PENURUNAN CURAH JANTUNG

NANDA

PENURUNAN CURAH JANTUNG

Domain 4: Aktivitas/Istirahat

Kelas 4 : Kardiovaskuler/Respon Pulmonary

Definisi : Keadaan pompa darah oleh jantung yang tidak adekuat untuk mencapai kebutuhan metabolisme tubuh.

Batasan Karakteristik :

Gangguan kecepatan/irama jantung

§  Aritmia                                               §  Bradikardi §  Perubahan EKG §  Palpitasi §  Takikardi Gangguan Preload §  Edema §  Penurunan Penurunan tekanan vena central §  Penurunan tekanan arteri paru §  Kelemahan §  Peningkatan tekanan vena central §  Peningkatan tekanan arteri paru §  Distensi vena jugularis §  Murmur §  Peningkatan BB Gangguan Afterload §  Kulit berkeringat §  Dispnea §  Penurunan nadi perifer §  Penurunan resistensi pembuluh darah pulmonal §  Penurunan tahanan tekanan darah sistemik §  Penurunan tahanan tekanan darah sistemik §  Peningkatan resistensi pembuluh darah pulmonal §  Peningkatan tahanan tekanan darah sistemik §  Oliguria §  Pengisian kembali dari perifer §  Perubahan warna kulit §  Hasil pembacaan tekanan darah berbeda-beda Perubahan kontraktilitas §  Ronki basah §  Batuk §  Fraksi ejeksi < 40% §  Penurunan index beban kerja ventrikel kiri §  Penurunan index volume gerak §  Penurunan index jantung §  Ortopnea §  Dispnea nocturnal paroksismal §  S3 atau S4 (bunyi jantung) Tingkah laku/ emosional §  Kecemasan §  Keresahan Faktor yang berhubungan §  Perubahan laju jantung §  Perubahan irama §  Perubahan volume gerak §  Perubahan afterload §  Perubahan kontraktilitas §  Perubahan preload NOC Kriteria Hasil yang disarankan : Keefektifan pompa jantung Status Sirkulasi

Perfusi jaringan: organ abdominal

Perfusi jaringan : cardiac

Perfusi jaringan : serebral

Perfusi jaringan : periferal

Tanda vital

KEEFEKTIFAN POMPA JANTUNG

Definisi : Tingkat pemompaan darah ddari ventrikel kiri permenit untuk mendukung tekanan perfusi sistemik.

Keefektifan pompa jantung	Ekstrim berbahaya 1	Kuat berbahaya 2	Sedang Berbahaya 3	Ringan Berbahaya 4	Tidak Berbahaya 5
Indikators Tekanan darah,         hasil yang diharapkan Kecepatan jantung yang diharapkan Index jantung yang diharapkan Fraksi ejeksi yang diharapkan Aktivitas toleransi yang diharapkan Nadi perifer kuat Ukuran jantung normal Warna kulit Distensi vena leher tidak ada Disaritmia tidak ada Bunyi jantung abnormal tidak ada Angina tidak ada Edema peripheral tidak ada Edema pulmonal tidak ada Diaporesis sedalam-dalamnya tidak ada Kelemahan yang ekstrim tidak ada Lainnya	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

STATUS SIRKULASI

Definisi: Tingkat pengaliran darah tanpa terhambat, satu arah, dan pada tekanan yang sesuai melalui vena-vena besar dari aliran sistemik dan pulmonal.

Status Sirkulasi	Ekstrim berbahaya 1	Kuat berbahaya 2	Sedang Berbahaya 3	Ringan Berbahaya 4	Tidak Berbahaya 5
Indikator Tekanan darah sistolik yang diharapkan Tekanan darah diastolik yang diharapkan Tekanan nadi yang diharapkan Rata-rata tekanan darah yang diharapkan Tekanan vena central yang diharapkan Tekanan pulmonal paru yang diharapkan Hipotensi ortostatik tidak ada Kecepatan jantung yang diharapkan Bunyi jantung abnormal tidak ada Angina tidak ada Gas darah yang diharapkan Arteri-vena oksigen berbeda dengan yang diharapkan Bunyi nafas adventitious tidak ada Dalam 24 jam intake dan output stabil Jaringan perfusi perifer Nadi perifer kuat Nadi perifer simetris Pembuluh darah besar bruits tidak ada Distensi vena di leher tidak ada Edema perifer tidak ada Asites tidak ada Status kognitif yang diharapkan Kelemahan ekstrim tidak ada Lainnya	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

PERFUSI JARINGAN: ORGAN ABDOMEN

Definisi: Tingkat pengaliran darah dari vena-vena kecil dari visera abdomen dan mempertahankan fungsi organ.

Perfusi Jaringan: Organ Abdomen	Ekstrim berbahaya 1	Kuat berbahaya 2	Sedang Berbahaya 3	Ringan Berbahaya 4	Tidak Berbahaya 5
Indikator Tanda-tanda vital Produksi urin Elektrolit dan keseimbangan asam basa Keseimbangan cairan dan gas Bunyi perut Nafsu makan Kehausan abnormal tidak ada Nyeri abdomen tidak ada Nausea tidak ada Muntah tidak ada Defisiensi malabsorpsi tidak ada Gastritis kronis tidak ada Distensi abdomen tidak ada  Asites tidak ada Varises gastrointestinal tidak ada Konstipasi tidak ada Diare tidak ada Gravity spesifik urin dalam batas normal Nitrogen urea darah dalam batas normal Kreatin plasma dalam batas normal Uji fungsi hati dalam batas normal Enzim pancreas dalam batas normal Lainnya	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

PERFUSI JARINGAN : CARDIAC

Definisi  :Tingkat pengaliran darah melalui pembuluh darah koroner dan memelihara fungsi jantung

Perfusi Jaringan : Jantung	Ekstrem 1	Berat 2	Sedang 3	Ringan 4	Tidak ada gangguan 5
Indikator Fraksi ejeksi dalam rentang yang diharapkan Tekanan dalam paru dalam rentang yang diharapkan Indeks jantung dalam rentang yang diharapkan Angina tidak ada Diaporesis besar tidak ada Nausea tidak ada Muntah tidak ada Tanda vital dalam batas normal Elektrokardiogram dalam batas normal Enzim jantung dalam batas normal Angiogram koroner dalam batas normal Tes latihan stress dalam batas normal Scan talim dalam batas normal Dan lain-lain (spesifik)	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5

PERFUSI JARINGAN : SEREBRAL

Definisi : Tingkat pengaliran darah melalui pembuluh darah serebral dan memelihara fungsi otak.

Perfusi Jaringan : Serebral	Ekstrem 1	Berat 2	Sedang 3	Ringan 4	Tidak ada gangguan 5
Indikator Fungsi neurology Tekanan intracranial dalam batas normal Sakit kepala tidak ada Karotid bruit tidak ada Gelisah tidak ada Lesu tidak ada Kecemasan yang tidak jelas tidak ada Agitasi tidak ada Muntah tidak ada Tersedak tidak ada Sinkop tidak ada Tekanan darah sistol Tekanan darah diastol Tekanan darah rata-rata Perubahan refleks neurologi	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

PERFUSI JARINGAN: PERIFER

Definisi : Tingjkat pengaliran darah melalui vena-vena kecil dari ekstremitas dan mempertahankan fungsi jaringan.

Perfusi Jaringan: Perifer	Ekstrim berbahaya 1	Kuat berbahaya 2	Sedang Berbahaya 3	Ringan Berbahaya 4	Tidak Berbahaya 5
Indikator Pengisian kembali kapiler cepat Nadi perifer distal kuat Nadi perifer proksimal kuat Nadi perifer distal simetris Nadi perifer proksimal simetris Level sensasi normal Warna kulit normal Fungsi otot lengkap/utuh Kulit utuh Suhu ekstremitas panas Ekstremitas bruits tidak ada Edema peripheral tidak ada Nyeri lokal ekstremitas tidak ada Lainnya	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

STATUS TANDA VITAL

Definisi : Suhu, nadi, respirasi, dan tekanan darah dalam rentang yang diharapkan dari indiovidu.      

Status tanda vital	Deviasi ekstrim dari jarak yang diharapkan 1	Deviasi besar dari jarak yang diharapkan 2	Deviasi cukup dari jarak yang diharapkan 3	Deviasi ringan dari jarak yang diharapkan 4	Tidak ada deviasi dari jarak yang diharapkan 5
Indikator Suhu Kecepatan nadi apical Kecepatan nadi radial Kecepatan pernafasan Tekanan darah sistolik Tekanan darah diatolik Lainnya	1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5

NIC 1 :

PERAWATAN CARDIAC

Definisi : Pembatasan komplikasi sebagai akibat dari keseimbangan antara suplai oksigen miokardial dan permintaan seorang pasien dengan gejala gangguan fungsi kardiak.

Aktivitas : ü  Evaluasi nyeri dada (ex : intensitas, lokasi, penjalaran, durasi, dan faktor penyebab dan faktor yang mengurangi nyeri ü  Melakukan penilaian yang komprehensive  terhadap sirkulasi periferal (ex: periksa tekanan periferal, edema, kapiler refill, warna, dan temperatur ekstremitas) ü  Dokumentasikan adanya kardiak distrimia ü  Catat tanda dan gejala penurunan curah jantung ü  Monitor frekuensi tanda vital ü  Monitor status kardiovaskuler ü  Monitor distrimia kardiak, termasuk gangguan kedua irama dan konduksi ü  Monitor status respirasi untuk gejala gagal jantung ü  Monitor abdomen untuk adanya indikasi penurunan perfusi ü  Monitor keseimbangan cairan (ex: intake/output dan berat badan setiap hari) ü  Monitor pacemaker yang berfungsi, jika diperlukan ü  Mengenali adanya perubahan tekanan darah ü  Mengenali efek psikologis yang menekankan kondisi ü  Evaluasi respon pasien pada ektopi atau distrimia ü  Menyediakan terapi antiaritmia berdasarkan unit kebijaksanaan (obat antiaritmia, kardioversion/defibrilasi), jika diperlukan ü  Monitor respon pasien terhadap pengobatan antiaritmia ü  Instruksikan pasien dan keluarga pada pembatasan aktivitas dan progresi ü  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari  kelelahan ü  Monitor toleransi aktivitas klien ü  Monitor adanya dipsnea, kelelahan, takipnea, dan ortopnea ü  Anjurkan untuk mengurangi stres ü  Bangun faktor pendukung yang berhubungan dengan pasien dan keluarganya ü  Instruksikan pasien akan pentingnya melaporkan ketidaknyamanan pada dada yang datang tiba-tiba ü  Tawarkan dukungan spiritual pada pasien/keluarga (ex: kontak pendeta), jika diperlukan

NIC 2:

PERAWATAN CARDIAC : AKUT

Definisi : Pembatasan komplikasi pada seorang pasien  yang mempunyai pengalaman baru-baru ini dari keseimbangan antara suplai oksigen miokardial dan permintaan akibat gangguan fungsi cardiac

Aktivitas : ü  Evaluasi nyeri dada (ex : intensitas, lokasi, penjalaran, durasi, dan faktor penyebab dan faktor yang mengurangi nyeri ü  Monitor irama dan kecepatan cardiac ü  Auskultasi suara jantung ü  Mengenal adanya frustasi dan ketakutan yang disebabkan oleh ketidakmampuan untuk menyampaikan dan paparan terhadap keganjilan perlengkapan dan lingkungan ü  Auskultasi paru untuk bunyi krakles atau bunyi lainnya ü  monitor status neurologi ü  Monitor  intake/output , keluaran urine, dan berat badan setiap hari, jika diperlukan ü  Pilih lead EKG yang paling baik untuk monitor selanjutnya, jika diperlukan ü  Monitor fungsi renal (ex : level CR dan BUN), jika diperlukan ü  Monitor fungsi liver ü  Monitor hasil laboratorium pada elektrolit, dimana mungkin meningkat mengakibatkan resiko arotmia (ex: serum, serum kaliun dan magnesium), jika diperlukan ü  Monitor tekanan darah dan parameter hemodinamik, jika tersedia (ex: tekanan vena sentra dan kapiler paru/tekanan arteri) ü  Batasi intake kafein, sodium, kolesterol, makanan tinggi lemak, dan sebaginya ü  Monitor keefektifan terapi oksigen, jika diperlukan ü  Monitor pengiriman oksigen yang telah ditetapkan (ex: PaO2 dan level hemoglobin dan kardiak output), jika diperlukan ü  Pertahankan lingkungan yang kondusive untuk istirahat dan penyembuhan ü  Instruksikan pasien untuk menghindari aktivitas yang mengakibatkan valsava manuver ü  Menahan diri dari pengambilan shu rektal ü  Mencegah pembentukan trombus periperal (ex: setiap 2 jam dan administer antikoagulan dosis rendah) ü  Administer pengobata untuk mencegah nyeri

NIC 3 :

PERAWATAN SIRKULASI : ALAT BANTU NAFAS

Definisi : Dukungan sirkulasi sementara melalui penggunaan alat bantu nafas atau pompa

Aktivitas : ü  Melakukan penilaian sirkulasi periperal yang koprehensif (ex: cek tekanan periperal, edema, kapiler refill, warna, dan temperatur ekstremitas) ü  Monitor kemampuan kognitif dan sensori ü  Monitor derajat ketidaknyamanan/nyeri dada ü  Evaluasi tekanan arteri pulmonary , tekanan sistemik, kardiak output, dan perlawanan sistem vaskuler ü  Bantu dengan insersi dan implantasi alat ü  Observasi pada hemolisis, diindikasikan oleh darah dalam urine, hemolis spesimen darah, peningkatan serum Hb setiap hari, pendarahan dan hiperkalemia) ü  Observasi kanula untuk adanya ketegangan/tidak terhubung ü  Melakukan aktivasi penggumpalan setiap jam ü  Administer antikoagulan/antithrombolitik ü  Monitor pengaturan alat untuk memastikan berfungsi dengan tepat ü  Monitor keluaran urine setiap jam ü  Monitor elektrolit, BUN, dan level kreatinin setiap hari ü  Monitor berat badan setiap hari ü  Monitor deman dan leukosit ü  Kumpulkan darah, urine, sputum, dan kultur basah pada temperatur lebih dari 38⁰ C ü  Monitor intake dan output ü  Administer total nutrisi parenteral ü  Ajarkan pasien dan keluarga tentang penggunaan alat ü  Menyediakan dukungan emosional untuk pasien dan keluarga

 NIC 4 :

REGULASI HEMODINAMIK

Definisi : optimisasi laju jantung, preload, afterload, dan kontraktiliti

Aktivitas : ü  Kenali adanya perubahan tekanan darah ü  Auskultasi bunyi paru untuk adanya bunyi krakle dan bunyi lainnya ü  Auskultasi bunyi jantung ü  Monitor dan dokumentasikan laju jantung, irama dan tekanan ü  Monitor level elektrolit ü  Monitor resisten vaskuler pulmonary dan sistemik ü  Monitor kardiak output dan/ kardiac index dan serangan ventrikular kiri ü  Evaluasi efek negatif obat inotropik ü  Monitor tekanan periperal, kapiler refill, dan temperature dan warna ekstremitas ü  Meninggikan kepala diatas tempat tidur ü  Berikan posisi tredelenberg ü  Monitor edema periperal , distensi  vena jugularis dan S3 DAN S4/bunyi jantung ü  Mempertahankan keseimbangan cairan melalui cairan IV/diuretik ü  Monitor  intake/output, urine output, dan berat badan pasien setiap hari ü  Minimize /kurangi stressor lingkungan ü  Monitor efek pengobatan ü  Monitor  fungsi pacemaker, jika diperlukan ü  Evaluasi efek cairan

NIC 5 :

MANAJEMEN SYOK : CARDIAC

Definisi  : Menyarankan perfusi jaringan yang adekuat pada seorang pasien dengan

Aktivitas : ü  Auskultasi bunyi paru untuk adanya bunyi krakle dan bunyi lainnya ü  Catat adanya tanda dan gejala penurunan kardiak output ü  Monitor gejala ketidakadekuatan perfusi arteri coronary ( ex : perubahan ST pada EKG atau angina) ü  Monitor koagulasi, termasuk protrombin time (PT), parsial tromboplastin time (PTT), fibrinogen, fibrin degradasi/split produk dan jumlah platelet ü  Mempertahankan keseimbangan cairan melalui cairan diuretik ü  Administer inotropic positif/kontraktility medikasi ü  Menyarankan optimal preload untuk meningkatkan kontraktiliti ketila gagal jantung (ex: administer nitrogliserin dan mempertahankan kapiler pulmonari/tekanan arteri disertai menentukan jarak) ü  Menyarankan penurunan afterload (ex : vasodilator/intraaortik) ü  Menyarankan perfusi artery koronari (ex: mempertahankan tekanan rarteri rata-rata  > 60 mmHG dan kontrol takikardi)