KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

NANDA

KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

                                                                                                 

Domain 2:  Nutrisi

Kelas 5 :  Hidrasi

Defenisi : Peningkatan retensi cairan isotonic

Batasan Karakteristik :

·         Perubahan suara napas

·         Perubahan elektrolit

·         Anasarka

·         Ansietas

·         Azotemia

·         Perubahan tekanan darah

·         Perubahan kesadaran

·         Perubahan pola napas

·         Penurunan Hematokrit

·         Penurunan Hb

·         Dispnea

·         Edema

·         Peningkatan tekanan vena sentral

·         Intake melebihi output

·         Distensi vena jugularis

·         Oliguri

·         Ortopnea

·         Efusi pleura

·         Reflek hepatojugular (+)

·         Perubahan tekanan arteri pulmonal

·         Kongesti pulmonal

·         Gelisah

·         Bunyi jantung S3

·         Penambahan berat badan dalam waktu singkat

Faktor  yang berhubungan :

·         Mekanisme pangatuaran regulator

·         Kelebihan intake cairan

·         Kelebihan intake sodium

Hasil yang diharapkan (NOC)

·         Keseimbangan elektrolit dan asam basa

·         Keseimbangan cairan

·         Hidrasi

NOC-NANDA

KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

Keseimbangn elektrolit dan asam basa

Defenisi : Keseimbangan elektrolt dan non elektrolit dalam intraseluler dan ekstraseluler tubuh

Elektrolit dan Asam Basa	Sangat besar 1	Besar 2	Sedang 3	Kecil 4	Tidak ada 5
Indikator 060001      Denyut jantung : DBH* 060002      Irama jantung : DBH 060003      Pernapasan : DBH 060004      Irama napas : DBH 060005      Sodium serum 060006      Pottasium serum 060007      Klorida serum 060008      Kalsium serum 060009      Magnesium serum 0600010    pH serum : DBN* 0600011    Albumin serum : DBN 0600012     Kreatinin serum : DBN 0600013    Bikarbonat serum :DBN 0600014    BUN* : DBN 0600015    pH Urine DBN 0600016    Status kesadaran 0600017    Orientasi kognitif 0600018    Kekuatan otot 0600019    Tidak ada iritasi pada neuromuskuler 0600020    Luka di Ekstremitas tidak tampak 0600021    Lainnya _____________________	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
DBN : Dalam Batas Normal DBH : Dalam Batas yang Diharapkan BUN : Blood Urea Nitrogen

Keseimbangan Cairan

Defenisi : Keseimbangan cairan intraseluler dan ekstraseluler dalam tubuh

Hidrasi	Sangat besar 1	Besar 2	Sedang 3	Kecil 4	Tidak ada 5
Indikator 060101     Tekanan darah : DBH 060102     Tekanan erteri rata-rata : DBN 060103     Tekanan vena sentral : DBH 060104     Tekanan hambatan pulmonal : DBH 060105     Palpasi nadi perifer 060106     Hipotensi Ortostatik (-) 060107     Kesimbangan intake & output (24jam) 060108     Perubahan suara napas (-) 060109     Kestabilan berat badan 0601010   Asites (-) 0601011   Distensi vena leher (-) 0601012    Edema Perifer (-) 0601013   Mata Cekung (-) 0601014   Kebingungan (-) 0601015   Rasa haus abnormal (-) 0601016   Hidrasi kulit 0601017   Kelembaban mukosa kulit 0601018   Elektrolit serum : DBN 0601019   Hematokrit : DBN 0601020   Berat jenis Urin DBN 0601021   Lainnya _____________________	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
DBN : Dalam Batas Normal DBH : Dalam Batas yang Diharapkan

Hidrasi

Defenisi : Jumlah air dalam intraseluler dan ekstraseluler dalam tubuh

Hidrasi	Sangat besar 1	Besar 2	Sedang 3	Kecil 4	Tidak ada 5
Indikator 060201     Hidrasi kulit 060202     Kelembaban membran mukosa 060203     Oedem peripheral (-) 060204     Asites (-) 060205     Haus yang abormal (-) 060206     Perubahan suara napas (-) 060207     Napas pendek (-) 060208     Mata cekung (-) 060209     Demam (-) 0602010   Keringat 0602011   Pengeluaran urin : DBN 0602012    Tekanan darah : DBN 0602013   Hematokrit : DBN 0602014   Lainnya ______________________	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
DBN : Dalam Batas Normal

NIC-NANDA

KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

1.        Manajemen Elektrolit

Definisi : Memberikan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi akibat serum elektrolit abnormal atau yang tidak dibutuhkan.

