter dalam penggunaan CPAP atau PEEP untuk mengurangi hypoventilasi alveoli
• Memberikan terapi fisik dada
• Melakukan penyedotan berdasarkan adanya bunyi lain dan/atau peningkatan tekanan ventilasi
• Pemberian cairan dan nutrisi yang cukup
• Memberikan perawatan mulut secara rutin
• Mengontrol efek dari pertukaran ventilasi oksigen: ABG, SaO₂, SVO₂, naik turunnya CO₂, Qsp/Qv dan A-aDO₂ dan respon pasien secara subjektif
• Mengontrol tingkat blangsiran kapasitas vital, Vd/Vt,MVV,kekuatan inspirasi, ketidaksiapan pelepasan alat Bantu nafas berdasarkan protocol.

MENGHENTIKAN VENTILASI SECARA MEKANIK

Definisi:Membantu pasien untuk bernafas tanpa bantuan alat pernafasan.

Tindakan:

• Memeriksa tingkat langsiran, kapasitas vital Vd/Vu MVV₁, kekuatan inspirasi, dan FEV₁ untuk ketidaksiapan penghentian alat bantu nafas berdasarkan protocol perwakilan.
• Melakukan pemeriksaan bahwa pasien bebas dari infeksi sebelum pelepasan alat bantu nafas.
• Mengontrol keadaan cairan dan elektrolit yang optimal.
• Bekerjasama dengan tim kesehatan lainnya untuk mengoptimalkan kebutuhan nutrisi pasien, memastikan bahwa 50% diet nonprotein, kalorinya bersumber dari lemak, hampir sama dengan karbohidrat.
• Memposisikan pasien dalam penggunaan otot pernafasan dengan tepat dan mengoptimalkan penurunan diafragma.
• Mengeluarkan secret dari jalan nafas sesuai kebutuhan.
• Memberikan fisioterapi dada dengan tepat.
• Berkonsultasi dengan personel kesehatan yang lain dalam menyeleksi teknik penghentian alat bantu nafas.
• Mengganti waktu pemeriksaan pencabutan alat bantu nafas dengan waktu yang cukup untuk istirahat dan tidur.
• Mencegah kembalinya kelelahan otot pernafasan pada saat pemasangan alat bantu nafas.
• Menyuisun jadwal penghentian pemeriksaan dengan pemberian tindakan kesehatan lainnya.
• Menggunakan energi pasien untuk mencoba melepaskan alat bantu nafas  setrlah pasien beristirahat cukup.
• Memeriksa gejala-gejala kelelahan otot-otot pernafasan (misal, tingkat PaCO₂ naik secara tiba-tiba, cepat, tempat yang dangkal), hypoxemia, dan hgypoxia jaringan ketika proses penghentian alat bantu nafas.
• Memberikan obat yang melancarkan jalan nafas dan pertukaran gas.
• Menyusun tindakan tersendiri untuk mencapai tujuan bersama pasien mengenai pelepasan alat bantu nafas.
• Menggunakan teknik relaksasi yang tepat.
• Melatih pasien selama percobaan pelepasan alat bantu nafas yang sulit.
• Membantu pasien membedakan pernafasan yang spontan dengan menggunakan alat bantu nafas.
• Meminimalkan kerja otot pernafasan yang berlebihan dengan menghilangkan ruang rugi yang terlalu luas, menambahkan tekanan, pemeriksaan bronchodilator, dan mempertahankan kebersihan jalan nafas.
• Mencegah pemberian obat penenang selama tindakan pelepasan alat bantu nafas.
• Memberikan beberapa penjelasan mengenai control pasien selama proses perlepasan alat bantu nafas.
• Tetap tinggal bersama pasien dan memberikan bantuan pada awal-awal pelepasan.
• Memberitahu pasien mengenai perubahan susunan ventilasi yang menambah kerja otot-otot pernafasan .
• Meyakinkan pasien dengan alas an posif yang menguatkan dan melaporkan kemajuannya pada pasien.
• Mempertimbangkan penggunaan metode pengganti dari pelepasan alat bantu nafas dengan melihat respon pasien terhadap metode tersebut.
• Memberitahu pasien dan keluarga mengenai hasil yang diharapkan selama pelaksanaan tindakan pelepasan.
• Memepersiapkan penghentian pemberian tindakan keperawatan dari berbagai aspek pada pasien dan keluarga.

