NYERI AKUT

Defenisi: Pengalaman emosional dan sensori yang tidak menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara aktual dan potensial atau menunjukkan adanya kerusakan (Assosiation for Study of Pain) : serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri kurang dari 6 bulan.

Batasan Karakteristik:

v  Melaporkan nyeri secara verbal dan nonverbal

v  Menunjukkan kerusakan

v  Posisi untuk mengurangi nyeri

v  Gerakan untuk melindungi

v  Tingkah laku berhati-hati

v  Muka topeng

v  Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

v  Fokus pada diri sendiri

v  Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan )

v  Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktifitas berulang)

v  Respon otonom (diaporesis, perubaha tekanan darah, perubahan nafas, nadi dilatasi pupil)

v  Perubahan otonom dalam tonus otot (dalam rentang lemah ke kaku)

v  Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang, mengeluh)

v  Perubahan dalam nafsu makan

Faktor yang berhubungan :

v  Agen cedera (biologi, psikologi, kimia, fisika)

Intervensi:

v  Manajemen nyeri

v  Pemberian Analgesic

v  Pemberian obat penenang

Kriteria hasil

v  kontrol nyeri

v  Nyeri pengganggu

v  Tingkat Kenyamanan

v  Tingkatan nyeri

KONTROL NYERI

Pengertian:  Perilaku seseorang untuk mengontrol nyeri

v   

CONTROL NYERI		Tidak ada 1	Terbatas 2	Sedang 3	Subsatansial 4	Tinggi 5
Indicator
160501	Menilai factor penyebab	1	2	3	4	5
160502	Recognize lamanya Nyeri	1	2	3	4	5
160503	Gunakan ukuran pencegahan	1	2	3	4	5
160504	Penggunaan mengurangi nyeri dengan non analgesic	1	2	3	4	5
160505	Penggunaan analgesic yang tepat	1	2	3	4	5
160506	Gunakan tanda –tanda vital memantau perawatan	1	2	3	4	5
160507	Laporkan tanda / gejala nyeri pada tenaga kesehatan professional	1	2	3	4	5
160508	Gunkan sumber yang tersedia	1	2	3	4	5
160509	Menilai gejala dari nyeri	1	2	3	4	5
1605010	Gunakan catatan nyeri	1	2	3	4	5
1605011	Laporkan bila nyeri terkontrol	1	2	3	4	5
1605012	Dan lain – lain	1	2	3	4	5

NYERI : EFEK PENGGANGGU

Pengertian : Pemantauan atau pelaporan efek dari nyeri dalam emosi dan sikap seseorang

Nyeri : Efek disruptive		Tidak ada 1	Terbatas 2	Sedang 3	Subsatansial 4	Tinggi 5
Indicator
210101	Kehilangan hubungan interpersonal	1	2	3	4	5
210102	Kehilangan aturan penampilan	1	2	3	4	5
210103	Permainan yang membahayakan	1	2	3	4	5
210104	Aktifitas diwaktu luang yang membahayakan	1	2	3	4	5
210105	Pekerjaan yang membahayakan	1	2	3	4	5
210106	Kenyamanan hidup yang membahayakan	1	2	3	4	5
210107	Kontol perasaan yang membahayakan	1	2	3	4	5
210108	Kehilangan kosentrasi	1	2	3	4	5
210109	Harapan yang membahayakan	1	2	3	4	5
2101010	Kehilangan Mood	1	2	3	4	5
2101011	Kesabaran berkurang	1	2	3	4	5
2101012	Ganggunan Tidur	1	2	3	4	5
2101013	Kehilangan mobilisasi fisik	1	2	3	4	5
2101014	Kehilangan kemandirian ( self care)	1	2	3	4	5
2101015	Kurangnya Nafsu makan	1	2	3	4
2101016	Kesulitan untuk Makan	1	2	3	4	5
2101017	Kesulitan eliminasi	1	2	3	4	5
2101018	Dan lain – lain	1	2	3	4	5