Aktivitas:

·      Monitor serum elektrolit abnormal

·      Monitor manifestasi imbalance cairan

·      Pertahankan kepatenan akses IV

·      Berikan cairan sesuai kebutuhan

·      Catat intake dan output secara akurat

·      Berikan cairan intravena yang berisi elektrolit dengan aliran yang konstan

·      Berikan suplemen elektrolit (oral, NG, IV) sesuai anjuran

·      Konsultasikan dengan dokter tentang medikasi elektrolit ( spiranolactone,)

·      Ambil spesimen untuk analisis labor (AGD, urin, serum)

·      Monitor hilangnya cairan yang kaya elektrolit (NGT suction drainase, illeosomi, diare, drainase luka, diaforesis)

·      Irigasi NGT dengan normal saline

·      Minimalkan konsumsi oral

·      Berikan diet yang tepat untuk mengatasi imbalance cairan

·      Ajarkan pasien/ keluarga tentang modifikasi diet

·      Berikan lingkungan yang aman pada pasien dengan manifestasi neurologis dan atau neuromuskular

·      Berikan orientasi

·      Ajarkan pasien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan perawatan imbalance cairan.

·      Konsultasikan dengan dokter tanda dan gejala imbalance cairan

·      Monitor respon cairan untuk pemberian terapi elektrolit

·      Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit (iritasi gastrointestinal)

·      Monitor secara ketat serum K pada pasien dengan obat digitalis dan diuretik

·      Monitor cardiac

·      Rawat ritme cardiac yang tidak teratur

·      Persiapkan pasien untuk dialisis (kateter)

2.     Manajemen Elektrolit : Hiperkalsemia

Definisi : Pemberian keseimbangan kalsium dan mencegah komplikasi akibat meningkatnya kadar kalsium

Aktivitas      :

·      Monitor intake dan output

·      Monitor fungsi renal (BUN dan Cr)

·      Monitor toksisitas digitalis (denyut jantung, ritme sebelum pemberian dosis dan efek sampingnya)

·      Monitor elektrolit imbalance yang berhubungan dengan hiperkalsemia (hipo-hiperfosfat, asidosis hiperklorin, hipokalemia)

·      Monitor serum kalsium

·      Kelola medikasi untuk mengurangi serum kalsium (fosfat, sodium bikarbonat, glukokortikoid)

·      Kelola medikasi untuk memberikan eksresi kalsium renal (hidrasi cairan IV dengan normasl saline dan diuretik)

·      Monitor overload cairan akibat terapi hidrasi (BB, output urin, didtensi vena jugular, suara paru, tekanan atrial kanan)

·      Hindari konsumsi vitamin D

·      Kurangi intake kalsium (produk susu, seafood, kacang, brokoli, bayam, dan suplemen)

·      Hindari medikasi yang mencegah eksresi kalsium renal (litium karbonat dan thiazide diuretic)

·      Monitor indikasi terbentuknya batu kasium (nyeri intermitten, mual, muntah, dan hematuri)

·      Beri diet kaya buah (berry, prem) untuk meningkatkan keasaman urin dan mengurangi resiko pembentukan batu kalsium.

·      Monitor manifestasi CNS dari hiperkalsemia (kelemahan, malaise, lumpuh, nyeri otot, hipotoni, penurunan refleks tendon)

·      Monitor manifestasi GI dari hiperkalsemia (anoreksia, mual, muntah, nyeri abdomen, konstipasi)

·      Monitor manifestasi kardiovaskuler dari hiperkalsemia (pemendekan ST-segment, QT interval, pemanjangan PR interval, gelombang T, sinus bradikadi, hipertensi, henti jantung)

·      Monitor penyebab meningkatnya kalsium level (indikasi dehidrasi dan gagal ginjal)

·      Monitor pasien dengan resiko peningkatan kalsium akibat resorpsi tulang (spinal cold injury, tumor dan transplantasi ginjal)

·      Berikan Indocin, Calcitonin, atau Mithracin

·      Lakukan mobilisasi untuk mencegah resorpsi tulang

·      Instruksikan pasien dan keluarga untuk menghindari medikasi hiperkalsemia (antasid tertentu)

·      Monitor terjadinya hipokalsemia akibat perawatan hiperkalsium

·      Monitor pengobatan hiperkalsemia 1-3 hari setelah penghentian terapi

·      Ambil spesimen untuk analisis labor

3.     Manajemen lektrolit : Hiperkalemia

Definisi : Pemberian K balance dan mencegah komplikasi akibat tingginya serum K

Aktivitas      :

§  Ambil spesimen untuk analisis labor terhadap kadar K dan imbalance elektrolit (AGD, urin, serum)

§  Monitor penyebab meningkatnya serum K ( gagal ginjal, intake berlebih, dan asidosis)

§  Monitor perubahan nilai labor seperti oksigenasi, keseimbangan asam basa

§  Berikan medikasi untuk meningkatkan masukan K ke dalam sel (50% dekstrosa dan insulin, sodium bikarbonat, kalsium klorida, dan kalsium glukonat)

§  Hindari medikasi K (spironolactone/ aldactone dan triamterenel/dyrenium)

§  Pertahankan restriksi K

§  Monitor tidak adekuatnya oksigenasi jaringan (pallor, sianosi, dan kapiler refill)

§  Pertahankan kepatenan akses IV

§  Monitor fungsi renal (BUN dan Cr)

§  Berikan pengobatan diuretik

§  Monitor status cairan, meliputi intake dan output

§  Pasang kateter urin, jika memungkinkan

§  Monitor overload cairan akibat gagal ginjal

§  Berikan makanan rendah K

§  Anjurkan pasien menggunakan garam pengganti

§  Monitor K setelah diuresis

§  Persiapkan pasien untuk dialysis

§  Monitor respon hemodinamik pasien untuk dialysis

§  Monitor asupan cairan dialisat peritoneal

§  Monitor manifestasi hiperkalemia pada neurologikal (lemah otot, sensasi berkurang, hiporefleksi, dan lumpuh)

§  Monitor manifestasi hiperkalemia pada cardiac (mengurangi cardiac output, gelombang T, fibrilasi, asistol)

§  Anjurkan pasien dan keluarga dalam merawat hiperkalemia

§  Monitor terjadinya hipokalemia

§  Monitor hiperkalemia yang berhubungan dengan reaksi darah

§  Antisipasi penggunaan kejut jantung

2.           Manajemen Elektrolit : Hipernatremia

Definisi : Meningkatkan keseimbangan sodium dan mencegah komplikasi akibat tingginya kadar sodium serum

Aktivitas :

§ Dapatkan hasil analisis spesimen yang menunjukkan level sodium

§ Monitor tanda-tanda dehidrasi

§ Monitor kehilangan cairan yang tidak disadari

§ Monitor ttv

§ Monitor berat badan tiap hari

§ Sediakan ukuran yang nyaman untuk mengurangi rasa haus

§ Kaji kepatenan IV

§ Monitor fungsi renal

§ Monitor intake dan output

§ Berikan resep diuretik yang berkaitan dengan cairan hipertonic untuk hipernatremi

§ Monitor efek samping hasil dari kecepatan atau over koreksi dari hipernatremia

§ Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,PCWP

§ Sediakan oral hygiene

§ Tingkatkan integritas kulit

§ Batasi pemakaian natrium

§ Instruksikan pasien untuk menggunakan pengganti garam

3.     Manajemen Elektrolit : Hipokalsemia

Definisi : Meningkatkan keseimbangan kalsium dan mencegah komplikasi akibat rendahnya kadar kalsium serum.

Aktifitas

§  Pantau kadar kalsium serum (misal ; ion kalsium)

§  Pantau kadar kalsium serum pada pasien yang baru mendapat transfusi darah dalam jumlah besar

§  Monitor ketidakseimbangan elektrolit yang berhubungan dengan hipokalsemia (misal ; hiperphospatemia, hipomagnesemia, alkalosis)

§  Pantau penurunan kadar ion kalsium (misal ; hemodilusi, diare kronik, pankreatitis, dll)

§  Pantau kehilangan kalsium berkelanjutan (misal ; disfungsi tubular ginjal, eksudasi saat luka bakar, infeksi)

§  Pantau status cairan termasuk intake dan output

§  Pantau fungsi ginjal (misal ; BUN dan kadar Cr)

§  Maintain akses IV pasien

§  Berikan garam kalsium sesuai resep yang diberikan (misal ; kalsium karbonate, kalsium klorida, kalsium glukonate)

§  Pantau efek samping pemberian ion kalsium IV (misal ; kalsium klorida) seperti : tromboplebitis, kerusakan jaringan lunak disertai ekstravasi, trombus.

§  Hindari pemberian obat-obatan yang menyebabkan penurunan ion kalsium (misal ; bicarbonat dan sitrat)

§  Hindari pemberian garam kalsium dengan bikarbonat

§  Dorong intake kalsium (misal ; seafood, kacang, brokoli, bayam, suplemen)

§  Tingkatkan intake vitamin D

§  Pantau manifestasi neuromuskular akibat kondisi hipokalsemia (misal ; tetani, kram,spasme)

§  Pantau spasme laring akut

§  Pantau ekstraserbasi tetani akibat hiperventilasi atau tekanan nervus eferen

§  Pantau Mnifestasi CNS akibat hipokalsemia (misal ; gangguan personalitas, ansietas, irritabilitas, depresi, psikosis)

§  Pantau manifestasi kardiovaskular dari keadaan hipokalsemia (misal ; penurunan kontraktilitas, penurunan kardiak output, hipotensi, perpanjangan ST segmen, perpanjangan interval QT)

§  Pantau manifestasi pada GI akibat hipokalsemia (misal ; nausea, muntah, konstipasi, nyeri abdomen, spasme otot)

§  Pantau manifestasi integumen akibat hipokalsemia (misal ; aksema, alopesia, hiperpigmentasi)

§  Kaji tingkat nyeri

§  Pantau kejadian hiperkalsemia

§  Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana mengatasi hipokalemia

1.     Manajemen Elektrolit : Hipokalemia

Definisi : Meningkatkan keseimbangan potasium dan mencegah komplikasi akibat rendahnya kadar potasium serum.

Aktifitas:

§  Mengambil spesimen untuk analisis kadar potasium dan  ketidakseimbangan elektrolit (misal ; ABG, urin, kadar serum)

§  Pantau nilai labor yang berhubungan dengan hipokalemia (peningkatan glukosa, alkalosis metabolik, penurunan osmolalitas urin, kadar potasium urin, hipokloremia dan hipokalsemia)

§  Pantau pergeseran cairan intraselular yang menyebabkan penurunan kadar potasium serum, (misal ; alkalosis metabolik, konsumsi kaarbohidrat, pemberian insulin)

§  Pantau fungsi ginjal yang menyebabkan penurunan kadar potasium (misal ;  diuretik, diuresis, alkalosis metabolik, nefritis)

§  Pantau gastrointestinal yang menyebabkan penurunan kadar potasium (misal ; diare, fistula, muntah, pemasangan suction NG)

§  Pantau kelemahan yang menyebabkan penurunan kadar potasium (misal ; pemberian cairan hipotonik, peningkatan retensi air)

§  Berikan suplemen potasium sesuai resep yang diberikan

§  Pertimbangkan suplemen potasium yang sesuai saat persiapan (misal ; klorida untuk hipokloremia; glukonate; asetat; sitrat; bikarbonat, menurunkan kadar klorida dan menurunkan kadar potasium; sugar free, untuk peningkatan ektraselular atau non sugar free untuk peningkatan intraselular)

§  Pantau fungsi ginjal, EKG dan serum potasium saat penggantian

§  Cegah iritasi akibat suplemen potasium (misal ; pemberian PO atau suplemen potasiun NG pada saat atau setelah makan untuk mengurangi resiko iritasi GI, pemberian suplemen potasium IV secara perlahan)

§  Berikan potassium-sparing diuretic (misal ; spironolacteone / alnactone, atau triamterene / cyrenium)

§  Pantau keracunan digitalis (misal ; laporkan kadar serum diatas batas terapi, pantau denyut jantung sebelum pemberian dosis, pantau efek samping)

§  Hindari pemberian zat alkalin (misal ; sodium bikarbonat IV dan PO atau antasid NG)

§  Pantau manifestasi pada neurologis akibat kondisi hipokalemia (misal ; kelemahan otot, perubahan level kasadaran, mengantuk, apatis, letargi, kebingungan dan depresi)

§  Pantau manifestasi pada jantung akibat kondisi hipokalemia (misal ; hipotensi, pelebaran gelombang T, gelombang U, takikardi, denyut lemah)

§  Pantau manifestasi pada ginjal akibat kondisi hipokalemia (misal ; penurunan osmolalitas urin, nokturia, poliuri, polidipsi)

§  Pantau manifestasi pada GI akibat hipokalemia (misal ; anoreksia, nausea, kram abdomen, konstipasi, distensi, ileus paralitik)

§  Pantau manifestasi pulmonal akibat kondisi hipokalemia (misal ; hipoventilasi dan kelemahan otot respirasi)

§  Posisikan pasien untuk bantuan ventilasi

§  Pantau tanda-tanda kegagalan nafas (misal ; penurunan PaO2, peningkatan PaCO2 dan kelemahan otot pernapasan)

§  Pantau kejadian hiperkalemia

§  Pantau diuresis berlebihan

§  Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana mengatasi hipokalemia

§  Maintain akses IV pasien

§  Pantau status cairan, termasuk intake dan output

§  Berikan makanan yang mengandung potasium tinggi (misal ; zat pengganti garam, buah kering, pisang, sayuran hijau, tomat, sayuran kuning, coklat, dll)

2.     Manajemen Elektrolit : Hiponatremia

Definisi : Meningkatkan keseimbangan sodium dan mencegah komplikasi akibat rendahnya kadar sodium serum.

Aktifitas :

§  Mengambil spesimen labor untuk analisis perubahan kadar sodium serum (misal ; serum dan serum urin, serum dan kadar klorida urin, osmolalitas urin dan berat jenis urin)

§  Pantau ketidakseimbangan elektrolit yang berhubungan dengan hiponatremia (misal ; hipokalemia, asidosis metabolik, hipoglikemia)

§  Pantau kehilangan sodium ginjal (oliguria)

§  Pantau fungsi ginjal (misal ; BUN dan kadar Cr)

§  Pantau intake dan output

§  Pantau BB

§  Pantau indikasi kelebihan / kekurangan cairan (misal ; krakels, elevasi CVP, edema, distensi vena leher, asites)

§  Pantau status hemodinamik, termasuk : CVP, MAP, PAP, PCWP)

§  Berikan normal salin jika terjadi hipovolemia

§  Berikan cairan hipertonik (3-5%) 3 ml/kgBB/jam

§  Hindari pemberian cairan IV hipotonik

§  Berikan diuretik jika diindikasikan (misal ; thiazid, furosemid, dll)

§  Jelaskan kepada pasien tentang pemberian diuretik

§  Cegah perubahan cepat dari hiponatrimia (serum Na lebih dari 125 mEq/L dan kipokalemia)

§  Batasi aktivitas pasien

§  Pertahankan pembatasan pemberian cairan

§  Pantau manifestasi neurologis dan neuromuskular dari keadaan hiponatremia (misal ; letargi, peningkatan ICP, kebingungan, sakit kepala, koma, fatique, tremor, kelemahan otot, hiperrefleksi)

§  Pencegahan kejang

§  Pantau manifestasi kardiovaskular dari keadaan hiponatremia (misal ; tekanan darah, kondisi kulit, hipo/hipervolemia)

§  Pantau manifestasi gastrointestinal akibat keadaan hiponatremia (misal ; anoreksia, nausea, muntah, kram abdomen, diare)

§  Berikan makanan / cairan tinggi sodium

§  Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana mengatasi keadaan hiponatremia

3.     Monitoring Elektrolit

Definisi : Mengumpulkan dan menganalisa data pasien untuk mengatur keseimbangan elektrolit

Aktifitas:

• Monitor jumlah serum elektrolit
• Monitor albumin serum dan total jumlah protein sebagai indikasi
• Monitor untuk keseimbangan asam dan basa perorangan
• Identifikasi kemungkinan penyebab dari keseimbangan elektrolit
• Kenali dan laporkan keadaan keseimbangan elektrolit
• Monitor kehilangan cairan dan asosiasikan kehilangan elektolit sebagai indikasi.
• Monitor untuk manifestasi neurology dari keseimbangan elektrolit
• Monitor kecukupan ventilasi.
• Monitor kadar osmolaritas serum dan urin
• Monitor perencanaan EKG, untuk perubahan yang berhubungan dengan keabnormalan kadar K,Ca,dan Mg
• Catat perubahan di bagian perineal, seperti kekakuan dan tremor
• Catat keanehan pada tulang
• Monitor nausea,muntah,dan diarrhea
• Identifikasi pengobatan yang dapat mengubah status elektrolit, seperti GI suction, diuretic, antihipertensi, dan block channel kalsium
• Monitor untuk mendasari penyakit medis yang dapat mengubah keseimbangan elektrolit
• Monitor untuk tanda dan gejala dari hipokalemia
• Monitor untuk tanda dan gejala dari hiperkalemia.
• Monitor untuk tanda dan gejala hiponatremia
• Monitor untuk tanda dan gejala hipernatremia
• Monitor untuk tanda dan gejala hipocalcemia.
• Monitor untuk tanda dan gejala hipercalcemia
• Monitor untuk tanda dan gejala hipomagnesemia
• Monitor untuk tanda dan gejala hipermagnesemia
• Monitor untuk tanda dan gejala hipoposfatemia
• Monitor untuk tanda dan gejala hiperposfatemia
• Monitor untuk tanda dan gejala hipocloremia
• Monitor untuk tanda dan gejala hipercloremia
• Atur resep suplemen elektrolit yang layak
• Lengkapi diet yang layak untuk keseimbangan elektrolit pasien
• Ajarkan pasien cara untuk mencegah atau meminimalkan keseimbangan elektrolit
• Instruksikan pasien atau keluarga terhadap modifikasi diet yang spesifik.
• Konsultasikan ke dokter tanda dan gejala dari kehilangan keseimbangan cairan dan elektrolit

4.     Manajemen cairan / elektrolit

Definisi : Regulasi dan mencegah komplikasi akibat kekurangan cairan/ elektrolit

Aktivitas:

§  Monitor keabnormalan level untuk serum

§  Dapatkan specimen lab untuk memonitor level cairan/ elektrolit ( seperti Ht, BUN,sodium, protein, potassium )

§  Timbang berat badan tiap hari

§  Beri cairan

§  Promosikan intake oral

§  Beri terapi nasogastrik untuk menggantikan output

§  Beri serat pada selang makan pasien untuk mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit selama diare

§  Kurangi konsumsi es / jumlah intake oral pasien yang terpasang NGT

§  Irigasi selang NGT dengan normal salin

§  Pasang infuse IV

§  Monitor hasil lab yang relevan dengan retensi cairan

§  Monitoring status hemodinamik, termasuk MAP, PAP,PCWP

§  Pertahankan keakuratan catatan intake dan output

§  Monitor tanda dan gejala retensi cairan

§  Monitor tanda- tanda vital

§  Restribusi cairan

§  Perbaikan dehidrasi postoperative

§  Pertahankan cairan IV yang mengandung elektrolit pada frekuensi tetes yang konstan

§  Monitor respon pasien  untuk memberikan terpi elektrolit

§  Monitor manifestasi dari kekurangan keseimbangan elektrolit

§  Beri diet yang dianjurkan untuk ketidakseimbangan cairan atau elektrolit yang spesifik ( seperti sodium menurun )

§  Monitor efek samping suplemen elektrolit ( seperti iritasi gastrointestinal )

§  Kaji sclera,kulit untuk mencari indikasi kekurangan keseimbangan cairan dan elektrolit

§  Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan gejala kekurangan keseimbangan cairan dan elektrolit makin parah

§  Beri suplemen elektrolit

§  Promosikan tentang citra tubuh dan harga diri

§  Monitor kehilangan cairan ( seperti; pendarahan, muntah, takipneu )

§  Siapkan pasien untuk dralisa

§  Lakukan perkontrolan kehilangan cairan

§  Beri tindakan untuk mengurangi BAB

§  Lakukan manajemen hipoglikemia

5.           Manajemen cairan

Definisi : Mengatur keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat jumlah  cairan abnormal

Aktivitas :

§  Timbang BB tiap hari

§  Hitung haluran

§  Pertahankan intake yang akurat

§  Pasang kateter urin

§  Monitor status hidrasi (seperti :kelebapan mukosa membrane, nadi)

§  Monitor status hemodinamik termasuk CVP,MAP, PAP

§  Monitor hasil lab. terkait retensi cairan (peningkatan BUN, Ht ↓)

§  Monitor TTV

§  Monitor adanya indikasi retensi/overload cairan (seperti :edem, asites, distensi vena leher)

§  Monitor perubahan BB klien sebelum dan sesudah dialisa

§  Monitor status nutrisi

§  Monitor respon pasien untuk meresepkan terapi elektrolit

§  Kaji lokasi dan luas edem

§  Anjurkan klien untuk intake oral

§  Distribusikan cairan > 24 jam

§  Tawarkan snack (seperti : jus buah)

§  Konsultasi dengan dokter, jika gejala dan tanda kehilangan cairan makin buruk

§  Kaji ketersediaan produk darah untuk trsanfusi

§  Persiapkan untuk administrasi produk darah

§  Berikan terapi IV

§  Berikan cairan

§  Berikan diuretic

§  Berikan cairan IV

§  Nasogastrik untuk mengganti kehilangan cairan

§  Produk darah

6.           Monitoring cairan

Definisi : pengumpulan dan analisa data untuk mengatur keseimbangan cairan

Aktivitas :

§  Kaji tentang riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan pola eliminasi

§  Kaji kemungkinan factor resiko terjadinya imbalan cairan (seperti : hipertermia, gagal jantung, diaforesis, diare, muntah, infeksi, disfungsi hati)

§  Monitor BB, intake dan output

§  Monitor nilai elektrolit urin dan serum

§  Monitor osmolalitas urin dan serum

§  Monitor denyut jantung, status respirasi

§  Monitor TD ortostatik dan perubahan ritme jantung

§  Monitor parameter hemodinamik invasive

§  Monitor membrane mukosa, turgor dan rasa haus

§  Monitor warna dan kuantitas urin

§  Monitor distensi vena leher , edem perifer dan pengingkatan BB

§  Monitor tanda dan gejala asites

§  Pertahankan keakuratan catatan intake dan output

§  Catat adannya vertigo

§  Beri agen farmakoligis untuk meningkatkan output urin

§  Lakukan dialisa, catat respon klien

§  Beri cairan

§  Batasi intake cairan pertahankan aliran IV

7.           Terapi intravena

Definisi:  Mengurus dan memonitor cairan intravena dan pengobatan

Aktivitas   :

·         Periksa tipe, jumlah, expire date, karakter dari cairan dan kerusakan botol

·         Tentukan dan persiapkan pompa infuse IV

·         Hubungkan  botol dengan selang yang tepat

·         Atur cairan IV sesuai suhu ruangan

·         Kenali apakah pasien sedang penjalani pengobatan lain yang bertentangan dengan pengobatan ini

·         Atur pemberian IV, sesuai resep, dan pantau hasilnya

·         Pantau jumlah tetes IV dan tempat infus intravena

·         Pantau terjadinya kelebihan cairan dan reaksi yang timbul

·         Pantau kepatenan IV sebelum pemberian medikasi intravena

·         Ganti kanula IV, apparatus, dan infusate setiap 48 jam, tergantung pada protocol

·         Perhatikan adanya kemacetan aliran

·         Periksa IV secara teratur

·         Pantau tanda-tanda vital

·         Batas kalium intravena adalah 20 meq per jam atau 200 meq per 24 jam

·         Catat intake dan output

·         Pantau tanda dan gejala yang berhubungan dengan infusion phlebitis dan infeksi lokal

8.              Pencehahan Shock

Defenisi: mendeteksi dan mengobati pasien dengan resiko syok

Aktivitas:

• Monitor status sirkulasi: BP, warna kulit, suhu kulit, denyut jantung, HR dan ritme, nadi perifer dan kapiler refil.
• Monitor tanda inadekuat oksegenasi jaringan.
• Monitor ketakutan yang meningkatkan ansietas dan mengubah status mental.
• Monitor suhu dan pernapasan.
• Monitor input dan output.
• Pantau nilai labor: khususnya Hb, Ht, faktor pembekuan, ABG dan elektrolit.
• Monitor parameter hemodinamik invansif yang sesuai.
• Catat adanya luka lebem, ptekie, dan keadaan membran mukosa.
• Catat warna, jumlah dan frekuensi BAB, muntah dan drainase nasogastrik.
• Lakukan tes uri untuk mengkaji darah, glukosa dan protein yang tepat.
• Pantau nyeri dan lingkaran abdomen
• Monitor tanda dan gejala asites.
• Monitor kompensasi awal respon kehilangan cairan: peningkatan HR, penurunan BP, hipotensi ortostatik, penurunan haluaran urin, penyempitan tekanan nadi, penurunan kapiler refil, ketakutan, kulit dingin dan pucat, daforesis.
• Monitor tanda awal syok jantung: penurunan CO haluaran urin, peningkatan SVR dan PCWP, wheezing paru, S3 & S4 bunyi jantung, dan takikardi.
• Monitor tanda awal syok septik: kulit panas,merah, kering, peningkatan CO dan suhu, dan penurunan SVR dan PAP.
• Monitor tanda awal reaksi alergi: whezing, serak, dada sesak, dipsnea, keagatalan, bintik – bintik merah dan angioedema, gangguan GI, ansietas dan gelisah.
• Monitor sumber yang mungkin untuk kehilangan cairan: chest tube, luka dan drainase nasogastrik; diare, muntah dan peningkatan lingkar abdomen dan ekstremitas.
• Tempatkan pasien pada posisi supine, kaki elevasi untuk peningkatan preload, dengan tepat.
• Lihat dan pelihara kepatenan jalan napas.
• Berikan agen antiaritmik, yang sesuai.
• Berikan cairan pengganti IV sambil memonitor tekana cardiac loading,CO dan haluaran urin, yang sesuai.
• Berikan cairan IV dan atau oral yang tepat.
• Berikan PRC dan atau plasma yang sesuai.
• Berikan diuretik yang tepat.
• Berikan vasodilator yang tepat.
• Beri inisiatif awal untuk agen mikroba dan monitor keefektifannya dengan tepat.
• Masukan dan pelihara pembuluh yang lebar pada IV.
• Berikan oksigen dan atau ventilasi mekanik dengan tepat.
• Berikan agen anti inflamasi dan atau bronkodilator.
• Berikan epinefrin SC, IV, dan endotrakeal yang tepat.
• Ajarkan pasien tentang alergen dan bagaiman untuk menggunakan peralatan anafilaksis dengan tepat.
• Tunjukan iji kulit untuk mencari agen penyebab anafilaksis dan atau reksi alergi dengan tepat.
• Anjurkan pasien dengan reaksi alergi untuk mengikuti terapi penurunan sensitifitas.
• Ajarkan pasien dan keluarga tentang faktor yang dapat menimbulkan syok.
• Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda / gejala datangnya syok.
• Ajarkan pasien dan keluarga tertang langkah untuk mengatasi gejala syok.

9.           Pengaturan suhu

Defenisi : mencapai dan/atau mempertahanka suhu tubuh dalam batas normal

Aktivitas:

• Monitor temperatur tiap 2 hari
• Monitr temperatur BBL hingga stabil
• Selalu sediakan alat untuk memonitr suhu inti
• Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
• Monitor warna kulit dan temperatur
• Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia
• Pantau asupan nutrisi dan cairan yang adekuat
• Bedung BBl langsung estela lahir untuk mencegah kehilangna panas
• Jaga kehangatan suhu tubuh BBL
• Pakaikan stockinette cap untuk emncegah kehilangan panas BBL
• Ajarkan pasien cara ntuk mencegah kelebihan dan strok panas
• Tempatkan BBL dalam ruangan isolasi atau dibawah penghangat bila perlu
• Diskusikan pentingnya termoregulasi dan kemungkinan efek negatif dari dingin yang berlebihan
• Ajarkan pasien, terutama pasien lansia, cara mencegah hypotermi jira terexpose udara ddingin
• Ajarkan indikasi dari keletihan  dan penatalaksanaan emergency yang tepat
• Ajarkan indikasi dari hypotermia dan penatalaksanaan emergency yang tepat
• Guakan matras panas dan kantong hangat untuk mengatur perubahan suhu tubuh
• Atur temperatur lingkungan sesuai kebutuhan pasien
• Beri obat yang tepat untuk mencegah atu kontrol menggigil
• Atur pemberian obat anti piretik
• Gunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk mengatur perubahan temperatur.

10.      Monitor tanda-tanda vital

Defenisi: Mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskuler, pernafasan, dan suhu tubuh      untuk menentujan dan mencegah komplikasi

Aktivitas:

·         Mengukur tekanan darah, denyut nadi, temperature, dan status pernafasan, jika diperlukan

·         Mencatat gejala dan turun naiknya tekanan darah

·         Mebgukur tekanan darah ketika pasien berbaring, duduk, dan berdiri, jika diperlukan

·         Auskultasi tekanan darah pada kedua lengan dan bandingkan, jika diperlukan

·         Mengukur tekanan darah, nadi, dan pernafasan sebelum, selama, dan setelah beraktivitas, jika diperlukan

·         Mempertahankan suhu alat pengukur, jika diperlukan

·         Memantau dan mencatat tnda-tanda dan syimptom hypothermia dan hyperthermia

·         Memantau timbulnya dan mutu nadi

·         Dapatkan nadi apical dan radial scara stimultan dan catat perbedaannya, jika diperlukan

·         Mengukur pulsus paradoxus

·         Mengukur pulsus alternans

·         Memantau naik turunnya tekanan nadi

·         Memnatau tingkatan irama cardiac

·         Memantau suara jantung

·         Memantau tingkat dan irama pernafasan (e.g. kedalaman dan kesimetrisan)

·         Memantau suara paru

·         Mengukur oximetry nadi

·         Memantau pola pernafasan yang abnormal (e.g. Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apnea, ataxic, dan bernafas panjang)

·         Mengukur warna kulit, temperature, dan kelembaban

·         Memantau sianosis pusat dan perifer

·         Memantau sisi kuku

·         Memantau timbulnya Cushing triad (e.g. naik turunnya tekanan darah, bradicadya, dan peningkatan tekanan darah systole)

·         Meneliti kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital

·         Memeriksa keakuratan alat yang digunakan untuk mendapatkan data pasien secara periodic