TERAPI OKSIGEN

Definisi:Ketidakefektifan pemberian oksigen dan pengontrolannya.

Tindakan:

• Membersihkan cairan-cairan di mulut, hidung, dan trakea.
• Membatasi atau melarang kegiatan merokok.
• Mempertahankan jalan nafas.
• Menyediakan peralatan pemberian oksigen, sistem kekebalan.
• Memberikan oksigen tambahan, sesuai petunjuk dokter.
• Mengontrol aliran oksigen.
• Memeriksa alat pentransferan oksigen.
• Memberitahu pasien tentang pentingnya oksigen dalam kehidupan.
• Memeriksa secara berkala alat pemberian oksigen untuk memastikan bahwa telah sesuai dengan resep untuk konsentrasi yang diberikan.
• Mengubah tempat masker oksigen kapan saja alat tersebut dipindahkan.
• Mengontrol kemampuan pasien untuk tahan terhadap pemindahan oksigen ketika makan.
• Mengubah letak alat bantu nafas (oksigen) pada saat makan dari masker ke selang melalui hidung.
• Mengamati tanda-tanda oksigen yang menyebabkan hypoventilasi
• Memeriksa tanda-tanda keracunan oksigen dan penyerapan atelektasis.
• Memeriksa alat pernafasan untuk memastikan ketidakcampuran dengan usaha pasien untuk bernafas.
• Memeriksa/mengontrol kecemasan pasien yang mempengaruhi terapi oksigen.
• Memeriksa kerusakan kulit karena pergeseran alat bantu pernafasan.
• Memberikan oksigen pada pasien di perjalanan.
• Memberikan arahan pada pasien untuk mendapatkan oksigen tambahan sebelum melakukan perjalanan udara.
• Berkonsultasi dengan tim kesehatan yang lain mengenai kegunaan oksigen tambahan sebelum beraktivitas/tidur.
• Memberikan arahan pada pasien dan keluarga mengenai kegunaan oksigen di rumah.
• Menyusun kegunaan alat bantu nafas yang bisa dibawa-bawa dan diajarkan dengan tepat kepada pasien.
• Memasukkan/memberikan alat bantu nafas yang lain untuk kenyamanan.  

PENGAWASAN

Definisi:Mempunyai tujuan dan kemahiran, interpretasi yang terus menerus dan menghubungkan data pasien dalam pembuatan keputusan klinik.

Tindakan:

• Menentukan dengan tepat resiko kesehatan pasien.
• Mendapatkan informasi mengenai rutinitas yang normal.
• Menetukan/memilih  indikasi yang tepat dalam pemberian perawatan secara terus menerus berdasarkan kondisi pasien.
• Mengumpulkan data pasien dan melakukan interpretasi yang diindikasikan oleh keadaan pasien.
• Melatih kemahiran dalam merumuskan diagnosa keperawatan.
• Menentukan intervensi berdasarkan diagnosa.
• Menginterpretasikan data dari labor dan bekerja sama dengan dokter.
• Menjelaskan hasil diagnosa pada pasien dan keluarga.
• Memeriksa kemampuan pasien untuk melakukan perawatan tubuh secara mandiri.
• Memeriksa keadaan sistem saraf pasien.
• Pemeriksaan pola perilaku.
• Memeriksa tanda-tanda vital dengan tepat.
• Bekerja sama dengan dokter untuk memeriksa hemodynamik yang invasive yang tepat.
• Bekerja sama dengan dokter untuk memonitor ICP dengan tepat.
• Memeriksa tingkat  kenyamanan  dan mengambil tindakan yang tepat.
• Memonitor strategi koping yang digunakan pasien dan keluarga.
• Memeriksa perubahan pola tidur.
• Memeriksa oksigenasi dan melakukan pengukuran agar organ-organ penting mendapatkan oksigen yang cukup.
• Melakukan perawatan kulit dengan rutin pada pasien yang beresiko tinggi.
• Memeriksa tanda-tanda dan gejala-gejala ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
• Memeriksa perfusi jarinagn dengan tepat.
• Pemeriksaan infeksi yang tepat.
• Pemeriksaan kecukupan gizi pasien.
• Memeriksa fungsi lambung.
• Memeriksa pola-pola kebersihan.
• Memeriksa kecendrungan pengeluaran darah pada pasien yang beresiko tinggi.
• Mencatat tipe dan jumlah cairan di pipa dan di mulut dengan memberitahu dokter tentang perut dengan signifikan.
• Menggunakan alat dan sistem untuk meningkatkan kemahiran dalam membuat data pasien.
• Membandingkan keadaan pasien dengan keadaan sebelumnya untuk mengetahui adanya kemajuan dan faktor-faktor yang mempengaruhi kondisi pasien.
• Memberikan dan/atau mengubah perawatan medis untuk menjaga parameter pasien yang diberikan oleh resep dokter.
• Melatih kemahiran dalam berbagai pelayanan perawatan (mis: pelayanan pastoral dan pendengaran).
• Berkonsultasi dengan dokter ketika data pasien berindikasi membutuhkan perubahan dalam terapi pengobatan.
• Memulai tindakan keperawatan dengan memberikan penjelasan terlebih dahulu.
• Memberi obat setiap ada perintah dari dokter.
• Mendokumentasikan waktu, rangkaian, dan respon anak terhadap tindakan keperawatan.
• Memberikan penjelasan kepada orang tua dengan ramah.
• Memberikan transfer atau transport pada bayi yang baru lahir.