TINGKAT KENYAMANAN

Pengertian  : Tingkatan dari ketentraman fisik dan psikologis

Tingkat kenyamanan		Tidak ada 1	Terbatas 2	Sedang 3	Subsatansial 4	Tinggi 5
Indicator
210001	Melaporkan Perkembangan Fisik	1	2	3	4	5
210002	Melaporkan perkembangan kepuasan	1	2	3	4	5
210003	Melaporkan perkembangan psikologi	1	2	3	4	5
210004	Mengekspresikan perasaan dengan lingkungan fisik sekitar	1	2	3	4	5
210005	Mengekspresikan perasaan dengan hubungan social	1	2	3	4	5
210006	Mengekspresikan perasaan secara spiritual	1	2	3	4	5
210007	Melaporkan kepuasan dengan tingkatan mandiri	1	2	3	4	5
210008	Menekspresikan kepuasan dengan Kontrol nyeri	1	2	3	4	5
210009	Dan lain – lain	1	2	3	4	5

TINGKATAN NYERI

Pengertian : Seberapa besar seseorang melaporan dan mendemontrasian nyeri

Tingkat nyeri		Tidak ada 1	Terbatas 2	Sedang 3	tinggi 4	Sangat Tinggi 5
Indicator
210201	Melaporkan Nyeri	1	2	3	4	5
210202	Persen respon tubuh	1	2	3	4	5
210203	Frekuensi nyeri	1	2	3	4	5
210204	Panjangnya episode nyeri	1	2	3	4	5
210205	Ekspresi  nyeri lisan	1	2	3	4	5
210206	Ekspresi wajah  saat nyeri	1	2	3	4	5
210207	Melindungi bagian tubuh yang nyeri	1	2	3	4	5
210208	Kegelisahan	1	2	3	4	5
210209	Ketegangan Otot	1	2	3	4	5
2102010	Perubahan frekuensi pernapasan	1	2	3	4	5
2102011	Perubahan frekuensi nadi	1	2	3	4	5
2102012	Perubahan Tekanan darah	1	2	3	4	5
2102013	Perubahan ukuran pupil	1	2	3	4	5
2102014	Berkeringat	1	2	3	4	5
2102015	Hilangnya Nafsu makan	1	2	3	4
2102016	Dan lain – lain	1	2	3	4	5

    

NIC :

MANAJEMEN NYERI

 Defenisi: Pengurangan rasa nyeri serta penungkatan kenyamanan yang bisa diterima oleh pasien.

Aktivitas:

-   Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimulai dari lokasi, karakteristik, durasi, frekwensi, kualitas, intensitas dan penyebab

-   Pastikan pasien mendapat perawatan dengan analgestik

-   Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat menyatakan pengalaman nyeri nya serta dukungan dalam merespon nyeri

-   Tentukan dampak nyeri terhadap kehidupan sehari-hari (tidur, nafsu makan, aktifitas, kesadaran, mood, hubungan social, performance kerja dan melakukan tanggung jawab sehari-hari

-   Membantu pasien dan keluarga untuk memberi dukungan

-   Gunakan langkah-langkah pengendalian nyeri sebelum nyerio menjadi parah

-   Pastikan bahwa pasien mendapat perawatan analgestik yang tepat

PEMBERIAN ANALGESIC

Defenisi: menggunakan agen farmakologi untuk mengurangi nyeri

Akatifitas:

·           Menentukan lokasi , karakteristik, mutu, dan intensitas nyeri sebelum mengobati pasien

·           Periksa order/pesanan medis untuk obat, dosis, dan frekuensi yang ditentukan analgesic

·           Cek riwayat alergi obat

·           Mengevaluasi kemampuan pasien dalam  pemilihan obat penghilang sakit, rute, dan dosis, serta melibatkan pasien dalam pemilihan tersebut

·           Tentukan jenis analgesic yang digunakan (narkotik, non narkotik atau NSAID) berdasarkan tipe dan tingkat nyeri.

·           Tentukan analgesic yang cocok, rute pemberian dan dosis optimal.

·           Utamakan pemberian secara IV dibanding IM sebagai lokasi penyuntikan, jika mungkin

·           Hindari pemberian narkotik dan obat terlarang lainnya, menurut agen protokol

·           Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian obat narkotik dengan dosis pertama atau jika ada catatan luar biasa.

·           Memberikan perawatan yang dibutuhkan dan aktifitas lain yang memberikan efek relaksasi sebagai respon dari analgesi

·           Cek pemberian analgesic selama 24 jam untuk mencegah terjadinya puncak nyeri tanpa rasa sakit, terutama dengan nyeri yang menjengkelkan

·           Set harapan positif mengenai efektivitas obat analgesic untuk mengoptimalkan respons pasien

·           Mengurus adjuvant analgesic dan/atau pengobatan ketika memerlukan tindakan tanpa rasa sakit

·           Mempertimbangkan penggunaan infus secara terus menerus, baik sendiri atau bersama dengan pil opioids, untuk memelihara tingkatan serum

·           Lakukan tindakan pengamanan pada pasien dengan obat analgesic narkotik

·           Instruksikan untuk menggunakan pengobatan PRN sebelum nyeri bertambah

·           Menginformasikan individu yang mendapatkan analgesic narkotika,bahwa pasien akan merasa mengantuk hingga 2 sampai 3 hari kemudian kembali normal

·           Mengkaji pengetahuan pasien atau anggota keluarga mengenai analgesic, terutama sekali opioids(karena resiko kecanduan tinggi)

·           Mengevaluasi efektivitas analgesic pada interval tertentu, terutama setelah dosis awal, pengamatan juga diakukan melihat adanya tanda dan gejala buruk atau tidak menguntungkan ( berhubungan dengan pernapasan, depresi, mual muntah, mulut kering dan konstipasi)

·           Dokumentasikan respon pasien tentang analgesic, catat efek yang merugikan

·           Mengevaluasi dan mendokumentasikan tingkat pemberian obat penenang pada pasien yang menerima opioids

·           Tindakan pesawat untuk mengurangi efek merugikan dari analgesic (contoh : konstipasi dan iritasi lambung)

·           Kolaborasikan dengan dokter jika terjadi perubahan obat, dosis, rute pemberian, atau interval, serta membuat rekomendasi spesifik berdasar pada prinsip equianalgesic

·           Mengajari tentang penggunaan analgesic, strategi ke menurunkan efek samping, dan harapan untuk keterlibatan dalam membuat keputusan dalam manajemen nyeri

PEMBERIAN OBAT PENENANG

Defenisi: administrasi obat penenang, monitoring tanggapan pasien, dan ketetapan yang diperlukan sebagai dukungan fisiologis selama proses diagnostik atau prosedur terapeutik

Aktivitas :

·           Kaji riwayat kesehatan pasien dan riwayat pemakaian obat penenang

·           Tanyakan kepada pasien atau keluarga tentang pengalaman pemberian obat penenang sebelumnya

·           Melihat kemungkinan alergi obat

·           Meninjau apakah pasien telah mentaati pembatasan berkenaan dg aturan makan, seperti yang ditentukan

·           Meninjau ulang tentang contraindikasi pemberian obat penenang

·           Beritahu keluarga dan/atau pasien tentang efek pemberian obat penenang

·           Mengevaluasi tingkatan kesadaran pasien dan refleks normal sebelum pemberian obat penenang

·           Memperoleh TTV dalam batas normal

·           Memperoleh kadar oksigen dan irama EKG dalam batas normal

·           Mengetahui perjalanan obat melalui IV

·           Memberikan pengobatan sesuai order dokter, sesuaikan dengan respon pasien

·           Memonitor tingkatan kesadaran pasien

·           Monitor kadar oxigen darah

·           Memonitor EKG pasien

·           Memonitor pasien terhadap efek negatif obat, mencakup peradangan, tekanan berhubungan dengan pernapasan, somnolen yang tak pantas, hipoxemia, arrithmia, apnea.

·           Memastikan ketersediaan dan pemberian benzodiazepine sebagai reseptor antagonis (flumazenil), sesuai dengan protokol dan orderan dokter

·           Memastikan ketersediaan dan pemberian anti narkotika, sesuai dengan protokol dan orderan dokter

·           Menentukan ukuran unit yang seimbang sesuai kebutuhan pasien

·           Penghentian pemberian obat penenang sesuai dengan protokol

·           Pendokumentasian respon pasien

 

Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.1996. Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis :Mosby Year-Book

Johnson,Marion, dkk.2000. Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis :Mosby Year-Book

Wiley dan Blacwell.2009. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-2011, NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd