Resiko Perfusi Jaringan Gastrointestinal tidak Efektif

NANDA: Resiko Perfusi Jaringan Gastrointestinal tidak Efektif

                                                    

Defenisi : Resiko penurunan sirkulasi gastrointestinal.

Faktor Resiko/Faktor yang Berhubungan :

·         Aneurisma aorta abdominal

·         Sindrom kompartemen abdominal

·         APTT abnormal

·         PT abnormal

·         Pendarahan akut gastrointestinal

·         Umur >60tahun

·         Anemia

·         Koagulopati ( anemia bulan sabit)

·         DM

·         KID

·         Wanita

·         varises gastroesofageal

·         penyakit gastrointestinal (tukak lambung)

·         ketidakstabilan hemodinamik

·         disfungsi hati

·         infark miokard

·         gagal ginjal

·         stroke

·         trauma

·         Rokok

·         Efek samping pengobatan ( anestesi dan pembedahan lambung )

·         Penyakit vaskuler ( penyakit vaskuler feriver )

NOC (Kriteria hasil)

Gangguan Perfusi Jaringan : Gastrointestinal

Defenisi :  Penurunan kebutuhan oksigen akibat dari kegagalan pemasukan makanan ke jaringan pada kapiler.

Kriteria hasil yang disarankan :

·         Proses Defekasi

·         Keseimbangan elektrolit dan asam basa

·         Keseimbangan cairan

·         Hidrasi

·         Perfusi jaringan : organ abdominal

Faktor yang berhubungan :

Status Sirkulasi

Status Koagulasi

Status Nutrisi

Status Nutrisi : Biochemical

Status Nutrisi : Energi

KESEIMBANGAN ELEKTROLIT & ASAM/BASA

Defenisi

Keseimbangan elektrolit dan non elektrolit dalam intraselular dan ektraselular

Keseimbangan elektrolit & asam basa		Amat  sangat berbahaya 1	Sangat berbahaya 2	Cukup berbahaya 3	Sedikit berbahaya 4	Tidak berbahaya 5
Indicator
060001	Laju Jantung IER*	1	2	3	4	5
060002	Irama jantung IER	1	2	3	4	5
060003	Laju pernapasan IER	1	2	3	4	5
060004	Irama pernapasan IER	1	2	3	4	5
060005	Serum sodium WNL*	1	2	3	4	5
060006	Serum potassium WNL	1	2	3	4	5
060007	Serum klorida WNL	1	2	3	4	5
060008	Serum kalsium WNL	1	2	3	4	5
060009	Serum magnesium WNL	1	2	3	4	5
060010	Serum pH WNL	1	2	3	4	5
060011	Serum albumin WNL	1	2	3	4	5
060012	Serum creatinin WNL	1	2	3	4	5
060013	Serum bicarbonate WNL	1	2	3	4	5
060014	BUN* WNL	1	2	3	4	5
060015	pH urine WNL	1	2	3	4	5
060016	Kesiapan mental	1	2	3	4	5
060017	Orentasi kognitif	1	2	3	4	5
060018	Kekuatan otot	1	2	3	4	5
060019	Ketidakpekaan neuromuscular	1	2	3	4	5
060020	Ketidak responan ektremitas	1	2	3	4	5
060021	Spesifk yang lain	1	2	3	4	5
*IER = tingkat yang diharapkan
*WNL = dalam batas normal
*BUN = blood urea nitrogen

HIDRASI

Defenisi

Jumlah air dalam intraselular dan ekstraselular

                        

Hidrasi		Amat  sangat berbahaya 1	Sangat berbahaya 2	Cukup berbahaya 3	Sedikit berbahaya 4	Tidak berbahaya 5
Indicator
060201	Kulit hidrasi	1	2	3	4	5
060202	Membran mukosa basah	1	2	3	4	5
060203	Tidak adanya edema	1	2	3	4	5
060204	Tidak adanya asites	1	2	3	4	5
060205	Tidak ada haus yang abnormal	1	2	3	4	5
060206	Bunyi nafas advintisius tidak timbul	1	2	3	4	5
060207	Napas tidak pendek	1	2	3	4	5
060208	Mata tidak cekung	1	2	3	4	5
060209	Tidak demam	1	2	3	4	5
060210	Perspiration ability	1	2	3	4	5
060211	Output urine DBN*	1	2	3	4	5
060212	Tekanan Darah DBN	1	2	3	4	5
060213	Hematokrit DBN	1	2	3	4	5
060214	Lain-lain	1	2	3	4	5
*DBN = dalam batas normal

PROSES DEFEKASI

Pengertian : Kemampuan dari GIT untuk melakukan dan mengeluarkan veses secara efektif

Indicator
01	Pola Eliminasi	1	2	3	4	5
02	Kontrol Perjalanan defekasi	1	2	3	4	5
03	Warna veses	1	2	3	4	5
04	Banyak veses sesuai makanan	1	2	3	4	5
05	Konsistensi veses ( lembek ) dalam batas normal	1	2	3	4	5
06	Bau veses	1	2	3	4	5
07	Veses Berlemak	1	2	3	4	5
08	Tidak ada darah dalam veses	1	2	3	4	5
09	Tidak ada mucus di dalam veses	1	2	3	4	5
10	Tidak ditemukan konstipasi	1	2	3	4	5
11	Tidak ditemukan diare	1	2	3	4	5
12	Kemudahan vasase veses	1	2	3	4	5
13	Kenyamanan dalam pengeluaran	1	2	3	4	5
14	Tidak ditemukan peristaltik yang nyata	1	2	3	4	5
15	Nyeri keram tidak ditemukan	1	2	3	4	5
16	Perut kembung tidak ditemukan	1	2	3	4	5
17	Bising usus	1	2	3	4	5
18		1	2	3	4	5
19	Penggunaan otot untuk mengeluarkan veses	1	2	3	4	5
20	Penerapan Manajemen secara mandiri	1	2	3	4	5
21	Pengeluaran veses tanpa bantuan	1	2	3	4	5
22	Intervensi untuk pasase veses	1	2	3	4	5
23	Penyalahgunaan tidak ditemukan	1	2	3	4	5
24	Adekuat cairan inges	1	2	3	4	5
25	Ketidakadekuatan mencerna serat	1	2	3	4	5
26	Jumlah latihan yang adekuat	1	2	3	4	5
27	dll

KESEIMBANGAN CAIRAN

Definisi

                Keseimbangan air dalam ruang intraseluler dan ekstraseluler tubuh

Indicator
01	Tekanan darah dalam batas yang diharapkan	1	2	3	4	5
02	Rata-rata tekanan arteri batas yang diharapkan	1	2	3	4	5
03	Tekanan vena sentral DBYDI	1	2	3	4	5
04		1	2	3	4	5
05	Nadi perifer jelas	1	2	3	4	5
06	Hipotensi ortotastik tidak ditemukan	1	2	3	4	5
07	Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam	1	2	3	4	5
08	Bunyi nafas tambahan tidak ditemukan	1	2	3	4	5
09	Kestabilan berat badan	1	2	3	4	5
10	Asites tidak ditemukan	1	2	3	4	5
11	Nyeri peregangan leher tidak ditemukan	1	2	3	4	5
12	Edema perifer tidak ditemukan	1	2	3	4	5
13	Mata cekung tidak ditemukan	1	2	3	4	5
14	Kebingungan tidak ditemukan	1	2	3	4	5
15	Kehausan Abnormal tidak ditemukan	1	2	3	4	5
16	Dehidrasi pada kulit	1	2	3	4	5
17	Membran mucus yang basah	1	2	3	4	5
18	Elektrolit serum dalam batas normal	1	2	3	4	5
19	Hematokrit DBN	1	2	3	4	5
20	Kegawatan Spesifik urin DBN	1	2	3	4	5
27	dll

PERFUSI JARINGAN ; ORGAN ABDOMINAL

Pengertian : Meningkatkan aliran darah dalam pembuluh kecil dalam abdominal visera dan memelihara fungsi organ

Indicator
01	TTV	1	2	3	4	5
02	Output urine	1	2	3	4	5
03	Keseimbangan elektrolit asam basa	1	2	3	4	5
04	Keseimbangan cairan	1	2	3	4	5
05	Bising usus	1	2	3	4	5
06	Nafsu makan	1	2	3	4	5
07	Kehausan yang abnormal	1	2	3	4	5
08	Nyeri perut yang abnormal	1	2	3	4	5
09	Mual tidak ditemukan	1	2	3	4	5
10	Muntah tidak ditemukan	1	2	3	4	5
11	Defisiensi mal absorbsi	1	2	3	4	5
12	Gastristik Kronik tidak ditemukan	1	2	3	4	5
13	Distensi abdominal tidak ditemukan	1	2	3	4	5
14	Asites tidak ditemukan	1	2	3	4	5
15	Varises GI tidak ditemukan	1	2	3	4	5
16	Konstipasi tidak ditemukan	1	2	3	4	5
17	Diare tidak ditemukan	1	2	3	4	5
18	Kegawatan spesifik diare	1	2	3	4	5
19	BUN DBN	1	2	3	4	5
20	Kreatine plasma DBN	1	2	3	4	5
21	Fungsi hati test DBN	1	2	3	4	5
22	Enzim Pankreas DBN	1	2	3	4	5

NIC ( Intervensi Keperawatan)

Intervensi :

·         Manajemen asam basa

·         Monitor asam basa

·         Perawatan emergency

·         Manajemen cairan / elektrolit

·         Monitor cairan

·         Intubasi saluran pencernaan

·         Regulasi hemodinamik

·         Manajemen hipovolemia

·         Interpretasi data laboratorium

·         Administrasi pengobatan : Enteral

·         Manajemen Nutrisi

·         Monitor / pengontrolan nutrisi

·         Terapi oksigen

·         Resusitasi

·         Manajemen sock

·         Perawatan NGT

·         Monitor tanda vital

MANAJEMEN ASAM BASA

Aktivitas:

·         Jaga kepatenan akses IV

·         Jaga kepatenan jalan napas

·         Pantau ABG dan level elektrolit

·         Monitor status hemodinamik termasuk CVP (tekanan vena sentral), MAP (tekanan arteri rata-rata), PAP (tekanan arteri paru)

·         Pantau kehilangan asam (muntah, diare, diuresis, melalui nasogastrik) dan bikarbonat (drainase fistula dan diare)

·         Posisikan untuk memfasilitasi ventilasi yang adekuat seperti membuka jalan napas dan menaikkan kepala tempat tidur

·         Pantau gejala gagal pernapasan seperti PaO₂ yang rendah, peningkatan PaCO₂, dan kelemahan otot napas

·         Pantau pola napas

·         Pantau factor penentu pengangkutan oksigen jaringan seperti PaO_2, SaO₂, kadar Hb dan cardiac output

·         Sediakan terapi oksigen

·         Berikan dukungan ventilasi mekanik

·         Pantau factor penentu konsumsi oksigen seperti  SvO₂, avDO₂ (perbedaan oksigen arterivena)

·         Dapatkan hasil labor untuk menganalisa keseimbangna asam basa seperti ABG, urin dan level serum

·         Pantau ketidakseimbangan elektrolit yang semakin buruk dengan mengoreksi ketidakseimbangan asam basa

·         Kurangi konsumsi oksigen seperti tingkatkan kenyamanan, control demam dan kurangi kecemasan

·         Pantau status neurology

·         Berikan obat alkali seperti sodium bicarbonat, berdasarkan hasil ABG

·         Berikan oral hygiene dengan sering

·         Dorong pasien dan keluarga untuk aktif dalam  pengobatan ketidakseimbangan asam basa.

MANAJEMEN CAIRAN/ ELEKTROLIT

                Definisi: Regulasi dan mencegah komplikasi akibat kekurangan cairan/ elektrolit

Aktivitas:

• Monitor keabnormalan level untuk serum
• Dapatkan specimen lab untuk memonitor level cairan/ elektrolit ( seperti Ht, BUN,sodium, protein, potassium )
• Timbang berat badan tiap hari
• Beri cairan
• Promosikan intake oral
• Beri terapi nasogastrik untuk menggantikan output
• Beri serat pada selang makan pasien untuk mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit selama diare
• Kurangi konsumsi es / jumlah intake oral pasien yang terpasang NGT
• Irigasi selang NGT dengan normal salin
• Pasang infuse IV
• Monitor hasil lab yang relevan dengan retensi cairan
• Monitoring status hemodinamik, termasuk MAP, PAP,PCWP
• Pertahankan keakuratan catatan intake dan output
• Monitor tanda dan gejala retensi cairan
• Monitor tanda- tanda vital
• Restribusi cairan
• Perbaikan dehidrasi postoperative
• Pertahankan cairan IV yang mengandung elektrolit pada frekuensi tetes yang konstan
• Monitor respon pasien  untuk memberikan terpi elektrolit
• Monitor manifestasi dari kekurangan keseimbangan elektrolit
• Beri diet yang dianjurkan untuk ketidakseimbangan cairan atau elektrolit yang spesifik ( seperti sodium menurun )
• Monitor efek samping suplemen elektrolit ( seperti iritasi gastrointestinal )
• Kaji sclera,kulit untuk mencari indikasi kekurangan keseimbangan cairan dan elektrolit
• Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan gejala kekurangan keseimbangan cairan dan elektrolit makin parah
• Beri suplemen elektrolit
• Promosikan tentang citra tubuh dan harga diri
• Monitor kehilangan cairan ( seperti; pendarahan, muntah, takipneu )
• Siapkan pasien untuk dralisa
• Lakukan perkontrolan kehilangan cairan
• Beri tindakan untuk mengurangi BAB
• Lakukan manajemen hipoglikemia

MANAJEMEN NUTRISI

Defenisi:                                

Membantu dan mengatur keseimbangan intake makanan dan cairan

Aktivitas:

·         Menanyakan apakah pasien mempunyai alergi terhadap makanan

·         Menetukan makanan pilihan pasien

·         Menentukan jumlah kalori dan jenis zat makanan yang diperlukan untuk memenuhi nutrisi, ketika berkolaborasi dengan ahli makanan, jika diperlukan

·         Tunjukkan intake kalori yang tepat sesuai tipe tubuh dan gaya hidup

·         Anjurkan menambah intake zat besi makanan, jika diperlukan

·         Menawarkan snack, (e.g. banyak minum dan buah segar/jus buah), jika diperlukan

·         Memberi makanan yang sehat, bersih, dan lunak, jika diperlukan

·         Memberi pengganti gula, jika diperlukan

·         Memastikan bahwa makanan meliputi makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi

·         Memberikan tanaman obat dan rempah-rempah sebagai alternative pengganti garam

·         Memberi pasien makanan dan minuman tinggi protein, tinggi kalori, dan bernutrisi yang siap dikonsumsi, jika diperlukan

·         Memberi pilihan makanan

·         Membenarkan makanan dalam gaya hidup pasien, jika diperlukan

·         Mengajarkan pasien bagaimana membuat buku harian tentang makanan, jika diperlukan

·         Membuat catatan yang berisi intake nutrisi dan kalori

·         Menimbang berat badan pasien pad jarak waktu yang tepat

·         Anjurkan pasien memasang gigi palsu dengan tepat dan/atau memperoleh perwatan gigi

·         Memberi informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya

·         Ajarkan teknik pengolahan dan pemeliharaan makanan yang aman

·         Memantau kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

·         Mengajarkan dan merencanakan makan, jika diperlukan

·         Membantu pasien menerima pertolongan dari komunitas program nutrisi dengan .

tepat, jika diperlukan.

MANAJEMEN CAIRAN

Definisi : mengatur keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat jumlah  cairan abnormal

Aktivitas :

·         Timbang BB tiap hari

·         Hitung haluran

·         Pertahankan intake yang akurat

·         Pasang kateter urin

·         Monitor status hidrasi (seperti :kelebapan mukosa membrane, nadi)

·         Monitor status hemodinamik termasuk CVP,MAP, PAP

·         Monitor hasil lab. terkait retensi cairan (peningkatan BUN, Ht ↓)

·         Monitor TTV

·         Monitor adanya indikasi retensi/overload cairan (seperti :edem, asites, distensi vena leher)

·         Monitor perubahan BB klien sebelum dan sesudah dialisa

·         Monitor status nutrisi

·         Monitor respon pasien untuk meresepkan terapi elektrolit

·         Kaji lokasi dan luas edem

·         Anjurkan klien untuk intake oral

·         Distribusikan cairan > 24 jam

·         Tawarkan snack (seperti : jus buah)

·         Konsultasi dengan dokter, jika gejala dan tanda kehilangan cairan makin buruk

·         Kaji ketersediaan produk darah untuk trsanfusi

·         Persiapkan untuk administrasi produk darah

·         Berikan terapi IV

·         Berikan cairan

·         Berikan diuretic

·         Berikan cairan IV

·         Nasogastrik untuk mengganti kehilangan cairan

·         Produk darah

PERAWATAN EMERGENCY

Definisi: Memberi tindakan untuk menjaga keselamatan hidup di saat pengobatan

Aktifitas:

·         Putuskan dengan cepat dan menurut metode,pemberian perawatan terhadap banyak kondisi darurat.

·         Aktifkan system kegawatdaruratan medis

·         Instruksiakan yang lain untuk memanggil bantuan jika dibutuhkan.

·         Atur pembukaan jalan nafas.

·         Kondisikan resusitasi kardiopulmonare yang layak,jika diperlukan

·         Pindahkan pasien ke lokasi yang aman,jika diperlukan

·         Pantau untuk tanda kegawatdaruratan medis

·         Gunakan tekanan manual di atas sisi pendarahan,jika diperlukan

·         Monitor jumlah dan sifat kehilangan darah.

·         Cek tanda dan gejala pneumothoraks atau nafas sesak.

·         Angkat atau tinggikan bagian yang sakit,jika diperlukan

·         Gunakan mast trousers,jika diperlukan

·         Monitor tanda-tanda vital

·         Tentukan riwayat kecelakaan dari pasien atau orang lain di area

·         Tentukan riwayat kelebihan dosis obat atau zat lain yang berpengaruh

·         Tentukan zat racun yang berpengaruh

·         Kirim pasien ke fasilitas pengobatan jika mengalami keracunan obat

·         Monitor tingkat kesadaran

·         Monitor status neurology untuk kemungkinan cedera kepala spinal.

·         Gunakan cervical collar,jika diperlukan

·         Gunakan body alignment di gejala cedera spinal.

·         Berikan jaminan dan supor emosional kepada pasien.

·         Mulai inisiasikan medical transport,jika diperlukan

·         Transportasi menggunakan back board,jika diperlukan

INTUBASI GASTROINTESTINAL

Defenisi : Penyisipan sebuah pipa pada  sistem gastrointestinal

Aktivitas :                                                    

·         Pilih tipe dan ukuran pipa nasogastrik untuk disisipkan, gunakan pertimbangan secara rasional.

·         Jelaskan prosedur tindakan pemasangan pipa nasogastrik kepada pasien dan keluarga secara rasional.

·         Masukkan pipa nasogastrik sesuai dengan prosedur.

·         Berikan segelas air pada pasien atau potongan es untuk mendorong selama memasukkan pipa nasogastrik

·         Posisikan pasien pada sisi kanan pasien untuk menfasilitasi pergerakan dari duodenum

·         Pengaturan  pengobatan untuk peningkatan peristaltik

·         Tentukan ketepatan pemasangan pipa nasogastrik, observasi tanda dan gejala, lihat warna dan lakukan pemeriksaan secara tepAT.

RESUSITASI

Defenisi : memberikan tindakan kedaruratan untuk mempertahankan hidup

Aktivitas :                                    

·         Monitor tingkat kesadaran/sensori/fungsi motorik

·         Mengggunakan kemiringan kepala atau maneuver angkat rahang untuk memelihara jalan napas

·         Membersihkan sekresi mulut, hidung, dan trakea, jika diperlukan

·         Memberikan ventilasi manual, jika diperlukan

·         Melakukan RJP, jika diperlukan

·         Membantu dengan membuka masase dada, jika diperlukan

·         Memanggil “kode” dan memperoleh bantuan penting, jika diperlukan

·         Memanggil bantuan physician, jika diperlukan

·         Menghubungkan pasien dengan monitor EKG

·         Memulai IV line dan member cairan lewat IV, jika diperlukan

·         Menyediakan perawatan standby (dan/atau obat)

·         Menetapkan monitor cardiac/jantung

·         Cek bahwa peralatan elektrolok bekerja dengan baik

·         Memperoleh electrocardiogram

·         Evaluasi perubahan nyeri dada

·         Membantu insersi selang endotrakeal

·         Menilai bunyi napas setelah intubasi untuk posis selang ET yang tepat

·         Membantu dengan pemeriksaan X-ray dada setelah intubasi

·         Memanggil bed ICU dan ventilator jika diperlukan

·         Menyusun transpotasi yang aman.

MANAJEMEN HIPOVOLEMIA

Definisi : ekspansi volume cairan intravaskuler pada pasien dengan hipovolemia

Aktivitas :

• monitor status cairan, meliputi intake dan output dengan tepat
• pertahankan kepatenan IV
• monitor  nilai hemoglobin dan hematokrit
• monitor adanya kehilangan cairan (contoh, perdarahan, muntah, diare, perspirasi dan takipnea)
• monitor tanda – tanda vital
• hitung kebutuhan cairan berdasarkan luas permukaan tubuh dan ukuran luka bakar apabila ada
• monitor respon pasien terhadap perubahan volume cairan
• berikan larutan hypotonik (D5W, D5, NS) untuk rehydrasi intraseluler
• berikan larutan isotonik (normal salin dan ranger laktat) untuk rehydasi ekstraseluler
• kombinasikan larutan crystaloid (normal salin dan ranger laktat ) dan larutan koloid (hespan dan plasmanate) untuk mengganti volume intravaskuler
• mulai penggantian cairan yang sudah ditentukan dengan tepat
• monitor tempat IV untuk tanda infiltrasi atau infeksi
• monitor adanya kehilangan cairan yang tidak disadari (diaphoresis dan infeksi respirasi)
• dorong integritas kulit (monitor daerah yang berisiko, mencegah pencukuran, memberikan nutrisi yang adekuat) dengan tepat
• bantu pasien dengan ambulasi pada kasus hypotensi postural
• instruksikan pasien untuk menghindari perubahan posisi yang cepat, khususnya dari supine ke duduk atau berdiri
• berikan perawatan hyhiene oral
• monitor berat badan
• observasi indikasi dehydrasi (turgor kulit yang jelek, capiler refil terlambat, lemah, haus, membran mukosa kering, penurunan output urin, dan hipotensi)
• dorong intake cairan melalui oral jika di indikasikan
• monitor status hemodinamik meliputi CVP, MAP, PAP, dan PCWP
•  berikan cairan IV di ruangan yang panas
• pertahankan aliran infus intravena
• posisikan untuk perfusi peripheral
• atur persediaan produk darah untuk transfusi jika dibutuhkan
• adakan autotransfusi kehilangan darah dengan tepat
• berikan produk darah (platelet dan plasma)
• monitor reaksi darah dengan tepat
• posisikan pasien pada posisi tredelenburg ketika mengalami hipotensi
• berikan vasodilator yang sudah ditentukan dengan memperhatikan pasien pada post operasi
• instruksikan pasien dan atau keluarga dalam menangani hipovolemia

PEMBERIAN OBAT : ENTERAL

Aktifitas:

• Kembangkan aturan dan prosedur untuk keakuratan dan keamanan pemberian obat
• Kembangkan dan gunakan lingkungan yang kondusif dan efisien dalam melakukan pemberian obat
• Ikuti tahap 5 benar dalam melakukam pemberian obat pasien
• Verifikasi resep atau obat yang akan diberikan sebelum memberikan obat
• Tentukan dan/atau obat yang di butuhkan, yang sesuai sesuai dengan resep yang telah di buatkan
• Monitor kemungkinan terjadinya efek samping berupa alergi, interaksi, dan kontraindikasi
• Yakinkan obat-obatan hipnotik, narkotik, dan antibiotik serta obat-obatan yang sejenis tidak dilanjutkan atau diminta kembali berikutnya
• Perhatikan tanggal expire obat
• Persiapkan pengobatan (dengan menggunakan alat-alat yang diperlukan dan teknik yang sesuai) dalam memberikan obat
• Batasi pengobatan yang tidak sesuai
• Buang obat-obatan yang telah expire
• Monitor tanda-tanda vital dan nilai laboatorium sebelum melakukan pemberian obat
• Kaji pasien dalam menggunakan /mengikuti pengobatan
• Berikan pengobatan dengan teknik dan rute yang telah ditentukan
• Gunakan perintah yang telah ditentukan (orders), aturan-aturan dan prosedur yang sesuai dalam melakukan pemberian obat.
• Instruksikan pasien dan keluarga tentang tindakan yang diharapkan dan efek samping obat
• Monitor pasien apakah memerlukan medikai melalui PRN (parenteral)
• Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi dari pemberian obat pada pasien
• Keluarkan narkotik dan obat-obatan yang dibatasi lainnya berdasarkan protocol pemberian obat
• Verifikasi pertanyaan tentang pengobatan dengan tenaga kesehatan yang tepat
• Dokumentasikan pemberian obat dan respon pasien

TERAPI OKSIGEN

Aktivitas:

• Bersihkan sekresi mulut, hidung dan trakea
• Batasi merokok
• Jaga kepatenan jalan napas
• Sediakan peralatan oksigen, system humidifikasi
• Pantau aliran oksigen
• Pantau posisi peralatan yang menyalurkan oksigen pada pasien
• Secara teratur pantau jumlah oksigen yang diberikan pada pasien sesuai dengan indikasi
• Pantau kemampuan pasien mentoleransi pemindahan oksigen sambil makan
• Pantau tanda keracunan oksigen dan tanda hipoventilasi yang dipengaruhi oksigen
• Pantau kecemasan pasien terkait terapi oksigen
• Pantau kerusakan kulit akibat penekanan alat oksigen Bersihkan oral, hidung dan trakea dari sekret
• Batasi merokok
• Pelihara kepatenan jalan nafas
• Atur peralatan oksigen dan atur juga sistem pemansan dan pelembapan
• Anjurkan beri oksigen tambahan
• Monitor aliran oksigen dalam liter
• Monitor posisi pemasangan alat oksigen
• Cek oksigen secara teratur untuk meyakinkan bahwa konsentrasi yang dianjurkan sudah mengalir
• Yakinkan penggantian masker oksigen ketika alat dicabut
• Pindahkan masker oksigen selama makan
• Observasi tanda-tanda oksigenasi yang memungkinkan terjadinya hipoventilasi
• Monitor tanda-tanda keracunan oksigen
• Monitor kecemasan pasien tentang pemasangan oksigen
• Monitor adanya gangguan pada kulit akibat friksi dari alat-alat oksigenasi
• Sediakan oksigen ketika pasien dipindahkan
• Anjurkan pasien untuk memperoleh oksigen tambahan jika melakukan perjalanan lewat udara
• Anjurkan pasien dan keluarga untuk menyediakan oksigen dirumah
• Atur dalam penggunaan alat-alat oksigen yang bisa memfasilitasi perpindahan dan ajarkan pasien sesuai alat tersebut
• Pindahkan ke alternatif alat oksigen lainnya  yang bisa meningkatkan kenyamanan.

PEMANTAUAN TANDA-TANDA VITAL

Defenisi: Pengumpulan dan analisis data kardiovaskuler, pernafasan, dan suhu tubuh untuk menetukan dan mencegah komplikasi.

Aktivitasnya:                                       

·         Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan, jika diindikasikan.

·         Catat adanya fluktuasi tekanan darah.

·         Monitor tekanan darah pada saat pasien tidur, duduk, dan berdiri, jika diindikasikan.

·         Auskultasi tekanan darah pada kedua tangan dan bandingkan, jika diindikasikan.

·         Monitor tekanan darah, nadi, dan pernafasan sebelum, selama, dan sesudah beraktifitas, jika diindikasikan.

·         Pertahankan kelangsungan pemantauan suhu.

·         Monitor adanya tanda dan gejala hipotermi/hipertermi.

·         Monitor kualitas nadi.

·         Jika perlu, periksa nadi apikal dan radial secara simultan dan catat perbedaannya.

·         Monitor Pulsus Paradoxus.

·         Monitor Pulsus Alternans.

·         Monitor kuat/lemahnya tekanan nadi.

·         Monitor irama dan frekuensi jantung.

·         Monitor bunyi jantung.

·         Monitor frekuensi dan irama nafas.

·         Monitor suara paru.

·         Monitor gelombang oksimetri.

·         Monitor adanya abnormalitas pola nafas.

·         Monitor warna, suhu, dan kelembaban kulit.

·         Monitor adanya sianosis sentral dan perifer.

·         Monitor adanya Triad Cushing.

·         Identifikasi faktor penyebab perubahan tanda-tanda vital.

·         Cek akurasi instrumen yang digunakan secara periodik.

·         Monitor tekanan darah, denyut, temperatur, dan status pernafasan

·         Catat kecenderungan dan luasnya fluktasi tekanan darah

·         Ukur tekanan darah pasien selama berbaring, duduk dan berdiri

·         Monitor tekanan darah selama, sebelum dan sesudah beraktivitas

·         Monitor warna kulit, temperatur, dan kelembapan

·         Monitor sianosis sentral dan perifer

·         Monitor jari tabuh

·         Identifikasi penyebab terjadinya perubahan tanda-tanda vital