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

Definisi:Mengumpulkan, menganalisis, dan menentukan denyut jantung, pernapasan dan suhu tubuh serta mencegah terjadinya komplikasi.

Tindakan:

• Memeriksa tekanan darah ,nadi, suhu tubuh, dan pernapasan dengan tepat.
• Mencatat kecenderungan dan pelebaran fluktuasi dalam tekanan darah.
• Memeriksa tekanan darah ketika pasien berbaring, duduk, dan berdiri dengan tepat.
• Mendengarkan dan membandingkan bunyi tekanan darah di kedua lengan dengan tepat.
• Memeriksa dengan tepat tekanan darah denyut nadi, dan pernapasan sebelum, selama, dan sesudah beraktivitas.
• Memulai dan menjaga pemeriksaan suhu tubuh secara berkala dengan tepat.
• Memeriksa dan melaporkan gejala-gejala penyakit hipotermia dan hipertermia.
• Memeriksa adanya denyut nadi dan kualitasnya.
• Memeriksa denyut nadi apical dan radiac dan catat perbedaannya.
• Memeriksa/mengontrol nadi yang berlawanan.
• Memeriksa/mengontrol nadi secara bergantian.
• Pemeriksaan peningkatan atau penurunan tekanan di nadi.
• Memeriksa irama cardiac.
• Memeriksa bunyi jantung.
• Memeriksa irama dan jumlah pernapasan (mis: kedalaman dan simetri).
• Memeriksa bunyi paru.
• Mengontrol oximetry pada nadi.
• Melakukan pemeriksaan  pada pernapasan  yang tidak normal (mis: cheyne-stokes, kussmaul, biot, apneustic, ataxic, dan tingginya
• Memeriksa pigmen kulit, suhu, dan kelembaban.
• Memeriksa cyanosis pada bagian central dan peripheral.
• Pemeriksaan dengan pemukulan menggunakan kuku.
• Memeriksa adanya peningkatan tekanan nadi, bradikardi, dan peningkatan BP sistolik.
• Mengidentifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital.
• Memeriksa secara berkala keakuratan alat yang digunakan untuk menambah data pasien.  

