PENURUNAN KAPASITAS ADAPTIF INTRAKRANIAL

BAB I

Diagnosa/NANDA

“NANDA: PENURUNAN KAPASITAS ADAPTIF INTRAKRANIAL”

A.    Keterkaitan NANDA,NIC DAN NOC

Defenisi : suatu keadaan klinis ketika mekanisme dinamis cairan intracranial yang biasanya berkompetensi terhadap terjadinya peningkatan tekanan intracranial (TIK), menjadi tidak proposional sebagai respon terhadap stimulus berbahaya dan tidak berbahaya yang beragam.

Batasan karakteristik :

·         Nilai dasar tekanan intracranial >10mmhg

·         Peningkatan TIK yang tidak proposional setelah terdapat satu stimulus lingkungan atau stimulus tindakan keperawatan.

·         Peningkatan bentuk gelombang P₂ TIK

·         Peningkatan tekanan intracranial >10mmhg secara berulang selama lebih dari 5 menit setelah terdapat stimulus eksternal yang bermacam – macam.

·         Variasi hasil uji respon – volume ( rasio volume tekan >2, indeks tekanan volume <10)

·         Bentuk gelombang TIK dalam amplitude yang luas.

Faktor yang berhubungan :

·         Cedera otak

·         Penurunan tekanan perfusi serebral <50 – 60 mmhg

·         Peningkatan yang terus berlangsung pada tekanan intracranial >10 – 15 mmhg

·         Hipotensi sistemik dengan hipertensi intracranial

BAB III

Kriteria Hasil  / NOC

“NANDA: PENURUNAN KAPASITAS ADAPTIF: INTRAKRANIAL”

Tujuan yang disarankan :

·         Keseimbangan elektrolit asam basa

·         Keseimbangan cairan

·         Status neurologis

·         Status neurologis kesadaran

B.     Penjabaran tujuan dan criteria hasil (NOC)

1.      Keseimbangan elektrolit asam basa

Defenisi : keseimbangan antara elektrolit dan nonelektrolit pada kompartemen intraselular serta ekstraselular tubuh.

Indicator	Ekstrem (1)	Berat (2)	Sedang (3)	Ringan (4)	Tdk ada tanggapan ( 5)
Rate jantung	1	2	3	4	5
Irama jantung	1	2	3	4	5
Pernafasan	1	2	3	4	5
Irama pernafasan	1	2	3	4	5
Sodium serum	1	2	3	4	5
Potassium serum	1	2	3	4	5
Chloride serum	1	2	3	4	5
Calcium serum	1	2	3	4	5
Magnesium serum	1	2	3	4	5
PH serum	1	2	3	4	5
Albumin serum	1	2	3	4	5
Creatinin serum	1	2	3	4	5
Bicarbonate serum	1	2	3	4	5
Nitrogen darah	1	2	3	4	5
PH urine	1	2	3	4	5
Kewaspadaan mental	1	2	3	4	5
Orientasi koqnitif	1	2	3	4	5
Kekuatan otot	1	2	3	4	5
Ekstremitas	1	2	3	4	5
Dll	1	2	3	4	5

2.       Keseimbangan cairan

Defenisi : Keseimbangan air di dalam kompartemen intraselular dan ekstraselular tubuh

Keseimbangan Cairan	Gangguan berat 1	Gangguan substansial 2	Gangguan sedang 3	Gangguan ringan 4	Tidak ada gangguan 5
Indikator : Tekanan darah *IER Tekanan arteri*IER Tekanan vena sentral *IER Tekanan pulmoner *IER Denyut nadi perifer teraba jelas Hypotensi ortostatik tidak ada Keseimbangan masukan dan haluaran 24 jam Bunyi nafas tambahan tidak ada Berat badan stabil Asites tidak ada Tidak ada distensi vena leher Tidak ada edema perifer Mata tidak cekung Tidak ada konfusi Haus yang abnormal tidak ada Hidrasi kulit Membran mukosa lembab Elektrolit serum dalam batas normal Hematokrit dalam batas normal Berat jenis urin dalam batas normal Lainnya	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

3.      Status neurologis

Defenisi : tingkat saat system saraf perifer dan system saraf sentral menerima, memproses, dan merespon stimulus internal dan eksternal.

Indicator	Ekstrem (1)	Berat (2)	Sedang (3)	Ringan (4)	Tdk ada tanggapan (5)
Fungsional neuron (kesadaran)	1	2	3	4	5
Fungsi neuron (sensorik cranial)	1	2	3	4	5
Fungsi neuron (sensorik spinal)	1	2	3	4	5
Fungsi neuron (autonom)	1	2	3	4	5
Tekana intra cranial	1	2	3	4	5
Komunikasi	1	2	3	4	5
Ukuran pupil	1	2	3	4	5
Reaksi pupil	1	2	3	4	5
Gerakan bola mata	1	2	3	4	5
Pola nafas	1	2	3	4	5
Tanda – tanda vital	1	2	3	4	5
Pola istirahat	1	2	3	4	5
Seizure saat ini	1	2	3	4	5
Sakit kepala	1	2	3	4	5
Dll	1	2	3	4	5

4.      Status neurologis kesadaran

Defenisi : tingkat saat individu menyadari, berorrientasi, dan sadar terhadap lingkungan

Indicator	Ekstrem (1)	Berat (2)	Sedang (3)	Ringan (4)	Tdk ada tanggapan (5)
Membuka mata thdp stimulus luar	1	2	3	4	5
Orientasi koqnitif	1	2	3	4	5
Ketepatan komunikasi	1	2	3	4	5
Kepatuhan mengikuti intruksi	1	2	3	4	5
Respon motorik	1	2	3	4	5
Kemampuan mengenal stimulus	1	2	3	4	5
Seizure aktifitas	1	2	3	4	5
DLL	1	2	3	4	5

BAB II

Intervensi/NIC

“NANDA: PENURUNAN KAPASITAS ADAPTASI: INTRAKRANIAL”

Definisi :

Sebuah pernyataan klinik dimana mekanisme dinamis cairan intracranial yang mengimbangi kenaikan normal volume intracranial yang terkandung, sebagai hasil peningkatan berulang yang tidak seimbang pada tekanan intracranial dalam merespon berbagai rangsangan yang berbahaya dan tidak berbahaya.

Intervensi keperawatan yang disarankan untuk penyelesaian masalah:

1.      Penatalaksanaan udema otak

2.      Peningkatan perfusi otak

3.      Penatalaksanaan cairan/elektrolit

4.      Penatalaksanaan cairan

5.      Pemantauan cairan

6.      Pemantauan tekanan intracranial (ICP)

7.      Penyisipan (insersi) IntraVena (IV)

8.      Terapi IntraVena (IV)

9.      Interpretasi data laboratori

10.  Pemberian obat

11.  Penatalaksanaan obat

12.  Pemantauan neurologi

13.  Penatalaksanaan sensasi perifer

14.  Posisi: neurologi

15.  Pengawasan

16.  Pengawasan: keamanan

17.  Perawatan tube: ventriculostomi/pengeringan lumbar

Pemantauan tanda-tanda vital

1.      Penatalaksanaan Edema Otak

Defenisi:

pembatasan cedera otak sekunder sebagai hasil gelombang jaringan otak

Aktifitas:

·         Taksir kebingungan, perubahan mental, complain atau pusing dan kehilangan kekuatan

·         Adakan komunikasi rata-rata: tanyakan pertanyaan ya/tidak; sediakan papan tulis magic, kertas dan pensil, gambar, kartu pengingat dan alat suara

·         Pantau status neurologi segera dan bandingkan dengan dasarnya (normal)

·         Monitor ciri-ciri CSF kering: warna, kejernihan dan kepadatan

·         Rekam CSF yang kering

·         Turunkan rangsangan di lingkungan pasien

·         Berikan ketenangan, bila perlu

·         Catat perubahan respon pasien terhadap rangsangan

·         Pantau status pernafasan: rentang, irama dan kedalaman pernapasan; PaO2, pCO2, pH dan kadar bikarbonat

·         Berikan ICP  untuk mengembalikan ke awal kegiatan keperawatan

·         Uji pendengaran pasien melalui percakapan

·         Berikan anticonvulsant, jika diperlukan

·         Hindarkan fleksi leher dan pinggul/lutut yang ekstrim

·         Berkan gerakan Valsalva

·         Berikan pelunak feses

·         Tingkatkan ventilasi pasien

·         Posisikan pasien dengan ketinggian kepala 30 derajat atau lebih

·         Hindarkan pengunaan PEEP

·         Analisa bentuk gelombang ICP

·         Rencanakan perawatan untuk menyediakan periode istirahat

·         Pantau ICP pasien dan respon neurologi untuk melakukan perawatan

·         Berikan obat penenang

·         Anjurkan keluarga/orang terdekat  untuk berbicara dengan pasien

·         Batasi cairan

·         Hindarkan cairan IV yang hipotonik

·         Atur pengaturan ventilator untuk menjaga PaCO2 pada kadar yang sesuai resep

·         Batasi nilai pengisapan hingga kurang dari 15 detik

·         Pantau rhinorrhea/otorrhea CSF

·         Pantau hasil laboratorium: osmolalitas serum dan urin, sodium dan kadar kalium

·         Pantau penunjukan tekanan volume

·         Lakukan rentang pasif gerakan

·         Pantau CVP

·         Pantau ICP dan CPP

·         Pantau PAWP dan PAP

·         Pantau P dan BP

·         Pantau intake dan output

·         Keringkan CSF, sesuai order tetap

·         Tingkatkan ventilasi sebelum melakukan pengisapan

·         Pertahankan suhu normal

·         Berilkan pelemas aktif atau diuretic osmotic

·         Laksanakan prapenyebab serangan

·         Titrasi obat tidur untuk mencapai tekanan atau tekanan penuh pada EKG , jika ada order

2.     

1.      Peningkatan Perfusi Otak

Definisi:

Peningkatan perfusi yang adequate dan pembatasan komplikasi bagi pengalaman pasien atau pada resiko perfusi otak yang inadequat

Aktifitas:

·         Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan parameter hemodinamik dan mempertahankan parameter hemodinamik dalam rentang tersebut

·         Sebabkan peningkatan tegangan untuk peningkatan volume atau alat inotropik atau vasokonstriktif, jika ada order, untuk mempertahankan parameter hemodinamik dan mempertahankan atau mengoptimalkan tekanan perfusi otak (CPP)

·         Berikan dan titrasi obat vasoaktif, jika ada order, untuk mempertahankan parameter hemodinamik

·         Berikan alat untuk meningkatkan volume intravascular, jika sesuai (contoh: koloid, produk darah dan kristaloid)

·         Berikan peningkat volume untuk mempertahankan parameter hemodinamik, jika ada order

·         Pantau waktu prothrombin (PT) dan thromboplastin parsial (PTT), jika menggunakan hetastarch sebagai peningkat volume

·         Berikan rheologik agen [contoh: Mannitol dosis rendah atau Dextrans dengan Berat Molekul Rendah (LMDs)], jika ada order

·         Pertahankan kadar hematokrit sekitar 33% untuk terapi hemodilusi hipervolemik

·         Phlebotomy pasien, jika sesuai, untuk mempertahankan kadar hematokrit pada rentang yang diinginkan

·         Pertahankan kadar serum glukosa dalam rentang normal

·         Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan penempatan head of bed (HOB) yang optimal (contoh: 0, 15 atau 30 derajat) dan pantau respon pasien terhadap posisi kepalanya

·         Hindarkan fleksi leher dan pinggul/lutut yang ekstrim

·         Pertahankan tingkat pCO2 pada 25 mmHg atau lebih besar

·         Berikan penghambat saluran kalsium, jika ada order

·         Berikan vasopressin, jika ada order

·         Berikan dan pantau efek diuretic osmotic dan loop-aktif dan kortikosteroid

·         Berikan pengobatan terhadap nyeri, jika ada order

·         Berikan antikoagulan, jika ada order

·         Berikan obat antiplatelet, jika ada order

·         Berikan obat thrombolytic, jika ada order

·         Pantau waktu prothrombin (PT) pasien dan waktu prothrombin parsial (PTT) untuk menjaga 1 ½ atau 2 kali normal, jika diperlukan

·         Pantau efek samping terapi antikoagulan

·         Pantau tanda-tanda pendarahan (contoh: tes tinja dan pengeringan NG pada darah)

·         Pantau status persarafan

·         Hitung dan pantau tekanan perfusi otak (CPP)

·         Pantau  ICP dan respon saraf pasien dalam melakukan perawatan

·         Pantau tekanan arteri rata-rata (MAP)

·         Pantau CVP

·         Pantau PAWP dan PAP

·         Pantau status pernapasan (contoh: rentang, irama, dan kedalaman pernapasan; pO2, pCO2, pH dan kadar bikarbonat)

·         Auskultasi suara paru yang bergemericik atau suara yang aneh

·         Pantau tanda-tanda kelebihan cairan (contoh: rhonchi, distensi vena jugularis (JVD), udema dan peningkatan sekresi paru)

·         Pantau factor pengangkutan oksigen ke jaringan (contoh: PaCO2, Sao2 dan kadar hemoglobin dan kardiak output), jika tersedia

·         Pantau hasil laboratorium untuk perubahan oksigenasi atau keseimbangan asam-basa, jika diperlukan i

·         Pantau intake dan output

2.      Penatalaksanaan Cairan

Definisi:

Peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi sebagai hasil dari level cairan yang abnormal atau tidak diingingkan.

Aktifitas:

·         Ukur berat harian dan pantau gejala-gejala

·         Hitung atau timbang diaper, jika diperlukan

·         Pertahankan rekaman intake dan output yang akurat

·         Masukkan kateter urin, jika diperlukan

·         Pantau status hidrasi (contoh: membrane mukosa lembab, kekuatan denyutan dan tekanan darah ortostatik), jika diperlukan

·         Pantau hasil laboratorium yang berhubaungan dengan penyimpanan cairan (contoh: peningkatan berat jenis, peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan peningkatan kadar osmolalitas urin)

·         Pantau status hemodinamik, termasuk CVP, MAP, PAP dan PCWP, jika tersedia

·         Pantau tanda-tanda vital, jika diperlukan

·         Pantau indikasi kelebihan/penyimpanan cairan (contoh: gemericik, ketinggian CVP atau tekanan baji kapiler paru, udema, distensi vena leher dan ascites), jika diperlukan

·         Pantau perubahan berat badan pasien sebelum dan sesudah dialysis, jika diperlukan

·         Taksir lokasi dan luas udem, jika ada

·         Pantau makanan/cairan yang dimasukkan ke lambung dan hitung intake kalori harian, jika diperlukan

·         Berikan terapi IV, jika ada resep

·         Pantau status nutrisi

·         Berikan cairan, jika diperlukan

·         Berikan diuretic sesuai resep, jika diperlukan

·         Berikan cairan IV pada suhu kamar

·         Tingkatkan oral intake (contoh: sediakan pipet minum, tawarkan minuman diantara makanan dan ganti air es secara rutin), jika diperlukan

·         Latih pasien pada status nothing by mouth (NPO), jika diperlukan

·         Berikan pemindahan nasogastrik sesuai resep berdasarkan output, jika diperlukan

·         Berikan intake cairan lebih dari 24 jam, jika diperlukan

·         Anjurkan orang terdekat untuk membantu pasien makan, jika diperlukan

·         Berikan snek (contoh: minuman ringan dan buah-buahan segar/jus buah), jika diperlukan

·         Batasi intake air jika ada hiponatremia pencairan dengan kadar Na serum di bawah 130 mEq per liter

·         Pantau respon pasien terhadap terapi elektrolit yang diresepkan

·         Konsultasi dengan dokter, jika tanda-tanda dan gejala kelebihan volume cairan tetap atau memburuk

·         Susun ketersediaan produk darah untuk transfuse, jika perlu

·         Siapkan pemberian produk darah (contoh: cek kesesuaian darah dengan pasien dan siapkan pengaturan infusi), jika diperlukan

·         Berikan produk darah (contoh: trombosit, dan plasma beku segar), jika diperlukan

3.      Penatalaksanaan Cairan/Elektrolit

Definisi:

Pengaturan dan pencegahan komplikasi dari kadar cairan dan/atau elektrolit yang berubah

Aktifitas:

·         Pantau kadar elektrolit serum yang abnormal

·         Dapatkan specimen laboratorium untuk memantau kadar cairan atau elektrolit yang berubah (contoh: kadar hematokrit, BUN, protein, sodium dan kalium), jika diperlukan

·         Timbang berat harian dan pantau gejala-gejala

·         Batasi intake air jika ada hiponatremia pencairan dengan kadar Na serum di bawah 130 mEq per liter

·         Berikan cairan, jika diperlukan

·         Tingkatkan intake oral (contoh: sediakan cairan oral yang dipilih pasien, letakkan di tempat yang mudah dijangkau, sediakan pipet dan sediakan air yang segar), jika diperlukan

·         Berikan pemindahan nasogastrik sesuai resep berdasarkan output, jika diperlukan

·         Berikan serat sesuai resep pada pemberian makanan melalui tube untuk mengurangi hilangnya cairan dan elektrolit melalui diare

·         Minimalkan pengkonsumsian kepingan es atau jumlah intake oral pasien dengan tube lambung tersambung pada pengisapan

·         Irigasi tuba nasogastrik dengan saline yang normal

·         Berikan air bening untuk pemberian makanan melaui tube, jika diperlukan

·         Atur rentang aliran infuse intravena yang sesuai (atau transfusi darah)

·         Pantau hasil laboratorium yang berhubungan dengan keseimbangan cairan (contoh: kadar hematokrit, BUN, albumin, protein total, osmolalitas serum dan berat jenis urin)

·         Pantau hasil laboratorium yang berhubungan dengan penyimpanan cairan (contoh: kadar peningkatan berat jenis, peningkatan BUN, penurunan hematokrit, peningkatan osmolalitas urin)

·         Pantau status hemodinamik, termasuk tingkat CVP, MAP, PAP dan PCWP, jika tersedia

·         Simpan rekaman yang akurat dari intake dan output

·         Pantau tanda-tanda dan gejala-gejala penyimpanan cairan

·         Adakan pembatasan cairan, jika diperlukan

·         Pantau tanda-tanda vital, jika diperlukan

·         Perbaiki dehidrasi preoperasi, jika diperlukan i

·         Pertahankan larutan intravena yang berisi elektrolot pada rentang aliran yang konstan, jika diperlukan

·         Pantau respon pasien terhadap terapi elektrolit yang diresepkan

·         Pantau perwujudan ketidakseimbangan jenis elektrolit

·         Sediakan makanan sesuai resep yang sesuai dengan ketidakseimbangan jenis cairan/elektrolit (contoh: sodium rendah, pembatasan cairan, renal dan tidak ada garam tambahan)

·         Pantau efek samping dari elektrolit suplemen yang diresepkan (contoh: Iritasi GI)

·         Taksir selaput wajah, sclera, dan kulit pasien untuk pengindikasian keseimbangan cairan yang berubah-ubah (contoh: pengeringan, sianosis dan jaudince)

·         Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan dan/atau elekktrolit berlanjut atau memburuk

·         Berikan elektrolit suplemen yang diresepkan, jika diperlukan

·         Berikan resin peningkatan/ ekskresi lelektrolit  sesuai resep, jika diperlukan

·         Adakan tindakan untuk mengontrol kehilangan elektrolit yang berlebihan (contoh: dengan mengistirahatkan usus, mengganti tipe diuretik, atau memberikan antipiretik), jika diperlukan

·         Adakan tidakan pengistirahatan usus besar (contoh: tahan intake makanan atau cairan dan turunkan intake produk susu), jika diperlukan

·         Ikutkan glukosa tindak cepat dengan karbohidrat dan protein tindak lama pada pengaturan hipoglokemia, jika diperlukan

·         Persiapkan pasien untuk dialysis (contoh: bantu dengan pembukaan kateter untuk dialysis), jika diperlukan

·         Pantau hilangnya cairan (contoh: pendarahan, muntah, diare, keringat dan takipnea)

·         Tingkatkan citra tubuh yang ideal dan penghargaan diri, jika perhatian terekspriesikan sebagai hasil penyimpanan cairan cairan yang belebih, jika diperlukan

4.      Pemantauan Cairan

Definisi:

Pengumpulan dan analisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan

Aktifitas:

·         Tentukan sejarah jumlah dan tipe intake cairan dan kebiasaan eliminasi

·         Tentukan factor resiko yang mungkin pada ketidakseimbangan cairan (contoh: hipertermia, terapi diuretic, patologi ginjal, kegagalan jantung, diaphoresis, disfungsi hati, latihan sternosus, pengeluaran panas, infeksi, keadaan postoperasi, poliuria, muntah dan diare)

·         Pantau berat badan

·         Pantau intake dan output

·         Pantau nilai elektrolit urin dan serum, jika diperlukan

·         Pantau kadar serum albumin dan protein total

·         Pantau kadar osmolalitas serum dan urin

·         Pantau BP, rentang jantung dan status pernapasan

·         Pantau tekanan darah ortostatik dan perubahan irama jantung, jika diperlukan

·         Pantau parameter hemodinamik invasive, jika diperlukan

·         Simpan rekaman intake dan output yang akurat

·         Pantau membrane mukosa, turgor kulit dan kehausan

·         Pantau warna, jumlah dan berat jenis urin

·         Pantau vena leher yang mengendur, gemericik di paru-paru, udema perifer dan peningkatan berat

·         Pantau alat akses vena, jika diperlukan

·         Pantau tanda-tanda dan gejala ascites

·         Catat ada/tidaknya vertigo pada perkembangan

·         Berikan cairan, jika diperlukan

·         Batasi dan tentukan intake cairan, jika diperlukan

·         Pertahankan rentang aliran intravena sesuai resep

·         Berikan bahan farmakologi untuk meningkatkan output perkemihan, jika diperlukan

·         Berikan dialysis, jika sesuai, catat respon pasien

5.      Pemantauan Tekanan Intrakranial / ICP (Intracranial Pressure)

Definisi:

Pengukuran dan penginterpretasian data pasien untuk mengatur tekanan intracranial

Aktifitas:

·         Bantu penyisipan alat pemantau ICP

·         Berikan informasi kepada keluarga/orang terdekat

·         Sesuaikan dan nilai transdusen

·         Irigasi system pembilasan

·         Atur alarm

·         Dapatkan sampel kering cairan cerebrospinal (CSF), jika diperlukan

·         Rekam bacaan tekanan ICP dan analisis bentuk gelombang

·         Pantau tekanan perfusi otak

·         Catat perubahan respon pasien terhadap rengsangan

·         Pantau ICP pasien dan respon neurologi guna aktifitas perawatan

·         Pantau jumlah/rentang pengeringan cairan serebrospinal

·         Pantau intake dan output

·         Kendalikan pasien, jika diperlukan

·         Pantau tekanan yang diselangkan untuk gelembung

·         Ganti transdusen/system pembilasan

·         Ganti dan/atau kuatkan balutan tempat penyisipan, bila perlu

·         Pantau tempat penyisipan jika ada infeksi

·         Pantau suhu dan perhitungan WBC

·         Periksa kekakuan nuchal

·         Berikan antibiotic

·         Posisikan pasien dengan ketinggian kepala 30 sampai 45 derajat dan leher pada posisi netral

·         Minimalkan rangsangan lingkungan

·         Tempatkan asuhan keperawatan untuk meminimalisasi ketinggian ICP

·         Ubah prosedur pengisapan untuk meminimalisasi peningkatan ICP dengan pengenalan kateter (contoh: berikan lidocain dan sedikit nilai pengisapan)

·         Pertahankan kontrol hiperventilasi, jika ada order

·         Pertahankan tekanan arteri sistemik pada rentang yang khusus

·         Berikan alat/bahan farmakologi untuk mempertahankan ICP dalam rentang yang khusus

·         Beritahu dokter tentang tinggi ICP yang tidak merespon pendukung pengobatan

6.      Insersi (Penyisipan) Intravena (IV)

Definisi:

Penyisipan jarum ke vena perifer dengan tujuan memberikan cairan, darah atau obat

Aktifitas:

·         Periksa order untuk terapi intravena

·         Instruksikan kepada pasien tentang prosedur

·         Pertahankan kesempurnaan teknik aseptic

·         Identifikasi apakah pasien alergi terhadap obat, iodine atau plaster

·         Identifikasi apakah pasien mempunyai masalah pembekuan darah atau sedang melakukan pengobatan yang dapat mempengaruhi pembekuan darah

·         Suruh pasien bertahan pada saat melakukan penusukan vena

·         Pilih vena yang sesuai untuk penusukan

·         Mulai pemasukan IV pada lengan yang berlawanan untuk pasien dengan fistula arterivenosus atan langsir

·         Pilih jarum yang sesuai berdasarkan tujuan dan panjang penggunaan yang diharapkan

·         Pilih jarum ukuran 18, jika mungkin, untuk pengambilan darah orang dewasa

·         Oleskan tourniquet 3 sampai 4 di atas lokasi penusukan, jika diperlukan

·         Latih pasien untuk menjaga ekstremitas lebih rendah dari jantung

·         Pijat lengan pasien dari proksimal menuju ujung distal, jika diperlukan

·         Plaster dengan lembut area tusukan setelah mengoleskan tourniquet, jika diperlukan

·         Bersihkan area tersebut dengan larutan yanga sesuai, berdasarkan petunjuk pendukung

·         Berikan lidocain 1 % pada lokasi penyisipan, jika diperlukan

·         Masukkan jarum menurut instruksi pembuat

·         Tentukan tempat yang tepat dengan mengamati darah dalam ruang penyorotan atau dalam selang

·         Hapus tourniquet sesegera mungkin

·         Lekatkan jarum dengan hati-hati di tempat tersebut

·         Hubungkan jarum ke selang IV atau heplock, jika diperlukan

·         Tempelkan pembalut transparan kecil pada lokasi penyisipan IV

·         Tandai lokasi balutan IV

·         Letakkan papan lengan, akan hati-hati tidak membahayakan sirkulasi, jika diperlukan

·         Pertahankan tindakan universal

7.      Terapi Intravena/IV

Definisi:

Pemberian dan pemantauan obat dan cairan intravena

Aktifitas:

·         Periksa order untuk IV terapi

·         Instruksikan kepada pasien tentang prosedur

·         Pertahankan kesempurnaan teknik aseptic

·         Periksa jenis, jumlah larutan, tanggal daluarsa, ciri-ciri larutan dan kekurangan  kemasan yang rusak

·         Pilih dan persiapkan pompa infus IV, jika diindikasikan

·         Tusukkan kemasan pada selang yang cocok

·         Berikan cairan IV pada suhu kamar

·         Identifikasi apakah pasien sedang melakukan pengobatan yang tidak cocok dengan order pengobatan

·         Berikan obat IV, sesuai resep, dan pantau hasilnya

·         Pantau rentang aliran intravena dan lokasi intravena selama penyisipan (infus)

·         Pantau kelebihan cairan dan reaksi fisik

·         Pantau …. IV sebelum pemberian obat IV

·         Ganti selang, alat-alat dan infusat setiap 48 jam, sesuai petunjuk pendukung

·         Pertahankan balutan yang tertutup, sesuai petunjuk pendukung

·         Lakukan pemeriksaan lokasi IV pada dasar yang regular

·         Lakukan  perawatan lokasi tersebut sesuai petunjuk pendukung

·         Pantau tanda-tanda vital

·         Batasi kalium intravena sampai 20 mEq perjam atau 200 mEq per 24 jam, jika diperlukan

·         Siram/bilas aliran intravena diantara pemberian larutan yang tidak cocok

·         Rekam intake dan output

·         Pantau tanda-tanda dan gejala yang berkaitan dengan phlebitis infusi dan infeksi local

·         Pertahankan prapenyebab universal

8.      Interpretasi Data Laboratorium

Definisi:

Analisi kritis dari data laboratorium pasien guna membantu dalam pembuatan keputusan klinik

Aktifitas:

·         Biasakan dengan istilah yang diterima untuk institusi khusus

·         Gunakan rentang referensi dari labor jika melakukan tes khusus

·         Kenali factor fisiologi yang dapat mempengaruhi hasil labor, termasuk jenis kelamin, umur, kehamilan, diet (khususnya hidrasi), berapa kali sehari, tingkat aktifitas dan stress

·         Kenali efek obat pada nilai labor, termasuk obat yang diresepkan, juga obat yang dijual di toko/warung

·         Catat waktu dan lokasi pengumpulan specimen, jika bisa

·         Gunakan tingkat obat puncak ketika menguji toksisitas

·         Kenali bahwa tingkat obat rendah berguna menunjukkan level terapeutik yang memuaskan

·         Pertimbangkan pengaruh farmatokinetis (contoh: waktu paruh, puncak, ikatan protein dan eksresi) ketika mengevaluasi toksik dan level terapeutik obat

·         Pertimbangkan ketidaknormalan tes yang berulang-ulang lebih signifikan daripada ketidaknormalan tes yang dilakukan sekali saja

·         Bandingkan hasil tes dengan labor lain yang berhubungan dan/atau tes diagnostic

·         Bandingkan hasil yang didapat dengan nilai yang lalu ketika pasien tidak sakit (jika tersedia) untuk menentukan nilai dasar

·         Pantau hasil tes yang berurutan untuk kecenderungan atau perubahan gejala yang mencolok

·         Konsultasi dengan referensi/teks yang sesuai untuk pengertian klinik dari tes yang tak lazim

·         Kenali bahwa hasil tes yang tidak benar kebanyakan hasil kesalahan penulisan/pencetakan

·         Lakukan konfirmasi terhadap hasil tes tidak normal yang mencolok dengan meningkatkan perhatian pada pasien dan identifikasi specimen, kondisi specimen, dan pengantaran cepat dari laboratorium

·         Laporkan hasil tes labor pada pasien, jika diperlukan

·         Kirim sampel kecil ke labor untuk verifikasi hasil, jika diperlukan

·         Laporkan perubahan yang mendadak pada nilai labor pada dokter dengan segera

·         Laporkan nilai kritis (jika ditentukan oleh institusi) kepada dokter dengan segera

·         Analisa apakah hasil yang diperoleh sama dengan perilaku pasien dan status klinik

9.      Pemberian Obat

Definisi:

Persiapan, pemberian, dan evaluasi keefektifan dari obat yang diresepkan dan yang tidak diresepkan

Aktifitas:

·         Kembangkan kebijaksanaan dan prosedur pendukung dalam pemberian obat yang akurat dan aman

·         Kembangkan dan gunakan sebuah lingkungan yang memaksimalkan pemberian obat yang aman dan efisien

·         Ikuti lima langkah pemberian obat

·         Verifikasi order resep atau obat sebelum memberikan obat

·         Resepkan dan/atau rekomendasikan pengobatan, jika diperlukan, menurut pemberi resep

·         Pantau kemungkinan alergi, interaksi dan kontraindikasi obat

·         Catat alergi pasien setiap sebelum mengantar obat dan melanjutkan pengobatan, jika diperlukan

·         Yakinkan hipnotika, narkotika dan antibiotika tidak dilanjutkan atau disorder kembali pada perpanjangan pengobatan mereka

·         Catat tanggal kadaluarsa pada kemasan obat

·         Siapkan obat dengan menggunakan peralatan dan teknik yang sesuai untuk memberikan obat sebagaimana semestinya

·         Batasi pemberian obat yang tidak dilabeli dengan baik

·         Buang obat yang tidak berguna atau telah kadaluarsa, sesuai dasar pendukung

·         Pantau tanda-tanda vital dan hasil labir sebelum pemberian obat, jika diperlukan

·         Bantu pasien minum obat

·         Berikan obat menggunakan petunjuk dan teknik yang sesuai

·         Gunakan order, petunjuk pendukung dan prosedur untuk memantau metode pemberian obat yang sesuai

·         Instruksikan pada pasien dan keluarga tentang tindakan yang diharapkan dan efek yang kurang baik dari obat tersebut

·         Pantau pasien untuk menentukan kebutuhan pengobatan PRN, jika diperlukan

·         Pantau pasien untuk efek terapeutik dari obat tersebut

·         Pantau pasien untuk efek merugikan, toksisitas dan interaksi dari pengobatan yang diberikan

·         Tandai narkotika dan obat yang dibatasi lainnya, menurut petunjuk pendukung

·         Periksa semua order obat yang diberikan dengan personil pelayanan kesehatan yang sesuai

·         Dokumentasikan pemberian obat dan respon pasien, menurut dasar pendukung

10.  Penatalaksanaan Pengobatan

Definisi:

Pemberian kemudahan untuk keamanan dan penggunaan yang efektif dari obat resep dan obat yang dijual di toko

Aktifitas:

·         Tentukan obat apa yang dibutuhkan dan berikan sesuai resep dari pihak yang berwenang dan/atau petunjuk

·         Tentukan kemampuan pasien untuk melakukan pengobatan secara mandiri, jika diperlukan

·         Pantau keefektifan cara pemberian obat-obatan

·         Pantau efek pengobatan terapeutik bagi pasien

·         Pantau tanda-tanda dan gejala keracunan obat

·         Pantau efek yang merugikan dari obat-obatan

·         Pantau interaksi obat nonterapeutik

·         Cek secara periodik jenis dan jumlah obat yang digunakan oleh pasien dan/atau keluarga

·         Fasilitasi perubahan pengobatan dengan dokter, jika diperlukan

·         Tentukan factor yang menghalangi pasien dalam mendapatkan obat sesuai resep

·         Atur  strategi dengan pasien untuk meningkatkan pemenuhan resep obat yang sesuai dengan cara hidup

·         Konsultasi dengan profesi pelayanan kesehatan lainnya untuk meminimalisasi jumlah dan frekuensi obat yang dibutuhkan untuk efek terapeutik

·         Ajari pasien dan anggota keluarga cara pemberian obat, jika diperlukan

·         Ajari pasien dan anggota keluarga tindakan yang diharapkan dan efek samping pengobatan

·         Sediakan informasi tertulis dan visual untuk pasien dan anggota keluarga untuk meningkatkan kemampuan pemberian obat secara mandiri

·         Dapatkan order dari dokter untuk pengobatan sendiri oleh pasien, jika diperlukan

·         Tatapkan petunjuk penyimpanan, pengadaan ulang dan pemantauan obat yang tersisa/tertinggal sisi tempat tidur dalam rangka pengobatan secara mandiri

·         Selidiki sumber keuangan yang mungkin untuk memperoleh resep obat, jika diperlukan

·         Tentukan dampak dari penggunaan obat-obatan terhadap gaya hidup pasien

·         Sebiakan alternative untuk waktu dan cara pemberian obat secara mandiri untuk meminimalisasi efek gaya hidup

·         Bantu pasien dan anggota keluarga untuk menyesuaikan diri dengan gaya hidup sesuai dengan pengobatan yang dijalani

·         Instruksikan kepada pasien untuk mencari perhatian medis

·         Identifikasi jenis dan jumlah penggunaan obet yang dijual di toko-toko

·         Sediakan informasi tentang guna obat yang dijual di toko-toko dan bagaimana hal tersebut dapat mempengaruhi kondisi yang ada

·         Tentukan apakah pasien menggunakan pengobatan keluarga berdasarkan budaya dan efek yang mungkin dari penggunaan obat yang dijual di toko-toko dan obat dari resep dokter

·         Sediakan daftar sumber kontak untuk informasi lebih lanjut tentang pengobatan yang dijalani

·         Hubungi pasien dan keluarga yang telah sembuh, jika sesuai, untuk menjawab pertanyaan dan berdiskusi hal yang berhubungan dengan cara pengobatan

11.  Pemantauan Neurologi

Definisi:

Pengumpulan dan analisis data pasien untuk mencegah/meminimalisasi komplikasi neurologi

Aktifitas:

·         Pantau ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaksi pupil

·         Pantau tingkat kesadaran

·         Pantau tingkat orientasi

·         Pantau kecenderungan skala Glascow Coma

·         Pantau ingatan masa sekarang, masa perhatian, ingatan masa lampau, suasana hati, pengaruh dan perilaku

·         Pantau tanda-tanda vital: suhu, tekanan darah, denyut jantung dan pernapasan

·         Pantau status pernapasan: tingkat ABG, oximetry denyut, kedalaman, pola, rentang dan usaha

·         Pantau parameter hemodinamik yang invasive, jika diperlukan

·         Pantau ICP dan CCP

·         Pantau refleks kornea

·         Pantau refleks batuk dan muntah

·         Pantau tonus otot, gerak motorik, gaya berjalan dan prepriosepsi

·         Pantau arah pronator

·         Pantau kekuatan genggaman

·         Pantau getaran

·         Pantau kesimetrisan wajah

·         Pantau tonjolan pada lidah

·         Pantau jalannya respon

·         Pantau EOMs dan ciri pandangan

·         Pantau gangguan penglihatan: diplopia, potongaan jarak pandang, pandangan kabur dan ketajaman penglihatan

·         Catat keluhan sakit kepala

·         Pantau cara berbicara: kelancaran, kehadiran aphasias, atau sulit menemukan kata-kata

·         Pantau respon terhadap rangsangan: verbal, taktil dan bahaya

·         Pantau perbedaan tajam/tumpul atau panas/dingin

·         Pantau parestesia: kekakuan dan kegelian

·         Pantau rasa penciuman

·         Pantau pola keringat

·         Pantau respon Babinski

·         Pantau respon Chusing

·         Pantau balutan craniostomy/laminectomy untuk pengeringan

·         Pantau respon terhadap obat

·         Konsultasi dengan teman sekerja untuk mengkonfirmasi data, jika diperlukan

·         Identifikasi pola kegawatan pada data

·         Tingkatkan frekuensi pemantauan neorologi, jika diperlukan

·         Hindarkan aktifitas yang dapat meningkatkan tekanan intracranial

·         Jarangkan aktifitas keperawatan yang diperlukan yang dapat meningkatkan tekanan intracranial

·         Beritahu dokter perubahan kondisi pasien

·         Adakan petunjuk emergency, jika diperlukan

12.  Penatalaksanaan Sensasi Perifer

Definisi:

Pencegahan dan minimalisasi cedera atau ketidaknyamanan pasien dengan sensasi yang berubah-ubah

Aktifitas:

·         Pantau perbedaan tajam/tumpul atau panas/dingin

·         Pantau parestesia: kekakuan, geli, hiperestesia dan hipoestesia

·         Anjurkan pasien untuk menggunakan bagian tubuh yang tidak terpengaruh untuk menentukan suhu makanan, cairan, air mandi dan lain-lain

·         Anjurkan pasien untuk menggunakan bagian tubuh yang tidak terpengaruh untuk mengidentifikasi lokasi dan tekstur benda

·         Latih pasien/keluarga untuk memantau posisi bagian tubuh ketika mandi, duduk, berbaring atau merubah posisi

·         Latih pasien/keluarga untuk memeriksa kulit harian untuk perubahan integritas kulit

·         Pantau kesesuaian alat penyegaran, prosthesis, sepatu dan pakaian

·         Latih pasien/keluarga untuk menggunakan thermometer untuk mengukur suhu air

·         Anjurkan penggunaan sarung tangan anti panas ketika memegang paralatan memasak

·         Anjurkan penggunaan sarung tangan atau pakaian pelindung pada bangian tubuh yang terpengaruh ketika bagian tubuh tersebut berhubungan dengan benda yang- karena suhu, tekstur atau ciri khusus- berpotensi membahayakan

·         Hindarkan atau pantau dengan hati-hati penggunaan panas atau dingin, seperti bantal panas, botol air panas dan kantong es

·         Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang pas, sepatu bertumit rendah dan sepatu yanga lembut

·         Letakkan penyangga di sekitar bagian tubuh yang terpengaruh untuk menjaga alas tempat tidur terhindar dari area tang terpengaruh

·         Periksa sepatu, saku dan pakaian dari benda berkerut atau asing

·         Latih pasien untuk menggunakan interval waktu, daripada ketidaknyamanan yang hadir, sebagai sebuah tanda posisi yang berubah

·         Gunakan alat pengurang tekanan, jika diperlukan

·         Lindungi bagian tubuh dari perubahan temperature yang ekstrim

·         Kurangi gerak kepala, leher dan punggung, jika diperlukan

·         Pantau kemampuan BAK dan BAB

·         Tetapkan BAK rata-rata, jika diperlukan

·         Tetapkan BAB rata-rata, jika diperlukan

·         Berikan analgesic, jika perlu

·         Pantau tromboplebitis dan thrombosis vena dalam

·         Diskusikan atau identifikasi penyebab sensasi yang abnormal atau perubahan sensasi

·         Latih pasien untuk memantau posisi bagian tubuh secara visual, jika transmisi rangsangan sensorik terganggu

13.  Penempatan (Posisi): Neurologi

Definisi:

Pencapaian secara maksimal, kesejajaran tubuh yang sesuai bagi pasien yang mengalami atau beresiko terhadap cedera saraf spinal atau kepekaan vertebrata

Aktifitas:

·         Kurangi gerakan atau sangga bagian tubuh yang terpengaruh, jika diperlukan

·         Letakkan posisi terapeutik yang terdisain

·         Hindarkan pemberian tekanan pada bagian tubuh yang terpengaruh

·         Sangga bagian tubuh yang terpengaruh

·         Sediakan penyangga yang sesuai untuk leher

·         Sediakan kasur yang kuat

·         Letakkan pada tempat tidur yang udaranya bida mengalir, jika mungkin

·         Pertahankan kesejajaran tubuh yang tepat

·         Hindarkan penempatan pasien pada lokasi pembedahan tulang

·         Putar dengan menggunakan teknik memutar kayu

·         Berikan penahan tulang

·         Latih perawatan penahanan tulang

·         Pantau kemampuan merawat penahan tulang/alat pengait secara mandiri

·         Pasang dan pertahankan sebuah bidai atau alat pengait

·         Pantau integritas kulit dibawah alat pengait/penyangga tulang

·         Latih perawatan alat pengait, jika diperlukan

·         Letakkan hand roll di bawah jari

·         Latih pasien menggunakan mekanisme postur yang baik dan tubuh yang baik ketika melakukan sebuah kegiatan

·         Latih perawatan penjepit, bila diperlukan

·         Pantau penarikan lokasi insersi dengan penjepit

·         Lakukan perawatan alat penarikan lokasi insersi dengan penjepit

·         Pantau pengaturan alat penarikan

·         Kuatkan berat penarikan ketika memindahkan pasien

14.  Pengawasan

Definisi:

Perubahan, interpretasi dan perpaduan data pasien yang memiliki maksud yang jelas dan berkesinambungan untuk pembuatan keputusan klinik.

Aktivitas:

·         Tentukan resiko kesehatan pasien, jika diperlukan

·         Dapatkan informasi tentang kebiasaan dan perilaku normal

·         Pilih indeks pasien yang sesuai untuk pemantauan yang berkesinambungan, berdasarkan kondisi pasien

·         Tetapkan frekuensi pengumpulan dan interpretasi data, yang diindikasikan melalui status pasien

·         Fasilitasi perubahan dari tes diagnostic, jika diperlukan i

·         Interpretasikan hasil tes diagnostic, jika diperlukan

·         Dapatkan kembali dan interpretasikan data labor; hubungi dokter, jika diperlukan

·         Jelaskan hasil tes diagnostic kepada pasien dan keluarga

·         Pantau kemampuan pasien untuk melakukan kegiatan perawatan secara mandiri

·         Pantau status neurologi

·         Pantau pola perilaku

·         Pantau tanda-tanda vital, jika diperlukan

·         Kolaborasikan dengan dokter untuk mengadakan pemantauan hemodinamik invasive, jika diperlukan

·         Kolaborasikan dengan dokter untuk mengadakan pemantauan ICP, jika diperlukan

·         Pantau tingkat kenyamanan dan lakukan tindakan yang sesuai

·         Pantau strategi koping yang digunakan oleh pasien dan keluarga

·         Pantau perubahan pola tidur

·         Pantau oksigenasi dan ukur secara perlahan-lahan untuk meningkatkan oksigenasi yang adequate pada organ vital

·         Lakukan pengawasan kulit secara rutin pada pasien beresiko tinggi

·         Pantau tanda-tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

·         Pantau perfusi jaringan, jika diperlukan

·         Pantau infeksi, jika diperlukan

·         Pantau status nutrisi, jika diperlukan

·         Pantau fungsi gastrointestinal, jika diperlukan

·         Pantau pola eliminasi, jika diperlukan

·         Pantau kecenderungan pendarahan pada pasien beresiko tinggi

·         Catat jenis dan jumlah pengeringan dari selang dan rongga mulut dan beritahu dokter tentang perubahan yang signifikan

·         Pecahkan masalah, alat dan system untuk mempertinggi perolehan data pasien yang reliable

·         Bandingkan status sekarang dengan status sebelumnya untuk mendeteksi perkembangan dan kemunduran kondisi pasien

·         Mulai dan/atau ubah perawatan medis untuk mempertahankan parameter pasien dalam batas yang diorder oleh dokter, gunakan petunjuk yang tetap

·         Fasilitasi perolehan pelayanan interdisipliner (contoh: pelayanan keagamaan atau audiologi), jika diperlukan

·         Dapatkan konsultasi dokter ketika data pasien mengindikasikan perubahan yang diperlukan dalam terapi medis

·         Adakan perawatan yang sesuai, gunakan petunjuk yang tetap

·         Prioritaskan tindakan, berdasarkan status pasien

·         Analisa order dari dokter yang berhubungan dengan status pasien untuk meningkatkan keamanan pasien

·         Dapatkan konsultasi dari pekerja pelayanan kesehatan yang sesuai untuk memulai perawatan yang baru atau mengganti perawatan yang sekarang

15.  Pengawasan: Keamanan

Definisi:

pengumpulan dan analisis informasi yang memiliki tujuan tertentu dan berkesinambungan tentang pasien dan lingkungan untuk meningkatkan dan mempertahankan keamanan pasien

Aktivitas:

·         Pantau perubahan fungsi fisik atau kognitif pasien yang menyebabkan perilaku yang membahayakan

·         Pantau lingkungan yang berpotensi membahayakna keamanan

·         Tentukan derajat pengawasan yang dibutuhkan pasien, berdasarkan tingkat, fungsi dan kehadiran bahaya dalam lingkungan

·         Sediakan tingkat pengawasan yang sesuai untuk memantau pasien dan memberikan tindakan terapeutik, jika dibutuhkan

·         Tempatkan pasien pada lingkungan yang paling terbatas yang menyedikan level yang dibutuhkan untuk observasi

·         Mulai dan pertahankan status pencegahan pada resiko tinggi dari bahaya yang dikhususkan untuk pengaturan perawatan

·         Komunikasikan informasi tentang resiko pasien pada perawat lainnya

16.  Perawatan Tube: Pengeringan Ventriculostomi/Lumbar

Definisi:

Penatalaksanaan pasien dengan system pengeringan cairan serebrospinal ekternal

Aktivitas:

·         Pantau gejala-gejala pengeringan

·         Pantau jumlah/rentang pengeringan cairan serebrospinal

·         Pantau ciri pengeringan cairan serebrospinal: warna, kejernihan dan kekentalan

·         Rekam pengeringan cairan serebrospinal

·         Ganti atau keringan kantong pengeringan, jika diperlukan

·         Berikan antibiotic

·         Pantau infeksi pada lokasi penyisipan

·         Kuatkan balutan tempat penyisipan jika diperlukan

·         Kendalikan pasien, jika diperlukan

·         Jelaskan dan perkuat penahanan gerakan pada pasien

·         Pantau rinore/otore cairan serebrospinal

17.  Pemantauan Tanda-Tanda Vital

Definisi:

Pengumpulan dan analisa data kardiovaskuler, pernafasan dan suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah komplikasi

Aktivitas:

·         Pantau status tekanan darah, denyut jantung, suhu dan pernafasan, jika diperlukan

·         Catat kecenderungan dan fluktuasi yang lebar pada tekanan darah

·         Pantau tekanan darah ketika pasien berbaring, duduk dan berdiri, jika diperlukan

·         Auskultasi tekanan darah pada kedua lengan dan bandingkan, jika diperlukan

·         Pantau tekanan darah, denyut jantung dan pernafasan sebelum, selama dan setelah aktivitas, jika diperlukan

·         Mulai dan pertahankan alat pemantau suhu yang kontinu, jika diperlukan

·         Pantau dan laporkan tanda-tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia

·         Pantau kehadiran dan kualitas denyutan

·         Periksa denyut apical dan radial secara serentak dan catat perbedaannya, jika diperlukan

·         Pantau pulsus paradoxus

·         Pantau pulsus alternans

·         Pantau tekanan denyut yang melebar dan menyempit

·         Pantau rentang dan irama jantung

·         Pantau irama jantung

·         Pantau irama dan rentang pernafasan (contoh: kedalaman dan kesimetrisan)

·         Pantau suara paru

·         Pantau oksimetri denyut

·         Pantau pola pernafasan yang tidak normal (contoh: Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apneustic, ataksia dan nafas dalam yang berlebihan)

·         Pantau warna, suhu dan kelembaban kulit

·         Pantau sianosis perifer dan pusat

·         Pantau pemukulan dasar kuku

·         Pantau kehadiran Cushing-triad (tekanan denyut yang lebar, Bradikardi dan peningkatan tekanan sistolik)

·         Identifikasi penyebab yang mungkin pada perubahan tanda-tanda vital

·         Periksa keakuratan alat yang digunakan untuk memperoleh data pasien secara periodik

Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.1996. Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis :Mosby Year-Book

Johnson,Marion, dkk.2000. Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis :Mosby Year-Book

Wiley dan Blacwell.2009. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-2011, NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd