Kerusakan ventilasi spontan

Nanda

Kerusakan ventilasi spontan

Definisi   : Suatu ketidakmampuan individu untuk mempertahan kan Nafas yang adekuat, guna mendukung kehidupan yang diakibatkan oleh pola respon penurunan cadangan energi

Batasan karakteristik

·         Ketakutan                                          

·         Penurunan kerjasama

·         Penurunan PO2

·         Penurunan volume tidal

·         Dyspnea

·         Peningkatan denyut jantung (HR)

·         Peningkatan kecepatan  metabolik

·         Peningkatan PCO2

·         Peningkatan kegelisahan

·         Peningkatan penggunaan otot bantu pernafasan

Faktor yang berhubungan

·         Faktor-faktor  metabolic

·        Keletihan otot pernafasan

                  Nursing Outcomes Clasification ( NOC )

Kerusakan ventilasi spontan

Definisi   :        Suatu ke tidak mampuan individu untuk mempertahankan nafas yang adekuat, guna mendukung kehidupan yang diakibatkan oleh pola respon penurunan cadangan energi

KRITERIA HASIL:

·         Ketahanan

·         Fungsi otot-otot

·         Status neurologi

·         Status TTV (tanda-tanda vital)

NOC

1.      KETAHANAN : tingkat energi yang memungkinkan aktivitas seseorang

Indikator	Gangguan extrem	Gangguan tinggi	Gangguan sedang	Gangguan rendah	Tidak ada gangguan
000101     kemampuan  rutinitas sehari-hari 000102     aktivitas 000103     penampilan  istirahat 000104     kosentrasi 000105     ketertarikan dengan keadaan sekitar 000106     daya tahan otot-otot 000107     pola makan 000108     seksual 000109     energi setelah istirahat 000110     tidak ada nya keletihan 000111     tidak adanya letargi 000112     tingkat oksigen darah WNL 000113     hemoglobin WNL 000114     hemotokrit WNL 000115     glukosa darah WNL 000116     elektrolit serum WNl 000117      lain-lain	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
WNL= WITHIN NOLMA LIMITS

2.FUNGSI OTOT : Keadekuatan kontraksi otot yang dibutuhkan untuk pergerakan

Indikator	Gangguan extrem	Gangguan tinggi	Gangguan sedang	Gangguan rendah	Tidak ada gangguan
020901 kekuatan kontraksi otot 020901 muscle tone 020903 ketahanan gerakan otot 020904 masa otot 020905 kecepatan gerakan 020906 kemantapan gerakan 020907 kontrol gerakan 020908 lainnya	1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5

3.STATUS NEUROLOGIS : pengendali fungsi motorik : tingkat pengordinasian aktivitas otot

Indikator	Gangguan extrem	Gangguan tinggi	Gangguan sedang	Gangguan rendah	Tidak ada gangguan
090901  fungsi neurologis (kesadaran) 090902  fungsi neurologis ( control pusat motorik ) 090903  fungsi neurologis (fungsi motorik/cranial sensory) 090904 fungsi neurologis  (fungsi motorik/spinal sensory) 090905 fungsi neurologis  (dapat diperintah) 090906 tekanan intrakranial 090907 komunikasi 090908 ukuran pupil 090909 keaktifan pupil 090910 pola gerakan mata 090911 pola pernafasan 090912 tanda-tanda vital 090913 pola istirahat 090914 tidak adanya penyitaan aktifitas 090915 tidak adanya sakit kepala 090916 lainnya	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

4.TANDA-TANDA VITAL : suhu tubuh, nadi, respirasi, tekanan darah, dalam rentang yang duharapkan untuk individu

Indikator	Gangguan extrem	Gangguan tinggi	Gangguan sedang	Gangguan rendah	Tidak ada gangguan
080201 suhu 080202 kecepatan denyut nadi apikal 080203 kecepatan denyut nadi radial 080204 kecepatan respirasi 080205 tekanan darah sistolik 080206 tekanan darah diatolik 080207 lainnya	1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5

NIC

Intervensi:

• Manajemen asam basa

• Manajemen asam basa – asidosis respiratory
• Manajemen asam basa – alkalosis respiratory
• Monitoring asam basa
• Manajemen jalan udara
• Airway suctioning
• Airway reduction
• Manajemen jalan napas buatan
• Pencegahan respirasi
• Tekning penenangan
• Fisioterapi dada
• Dukungan emosional
• Manajemen energi
• Manajemen lingkungan
• Manajemen lingkungan yang menyenangkan
• Manajemen lingkungan – keamanan
• Manajemen cairan/elektrolit
• Manajemen cairan
• Monitor cairan
• Resusistasi cairan

o   Control infeksi

o   Perlindungan infeksi

o   Ventilasi mekanik

o   Penghentian ventilasi mekanik

o   Pemeliharaan kesehatan mulut

o   Terapi oksigen

o   Positioning/PENEMPATAN

o   Pemantauan respirasi

o   Bantuan ventilasi

o   Pengawasan kulit

o   Monitoring tanda-tanda vital

MANAJEMEN ASAM BASA

Defenisi: peningkatakn keseimbangan asam basa dan pencegahan komplikasi akibat ketidakseimbangan asam basa.

Aktivitas:

• Memelihara kepatenan akses IV
• pertahankan kepatenan  jalan nafas
• Amati ABG dan tingkat elektrolit, jika tersedia
• Amati status hemodinamika termasuk CVP,MAP,PAP,PCWP,jika tersedia.
• Amati kehilangan  asam(mis.kekurangan caran dan uresis)
• Amati kehilangan bikarbonat (mis. Kekurangan cairan dan diare)
• atur osisi untuk mendapatkan ventilasi yang adekuat (jalan nafas terbuka dan pengangkatan/meninggikan posisi kepala saat tidur)
• Amati gejala gangguan pernafasan (tekanan O₂ rendah dan PCO₂ tiggi gangguan otot pernafasan)
• Perhatikan pola nafas
• Perhatikan proses transfer O₂ di jaringan (mis.PaO₂,SaO₂,hb, serta pengeluaran dari jantung )
• Tekanan terapi oksigen dan berikan dukungan ventilasi mekanik, jika diperlukan
• Amati pemakaian oksigen (mis,tiggkat avDO2)
• Perlihatkan contoh analisis labor tentang keseimbangan asam basa (mis,ABG,urin,dan tingkat serum)
• Amati resiko ketidakseimbangan elektrolit dengan mengoreksi  ketidak seimbangan asam basa
• Kurangi pemakaian O₂ (mis kenyamanan mengontol panasdsan mengurangi kecemasan)
• Amati status persarafan
• Konsumsi resep pengobatan (mis. Sodium karbohidrat)berdasarkan hasil ABG)
• Jaga kebersihan mulut
• Ajarkan pasien/keluarga cara mengatasi ketidak seimbangan asam basa
• tingkatkan orientasi.

MENEJEMEN ASAM BASA:ASIDOSIS METABOLIK

Defenisi: peningkatan  keseimbangan asasm basa dan pencegahan komplikasi akibat rendahnya tingkat/kadar HO₃ dari seharusnya.

Aktifitas:

·         Melihat kontrol analisis labor tentag keseimbangan asam basa (mis.ABG,urin,kadar serum)

·         Amati kadar ABG pada tingkat penurunan PH

·         Memeliha kepatenan akses IV

·         Amati input dan 0utput

·         Posisisikan pasien untuk ventilasi yang maksimal

·          perhatikan transfer O₂ dijariangan (PaO₂,SaO₂,HB,danautput jantung)

·          Perhatikan ketidakseimbangan elektrolit yang berhubungan dengan asidosis

·         Metabolic (mis.hiponatremia,hiper/hipokalemia,hipokalsemia,hipofosfstemia,hipomangnesemia)

·         Kurangi pemakaian O₂

·         Amati kekurangan bikarbonat selama sistem GI (mis.diare,gangguan pangkreas,usus dan sakuran usus)

·         Amati penurunan bikarbonat dari tambahan asam yang tidak mudah menguap (mis gangguan ginjal diabetes ketoasidosis, hipoksia jaringan dan kelaparan)

·         Daftarkan alkalin pada resep obat (mis kasium bikarbonat)

·         Hindari resep obat yang mengakibatkan rendahya kadar HCO₃(mis kandungan klorisa dan aion)cegah komplikasi yang memaukkan NaHCO₃(alkalosis metabolic hipernatremia, penurunan oksigen,penuuruan kontraksi jantung dan peningkatan produks asam laktat)

·          atur cairan yang telah dalam resep

·         Daftarkan insulin dan cairan(isotonic dan hiponik) untuk ketoasidosis,yang membiuat asidosis metabolic

·         Siapkan pasien untuk dialysis(mis hemodialisis/peritoneum)

·         Ajarkan cara penceghan

·         Jadwalkan pembersihsn mulut

·         pertahankan bedrest, jika diindikasikan

·         Amati manifestasi CNS asidosis metabolic (sakit kepala, mental menurun,ngantuk,koma)

·         Perhatikan manifestasi jantung paru untuk asidosis metabolic (minsalnya hipotensi hi[poksia, aritmia,bernafas kusmaul)

·         Perhatiakan manifestasi GI dari asidosis metabolic (mis aneroksia, nausea dan muntah)

·         Sediakan peralatan yang lama selama GI asidisis metabolic

·         Latih diet karbohidrat rendah untuk menurunkan produksi CO2(mis konsumsinutris secukupnya)

·         instruksikan pasien dan keluarga dalam tindakan mengobati asidosis metabolic

MANAJEMEN ASAM BASA : ALKALOSIS METABOLIK

Defenisi: peningkatan keseimbangan asam basa dan pencegahan komplikasi akbat tingginya kadar HCO_l dari normalnya.

Aktivitas:

·         Perhatikan contoh analisis labor tentang keseimbangan asam basa (mis ABG, urin  dan kadar serum)

·         Amati tingkat ABG untuk peningkatan PH

·         Amati asupan dan pengeluaran

·         Amati transfer O₂ di jaringan (PaO₂,SaO₂,HB dan autput jantung)

·         Hindari nkandungan alkalin(mis sodium 4 bikarbonat dan asam PO₂ dan NG)

·         pertahankan kepatenan akses IV

·         Amati ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan alkalosis metabolic ( mis. Hipokalemia hiperkalemia dan hipokloremia)

·         pantau kelebihan asupan bikarbonat (mis. Hiperaldosteron, kelebihan glukokortikoid, penyalahgunaan obat) sesuai kebutuhan

·         Amati kekurangan asam di ginjal (terapi diuretik)

·         Amati kekurangan asam pada GI (muntah, diare mengandung klor tinggi)

·         Catat kekurangan asam (cairan isotonic)atau monohidroklorida arginin

·         Catat rawan reseptor H2(mis ranitidine dan simetri)untuk menghentikan sekresi hisroklorisada dan lambung

·         Catat hidrasi karbon –diuretik lemah (mis asetozolamida dan metazolamid)untuk meningkatkan sekresi bikarbonat

·         atur klorida untuk mengatasi kekurangan anion (mis amonion klorida/hidroklorida arginin,garam normal)

·         atur potassium klorida IV yang telah ditentukan sampai dasar hipokalemia dikoreksi

·         Catat potassium diuretic(spironoklaton/aldokton dan diremium)

·         Catat antimetik untuk mengurangi kehilangan HCL di amesis

·         gantikan cairan extraseluler dengan IV garam

·         irigasi NG dengan garam isotonic untuk mencegah kegagalan alektrolt

·         Amati jumlah racun yang ada akibat hipokalemia yang berhubungan dengan alkalosis metabolic

·         Amati manifestasi sistem dan otot saraf pada alkalosis metabolic ( mis ukuran,perfus,koma,tetanus,reflek hiperaktif)

·         Bantu dengan aktifitas sehari-hari

·         Amati manifestasi sistem paru (mis.spasme bronkus dan hipoventilasi)

·         Amati manifestasi sistem jantung (mis aritme,kurang kontraksi dan menurunnya autput jantung)

·         Amati manifestasi GI (gastric intestinal)(mis .muntah,kembung,diare)

·         instruksikan pasien /keluarga bagaimana cara mengatas dan mencegah alkalosis metabolic

MANAJEMEN ASAM BASA : ASIDOSIS RESPIRASI

Defenisi: peeningkatan keseimbangan asam basa dan pencegahan komplikasi akbat tingginya kadar serum PCO2 dari normalnya .

Aktivitas

·         Perlihatkan contoh analisis labor tentang keseimbangan asam basa (mis,ABG,urin dan kadar serum

·         Amati tingkat ABG untuk menurunkan PH

·         pantau Indikasi asidosis respirasi kronik(mis volum rongga dada,pernafasan,mulut dan gangguan otot aksesoris)

·         Amati transfer O₂ di jaringan (PaO₂ ,SaO₂,HB autput jsntung)

·         Amati gangguan pernafasan (mis. Kontrksi paru rata pundi-pundi)

·         pertahankan kebersihan jalan nafas (mis tekanan udara luar dan dalam,fisioterapi dada dan pernafasan dalam)

·         pantau pola pernafasan

·         Amati sistem pernapasan (mis.jumlah respirasi,volume jantung, penggunaan otot aksesoris dan diaporesis)

·         Amati tekanan  maksimal jalan nafas (untuk kebersihan jalan nafas, tanda-tanda pneumothorak,sumbatan jalan nafas dan kesalahan posisi),jika diperlukan

·         Fasilitasi ventilasi adekuat untuk mencegah asidosis respirasi (mis. Posisi pasie berdiri, memeliahara jalan nafas dan amati ventilator mekanik)

·         Lakukan terapi oksigen,bila perlu

·         Beri bantuan ventilator mekanik

·         Beri bantuan rendah,diet lemak tinggi(mis.asupan pemeliha pulmonar)untuk mengurangi produksi O₂

·         Jaga kebersihan mulut

·         Amati fungsi GI pada pembengkakan untuk mencegah pengurangan gerakan diafragma

·         Beritahu jadwal istirahat adekuat (mis 90 menit tidur pulas mengikuti perawatan, membatasai pengunjung dan berkonsultasi)

·         Amati status neurology(mis. Tingkat kecemasan,sensitif)

·         Ajarkan pasien  /keluarga bagaimana cara mencegah dan mengatasi asidosis respirasi

·         Kontrka dengan pengunjung pasien untuk membatasi jadwal kunjungan untuk memberikan istirahat pasien adekuat untuk bisa mengurangi gangguan pernapasan

MANAJEMEN ASAM BASA : ALKALOSIS RESPIRASI

Defenisi : peningkatan keseimbangan asam basa dan pencegahan komplikasi akibat rendahnya kadar serum PCO₂ dari normal

Aktifitas:

·         Perlihatkan contoh analisis labor tentang keseimbangan asam basa (mis,ABG,urin,dan kadar serum)

·         Tunjukkan peningakatan ABG berdasarkan peningkatan PH

·         Amati input dan autput

·         pertahankan kepatenan akses IV

·         pantau hiperventilasi ventilasi akibat alkalosis respirasi (mis.hipoksemia,cidera CNS,hipermetabolik, pembengkakan GI,nyeri,stres)

·         Tinjukan pola pernapasan

·         Amati indikasi gangguan respirasi (mis.PaO2 rendah,gangguan otot respirasi,SaO2 rendah)

·         Amati hipofastemia berhubungan dengan alkalosis respirasi

·         Manifestasi sistem dan otot saraf dari alklosis respirasis (mis.a ritmea,pengeluaran jantung menurun,hiperventilasi)

·         Lakukan terapi oksigen

·         Lakukan ventilator mekanik

·         Kurangi memakai oksigen untuk mengurangi hiperventilasi(mis.dengan kenyamanan kontrol suhu mengurangi kekurangan)

·         tingkatkan jadwal istirahat adekuat (misal 90 menit tidur pulas,mengikuti perawatan membatasi pengunjung dan konsultasi)

·         atur obat penenang, obat nyeri,otot syaraf(hanya dengan pasien sedang bernafas mekanik)

·         tingkatkan pengurangan stres

·         Amat penurunan ventilator mekanik untuk ventilasi lama (mis.jumlah tipe volume tidal)

·         Jaga kebersihan mulut

·         Lakukan orientasi

·         Ajarkan pasien/keluarga cara mengatasi dan mencegah alkalosis respirasi

·          Kontrak dengan pengujung pasien untuk membatasi jadwal kunjungan agar istirahat pasien maksimal

PEMANTAUAN ASAM BASA

Defenisi : pengumpulan dan penganalisisan data pasien untuk mengatur keseimbangan asam basa

Aktifitas:

·         Gambarkan ABG, pastikan sirkulasinya adekuat untuk ekstremitas sebelum dan sesudah memeriksa darah

·         Tempatka ABGs dalam es,sesuai kebutuhan dan kirim ke labor

·         Catat suhu pasien dan persentase oksigen yang dicatat sewaktu menggambarkan ABG

·         catat  bila tingkat PH arteri dalam keadaan lebih /kurang

·         Catat tingkat PaCO₂ maenunjukkan asidosis respirasi,alkalosis atau normal

·         Catat bila tingkat HCO₃ menunjukan asidosis metabolic,alkalosis atau normal

·         Uji tingkat PH yang menghubungkan tingkat PaCO₂ dan  HCO₃ untuk menentukan apakah asidosis/alkalosis benar atau tidak

·         catat tingkat PaO₂ SaO₂ dan HB untuk menentukan adekuat oksigen arteri

·         pantau tingkat CO₂ , sesuai kebutuhan

·         Amati tingkat celah anion selama produksi anion (>14 MEq/L) selama produksi asam meningkat atau menurunnya sekresi asam

·         Amati tanda dan gejala penurunan HCO₃ asidosis metabolic:respirasi kusmaul ,kelemahan disorientasi,sakit kepala,anoreksia,kom,tingkat PH urin <6,plasma HCO₃<22 MEq,tingkat plasma PH < 7,35,BE< -2 MEq/L,hiperkalemia,dan kemungkinan penuruna CO₂

·         Perhatikan penyebab turunnya HCO₃ seperti  diare,gagal ginjal,hipoksia,jaringan asidosis laktat,diabetes ketoasidosis,malnutrisi,overdosis salisilat

·         Catat kadar HCO₃dimulut

·         Cetat resep insulin dan potassium untuk perawatan ketoasidosis diabetes

·         Perhatikan tanda-tanda gejala gangguan HCO₃dan alkalosis metabolic : kekurangan dan leamahnya ekstremitas,hipertonik otot,pernafasan dangkal,bradikardi tetani tingkat bPH urin >>,plasma HCO>26 MEq/plasma PH>7,45,BE>2MEq/L berhubungan dengan hipokalemia dan kelebihan CO₂

·         Amati penyebab akibat gangguan HCO₃,seperti muntah, perut kembung, aldosteron berlebih,terapi deuretik, hipokloremia, pemakaian berleabih obat-obatan mengandung HCO₃

·         Ajarkan pasien untuk menghindari ocerdosis obet mengandung HCO₃

·         Catat fungsi farmakologi untuk menggantikan klorida

·         Amati tanda dan gejala penurunan asam karbon dan alkalosis respirasi nafas dalam goncangan,tetani,parestesia,otot tegang,getaran lemah,pusing, p[englihatan merah biru, diaforesis,mulut kering,kegaduhan,PH>>7,45,PaCO₂<35 mmHG,berhubungan dengan hipokloremiadan kemungkinan kekurangan HCO3

·         Amati peanyebab kemungkinan penurunan asam karbon yang berhubungn dengan hiperventilasi,seperti nyeri,lesi CNS demam dan ventilasi mekanik

·         Tenamgkan pasien untuk mengurangi ventilasi

·         Obati demam

·         Beri klorida untuk mengurangi HCO₃,saat mengoreksi penyebab alkalosis respirasi

·          Amati tanda dan gejala gangguan asam karbon dan asidosis:atasi nyeri dengan meluruskan lengan,konfusi,ngantuk berubah jadi koma,sakit kepala,respon verbal lambat,nausea,muntah,takikardi,ekstremitapanas,PH<73,5,PaCO₂>45mmHG,hipokleromia dan gangguan HCO₃

·         Amati penyebab gangguan asam karbonik dan asidosis respirasi.

MANAJEMEN CAIRAN / ELEKTROLIT

Defenisi : Mengatur dan mencegah komplikasi dari perubahan tingkat cairan dan atau elitrolit.

Aktifitas :

• Memantau ketidaknormalan tingkat serum elektrolit sesuai dengan kebutuhan.
• Memperoleh spesimen hasil laboraturium untuk memantau perubahan tingkatan cairan atau elektrolit. (misalnya tingkat  hematokrit, BUN, protein, sodium, dan potassium).
• Memantau berat badan harian dan memandang kecendrungannya.
• Memantau  masukan air secara bebas dari hiponatremia yang tipis dengan tingkat serum Na dibawah 130 mEq perliter.
• Memberikan cairan yang sesuai.
• Memberikan pemasukan oral (misalnya menyediakan cairan oral yang lebih disukai oleh pasien, menempatkannya di tempat yang mudah dijangkau, menyediakan sebuah straw dan air segar) yang sesuai dengan kebutuhan.
• Memberikan nasogastritik sesuai dengan yang diresepkan sebagai pengganti pengeluaran.
• Memberikan fiber sesuai dengan resep pada selang makanan pasien untuk mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit selama diare.
• Mengurangi jumlah konsumsi chips es atau jumlah dari pemasukan oral oleh pasien melalui selang gastric menghubungkan pengisapan.
• Mengirigasi selang nasogastristik dengan salin yang normal
• Menyediakan air dengan selang makanan
• Mengatur kecocokan tambahan intravena (atau tranfusi darah) tingkat rendah.
• Memantau hasil laboraturium yang relevan untuk keseimbangan cairan (misalnya tingkat hematokrit, BUN. Albumin, protein total, molaritas serum, dan kepekatan urin khusus)
• Memantau hasil laboraturium yang relevan untuk kekuatan cairan (contohnya peningkatan gravity khusus, peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan peningkatan derajat osmolaritas urin)
• Memantau status hemodinamik, termasuk tingkat CVP, MAP, PAP, dan PCWP, jika mungkin.
• Menjaga keakuratan catatan dari pemasukan dan pengeluaran
• Memantau tanda-tanda dan gejala-gejala kekuatan cairan.
• Menegakan batasan cairan
• Memantau tanda-tanda vital
• Mengkoreksi dehidrasi preoperasi
• Mempertahankan larutan intravena pertahanan elektrolit pada tingkat aliran yang konstan
• Memantau respon pasien untuk resep terapi elektrolit.
• Memantau manifestasi ketidakseimbangan elektrolit
• Menyediakan resep makanan yang cocok untuk ketidakseimabangan cairan tertentu atau elektrolit tertentu (misalnya sodium yang rendah , cairan yang terbatasi, renal, dan tidak adanya penambahan garam.
• Memantau efek samping dari suplemen elektrolit yang diresepkan.
• Mengkaji buccal membran pasien, skelera dan kulit sebagai indikasi perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit (misalnya kekeringan, sianosis, dan penyakit kuning.
• Berkonsultasi kepada dokter jika ada tanda-tanda dan gejala-gejala ketidakseimbangan cairan dan atau elektrolit yang makin memburuk
• Memberikan resep untuk suplemen elektrolit

Pengaturan Cairan

Defenisi : Peningkatan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi hasil dari tingkat cairan yang abnormal atau tidak diinginkan.

AKTIFITAS :

·         Timbang berat badan harian dan pantau gejala yang terjadi.

·         Hitung jumlah popok yang terpakai.

·         Memelihara keakuratan laporan jumlah cairan yang masuk dan keluar.

·         Pasang keteter urin, jika dibutuhkan.

·         Pantau status hidrasi (Contoh : basahnya membran mukosa, nadi yang teratur, dan darah orthostatic.

·         Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan penumpukan cairan (Contoh : peningkatan spesifik gravity, peningkatan BUM, berkurangnya hematokrit, dan peningkatan level tekanan osmotik urin.

·         Pantau status hemodinamik, termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP, jika didapatkan.

·         Pantau tanda-tanda vital, jika diperlukan.

·         Pantau indikasi cairan berlebih/tersimpan (Contoh : crackles, menaikkan CVP atau menekan kapiler paru-paru, edema, ketidaktegangan urat leher, dan ascites), jika diperlukan.

·         Pantau perubahan berat badan pasien sebelum dan sesudah dialysis, jika diperlukan.

·         Memperkirakan lokasi dan luas edema, bila terjadi.

·         Pantau pencernaan makanan/cairan dan hitung pemasukan kalori tiap hari.

·         Melakukan terapi IV, sesuai resep.

·         Pantau status nutrisi.

·         Berikan cairan, jika diperlukan.

·         Memberi resep diuretics, jika diperlukan.

·         Memberikan cairan IV pada suhu ruangan.

·         Meningkatkan intake oral (Contoh : menyediakan sedotan minuman, member cairan diantara makanan dan mengganti air es secara rutin).

·         Latih pasien tentang status Nothing by Mouth (NPO), jika diperlukan.

·         Memberi resep pengganti nasogastric untuk hasil, jika diperlukan.

·         Menyalurkan cairan yang masuk selama 24 jam, jika diperlukan.

·         Menganjurkan hal-hal penting lainnya untuk membantu pasien dalam pemberian makanan.

·         Memberi makanan ringan (Contoh : sering diberi minum, buah segar/ jus buah), jika diperlukan.

·         Membatasi intake air bebas dalam kehadiran dari dilutional hyponatremia dengan level serum Na di bawah 130 mEq per liter.

·         Pantau respon pasien untuk memberikan resep terapi elektrolit.

·         Berkonsultasi dengan dokter, jika tanda dan gejala kelebihan volume cairan tetap berlangsung atau menjadi lebih buruk.

·         Mengatur ketersediaan darah untuk transfusi, jika diperlukan.

·         Persiapkan pemberian darah (Contoh : cek darah dengan mengidentifikasi pasien dan menyiapkan peralatan infus, jika diperlukan.

·         Mengatur produk darah (Contoh : platelets dan plasma fresh frozen), jika diperlukan.

Pemantauan Cairan

Defenisi : Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan

Aktivitas :

·         Menetapkan jumlah cairan dan tipe intake cairan dan kebiasaan eliminasi.

·         Menentukan factor resiko yang mungkin untuk ketidakseimbangan cairan (e.g. hipertermi, terapi diuretic, patologi renal, gagal jantung, diaphoresis, disfungsi liver, kesibukan, paparan panas, infeksi, keadaan posporativ, poliura, muntah, dan diare)

·         Monitr berat badan.

·         Monitor intake dan output.

·         Monitor serum dan kandungan elektrolit urin, secara tepat.

·         Monitor serum albumin dan level total protein.

·         Monitor tekanan darah, hati, dan status pernafasan.

·         Monitor keteraturan tekanan darah dan perubahan irama kardiak, secara tepat.

·         Monitor parameter invasive hemodinamis, secara tepat.

·         Pelihara keakuratan pencatatan intake dan output.

·         Monitor membrane mukosa, turgor kulit, dan rasa haus.

·         Monitor warna, jumlah, dan spesifik grafitasi urin.

·         Monitor pelebaran pembuluh darah di leher, kerusakan paru, edema peripheral, dan perolehan berat badan.

·         Monitor akses vena, secara tepat.

·         Monitor tanda dan gejala ascites.

·         Catat kehadiran atu ketidakhadiran vertigo pada peningkatan.

·         Atur cairan, secara tepat.

·         Batasi dan alokasikan intake cairan, secara tepat.

·         Atur laju rata-rata aliran intravena.

·         Jalankan agenfarmakologi untuk meningkatkan output urin, secara tepat.

·         Lakukan dialysis, secara tepat, catat respon pasien.

Pengukuran Tanda-Tanda Vital

Defenisi:

Mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskuler, pernafasan, dan suhu tubuh      untuk menentujan dan mencegah komplikasi

Aktivitas:

·         Mengukur tekanan darah, denyut nadi, temperature, dan status pernafasan, jika diperlukan

·         Mencatat gejala dan turun naiknya tekanan darah

·         Mebgukur tekanan darah ketika pasien berbaring, duduk, dan berdiri, jika diperlukan

·         Auskultasi tekanan darah pada kedua lengan dan bandingkan, jika diperlukan

·         Mengukur tekanan darah, nadi, dan pernafasan sebelum, selama, dan setelah beraktivitas, jika diperlukan

·         Mempertahankan suhu alat pengukur, jika diperlukan

·         Memantau dan mencatat tnda-tanda dan syimptom hypothermia dan hyperthermia

·         Memantau timbulnya dan mutu nadi

·         Dapatkan nadi apical dan radial scara stimultan dan catat perbedaannya, jika diperlukan

·         Mengukur pulsus paradoxus

·         Mengukur pulsus alternans

·         Memantau naik turunnya tekanan nadi

·         Memnatau tingkatan irama cardiac

·         Memantau suara jantung

·         Memantau tingkat dan irama pernafasan (e.g. kedalaman dan kesimetrisan)

·         Memantau suara paru

·         Mengukur oximetry nadi