CiciLia BanGeuD: RESIKO PERFUSI JARINGAN SEREBRAL TIDAK EFEKTIF

Senin, 07 Mei 2012

RESIKO PERFUSI JARINGAN SEREBRAL TIDAK EFEKTIF

NANDA

RESIKO KETIDAK EFEKTIFAN JARINGAN CEREBRUM

Pengaruh 4:aktifitas/istirahat

Kelas 4:kardiovaskuler/respon paru

DEVENISI:Resiko penuruna jaringan cerebrum

Faktor Resiko:

· Sebagian tromboplastin abnormal

· Protrombin abnormal

· Sengmen kiri antikular akinesis

· Arterosklerosis

· Tersumbatnya arteri

· Fibrasi arteri

· Mysoma arteri

· Tumor otak

· Stenosis karoten

· Aneurea karoten

· Aneurea cerebrum

· Koagulafat,mis.Anemia sel sabit

· Dilatasi otot jantung

· Koagulasi transfaskuler

· Embolisme

· Trauma kepala

· Hiperkolesterol

· Infeksi endokardotis

· Trombosis apendik atrium kiri

· Mekanik valve prostetik

· Stenosis

· Neoplasma otak

· Infrak otot jantung

· Sindrom

· Substansi

· Terapi trombosis

· Efek samping latihan berhubungan (medikasi)

NOC

KETIDAK EVEKTIFAN PERFUSI JARINGAN :OTAK BESAR

Defenisi; penurunan kadar oksigen pada jaringn otak karena penurunan suplay darah kapiler

Hasil yang diharapkan

§ Kemampuan koknitif

§ Status neorologi

§ Status neurology:kecemasan

§ Status neurology :konjtrol pusat motorik

§ Status pencernaan

§ Perfusi jaringan : otak besar

Hasil Tambahan

§ Status sirkulasi

§ Status koanggugali

§ Orientasi kognitif

§ Kemampuan komunikasi

§ Komunikasi: kemampuan ekspresi

§ Komunikasi : kemampuan resepsi

§ Konsentrasi

§ Proes informasi

§ Ingatan

§ Fungsi Otak

§ Perfusi jaringan : perifer

Kemampuan Koognitif (0900)

Pengaruh-Kesehatan psikologi (II)

Kelas-Koognitif saraf(j)

Skala-Sangat Setuju Sampai Tidak Setuju (a)

Defenisi Kemampuan untuk melakukan proses mental kompleks

		Sangat setuju 1	Lebih setuju 2	Setuju 3	Sedikit setuju 4	Tidak setuju 5
Indikator
	Komunikasi lancar dan bebas sesuai umur Komuniksi kontrol pad situsi dan kondisi tertentu Perhatian Konsentrasi Orientasi Menunjukkan memori cepat Menunjukkan memori baru Menunjukkan memori lama Proses informasi Mempertimbngkn alternatif saat membuat keputusan Membuat keputusan sendiri lainnya	1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5
						5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Status neurologi (0909)

Pengaruh-Kesehatan psikologi (II)

Kelas-Koognitif saraf(j)

Skala-Sangat Setuju Sampai Tidak Setuju (a)

Defenisi : rentang dimana nervus sistem peripheral dan sentral diterima, proses respon stimuli dari dalam dan luar

		Sangat setuju 1	Lebih setuju 2	Setuju 3	Kurng setuju 4	Tidak setuju 5
Indikator
	Fungsi saraf Kontrol pusat motorik Fungsi motorik/sensori saraf otak (krnil) Fungsi motorik/sensori saraf otak spinal Fungsi saraf otonom Tekanan dalam cranial Komunikasi Ukuran pupil Rangsangn pupil Gerakan pupil Pola nafas Tanda-tanda vital (WNL) Pola tidur Aktifitas otak(yang tak terlihat) Sakit kepala (yang tak terlihat)	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Status neurology : Kontrol Pusat Motorik (0911)

Pengaruh-Kesehatan psikologi (II)

Kelas-Koognitif saraf(j)

Skala-Sangat Setuju Sampai Tidak Setuju (a)

Defenisi : rentang dimana dimana ktifitas otot rangka (gerak tubuih) berkoordinasi dengan sistem nervus pusat

		Sangat setuju 1	Lebih setuju 2	Setuju 3	Kurng setuju 4	Tidak setuju 5
Indikator
	Keseimbangan Ketidakefektifan berjalan Pemeliharaan postur tubuh Lefleks seperti anak-anak Refleks Babinski Kedalaman refleks tendon Kejang tak terlihat Garakan yang tak disadari Nistakmus yang tidak disadari Aktifitas menangkap yang tidak disadari lainnya	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Status neurology: Konsisounes (0912)

Pengaruh-Kesehatan psikologi (II)

Kelas-Koognitif saraf(j)

Skala-Sangat Setuju Sampai Tidak Setuju (a)

Defenisi : rentang dimana individu muncul dan hadir dilingkun gannya

		Sangat setuju 1	Lebih setuju 2	Setuju 3	Kurng setuju 4	Tidak setuju 5
Indikator
	Membuka mata untuk stimulus eksternal Orientasi kognitif Komunikasi bebas sesuai situasi Komentar terhadap aturan Respon motorik untuk stimulus berbahaya Gerakan yang tidk disadasi Tanggapan terhadap stimulus lingkungan lainnya	1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5

Status Menelan (1010)

Pengaruh-Kesehatan psikologi (II)

Kelas-Nutrisi (K)

Skala-Sangat Setuju Sampai Tidak Setuju (a)

Defenisi : rentang menelan cairan atuu makanan dari mulut ke lambung

		Sangat setuju 1	Lebih setuju 2	Setuju 3	Kurng setuju 4	Tidak setuju 5
Indikator
	Menaruh makanan di mulut Menangani sekresi mulut Produksi saliva Kemampuan mengunyah Mengirim makanan ke faring berhubungan dengan refleks menelan Kemampuan membersihkan rongga mulut Mengatur makan Besar atau tekstur makanan yang ditelan Lamanya memakan makanan Lamanya refleks menelan Kualitas suara Tersedak, batuk yang tidak disadari Proses menelan normal Memelihara banyaknya isi makanan di lambung Memelihara posisi kepala dan badan Menikmati makanan Nyaman menelan Belajar menelan lainnya	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Perfusi Jarinagan: Otak Besar (0406)

Pengaruh-Kesehatan psikologi (II)

Kelas-Jantung Paru (e)

Skala-Sangat Setuju Sampai Tidak Setuju (a)

Defenisi : rentang dimana tekanan darah disekitar otak besar dn memelihara fungsi otak

		Sangat setuju 1	Lebih setuju 2	Setuju 3	Kurng setuju 4	Tidak setuju 5
Indikator
	Fungsi saraf Tekanan cairan dalam otak Sakit kepala Menyebarkan pembuluh darah Kurang istirahatat Kurang ingatan Kecemasan tidak menentu Gerakan yang tidk disadari Mutah Batuk keras Singkop yang tidak badan lainnya	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

NIC

KETIDAK AKTIFAN PERFUSI JARINGAN :OTAK BESAR

Defenisi :keadaan dimana individu mengalami penurunan nutrisi dan respirasi pada tingkat seluler otak karen penurunan pada suplaidarah kapiler.

intervensi keperawatan yang disarankan:

NIC

PENGATURAN ASAN BASA

Defenisi: latihan keseimbangan asam basa

Atifitas:

Memelihara akses yang nyata
Mermelihara jalan nafas yang baik
Amati ABG dan tingkat elektrolit,sehabisnya
Amati status hemodinamika termasuk CUP,MAP,PAP,PCWP,jika bisa.
Amati kekurangan asam(mis.kekurangan caran dan uresis)
Amati kelurangan karbohidrat(mis. Kekurangan cairan dan diare)
Posisikan fasilitas pernafasan adekuat (jalan nafas terbuka dan pengangkatan/meninggikan posisi kepala saat tidur)
Amati gejala gangguan pernafasan (tekanan O2 rendah dan PCO2 tiggi gangguan otot pernafasan)
Perhatikan pola nafas
Perhatikan proses transfer O2 di jaringan (mis.PcO2,SaO2,hb, serta pengeluaran dari jantung )
Tekanan terapi oksigen jika perlu
Berikan dukungan pernafasan mekanik
Amati pemakaian oksigen (mis,tiggkat avDO2)
Perlihatkan contoh analisis labor tentang keseimbangan asam basa (mis,ABG,urin,dan tingkat serum)
Amati resiko ketidakseimbangan elektrolitdengan mengoreksi ketidak seimbangan asam basa
Kurangi pemakaian O2 (mis kenyamanan mengontol panasdsan mengurangi kecemasan)
Amati status persarafan
Konsumsi resep pengobatan (mis. Sodium karbohidrat)berdasarkan hasil ABG)
Jaga kebersihan mulut
Ajarkan pasien/keluarga cara mengatasi ketidak seimbangan asam basa
Beritahu orientasi

PENGATIRAN ASAM BASA:ASIDOSIS METABOLK

Defenisi: pemberitahuan /pengajaran keseimbangan asasm basa dan pencegahan komplikasi akibat arendahnya tingkat/kadar HO3 dari seharusnya.

Aktifitas:

Melihat kontrol analisis labor tentag keseimbangan asam basa (mis.ABG,urin,kadar serum)
Amati kadar ABG pada tingkat penurunan PH
Memeliha akses yang benar
Amati imput dan autput
Posisisikan pasien pada fasilitas ventilasi perhatikan transfer O2 dijariangan (PaO2,SaO2,HB,danautput jantung)
Perhatikan ketidakseimbangan elektrolit yang berhubungan dengan asidosis
Metabolic (mis.hiponatremia,hiper/hipokalemia,hipokalsemia,hipofosfstemia,hipomangnesemia)
Kurngi pemakaian O2
Amati kekurangan karbonat selama sistem GI (mis.diare,gangguan pangkreas,usus dan sakuran usus)
Amati penuruna bikarbonat dari tambahan asam (mis gangguan ginjal diabetes ketoasidosis, hipoksia jaringan dan kelaparan)
Daftarkan alkalin pada resep obat (mis kasium bikarbonat)
Hindari resep obat yang mengakibatkan rendahya kadar HCO3(mis kandungan klorisa dan aion)cegah komplikasi yang memaukkan NaHCO3(alkalosis metabolic hipernatremia, penurunan oksigen,penuuruan kontraksi jantung dan peningkatan produks asam laktat)
Cukupkan larutan dalam resep
Daftarkan insulin dan cairan(isotonic dan hiponik) untuk ketoasidosis,yang membiuat asidosis metabolic
Siapkan pasien untuk dialysis(mis hemodialisis/peritoneum)
Ajrkan cara penceghan
Jabwalkan pembersihsn mulut
Pelihara pola tidur
Amati manifestasi CNIasidosis metabolic (sakit kepala, mental menurun,ngantuk,koma)
Perhatikan manifestasi jantung paru untuk asidosis metabolic (minsalnya hipotensi hi[poksia, aritmia,bernafas kusmaul)
Perhatiakan manifestasi GI dari asidosis metabolic (mis aneroksia, nausea dan muntah)
Sediakan peralatan yang lama selama GI asidisis metabolic
Latih diet karbohidrat rendah untuk menurunkan produksi CO2(mis konsumsinutris secukupnya)
Latih pasien dan keluarga cara mengatasi dan mencegah asidisis metabolic

PENGATUIRAN ASAM BASA:ALKALOSIS METABOLIK

Defenisi:latihan keseimbangan asam basa dn pencegahan komplikasi akbat tingginya kadar HCO3 dari normalnya.

Aktifitas:

Perhatikan contoh analisis labor tentang keseimbangan asam basa (mis ABG, urin dan kadar serum)
Amati tingkat ABG untuk peningkatan PH
Amati asupa dan pengeluaran
Amati transfer O2 di jaringan (PaO2,SaO2,HB dan autput jantung)
Hindari nkandungan alkalin(mis sodium 4 bikarbonat dan asam PO dan NG)
Jaga ases yang baik
Amati ketidak seimbangan elektrilit berhubungan dengan alkalosis metabolic( mis. Hipokalemia hiperkalemia dan hipokloremia)
Hindari asupan bikarbonat (mis. Hiperaldosteron glikoltikoid)
Amati kekurangan asam di ginjal (terapi diuretik)
Amati kekurangan asam pada GI (muntah, diare mengandung klor tinggi)
Catat kekurangan asam (cairan isotonic)atau monohidroklorida arginin
Catat rawan reseptor H2(mis ranitidine dan simetri)untuk menghentikan sekresi hisroklorisada dan lambung
Catat hidrasi karbon –diuretik lemah (mis asetozolamida dan metazolamid)untuk meningkatkan sekresi bikarbonat
Datat klorida untuk mengatasi kekurangan anion (mis amonion kporida/hidroklorida arginin,garam normal)
Catat diresep hipotasium klorida samlpai hiopokalemi benar
Catat potassium diuretic(spironoklaton/aldokton dan diremium)
Catat anyimetik unyuk mengurangi HCL di amesis
Agantikan cairan extraseluler yang menurun dengan garam
Ceirkan NG dengan garam isotonic untik mencegah ceirnya alektrolt
Amati jumlah racun yang ada akibat hipokalemia yang berhubungan dengan alkalosis metabolic
Amati manifestasi sistem dan otot saraf pada alkalosis metabolic ( mis ukuran,perfus,koma,tetanus,reflek hiperaktif)
Bantu dengan aktifitas sehari-hari
Amati manifestasi sistem paru (mis.spasme bronkus dan hipoventilasi)
Amati manifestasi sistem jantung (mis aritme,kurang kontraksi dan menurunnya autput jantung)
Amati manifestasi GI (gastric intestinal)(mis .muntah,kembung,diare)
Ajarkan pasien /keluarga bagaimana cara mengatas dan mencegah alkalo0sis metabolic

PENGATURAN ASAM BASA:ASIDOSIS RESPIRASI.

Defenisi:Latihan keseimbangan asam basa da pencegahan komplikasi akbat tingginya kadar serum PCO2 dari normalnya .

Aktifitas

· Perlihatkan contih analisis labor tentang keseimbangan asam basa (mis,ABG,urin dan kadar serum

· Amati tingkat ABG untuk menurunkan PH

· Indikasikan asidosis respirasi kronik(mis volum rongga dada,pernafasan,mulut dan gangguan otot aksesoris)

· Amati transfer O2 di jaringan (PaO2 ,SaO2,HB autput jsntung)

· Amati gangguan pernafasan (mis. Kontrksi paru rata pundi-pundi)

· Jaga kebersihan jalan nafas (mis tekanan udara luar dan dalam,fisioterapi dada dan pernafasan dalam)

· Amati pola pernafasan

· Amati sistem pernafan (mis.jumlah respirasi,volume jantung, penggunaan otot aksesoris dan diaporesis)

· Amati tekanan maksimaljal;an nafas (untuk kebersihan jalan nafas, tanda-tanda pneumothorak,sumbatan jalan nafasdan kesalahan posisi),jika bisa

· Fasilitasi fentilasi adekuat untuk mencegah asidosis respirasi(mis. Posisi pasie berdiri, memeliahara jalan nafas dan amati ventilator mekanik)

· Lakukan terap oksigen,bila perlu

· Beri bantuan ventilator mekanik

· Bri bantuan rendah,diet lemak tinggi(mis.asupan pemeliha pulmonar)untuk mengurangi produksi O2

· Jaga kebersdihan mulut

· Amati fungsi GIpada pembengkakan untuk mencegah penguranga gerakan diagfragma

· Beritahu jabwal istiorahat adekuat(mis 90 menit tidur pulas mengikuti perawatan ,membatasai pengunjungdan berkonsultasi)

· Amati status neurology(mis. Tingkat kecemasan,sensitif)

· Ajarkan pasien /keluarga bagaim,ana cara mencegah dan mengatasi asidosis respirasi

· Kontrka dengan pengunjung pasien untuk membatasi jadwalyha dan minta izin untuk jadwalistirahat pasien adekuat untuk bisa mengurangi gangguan pernafasan

PENGATURAN ASAM BASA:ALKALOSIS RESPIRASI

Defenisi:latihan keseimbangan asam basa dan pencegahan komplikasi akibat rendahnya kadar serum PCO2 dari normal

Aktifitas:

Perlihatkan contoh analisis labor tentang keseimbangan asam basa (mis,ABG,urin,dan kadar serum)
Tunjukkan peningakatan ABG berdasarkan peningkatan PH
Jaga akses yang baik
Amati input dan autput
Jaga jalan nafas
Perhatikan akibat fentilasi akibat alkalosis respirasi (mis.hipoksemia,cidera CNS,hipermetabolik, pembengkakan GI,nyeri,stres)
Tinjukan pola nafas
Amati indikasi gangguan respirasi (mis.PaO2 rendah,gangguan otot respirasi,SaO2 rendah)
Amati hipofastemia berhubungan dengan alkalosis respirasi
Manifestasi sistem dan otot saraf dari alklosis respirasis (mis.a ritmea,pengeluaran jantung menurun,hiperventilasi)
Lakukan terapi oksigen
Lakukan ventilaror mekanik
Kurangi memakai oksigen untuk mengurangi hiperventilasi(mis.dengan kenyamanan kontrol suhu mengurangi kekurangan)
Latih jadwal istirahat adekuat (misal 90 menit tidur pulas,mengikuti perawatan membatasi pengunjung dan konsultasi)
Catat obat penenang, obat nyeri,otot syaraf(hanya dengan pasien sedang bernafas mekanik)
Latih un tuk mengurangi stres
Amat penurunan ventilator mekanik untuk ventilasi lama (mis.jumlah tipe volume tidal)
Jaga kebersihan mulut
Lakukan porientasi
Ajarkan pasien/keluarga cara mengatasi dan mencegah alkalosis respirasi
Kontrak denganpengujung pasien agar dibatasi supaya istirahat pasien maksimal

PENGAMATAN ASAM BASA

Defenisi :Kumpulkan dan analisa data pasien untuk mengatur keseimbangan asam basa

Aktifitas:

Gambarkan ABG,pastikan nsirkulasinya adekuat untuk ekstremitas sebelum dan sesudah memeriksa darah
Tempatka ABG dalam termos es,untuk dibawa ke labor
Catat suhu pasien dan persentase oksigen yang dicatat sewaktu menggambarkan ABG
Datat bila tingkat PH arteri dalam keadaan lebih /kurang
Catat biola tingkat PaCO2 maenunjukkan asidosis respirasi,alkalosis atau normal
Catat bila tingkat HCO3menunjukan asidosis metabolic,alkalosis atau normal
Uji tingkat PH yang menghubungkan tingkat PaCO2 HCO3 untuk menentukan apakah asidosis/alkalosis benar atau tidak
Datat tigkat PaO2 SaO2 dan HB untuk menentukan adekuat oksigen arteri
Tunjukkan tigkat CO2
Amati tingkat celah anionselama produksi anion (>14 MEq/L) selama produksi asam meningkat atau menurunnya sekresi asam
Amati tanda dan gejala penurunan HCO3 asidosis metabolic:respirasi kusmaul ,kelemahan disorientasi,sakit kepala,anoreksia,kom,tingkat PH urin <6,plasma HCO3<22 MEq,tingkat plasma PH < 7,35,BE< -2 MEq/L,hiperkalemia,dan kemungkinan penuruna CO2
Perhatikan penyebab turunnya HCO3 seperti diare,gagal ginjal,hipoksia,jaringan asidosis laktat,diabetes ketoasidosis,malnutrisi,overdosis salisilat
Catat kadar HCO3dimulut
Cetat resep insulindan potassium untuk perawatan ketoasidosis diabetes
Perhatikan tanda-tandagejala gangguan HCO3dan alkalosis metabolic:kekurangan dan leamahnya ekstremitas,hipertonik otot,pernafasan dangkal,bradikardi tetani tingkat bPH urin >>,plasma HCO>26 MEq/plasma PH>7,45,BE>2MEq/L berhubungan dengan hipokalemia dan kelebihan CO2
Amati penyebab akibat gangguan HCO3,seperti muntah ,perut kembung,aldosteron berlebih,terapi deuretik,hipokloremia,pemakaian berleabih obat-obatan mengandung HCO3
Ajarkan pasien untuk menghindari ocerdosis obet mengandung HCO3
Catat fungsi farmakologi untuk menggantikan klorida
Amati tanda dan gejala penurunan asam karbondan alkalosis respirasi nafas dalam goncangan,tetani,parestesia,otot tegang,getaran lemah,pusing, p[englihatan merah biru, diaforesis,mulut kering,kegaduhan,PH>>7,45,PaCO2<35 mmHG,ber5hubungan derngan hipokloremiadan kemungkinan kekurangan HCO3
Amati peanyebab kemungkinan penurunan asam karbon yang berhubungn dengan hiperventilasi,seperti nyeri,lesi CNS demam dan ventilasi mekanik
Tenamgkan pasien untuk mengurangi ventilasi
Obati demam
Beri klorida untuk mengurangi HCO3,saat mengoreksipenyebab alkalosis respirasi
Amati tanda dan gejala gangguan asam karbon dan asidosis:atasi nyeri dengan meluruskan lengan,konfusi,ngantuk berubah jadi koma,sakit kepala,respon verbal lambat,nausea,muntah,takikardi,ekstremitapanas,PH<73,5,PaCO2>45mmHG,hipokleromia dan gangguan HCO3
Amati penyebab gangguan asam karbondan asidosis.

MEMPERTAHANKAN:FETUS

Defenisi:Memberikan ukuran darurat untuk memperbaiki perfusi plase3nta atau status dasar asam fetus

Aktifitas:

· Memantau tanda=tanda vital vetus menggunakan auskultasi dan palpasi atau memantau elektronik fetus

· Menganmati abnormalitas(mis.ketidak tenangan)tanda-tanda kecepatan jantung fetus misalnya non bradikardi,takikardi,non evektivitas deselerasi variable,decelerasi yang terlambat pemanjangan deselerasi dan penurunan deselerasi

· Variable jangka panjang dan jangka pendek dan pola sinusoil

· Mengikut sertakan ibu dan orang pendukung pada keterangan dan ukuran yang dibutuhkan untuk menambah oksigen fetus

· Menggunakan tindakan pencegahan yang menyeluruh

· Memposisikan ibu pada lateral atau pada posisi hand and knees

· Mengevaluasi kembali tingkat denyut jantung fetus menggunakan oksigen pada 6 atau 8 L jika posisi tidak efektif pada abnormalitas ataun pala ketidak tenangan dan tingkat denyut jantung fetus

· Inisissi garis intravena

· Mencari sebuah bolus cairan IVsetiap permintaan dokter dan protocol

· Memantau tanda-tanda vital maternal

· Menunjukkan pemeriksaan vagina dengan stimulasi memberitahukan bidan atau dokter pada kulit kepala fetus tentang hasil ukuran sadar

· Mendokumentaikan jalur interpretasi,menampilkan aktifita,autcome fetus,dan respon maternal

· Menggunakan monitor maternal satu kali,membrane amniotic dipecahkan untuk memperolah informasi lebih tentang tingkat denyut Jntung fetus untuk aktifitas urin

· Menenangkan ibu dan orang-orang pendukung

· Menurunkan aktifitas urin dengan menghentikan aktifitas urin oxitosin

· Memberikan obat tocolitik untuk mengurangi kontraksi

· Menampilkan abnormalitas omniintusion (mis.ketidak tenangan) deklarai variable atau cairan meconium-stined amniotic

· Merubah posisi placeta keposisi lateral kiri untuk mendurong selama stage labor kedua untuk memperbaiki

· Melatih usaha dorongan yang tiak normal (ketidak tenangan )

· Tanda-tanda jantung fetus untuk mengikuti penegakan perfui placenta

· Berkonsultasi dengan obsentrician untuk memperoleh contoh darah fetus

· Mengantisipasi pembekuan kembali untuk mode dan penglihatan dan dukungan neonatal

· Berdasarkan respon fetus untuk teknik penyadaran

MEMANTAU TEKANAN INTRAKRANIAL

Defenisi:Ukurandan tafsiran dari data untuk mengatur tekanan intracranial pasien

Aktifitas:

· Membantu memantau alat ICP

· Menyediakan informasi untuk keluarga

· Menstabilkan tingkat transduser

· Irigasi system cairan

· Menaruh alaram

· Memperoleh conto caira cerebosinal (CSF),jika perlu

· Baca catatan tekanan ICP dan analisa waveform

· Pertahankan tekana perfusi otak

· Catat stimuli respon pasien

· Pantau ICP pasien dan respon perawatan

· Pantau tingkat cairan cerebrospinal yang mengalir

· Pantau pengeluaran dan pemasukan

· Mengendalikan pasien jika perlu

· Pantau tekanan gelembung pembuluh

· Mengganti system

· Mengganti dan atau menguatkan tampat pakaian

· Pantau tempat infeksi

· Pantau temperature dan jumlah WBC

· Cek kekakuan nuchal pasien

· Mengurus antibiotic

· Memperbaiki posisi kepala pasien dengan 30-45derjat dan lehe dengan posisi netral

· Menurunkan stimuli environmental

· Menurunkan tempat perawatan keperawatan elevasi ICP

· Pengubah penurunan menjadi penambahan produksi ICP dan produksi kateter

· Mempertahankan control hiperventilasi,jika diperintahkan

· Mempertahankan tekanan sistemik arteri dalam tempat yang spesifik

· Memberikan agan pharmakologikal untuk mempertahankan daerah yang spesifik

· Memberitahukan dokter untuk kenaikkan ICP dan untuk respon pengobatan

INTERPRETASI DATA LABORATORIUM

Defenisi: kritis menganalisa data laboratoriuam pasien pada perintah untuk membuat keputusan klinik

Aktifitas:

· Mengenali penerimaan ysng singkat pada institusi yang utama

· Mengutamakan rentang perintah dan laboratoriaumyang menunjukka tes yang utama

· Mengenali factor-faktor psikologi yang bias mempengaruhi nilai-nilai laboratorium trmasuk jenis kelamin,umur kehamilan dan pengaturan makanan (khususnya hiddrasi),waktu dari hari,tingkat aktifitas dan stress

· Mengenali pengaruh obat-obatan pada nilai laboratorium termasuk obat-obatan yang diresepkan sebagai perhitungan obat-obatan

· Mencatat waktu dan tempat pengumpulan specimen dengan pelaksanaan yang sesuai

· Menggunakan tingkat obat-obatan yang tinggi ketika tes keracunan

· Menggunakan tingkat obat-obatan yang rendah untuk mendemonstrasikan tingkat terapi rasa puas

· Mempertimbangkan pengaruh pharmakonetik(mis.pingsan merana,dinding protein danekskresi)ketika mengevaluasi keracunan obatdan tingkat terapi obat

· Mempertimbangkan bermacam-macam tes yang abnormal lebih mirib,tujuan dari pada tes single yang abnormalmembandingkan hasil tes dengan laboratoriumlain dan yang berhubungan dan atau tes diaknostik

· Membandingkan hasil dengan hasil lain yang lebih dahulu di perolehketika pasien tidak sakit jika cocok untuk membatasi nilai standar

· Memantau akibat dari hasil tes untulk kecendrungan ataun perubahan yang jelek

· Konmsultasi yang cocok dengan reverensi/tesuntuk melaksanakan tes klinik yang tidak popular

· Mengenali hasil tes yang incorecsesering mungkin dari penulisan yang eror

· Menampilkan konfirmasi dari hasil tes yang abnormal dengan pendekatankepada pasien /identifikasi specimen

· Kondisi specimen dan menyampaikan cepat laboratorium

· ,elaporkan hasil tes laboratorium kepada pasien jika perlu

· Mengirim contoh laboratorium untuk hasil yang diverifikasi

· Melakukan perubahan tiba-tiba pada nilai laboratorium segera mungkin pada dokter

· Melaporkan nilai kritis (sebagai batasan oleh penegakan)sesegera mungkin kepada dokter

· Menganalisa hasil apapun yang diperoleh yang konisten dengan sikap pasien

KESADARAN DIRI

Defenis: Mambantu pasien mengeksplorasi dan mengerti dirinya,perasaannya,motifasi dan sikap

Aktifitas:

· Memberi semangat pasien untuk mengenali dan mendiskripsikan persaannya

· Membantu pasien untuk mereasilisasikan setiap yang unik

· Membantu pasien untuk mengidentivikasi nilai pribadi

· Membantu pasien untuk mengidentifikasi perasaan yang biasatentang diri

· Membantu pasien mengidentifikasi pola kebiasaan,pola respon pada situasi yang berfariasi

· Membantu pasien mengidentifikasi prioritas hidup

· Membantu pasien mengidentifikasi penyakit pada konsep diri

· Lisankan pendekatan pasien pada realitas

· Konfrontasi perasaan konfontasi perasaan yang bertentangan denga pasien (peraaan marah atau depresi)

· Membantu pasien menerima ketergantungan pada orang lain

· Membantu pasie menerima pandanga sendiri sebagai korban oleh devenisikebenaran diri

· Membantu pasien menyadaripernyataanegatif

· Membantu pasien mengidentifikasi perasaan bersalah

· Membantu pasien mengidentifikasi situasi yang menciptakan kecemasan

· Mengeksplorasi bersama pasien akan kntrol yang dibutuya

· Membantu pasien mengidetfikasi atrribut positif daridiri

· Membantu pasien memeriksa ulang persepsi negative diri

· Membantu pasien mengidentifikasi sumber motifasi

· Membantu pasien mengidentifikasisfat yang dapat merusak diri

· Memfasilitasi ekspresi diri dengan grup sebaya

MANAJEMEN SHOK

Defenisi:memfasilitasi pengiriman oksigen dan jaringan sistemik dan membersihka produk sel pasien dengan beberapa jarigan perfusi arteri

Aktifitas :

· Infeksi darah dari membrane mukosa,menurunkan trauma memar

· Pantau getaran tekanan darah dan parameter himodinamik

· Memperkenalka tirahbaring dan tingkat aktifitas

· Menvatat tekanan takikardi,penguangan tekana darah atau tekaa abnormal,system arteri jika terjadi pemucatan pengurangan pengisian kapiler dan diare

· Pantau bradikardi jantung fetus bila terjadi sepanjang 10 menit, jika perlu

· Amati warna ekstemitas,panas,pembengkakan,getaran,tekstur,edema dan nanah.

· Memantau indikasi ischemiacerebral darah atau tekanan perfusi cerebral

· Pantau fungsi ginjal (BUN dan tingkat Cr)

· Memberikan pengobatan faso aktif

· Memasukkan kateter urin

· Pantau status cairan termasuk intakedan autput,jika perlu

· Pantau serum glukosa dan mengobatitingkat abnormal

· Pantau fungsineurologi

· Pantau pembengkuandan melengkapijumlah darah (BCB)dengan perbedaan WBC

· Penarika arteri darah dan pantau jaringan oksigenasi

· Memantau lintasan arteri untuk memperbaiki pembacaan tekanan darah

· Menyediakan terapi oksigen atau ventilasi mekanik

· Memasukkan sedotan tuba nasogastrikdan mementau sekresi

· Memantau tanda-tanda fital orthostatic termasuk tekanan darah

· Mempertahankan jalan masuk IV

· Memberi semangat kepada pasien dan keluarga

· Pantau jaringan penghalang oksigen

· Pantau gejala-gejala oksigen yang adekuat

· Pantau gejala kegagalan pernafasan

· Patau evaluasilaboraturium peralihan oksigen atau keseimbangan asm pokok

· Evaluasi akibat dari terapi cairan

· Melindungi dari trauma memberikan tekanan darah untuk mempertahankan cairan dan pemasukan jantung

TERAPI OKSIGEN

Defenisi: Menberikan oksigen dan memantau pengaruhnya

Aktifitas:

· Bersihkan mulut,hidung dansekresi trakea,jika diperlukan

· Hindari merokok

· Pertahankan pembekuan aliran darah

· Mengatur alat-alat oksigen

· Berikan suplemen oksigen,jika perlu

· Pantau oksigen yang mengalir perliternya

· Pentau perubahan posisi pengantaran oksigen

· Perintahkan pasien tentang penti pentingnya pengiriman sisa oksigen

· Memeriksa alat pergantian oksigen untuk menjamin konsentrasi

· Menjamin penggantian penutupan oksigen kapanpun alat dipindahkan

· Memantau kemampuan pasien pada toleransi memeindahkan oksigen ketika makan

· Mengubah alat penyampai oksigrn yang masukke hidung selama makan sebagai toleransi

· Mengobservasi tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen

· Memantau tanda-tanda keracunan oksigen dan penyerapan atelektasis

· Memantau alat-alat oksigen untuk menjamin camour tangan dengan usaha pasien bernafas

· Pantau hubungan kecemasan pasien yang dibutuhkan untuk terapi oksigen

· Memantau kerusakan kulit dan friksi alat-alat oksigen

· Menyediakan oksigen ketika memidahkan pasien

· Menginstruksikan pasien untuk mendapatkan resep oksigen suplemen sebelum perjalanan udara atau perjalanan yang tinggi

· Konsultasikan dengan pmberi peralatan kesehatan lainnya tentang penggunaan suplemen oksigen selama beraktifitas dan atau tidur

· Perintahkan pasien dan keluarga untuk menggunakan oksigen dalam ruangan

· Menyusun penggunaan alat- alat oksigen untuk membantu mobilisasi dan mengajarkan pasien

· Mengubah peralatan pemasukan oksigen yang lain untuk kenyamanan

PANTAU TANDA-TANDA VITAL

Defenisi:Kumpulkan dan analisa kardiofaskuler,pernafasan dan suhu badan untuk membatasi dan mencegah komplikasi

Aktivitas:

· Memantau tekanan darah,getaran,suhu,dan tingkat respirasi

· Mencatat kecenderungan dan perluasan frekuensi pada tekanan

· Memantau tekanan darah pada kedua lengan dan membandingkanya

· Memantau tekanan darah,getaran dan respirasi,sebelum,selama,dan selama beraktifitas

· Menginisiasi dan mempertahankan tanda-tanda dan gejala-gejala hiphothermia hipertemia

· Pantau kehadiran dan kualitas getaran

· Mengambiltekanan ujung dan radial dengan serentak dan catat perbedaannya

· Pantau lawan untuk pulsus pantau perubahan pilsus pantau rhitimdan tingkat kardiak

· Pantau bunyi jantung

· Pantau tingkat pernafasan dan rhitimnya

· Pantau suara paru-paru

· Pantau getaran oksimetri

· Pantau pola pada oksimetri

· P[antau warna kulit,temperatur dan kelembaman

· Pantau sianosis pusat dan peripheral memantau tioang dari tempat tidur

· Memantau kehadiran bertiga dari cushing(mis. Perluasan tekanan bradikardidan peningkatan sistolik)

· Mengidentifikasi penyebab yang mungkin dari perubahan tanda-tanda vital

· Memeriksa secara periode dan keakuratan instrumenyang di gunakan untuk data pasienyang diizinkan

MEMANTAU NEUROLOGIK

Defenisi:memantau dan menganalisadata pasien tentang penurunan komplikasi neurologik

Aktivitas:

· Pantau ukuran pupil,ketajaman,simetri dan reaksifitas

· Pantau tingkat kesadaran

· Pantau tingkat dari orientasi

· Pantau kecenderungan dari glascou coma acale

· Pantau ingatan yang muncul dari ingatan masa lampau,perasaan sakit,dan tingkah laku

· Pantau tanda-tanda vital :temperatur tekanan darah,nadi dan pernafasan

· Pantau status pernafasan tingkat ABG,osimetri nadi,ukuran,pola,dasar,dan usaha

· Pantau parameter hemodinamik infasif jika perlu

· Pantau ICP dan CPP

· Pantau reflek kornea

· Pantau batuk dan reflek lelucon

· Pantau bunyi otot, gerak yang berpindah ,gaya berjalan,dan prepioseption

· Pantau aliran udara

· Pantau kekuatan tegangan

· Pantau getaran pantausimetri wajah

· Pantau tonjolan lidah

· Pantau responm untuk memantau jalan

· Pantau EOMs dan karakteristik pandang pantau gangguan penglihatan:diplopia,nystagmus,pemotongan area penglihatan,kekuatan penglihatan,kekaburan penglihatandan ketajaman penglihatan

· Catat keluhan sakit kepala

· Pantau karakteristik bicara:fluensi,kehadiran aphasis atau kesulitan mengemukakan kata

· Pantau respon:verbal,tactili,dan axious

· Oantau diskriminasi ketumpulan atau kepanasan /kedinginan

· Pantau parenthesis:nunbnessdan perasaan geli

· Pantau perawaan untuk bau

· Pantau respon babinski

· Pantau respon untuk senang

· Pantau pakaian untuk drainase craniotomy/laminectomi

· Pantau respon pada obat

· Konsultasikan dengan teman sejawat untuk menegaskan data jika perlu

· Identifikasi pola data yang darurat

· Meningkatkan pemantauan frekuensi neurologic

· Menghindari aktifitas yang meningkatkan tekanan intracranial

PERTAHANAN

Devenisi:memberikan ukuran kedaruratan unuk mempertahankan kehidupan

Aktifitas:

· Pantau tingkat dari sensoris

· Menggunakan pilihan memiringkan kepala atau mendorong gahang ke atas untuk mempertahankan jalan nafas

· Membersihkan mulut,hidung dansekresi trakea,jika perlu

· Membershkan ventilasi menual

· Menampilkan kesadaran radiopulmonar,jika perlu

· Membentu dengan membuka pengururutan dada

· Memanggil “code”memperoleh bantuan yang di butuhkan

· Menimta antuan dokter jika perlu

· Menghubungkan orang kemonitor ECG

· Menginisiasi line IV dan memberikan cairan IV sebagai indikasi

· Menmenyediakan alat-alat yang selalu siap (an atau obat)

· Oantau denyut jantung

· Alat-alat elektronik yang sesuai untuk pekerjaan

· Memperoleh hasil elekrokardiogram

· Mengevaluasi perubahan nyeri dada

· Membantu dengan mengnsersi selang endotrakea

· Mangkaji suara paru setelah intubasi untuk posisi selang Etyang cocok

· Kaji hasil pemeriksaan sinar X dadasetelah intubasi

· Mina tempat tidur ICU dan pentilasi,jika perlu

· Menyusun alat-alat traspor

PENGATURAN SENSASI PERIPERAL

Defenisi:Pencegahan /penurunan luka atau mengubah sensasi pasien yang tidak

Aktifitas:

· Pantau diskriminasi ketegangan dan kepanasan/kedinginan

· Pantau parstesia:numbness,perasaan geli,dan hipotesis

· Beranikan pasien untuk memakai bagian tubuh untuk membatasi temperatur makanan,cairan,air mandi dan seterusnya

· Perintahkan pasien dan keluargauntuk memantau posisi bangian tubuh ketika tidur ,duduk,atau perubahan posisi

· Intruksiksn pasien dan keluarga untuk memeriksa kerusakan kulit sehari-hari dan integritas kulit

· Pantau pantau kekuatan pemasangan alat,kaus,pakaian

· Perintahkan pasien dan keluarga untuk memakai termometer untuk tes suhu air

· Menyemangati menggunakan kaos tangan atau kain pelindung lainnya untuk menutup bagian tubuh yang sakit berkontak dengan objek itu karena suhu mereka,tekstur atu karakteristik tubuh yang tidak bisa dipisahkan

· Mungkin seperti potensi yang bercahaya

· Hindari atau memantau dengan hati-hati penggunaan pemanas atau pendingin seperti bantal pemanas,botol air panas atau pembungkus es

· Menyemangati pasien memakai well-fitting,tumit yang rendah,sepatu yang lembut

· Menempatkan buaian diatas bagian tubuh yang sakit untuk memelihara atas tempat tidur dari area-area yang sakit

· Memeriksa sepatu ,tas dan pakaian adanya kerutan atau benda asing

· Mengintruksikan pasien untuk menggunakan interval waktu,dari kehadiran dan ketidak hadiran sebagai tanda-tanda perubahan posisi

· Memakai alat-alat pentokong tekanan

· Melindungi bagian tubuh ari perubahan suhu yang ekstrim

· Immobilisasi,kepala, leher, punggung

· Memantau kemampuan pengeluaran atau devekasi

· Menegakkan sebuag arti pengeluaran

· Menegakkan sebuah maksuda dari evakuasi yang patut

· Membutuhkan analgesik sesuai kebutuhan

· Memantau thrimbophlebitisdan trobosi kedalam vena

· Mengintruksikan aatau mengidentifikasi penyebab abnormalitassansasi atau peruaabahan sensasi

· Menginstruksikan untuk memantau posisibagian tubuh

PENGATURAN SEIZURE

Defenisi: perawatan pasien selama seizure dan penghentoian postical

Aktifitas :

· Memandu perpindahan untuk pencegahan memantau direksi dari kepaala,mata selama seizure

· Melonggarkan udara

· Mengudung kembali dengan pasien selama sezure

· Pertahankan udara

· Menegakkan aksesIV

· Memakai oksigen jika peru

· Pantau status neuerologik

· Pantau tanda-tanda fital

· Memperkenalkan setelah seizure

· Mcatatn panjang seizure

· Mancatat kaakteristik seizuretermasuk bagian tubuh,aktifitas gerak dan kemajuan seizure

· Mendokumentasika informasi tentang seizure

· Mengurus obat jika perlu

· Mengurus anticonvalsan jika perlu

· Pantau tingkat abat anti epileptik jika perlu

· Pantau durasi periode postikal dan karakternya

PENCEGAHAN SEIZURE

Devenisi:mencegah atau menurunkan potensi penyokaong luka engan kekacauan

Aktifitas:

· Menyediakan tempat todur yang bisa di tinggikan dan direndahkan jika perlu

· Pantau regimenobat

· Memantau pelaksanaan pada pengambilan obat antiseptik

· Menyuruhpasien atau orang-orang tertentu menjga catatan pengambilan obat yang terjadi pada evektivitas seizuure

· Intruksika pasien unuk tidsk berkendaran peringatkan pasien tentang oba dan efek sampingnya

· intrusikan keluarga orang tertedekat tentang alat bantu atentang alat bantu pertama seizure

· Pantau obat-obat antiseptik jak perlu

· Intruksikan pasien untuk memkbawa obat

· Pindahkan objek yang berbahaya dari lingkungan

· Sediakan sedotan di sampng tempat tidur

· Sediakan tas ampu di samping tempat tidur

· Pelia\hara oral/jalan masuk udara di tempat tidur

· Memeliharasiderais up

· Iontruksikan pasien tentang faktor potensi endapan

· Ntruksikan pasien untuk mengubungi jika perlu

MANAJEMEN HYPOVALEMIA

Defenisi:perluasan volume cairan intravaskuler pada pasien yang kehabisan volum

Aktivitas:

· Pantau pemasukan cairan termasuk pemasukan dan pengeluaran,jika perlu

· Panau tingkat hemoglobin dan hematocrit kja perlu

· Pantau cairan yang hilang(mis,perdarahan,muntahan ,diare,respirasi,dan takipnea)

· Pantau tanda-tanda vital

· Hitung cairan yang dibbbutuhkan tubuh berdasarkan area permukaan tubuh dan ukuran yang ruasak,jika perlu

· Pantau rspon pasien terhadap tantangan

· Berikan larutan hipotonik untuk rehiddrasiintraselular,jaka perlu

· Berikan cairan isotonikuntuk ehidrasi ekstraseluler

· Kombinasikan cairan kristal dan koloid untuk mengganti volume intravaskuler

· Inisiasi tantangan cairan yang diresepkan

· Pantau IV untuk tanda diriinfiltrasi/inveksi jka perlu

· Pantau pingsan karena kehilangan cairan

· Naikkan integgrtas kulit

· Pantau area resiko untuk kerusakan,menyediakan frekuensi,perubahan menyediakan nutrisi yang adekuat

· Pantau pasien dengan mabulasipada kasus hipotensi

· Pindahkan pasien pada posisi secara cepatterutaama dari posisi berbaring ke posisi berdiri

· Menyediakan freuensi kebersihsn oral

· Pantau berat

· Mati idikas dari dehidrasi

· Tingkatkan pemasukan cairan oral

· Pantau status hemodinamik termasuk CVP,MAP,PAP,danPCWP,jika perlu

· Gunakan cairan IV temperatur ruangan

· Pertahankan tingkat aliran infusi intravena

· Poaiai pasienuntuk periperalsusun hasil trasfusi darah yang berguan,jia perlu

· Pantau reaksi darah,jika perlu

· Poaiai pasienpad trenbelenburg ketika hipotensi

· Berikan pasien vasodilator

· Hati-hati ketika pemanasan kembalidari pasien yang pas operasi

· Perintahkan pasien dan keluarga mengukur institusi untuk mencegah hipotalemia

PROMOSI PERFUSI OTAK

Devenisi;promosi perfusi yang adekuat dan membatasi komplikasi pengalaman pasien tewrhadap resiko perfisi yang adekuat pada otak

Aktifitas:

· Mengkonsultasikan dengan dokter untuk membatasi parameter hemodinamik dan mempertahankan paremeter hemodinamik

· Tetap berada dalam batasnyan

· Menyebabkan hipertensi dengan penngkatan volum intropik atau agen vasokonstriktif sesuai dengan yang dipesankan

· Mempertahankan paramete hemodinamik dan mempertahankan tekanan perfusiotak (CPP)

· Memberikanobat vasoaktifsesuai dengan yang diresepkan untuk mempertahankan parameter hemodinamik memberikan agen untuk memperluas volume intravaskuler yang sesuai(mis koloid,produksi darah,dan kristoloid)

· Memberikan peningkatan folume untuk mempertahankan parameter hemodinamik sesuai dengan yang diresepan

· Pantau protrombin dan bagian tromoplasmabeberapa kali jika menggunakan heastard seabagai seabuah alat penngkat volume

· Memberi agen reologik(mis dosis rebdah dari (LMDS))sesuai yang diresepkan

· Mengkonsultasikan enagan dokter untuk membatasi penempatan kepala ditempat tidur secaa opteima,dan memantau posisi pasien terhadap posisi kepalanyan

· Menghindari penbengkokanleher,atau pembengkokan lutut yang aktif

· Memelihara tingkat PCO2pada25mmHG atau lebih

· Memberkan penghambat sinnyal peanghambat kalsium sesuai dengan yang dipesankan

· Memberikan vasopresin sesuai dangan yang dipesankan

· Memberikan dan memantau efek dari osmotik dan siklus yang diuratik aktif

· Memberikan obat nyeri yang sesuai

· Memberikan obat anticoagulant,yangsesuai

· Memberikan obat antiplatelet yang sesuai

· Memberikan obat antitombolitik yang sesuai

· Pantau PT pasien dan PTT pasien untuk memelihara 1 setengah -2 kali

· Pantau pengaruh dari teapi anti coagulant

· Pantau tanda-tanda pendarahan

· Pantau status neurologik

· Hitung dan pantau tekanan perfusi otak

· Pantau ICP pasien dan respon neuroloogik

· Pantau rata-rata tekanan arteri

· Pantau CVP

PERAWATAN SIRKULASI

Devenisi:Memperkeanalkan sirkulasi arteri dan vena

Aktivitas:

· Menampilkan perkiraan yang luas mengenai sirkulasi periveral

· Mengevaluasi edemadan getaran paripera

· Memeriksa kulut untuk luka bernanah statis dan luka biasa

· Palpasi limfa causin

· Kaji tingkat ketidaknyamanandan nyeari

· Alat garak yanglebih rendah memperbaiki sirkulasi arteri

· Lakukan penyediaan antibolismeuntuk 20-30 per jam

· Naikkan daerah yang terjangkit pada tingkat 20 derjat atau lebih dari tinggi jantung untuk memperbaikia lairan vena

· Berikan obat antiplatelet atau anticoagulat yang sesuai

· Tukar posisi pasien setiap 2 jam jika perlu

· Gunaka terapeutik tempat tidur jika diperlukan

· Semangati latihan rentang gerak pasif atau aktif selama ditempat tidur jika perlu

· Semangati pasien untuk latihan toleransi

· Intruksikan pasien pentingnya pencegahan stasisvena (mis tidak menyilangkan betis,meninggikan kaki tanpa menekuk lutut,dan latihan)

· Ntruksikan pasien untuk melakukan perawatan kaki yang sesuai

· Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mencegah penngkatan feskositas darah

· Memantau status cairan ,termasuk pemasukkan dan pengeluaran

· Menbatasi merokok

UJI LABOR DENGAN SISI TEMPAT RIDUR

Defenisi :Menunjukan hasil tes laboratorium di sii tempat tedur pada ujung perawatan

Aktifitas:

· Memperoleh orientasi secukupnya sebelum pengujian dipertunjukkan

· Mengikutsertakan pengujian buta warnayng dibbutuhkn untuk ketelitian tes

· Mengikutsertakan penelitian program keahlian dengan institusi

· Mengikuti prosedur institusi untuk koleksi model dn pemeliharaan

· Lelbel model dangan segera untuk meminimalkan kebingungan

· Menggunakan model yang cocok untuk menentukan sisi tempt tidur

· Melakukan tes pada sisi tempat tidur untuk mengoleksi model dengan cara cepat pad waktunya

· Melakukan tindakan percobaan yng menyeluruh untuk model keperawatan

· Cek tanggal ekspirasi untuk mengawasi persiapan termasuk bidang tesuntuk menghindari pengawasn expired

· Mengikiti pedomn dan turan institusi untuk pengujian peralatan

· Mencatat pengujian alaa-alat perlengkapan

· Menunjukkan kualitas kekuraatan kontrolcek pada rekomendasi atau tingkat aaturan rekomendssi

· Mencatat kualitas kontrol tes

· Menunjukkan tingkat tes yang akurt pada aturan institusi

· Mendokumentasikan hasiltes pada prosedur institusi

· Melaporkan hasil kritikan abnormal paad pasien menunjukkan tingkat kebersihan alat dan ketahanan alat pada institusi

· Membersihkan dokumentasi dan mempertahankannya

PERAWATAN SIRKULASI :MEMBANTU RENCAN MEKANIK

Defenisi: Duklungan sementara kepada sirkulasi selama penggunaan mekanik pompa

Aktifitas:

· Tampilkan terkaan yang luas dari sirkulasi (mis. Cek tekanan peripheral,edem,refill kapiler,warna,dan tempertur exrimiti)

· Pantau kemampuan sensori dn kognitif

· Pantauntinngkat keceriaan dada

· Evaluasi tekanan arteri pulmonary,sistemik pengeluaran jnjuntg resistensi dari vascular itemiksebaagai indikasi

· Memantu inseri daari iomplementasi yang direncanakan

· Mengamati hemolvsisyang diidentifikasikan oleh drah pada urin,hemolisis contoh darah,peningkatan serum hemoglobin sehari –hari ,pendarahan terbuka dan hiperkalemia

· Amati cannulas yang tidak tersambung

· Tampilkan aktifitas memakai peralatan setiap waktu jika perlu

· Berikan anti coguland/antitrobolitik,jika diperintahkan

· Perintahkan beck-up alat-alt yang cocok etiap waktu

· Berikan agen inotopik positif,jika perlu

· Pantau profil coagulasi setip 6 jam jika perlu

· Berikan hasil darah,jika perlu

· Pantau pengeluaran urin setiap aat

· Pantau elektrolit,BUNdan tingkat creatinn sehari-haari

· Pantau berat sehari-haari

· Pantaau pemasukan dan pengeluaran

· Berikan perolehan X-ray film setiap hari

· Gunakan teknik asetik keras dalam perubahan balutan

· Berikan aantibiotik prophylactic pantau demam dan leukocytosiss

· Kumpulkan darah,urin,putum,dan luka kronik temperatur luka yang lebih besr dari 38derjat yang cocok

· Berikan ciraa antifungaaal orl

· Memberikan nutrisi yang cukup kepapadda orang,jika perlu

· Beriookan obat pengurang nyeri sesuai keperluan

· Ajari pasien dan keluarg tengtng rencana

· Menyediakan dukungan emosional untuk paien dan keluarg

SIRKULASI PERFUSI

Defenisi : melindungi area area lokal untuk membatasi perfusi

Aktifitas:

· Menampilkan tekanaa yang lu dri sirkulasi periverl

· Jangan memilai padaIV atau mekanik darah daridaaerah alat gerak yang sakit

· Tahan dari pengambilan tekanan darah atau tikaman daerah alat gerk yang sakit

· Mempertahnkn hidrssi yang ddekuat untuk mencegah peningkatan viskositasdarh

· Hindari luka paada daaeraah yang kit

· Intruksikan p-asien untuk mengiji air sebelimmndi

· Perinntahkaan paien untuk merawat kaki daan kuku

· Intruksikan pasien dan keluarga intujk memproteksi daerah luka daangan efektif

· Paantu laat gerak untuk daerah yang panas ,kemerahan,nyeri dan bengkak.

MEMANTAU ELEKTRONIK FETUS:INTRPARTUM

Devenisi:Evalusi tingkat fetus untuk respon kontraksi uri n selama perawatan intrapartl

Aktifitas:

· Mengtuji maternal dan jntung fetus ebelum inisiaasi elektronik memantau fetu

· Iontruksikan waanitaa dn otraang tertentu tentang alasan pantauan elektrinik jika ingin mendapatkan informasi

· Masukkaan leopoldmeneuveruntuk membatssi posisi fetus

· Memakai tocotransdusser snunglyuntuk mangamatim frekuensi kontrki dan durasi

· Palpasi untuk membatasi kontraksi intensitas dengn memki tocotrduermemakaai tranduserultrasound untuk area yang memiliki kemmpun untuk mendengar suar jantung fetus dan jejaknya dengan jelasdiferensiasi perkalian janin dan dokumenntaasikanmengenali bermacam-mcam feetuss untuk perbandingan data ketikasimulasi tracing yang dikonduksi menggunakan pemantauan fetus yang terpisah

· Mendiskusiaak bentuk jalan irama dengan ibu dan dukungan orang-orang pendukung

· Memberikan tingkat tanda jantung fetus normaltermasuk jenis tanda sebagai aartifak kehilangan tanda-tanda gerk fetus tingkat tiggi dan bentuk irregular

· Mengtur pencapaian pemantaaunn dan memoperthankan kejelasan tubuh

· Mendokumentasikan elemen eksterna,pemasukan tingkat dasar jntung

· Mendokumentasikan peerwataan intrapartal yang relevan ddan memantau langsung jika perlu

· Pakai pantaun telemetri fetus,jika bersedia ,fasilitasi ambulaan mternaa dan kesenangan

· Pengobatan abnormal kessdarn jaantunng fetus mionsakny intervensi kesdran vetus untuk pengoobataan abnormalcontoh jantung fetus,ljika perlu

· Mempersiapkan perlengkapan jika perlu untuk memantau elektropdaa internaspiral dan atau tekanan kateterintra urin

· Gunakan perkusi secar menyeluruh

· Gunakan ekekttropda interna fetus setelah pemechan membrn rupture jika mendesak untuk mengurahgi artifak atau untuk mengevaluasi variabel jangkaa pendek

· Gunakan teknn interna urin seelah pantauan internaadan tingkat gangguan atau raas kit dan pemunculann cairan amniotikdan kehadiran pendarahan

· Mendokumentasikan respon interna feetu ,varibel jangk pendek.kecepaatan atau perlmbatn tingkat jantung fetus

PERAWATAN DARURAT

Defenisi;menyediakan ukuran keselamatan hidup situasi yang mengaancaam kehidupan

Aktifitas;

Buat dengan cepat dengan metode panggiln dan beri perltn untuk kondisi yang darurat
Aktifita msistem pengobatan yang darurat
Perintahkan yang lain atau panggil bantuan jika perlu
Pertahankan udara bebas
Tunjukkan kesasdaran kaardiopulmponar jik perlu
Tunjukkan gerakan Heimlich jika perlu
Tunjukkan passien tempat pembuangan air besar yang amam
Periksa tand label obat
Memkai tekanan mnual diats tempt perdarahan
Memakai pemakaian teknan
Pantau jumlah dn sifaatb kerugian daarah
Cek tanda daan ssimtompneumotorkatau kegagalan dada
Bagi pembagian luka
Pakai celana paanjaang
Pantau tanda-tanda vital membatasi pengalaamaan pasien terhadap kecelakaan atau orang lainpada daerah tersebut
Membatasi overdosis obat atau zat yang terlibat
Menanggulangi masalah racun
Mengirim obat untuk pengobatan passien
Pantaau tingkat consiioneess
Melumpuhkan fraktur,pembesaran luka daan bagian luka
Pantau status neorologig untuk kepal atu kemungkinanmelukai tulang punggung
Memkai kerah leher jika perlu
Memperthankaan kessejaajrn mtubuh pada luka suntikn
Menyediakan penentraman dn dukungan emosional kepda pasien
Menandi pemindhanobt jik perlu
Pindhkn penggunn sebuah pennd punggung jika perlu

MANAJEMEN CAIRAN

Devenisi;Memperkenaaalkan keseimbangan ciraan dan mencegah komplikasi yng tidkm menyenangkan dari tingkt cairan

Aktifitas:

· Menimbang harian dan pantau kecenderungan

· Hitung /menimbang pokok

· Pertahankan keakuratan catatan pemasukan dn pengeluaran

· Tambahkan kaateter urin

· Pantaau ssttuis hidrasi (mis keelembaaman membrane mukosa,getarn adekut dn tekanan ortosttik daarah )

· Panmtau hasil labortiorioum yang relevan cek peningkatn grvititertentu,penurunan hematucritdn peningkaaatan ossmolaariti urin

· Paaanjtau sstts hemodinamik termasuk CVP,MAP,PAP,PVWP

· Pantau tanda –tanda vital

· Pantau indikssi pembekuan ciran (retakan kenaiknVCPatau ntekanaan kapiler paruedema,vena leher n dan ekstensi)

· Pantau bert psien sebelum daan essuddah nlissiskajilokssi dn tingkt edema yang muncul

· Pantau ingesti cairan dan hitung jumlah pemaukkan kalori

· Berikan terapi IV

· Pantaun status nutrisi

· Berikan cirn jik perlu

· Berikan resep diureetik berikan cairn IV pd suhu ruangan

· Memperkenalkan pemsukkan orlmenyediakan straw minuman dn tawarkan cirn antar minuman

· Perintahkan pasien untuk mengosongkan mulutnya

· Menyediakan resep naogatri untuk menyelaamaatkn pengeluaran

· Mendistribusikan intake cairan selama 2jam

· Semangati orang-orangb terdekat untuk menyemangti paien untuk makaan

· Tawarkan snek(frekuensi air dan buh segar)

· Membatasi pemaukan air bebas dri hiponatremiadengan tingkt serum dibawh 130 MEqperliter

· Pantau pasien terhadap terapi elektrolit yang deiresepkan

· Konsultaasikan kepada dokter jika adaa tand –ptnda volume caairn yng nsemkin buruk

· Susun kemungkunaan produksi darah untuk produksi jika perlu

· Menyediakan pemberin produksi drh jiak perlu

· Berikan hasil darah

REGULASI HEMODINAMIK

Deeveni:optimis tingkat jantung,sebelum melimkpah ,setelh melimpah dn konntraksi

Aktifitas:

· Akui kehadiran tekanan darah rteri

· Auskultsi bunyi paru-paru untuk gemerck taau bunyi

· Ausskultasi bunyi jantung

· Pantu dan dokumentasikn tingkat jantung

· Pantau tingkat elektrolit

· Panhjtaau sistematik dnresistensi vaskulaar pulmoner

· Menevaluisi pengaruh negatif obat motorik

· Memantau gerakan peripheral pengisian kembali kapiler ,suhu dn waaarnaa dari alat gerak

· Menaikkan kepala tempat tidur sesuai kebutuhan

· Menemptkan posisi trenbelenberg

· Memantau edem peripheral,ditenssi vena jungularissdnsuaraa53-54 jantung

· Memantau teknnrteri pulmonary dan puat teknn venaatrium kiri

· Memberitahukan keseimbangan cairan yaangb dimaukkaan melaluiIVatau diuretic

· Berikn obat vssodilaror dn vaaasokonstriktor

· Memantu pemasukan /pengeluaran,pengeluaran urin dan berat pasien

· Menambahkan kateter jika perlu

· Kurangi atau buang stressor lingkungan

· Berikaan obat anti aritmic

· Pantau pengaruh obat pantau fungsi pacemaker mengevaluasi terapi cairan

MANAGEMEN CAIRAN / ELEKTROLIT

Defenisi : Mengatur dan mencegah komplikasi dari perubahan tingkat cairan dan atau elitrolit.

Aktifitas :

Memantau ketidaknormalan tingkat serum elektrolit sesuai dengan kebutuhan.
Memperoleh spesimen hasil laboraturium untuk memantau perubahan tingkatan cairan atau elektrolit. (misalnya tingkat hematokrit, BUN, protein, sodium, dan potassium).
Memantau berat badan harian dan memandang kecendrungannya.
Memantau kehadiran masukan air secara bebas dari hiponatremia yang tipis dengan tingkat serum Na dibawah 130 mEq perliter.
Memberikan cairan yang sesuai.
Memberikan pemasukan oral (misalnya menyediakan cairan oral yang lebih disukai oleh pasien, menempatkannya di tempat yang mudah dijangkau, menyediakan sebuah straw dan air segar) yang sesuai dengan kebutuhan.
Memberikan nasogastritik sesuai dengan yang diresepkan sebagai pengganti pengeluaran.
Memberikan fiber sesuai dengan resep pada selang makanan pasien untuk mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit selama diare.
Mengurangi jumlah konsumsi chips es atau jumlah dari pemasukan oral oleh pasien melalui selang gastric menghubungkan pengisapan.
Mengirigasi selang nasogastristik dengan salin yang normal
Menyediakan air bebas dengan selang makanan
Mengatur kecocokan tambahan intravena (atau tranfusi darah) tingkat rendah.
Memantau hasil laboraturium yang relevan untuk keseimbangan cairan (misalnya tingkat hematokrit, BUN. Albumin, protein total, oemolaritas serum, dan kepekatan urin khusus)
Memantau hasil laboraturium yang relevan untuk kekuatan cairan (contohnya peningkatan gravity khusus, peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan peningkatan derajat osmolaritas urin)
Memantau status hemodinamik, termasuk tingkat CVP, MAP, PAP, dan PCWP, jika mungkin.
Menjaga keakuratan catatan dari pemasukan dan pengeluaran
Memantau tanda-tanda dan gejala-gejala kekuatan cairan.
Menegakan batasan cairan
Memantau tanda-tanda vital
Mengkoreksi dehidrasi preoperasi
Mempertahankan larutan intravena pertahanan elektrolit pada tingkat aliran yang konstan
Memantau respon pasien untuk resep terapi elektrolit.
Memantau manifestasi ketidakseimbangan elektrolit
Menyediakan resep makanan yang cocok untuk ketidakseimabangan cairan tertentu atau elektrolit tertentu (misalnya sodium yang rendah , cairan yang terbatasi, renal, dan tidak adanya penambahan garam.
Memantau efek samping dari suplemen elektrolit yang diresepkan.
Mengkaji buccal membran pasien, skelera dan kulit sebagai indikasi perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit (misalnya kekeringan, sianosis, dan penyakit kuning.
Berkonsultasi kepada dokter jika ada tanda-tanda dan gejala-gejala ketidakseimbangan cairan dan atau elektrolit yang makin memburuk
Memberikan resep untuk suplemen elektrolit
Memberikan resep suplemen yang berhubungan atau tidak berhubungan resins.

PEMANTAUAN CAIRAN

Defenisi : koleksi dan amnalisa data pasien untuk keseimbangan cairan yang teratur

Aktifitas :

Membatasi riwayat jumlah dan jenis pemasukan cairan dn kebiasaan pengeluaran
Membatasi faktor-faktor resiko yang mungkin dari ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretik, renal, patologis, gagal jantung, diaporesis, ketidakberfungsian hati, latihan dada, pembukaan panas, tingkat postopersi, muntah, poliuria, diare)
Pantau berat
Pantau pemasukan dan pengeluaran
Pantau serum dan nilai elektrolit urin jika perlu
Pantau serum albumin dn tingkat protein
Pantau serum dantingkat osmolaritas
Pantau BP, rata-rata jantung dn status pernafasan
Pantau tekanan ortostatik darah dan pertukaran irama jantung jika perlu
Pantau parameter hemidinamik infasif jika perlu
Memelihara catatan yang akurat untuk pemasukan dan pengeluaran
Pantau membrane mucus, turgor kulit dan keharusan
Pantau warna, kualitas, dan daya spesifik kulit
Pantau jarak vena leher, kerusakan pada paru, edema peripheral dan gerak
Pantau perlengkapan jalan masuk alat ven, jika perlu
Panta tanda-tanda dan gejala-gajal ascites
Mencatat kehadiran dari vertigo
Berikan cairan jika perlu
Membatasi dn mengalokasikan ciran jika perlu
Mempertahankan tingkat intra vena
Berikan agen farmakologi untuk meningkatkan pengeluaran urin jika perlu
Berikan dialysis pada pasien yang tidak memiliki respon, jika perlu

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Tulis Komentnya Disini yaxc!!!!

Langganan: Posting Komentar (Atom)