MONITORING ASAM BASA

Defenisi :Kumpulkan dan analisa data pasien untuk mengatur keseimbangan asam basa

Aktifitas:

·         Gambarkan ABG,pastikan nsirkulasinya adekuat untuk ekstremitas sebelum dan sesudah memeriksa darah

·         Tempatka ABG dalam termos es,untuk dibawa ke labor

·         Catat suhu pasien dan persentase oksigen yang dicatat sewaktu menggambarkan ABG

·         Datat bila tingkat PH arteri dalam keadaan lebih /kurang

·         Catat biola tingkat PaCO2 maenunjukkan asidosis respirasi,alkalosis atau normal

·         Catat bila tingkat HCO3menunjukan asidosis metabolic,alkalosis atau normal

·         Uji tingkat PH yang menghubungkan tingkat PaCO2 HCO3 untuk menentukan apakah asidosis/alkalosis benar atau tidak

·         Datat tigkat PaO2 SaO2 dan HB untuk menentukan adekuat oksigen arteri

·         Tunjukkan tigkat CO2

·         Amati tingkat celah anionselama produksi anion (>14 MEq/L) selama produksi asam meningkat atau menurunnya sekresi asam

·         Amati tanda dan gejala penurunan HCO3 asidosis metabolic:respirasi kusmaul ,kelemahan disorientasi,sakit kepala,anoreksia,kom,tingkat PH urin <6,plasma HCO3<22 MEq,tingkat plasma PH < 7,35,BE< -2 MEq/L,hiperkalemia,dan kemungkinan penuruna CO2

·         Perhatikan penyebab turunnya HCO3 seperti  diare,gagal ginjal,hipoksia,jaringan asidosis laktat, diabetes ketoasidosis,malnutrisi,overdosis salisilat

·         Catat kadar HCO3dimulut

·         Cetat resep insulindan potassium untuk perawatan ketoasidosis diabetes

·         Perhatikan tanda-tandagejala gangguan HCO3dan alkalosis metabolic:kekurangan dan leamahnya ekstremitas,hipertonik otot,pernafasan dangkal,bradikardi tetani tingkat bPH urin >>,plasma HCO>26 MEq/plasma PH>7,45,BE>2MEq/L berhubungan dengan hipokalemia dan kelebihan CO2

·         Amati penyebab akibat gangguan HCO3,seperti muntah ,perut kembung,aldosteron berlebih,terapi deuretik,hipokloremia,pemakaian berleabih obat-obatan mengandung HCO3

·         Ajarkan pasien untuk menghindari ocerdosis obet mengandung HCO3

·         Catat fungsi farmakologi untuk menggantikan klorida

·         Amati tanda dan gejala penurunan asam karbondan alkalosis respirasi nafas dalam goncangan,tetani,parestesia,otot tegang,getaran lemah,pusing, p[englihatan merah biru, diaforesis,mulut kering,kegaduhan,PH>>7,45,PaCO2<35 mmHG,ber5hubungan derngan hipokloremiadan kemungkinan kekurangan HCO3

·         Amati peanyebab kemungkinan penurunan asam karbon yang berhubungn dengan hiperventilasi,seperti nyeri,lesi CNS demam dan ventilasi mekanik

·         Tenamgkan pasien untuk mengurangi ventilasi

·         Obati demam

·         Beri klorida untuk mengurangi HCO3,saat mengoreksipenyebab alkalosis respirasi

·          Amati tanda dan gejala gangguan asam karbon dan asidosis:atasi nyeri dengan meluruskan lengan,konfusi,ngantuk berubah jadi koma,sakit kepala,respon verbal lambat,nausea,muntah,takikardi,ekstremitapanas,PH<73,5,PaCO2>45mmHG,hipokleromia dan gangguan HCO3

·         Amati penyebab gangguan asam karbondan asidosis.

PEMASUKAN UDARA PADA JALAN NAFAS DAN STABILISASI

Definisi:Pemasukan atau pemberian bantuan dengan insersi dan stabilisasi jalan       nafas buatan.

Tindakan:

• Menyeleksi ukuran yang tepat dan tipe oroparing atau jalan nafas pada nasoparing.
• Penempatan balutan pada jalan nafas oro/nasoparing.
• Memeriksa adanya dyspnea, dengkur , atau pernapasan burung ketika pernapasan dengan oro/nasoparing.
• Mengubah jalan napas oro/nasoparing setiap hari dan memasukkan mukosa.
• Pemasukan esophageal obturatur airway (EOA) dengan tepat.
• Mendengarkan bunyi nafas sebelum memompa manset esopaghus dari EOA.
• Bekerja sama dengan dokter untuk memilih ukuran  dan tipe pipa endotrakea atau trakeostomy dengan tepat.
• Memilih alat Bantu nafas dengan volume yang tinggi dan tekanan yang rendah.
• Pemasukan pipa ET dan trakeostomy yang memenuhi syarat.
• Memberikan masukan pada dokter untuk menempatkan pipa ET melalui oropharing.
• Membantu dengan pemasukan pipa endotrakea dengan mengumpulkan intubasi yang diperlukan dan alat-alat pada saat keadaan darurat.
• Memposisikan pasien , memberikan obat , dan memeriksa komplikasi selama pemasukan pipa alat bantu nafas.
• Membantu dengan trakeostomy emergency dengan menggunakan alat-alat yang tepat, pemberian obat, menyediakan lingkungan yang steril, dan mengontrol perubahan kondisi pasien.
• Memberi informasi mengenai prosedur intubasi pada pasien dan keluarga.
• Mendengarkan bunyi dada setelah intubasi.
• Memompa manset endotrakea/trakeostomy, penggunaan teknik oklusive yang minimal, dan teknik pembocoran.
• Menstabilisasi pipa endotrakeal/ trakeostomy dengan balutan dengan bahan pelekat, balutan kain atau alat sterilisasi yang komersil.
• Menandai posisi pipa endotrakea pada bibir, menggunakan penandaan dalam sentimeter di pipa ET dan di dokumentasikan.
• Menguji penempatan pipa dengan radiograph dada, memperluas saluran trakea 2-4 cm di atas carina.

TINDAKAN PENCEGAHAN ASPIRASI

Definisi:Mencegah atau meminimalkan / mengurangi factor resiko pada pasien yang berisiko penyakit pada pernafasan.

Tindakan:

·         Mengontrol tingkat ketidaksadaran, reflek batuk, refleks sumbatan, kemampuan menelan.

·         Mengontrol keadaan pada paru-paru.

·         Mempertahankan jalan nafas.

·         Memposisikan pasien pada posisi tegak lurus atau sejauh mungkin.

·         Menjaga inflasi manset pada trakea.

·         Menyediakan alat penyedotan.

·         Memberikan makanan dalam jumlah yang kecil.

·         Memeriksa NG/ tingkat gastrotomy sebelum memberikan makanan.

·         Memeriksa NG/ sisa gastrotomy sebelum memberikan makanan.

·         Mencegah pemberian makanan jika residual tinggi.

·         Penempatan “dye” dalam pemberian makanan pada NG.

·         Mencegah adanya cairan atau menggunakan alat pengental.

·         Memberikan makanan/cairan yang berbentuk gumpalan sebelum menelan.

·         Memotong-motong makanan dalam ukuran yang kecil.

·         Memberikan obat yang mujarab.

·         Menghancurkan pill sebelum diberikan kepada pasien.

·         Meninggikan kepala setelah 30-45 menit setelah pemberian makanan.

·          Mendiskusikan penyakit dengan pasien

FISIOTERAPI DADA

Definisi:Membantu pasien mengeluarkan secret pada jalan nafas dari sekeliling ke pusat jalan nafas dengan cara meludah dan/atau penyedotan.

Tindakan:

• Menentukan adanya kontraindikasi pada saat melakukan terapi fisik dada
• Menentukan kebutuhan saluran bagian-bagian paru
• Memposisikan pasien agar posisi saluran bagian-bagian paru tepat
• Menggunakan alas dalam memposisikan pasien
• Melakukan perkusi dengan menepuk-nepuk dinding dada dengan cepat berturut-turut untuk menghasilkan bunyi yang bergaung/bergema
• Menggunakan kombinasi fibrasi dada dengan tepat
• Menggunakan nebulizer ultrasonic
• Menggunakan terapi aerosol
• Penggunaan bronchodilator dengan tepat
• Penggunaan agen mukokinetik
• Mengontrol jumlah dan tipe dahak yang dikeluarkan
• Mendorong batuk selama dan sesudah postural drainage
• Memeriksa kemampuan pasien melalui SaO₂, irama dan rata-rata pernafasan, rata-rata dan irama kardiak dan tingkat kenyamanan.

POSISI / KEDUDUKAN

Definisi:Memindahkan pasien atau bagian tubuh ke posisi yang nyaman, mengurangi resiko kerusakan kulit, meningkatkan penyatuan kulit dan atau penyembuhan.

Tindakan:

• Menempatkan pasien di tempat tidur yang nyaman, yang bersifat terapeutik.
• Menyediakan tempat tidur yang kuat/kokoh.
• Menempatkan pada posisi yang terapeutik.
• Memposisikan tubuh pasien dengan tepat.
• Menghentikan atau mendukung pengaruh bagian tubuh.
• Meningkatkan pengaruh bagian-bagian tubuh.
• Mencegah terjadinya amputasi pada posisi flexi.
• Memposisikan pasien untuk mengurangi dyspnea.
• Memberikan tindakan keperawatan untuk mengurangi edema seperti memberi alas di bawah lengan.
• Memposisikan pasien agar pertukaran gas menjadi lancar.
• Memberi dorongan pada pasien untuk melakukan latihan secara aktif.
• Memberikan bantuan pada leher yang mengalami trauma.
• Menggunakan papan kaki pada kasur.
• Kembali menggunakan teknik.
• Memposisikan saluran urin dengan tepat.
• Memposisikan pasien untuk mencegah nyeri pada luka.
• Menyanggah punggung dengan menggunakan penopang punggung dengan tepat.
• Meningkatkan efek anggota badan pada tingkat 20 atau lebih di atas tingkat jantung untuk memperbaiki aliran pembuluh balik.
• Memberikan arahan pada pasien tentang bagaimana menggunakan postur tubuh yang baik ketika melakukan kegiatan.
• Mengontrol penggunaan alat penarik yang tepat.
• Mempertahankan posisi dan integritas daya tarik.
• Meninggikan tempat tidur pada posisi kepala.
• Membalikkan tubuh pasien dengan memperhatikan kondisi kulit.
• Mengistirahatkan pasien setidaknya setiap 2 jam sesuai jadwal.
• Menggunakan alat yang tepat untuk menopang tungkai/lengan.
• Menempatkan pasien pada tempat yang mudah dicapai.
• Penempatan tempat tidur-tombol yang mudah dijangkau.
• Tempatkan lampu tanda panggilan yang mudah dilihat.

ALAT BANTU NAFAS

Definisi:Memberikan pola bernafas spontan yang optimal dengan pengambilan oksigen yang maksimal dan pertukaran CO  di paru-paru.

Tindakan:

• Mempertahankan jalan nafas.
• Posisi untuk mengurangi penyakit dypsnea.
• Memposisikan pasien agar ventilasi berjalan lancer.
• Membantu dengan frekuensi perubahan posisi.
• Memposisikan pasien dengan tepat untuk mengurangi kerja otot pernapasan secara berlebihan (mis: mengangkat/meninggikan kepala pada waktu tidur dan menyediakan meja untuk bersandar)
• Pemeriksaan akibat dari perubahan posisi oksigenasi: ABG, SaO₂ ,SvO₂ , sisa CO₂ , yang tinggal, Qsp /Qt , A-Ado₂ .
• Mendorong pernapasan dalam , penghirupan, dan batuk.
• Membantu dengan spirometer yang insentive.
• Auskultasi bunyi nafas, pencatatan daerah penurunan/ketidakadaan tempat pertukaran gas, dan adanya kelainan kelainan.
• Pemeriksaan kelelahan otot pernapasan.
• Memulai dan mempertahankan oksigen tambahan sesuai resep.
• Menentukan obat nyeri yang tepat untuk mencegah hypoventilasi.
• Berjalan 3-4 kali perhari.
• Memeriksa keadaan pernapasan dan oksigen.
• Memberikan obat (mis: bronchodilator dan menghirup nafas) untuk melancarkan jalan nafas dan pertukaran gas.
• Mengajarkan teknik bernafas dengan mulut.
• Mengajarkan teknik bernafas dengan tepat.
• Memulai program kekuatan otot pernapasan dan/atau latihan daya tahan dengan tepat.
• Memulai tindakan resusitasi.
• Tindakan utama berdasarkan keadaan pasien.
• Menganalisa resep dokter yang berhubungan dengan keadaan pasien untuk meningkatkan keamanan pasien.
• Mendapatkan konsultasi dari pemberi layanan kesehatan yang tepat untuk memulai pengobatan baru atau mengubah pengobatan sebelumnya.

PERAWATAN EMERGENCY

Defenisi: Menyediakan ukuran keselamatan hidup situasi yang mengaancaam kehidupan

Aktifitas:

• Buat dengan cepat dengan metode panggiln dan beri perltn untuk kondisi yang darurat
• Aktifita msistem pengobatan yang darurat
• Perintahkan yang lain atau panggil bantuan jika perlu
• Pertahankan udara bebas
• Tunjukkan kesasdaran kaardiopulmponar jik perlu
• Tunjukkan gerakan Heimlich jika perlu
• Tunjukkan passien tempat pembuangan air besar yang amam
• Periksa tand label obat
• Memkai tekanan mnual diats tempt perdarahan
• Memakai pemakaian teknan
• Pantau jumlah dn sifaatb kerugian daarah
• Cek tanda daan ssimtompneumotorkatau kegagalan dada
• Bagi pembagian luka
• Pakai celana paanjaang
• Pantau tanda-tanda vital membatasi pengalaamaan pasien terhadap kecelakaan atau orang lainpada daerah tersebut
• Membatasi overdosis obat atau zat yang terlibat
• Menanggulangi masalah racun
• Mengirim obat untuk pengobatan passien
• Pantaau tingkat consiioneess
• Melumpuhkan fraktur,pembesaran luka daan bagian luka
• Pantau status neorologi  untuk kepal atu kemungkinanmelukai tulang punggung
• Memakai kerah leher jika perlu
• Mempertahankan kesejajaran tubuh pada luka suntik

MANAGEMEN CAIRAN

Defenisi:

Menigkatkan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi yang menyebabkan            ketidaknormalan atau jumlah cairan yang tidak diinginkan

Aktivitas:

·         Menimbang berat badan harian dan pantau gejala yang terjadi

·         Menghitung atau menimbang diaper

·         Memelihara keakuratn laporan jumlah intake dan output cairan

·         Memasang kateter urin, jika diperlukan

·         Memantau status cairan (e.g. kelembaban membrane mukosa, kecukupan denyut  nadi, dan tekanan darah ortostatis), jika diperlukan

·         Memantau hasil laboratorium secara relevan untuk  menyimpan cairan (e.g. meningkatkan grafik dengan spesifik, meningkatkan BUN, pengurangan hematocrit, peningkatan tingkat osmolalitas urin)

·         Memantau status hemodinamis, meliputi CVP,MAP, PAP, dan PCWP,, jika mungkin

·         Mengukur tanda-tanda vital, jika perlu

·         Memantau indikasi cairan yang berlebihan (e.g. peningkatan CVP tekanan pembuluh darah kapileredema, vena di leher, dan asites), jika diperlukan

·         Memantau perubahan berat badan pasien sebelum dan setelah dialysis, jika diperlukan

·         Memperkirakan lokasi dan luas edema, jika dianjurkan

·         Mengontrol penyerapan makanan/cairan dan menghitung intake kalori harian, jika diperlukan

·         Melakukan terapi intravena, jika dianjurkan

·         Mengontrol status nutrisi

·         Memberikan cairan ,jika diperlukan

·         Memberikan obat untuk melancarkan buang air

·         Memberikan cairan intravena pada suhu ruangan

·         Meningkatkan intake oral (e.g. menyediakan sedotan minuman, memberikan cairan di antar makanan, dan mengganti air es secara rutin

·         Meminta pasien tidak mengatakan apapun ststus (NPO), jika diperlukan

·         Memberi obat pengganti untuk nasogastric berdasarkan output, jika diperlukan

·         Memberi intake cairan lebih dari 24 jam, jika diperlukan

·         Anjurkan orang yang terkaitnlainnya untuk membantu member pasien makan, jika diperlukan

·         Menawarkan snack (e.g. banyak minum dan member buah sear/jus buah), jka diperlukan

·         Batasi intake cairan bebas ketika timbul hyponatremia lemah denagn serum Na dengan jumlah di bawah 130 mEq/liter

·         Memantau respon pasien untuk melakukan terapi elektrolit

·         Konsultasi dengan ahli fisik, jika tanda-tanda dan symptom melampaui volume cairan atau lebih buruk

·         Mangatur kegunaan produk darah untuk transfuse, jika diperlukan

·         Menyiapkan administrasi produksi darah (e.g. memeriksa darah dengan mengidentifikasi pasien dan menyiapkan peralatan infuse), jika diperlukan

·         Mengontrol produksi darah (e..g. platelet dan pembekuan plasma darah), jika diperlukan

PEMANTAUAN CAIRAN

Defenisi:

Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan

Aktivitas:

·         Menentukan jumlah dan intake cairan dan elminasi yang biasanya

·         Menentukan kemungkinan factor-faktor resiko ketidakseimbangan cairan (e.g. hyperthermia, terapi diuretic, patologi ginjal,  gangguan jantung, diaphoresis, disfungsi hati, latihan rutin, peningkatan panas, peradangan, perubahan setelah pembedahan, ployura, muntah, dan diare)

·         Mengontrol berat badan

·         Mengontrol intake dan output

·         Mengontrol serum dan nilai elektrolit urin, jika diperlukan

·         Memantau serum albumin dan jumlah protein total

·         Memantau serum dan tingkat osmolalitas urin

·         Memantau BP, fungsi hati, dan staus pernafasan

·         Memantau tekanan darah ortostasis dan perubahan irama cardiac, jika diperlukan

·         Mengontrol ketidaksesuaian parameter hemodinamis

·         Menjaga keakuratan laporan intake dan output

·         Mengontrol membrane mukosa, turgor kulit, dan kekeringan

·         Memantau warna, kuantitas, dan massa urin

·         Memantau pembengkakan vena di leher, pembengkakan di paru-paru, edema perifer, danpenambahan berat badan

·         Memantau pembuluh darah vena,, jika diperlukan

·         Memantau tanda-tanda dan symptom ascites

·         Mencatat timbulnya atau hilangnya pusing

·         Mengontrol cairan, jika diperlukan

·         Pertahankan aliran intravena

·         Membatasi dan member intake cairan, jika diperlukan

·         Menjalankan alat farmakologi untuk menambah output urin, jika diperlukan

·         Mengontrol dialysis, mencatat respon pasien, jika diperlukan

PENGONTROLAN NUTRISI

Defenisi:

Membantu dan mengatur keseimbangan intake makanan dan cairan

Aktivitas:

·         Menanyakan apakah pasien mempunyai alergi terhadap makanan

·         Menetukan makanan pilihan pasien

·         Menentukan jumlah kalori dan jenis zat makanan yang diperlukan untuk memenuhi nutrisi, ketika berkolaborasi dengan ahli makanan, jika diperlukan

·         Tunjukkan intake kalori yang tepat sesuai tipe tubuh dan gaya hidup

·         Anjurkan menambah intake zat besi makanan, jika diperlukan

·         Menawarkan snack, (e.g. banyak minum dan buah segar/jus buah), jika diperlukan

·         Memberi makanan yang sehat, bersih, dan lunak, jika diperlukan

·         Memberi pengganti gula, jika diperlukan

·         Memastikan bahwa makanan meliputi makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi

·         Memberikan tanaman obat dan rempah-rempah sebagai alternative pengganti garam

·         Memberi pasien makanan dan minuman tinggi protein, tinggi kalori, dan bernutrisi yang siap dikonsumsi, jika diperlukan

·         Memberi pilihan makanan

·         Membenarkan makanan dalam gaya hidup pasien, jika diperlukan

·         Mengajarkan pasien bagaimana membuat buku harian tentang makanan, jika diperlukan

·         Membuat catatan yang berisi intake nutrisi dan kalori

·         Menimbang berat badan pasien pad jarak waktu yang tepat

·         Anjurkan pasien memasang gigi palsu dengan tepat dan/atau memperoleh perwatan gigi

·         Memberi informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya

·         Ajarkan teknik pengolahan dan pemeliharaan makanan yang aman

·         Memantau kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

·         Mengajarkan dan merencanakan makan, jika diperlukan

·         Membantu pasien menerima pertolongan dari komunitas program nutrisi dengan tepat, jika diperlukan

Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.1996. Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis :Mosby Year-Book

Johnson,Marion, dkk.2000. Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis :Mosby Year-Book

Wiley dan Blacwell.2009. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-2011, NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd