KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

NANDA: KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

Definisi : Keadaan individu yang mengalami penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan / atau cairan intrasel. Diagnosis ini merujuk ke dehidrasi yang merupakan kehilangan cairan saja tanpa perubahan dalam natrium.

Batasan karakteristik :

• Penurunan status mental
• Penurunan tekanan darah
• Penurunan volume nadi
• Penurunan tekanan nadi
• Penurunan turgor kulit
• Penurunan turgor lidah
• Penurunan haluaran urin
• Penurunan pengisian vena
• Kulit kering
• Membrane mukosa kering
• Hematokrit meningkat
• Suhu tubuh meningkat
• Frekuensi nadi meningkat
• Konsentrasi urin meningkat
• Penurunan berat badan yang tiba-tiba ( kecuali pada lapisan yang ketiga )
• Kelemahan
• Haus

Faktor yang berhubungan :

• Kehilangan volume cairan aktif
• Kegagalan mekanisme pengaturan

Hasil yang disarankan NOC :

• Keseimbangan Elektrolit dan Asam Basa
• Keseimbangan Cairan
• Hidrasi
• Status Nutrisi : Asupan Makanan dan Cairan

Intervensi Keperawatan NIC :

• Perhatikan adanya perdarahan
• Mengurangi perdarahan
• Mengurangi perdarahan : Antepatum uterus
• Mengurangi perdarahan : Gastrointestinal
• Mengurangi perdarahan : Postpartum uterus
• Componen darah : Administrasi
• Perawatan jantung akut
• Manajemen elektrolit
• Manajemen elektrolit : Hiperkalsemi
• Manajemen elektrolit : Hiperkalemi
• Manajemen elektrolit : Hipermagnesium
• Manajemen elektrolit : Hipernatrium
• Manajemen elektrolit : Hiperpospat
• Manajemen elektrolit : Hipokalsemi
• Manajemen elektrolit : Hipokalemi
• Manajemen elektrolit : Hipomagnesium
• Manajemen elektrolit : Hiponatrium
• Manajemen elektrolit : Hipopospat
• Pantau elektrolit
• Manajemen cairan / elektrolit
• Manajemen cairan
• Pantau cairan
• Manajemen hipovolemi
• Pengisian intravena
• Terapi intravena
• Resusitasi : Fetus
• Manajemen syok
• Manajemen syok : volume
• Mencegah syok
• Pantau tanda-tanda vital

NIC

PENGURANGAN PERDARAHAN

Aktifitas:

• Identifikasi etiologi perdarahan
• Monitor pasien secara ketat akan perdarahan
• Monitor jumlah dan karakter (nature) kehilangan darah pasien
• Catat kadar Hb/Ht sebelum dan setelah kehilanga darah sebagai indikasi
• Monitor TD dan paameter hemodinamik, jika tersedia (contoh: tekanan vena sentral dan kapiler paru/tekanan arteri temporalis)
• Monitor status/keadaan cairan termasuk intake dan output
• Kaji koagulasi, termasuk prothrombin time (PT), partial thomboplastin time (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin/split products, dan jumlah platelet jika diperlukan
• Kaji kecendrungan transport oksigen di tingkat jaringan misalnya melalui (PaO₂, SaO₂, dan tingkat Hb dan cardiac output)
• Instruksikan pasien dan/atau kaluaga terhadap tanda-tanda perdarahan dan tindakan pertama yang dibutuhkan segera selama terjadi perdarahan (misalnya mencari perawat)
• Instruksikan pasien pada aktivitas yang dibatasi jika diperlukan
• Instruksikan  pasien dan keluarga terhadap keparahan kehilangan darah dan tindakan yang tepat untuk dilakukan
• Pelihara kepatenan IV
• Berikan tambahan darah (misalnya berupa platelet, dan plasma darah) yang sesuai
• Tunjukkan cara pencegahan dalam menangani tambahan darah
• Lakuan tekanan langsung atau tekanan dressing jika diperlukan
   PENGURANGAN PENDARAHAN : GASTROINTESTINAL

Pengertian : pembatasan jumlah kehilangan darah dari saluran pencernaan atas dan bawah dan komplikasi yang berkaitan.

Aktivitas :

v  Evaluasi respon psikologis dan persepsi pasien terhadap pendarahan

v  Monitor tanda dan gejala pendarahan persisten (mis. periksa semua sekresi darah nyata atau samar)

v  Hematest semua ekskresi dan observasi darah pada muntah, sputum, feces, urine, drainase NG, dan drainase luka

v  Monitor coagulasi dan jumlah darah lengkap dengan WBC diferensial

v  Monitor coagulasi, yang terdiri dari prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT), fibrinogen, fibrin degredasi/split product, dan jumlah platelet

v  Berikan pengobatan (mis. Lactulose atau vasopressin)

v  Masukkan selang nasogastrik untuk suction dan monitor sekresi

v  Lakukan nasogastrik lavage

v  Catat warna, jumlah, dan karakter feces

v  pelihara tekanan pada manset/balon selang nasogastrik

v  hindari level PH lambung yang ekstrem dengan medikasi (mis. Antacid atau histamin-2 blocking agent)

v  bangun hubungan yang mendukung dengan pasien dan keluarga

v  instruksikan pasien dan keluarga untuk pengurangan aktivitas dan kemajuan

v  promosikan pengurangan stress

v  pelihara kepatenan jalan nafas

v  hindari pemberian antikoagulan

v  kaji satus nutrisi pasien

v  monitor faktor penentu dari pengiriman oksigen jaringan (mis. PaO₂, SaO₂, dan level hemoglobin dan cardiac output)

v  berikan cairan IV

v  instruksikan pasien dan/atau keluarga tentang prosedur (mis. Endoskopi, sclerosis dan pembedahan)

v  instruksikan pasien dan/atau keluarga tentang kebutuhan penggantian darah

v  instruksikan pasien dan/atau keluarga untuk menghindari penggunaan obat antiinflamasi (mis. Aspirin dan ibuprofen)

v  koordinir konseling untuk pasien dan/atau keluarga (mis. Alim ulama, pecandu alkohol tanpa nama)

PENGURANGAN PENDARAHAN : LUKA

pengertian : pembatasan jumlah kehilangan darah berasal dari luka yang mungkin akibat dari trauma, insisi, atau pemasangan selang atau kateter.

Aktivitas :

v  berikan penekanan manual diatas pendarahan atau area yang berpotensi pendarahan

v  berikan kantung es untuk mempengaruhi area

v  berikan tekanan dengan pembalut luka pada tempat pendarahan

v  gunakan alat mekanik (mis. Tipe pengapit C) untuk memberikan tekanan lebih lama

v  ganti atau kuatkan tekanan balutan

v  tempatkan ekstremitas yang mengalami pendarahan pada posisi lebih tinggi

v  monitor ukuran dan karakter hematoma

v  monitor denyut distal dari tempat pendarahan

v  instruksikan pasien untuk menekan tempat pendarahan bila bersin, batuk, dll

v  instruksikan pasien untuk pengurangan aktivitas

v  beritahu pasien dan/atau keluarga tentang tanda pendarahan dan tindakan bila terjadi pendarahan lebih lanjut (mis. Memberi tahu perawat)

MANAJEMEN HIPOVOLEMIA

Definisi : ekspansi volume cairan intravaskuler pada pasien dengan hipovolemia

Aktivitas :

1. monitor status cairan, meliputi intake dan output dengan tepat
2. pertahankan kepatenan IV
3. monitor  nilai hemoglobin dan hematokrit
4. monitor adanya kehilangan cairan (contoh, perdarahan, muntah, diare, perspirasi dan takipnea)
5. monitor tanda – tanda vital
6. hitung kebutuhan cairan berdasarkan luas permukaan tubuh dan ukuran luka bakar apabila ada
7. monitor respon pasien terhadap perubahan volume cairan
8. berikan larutan hypotonik (D5W, D5, NS) untuk rehydrasi intraseluler
9. berikan larutan isotonik (normal salin dan ranger laktat) untuk rehydasi ekstraseluler
10. kombinasikan larutan crystaloid (normal salin dan ranger laktat ) dan larutan koloid (hespan dan plasmanate) untuk mengganti volume intravaskuler
11. mulai penggantian cairan yang sudah ditentukan dengan tepat
12. monitor tempat IV untuk tanda infiltrasi atau infeksi
13. monitor adanya kehilangan cairan yang tidak disadari (diaphoresis dan infeksi respirasi)
14. dorong integritas kulit (monitor daerah yang berisiko, mencegah pencukuran, memberikan nutrisi yang adekuat) dengan tepat
15. bantu pasien dengan ambulasi pada kasus hypotensi postural
16. instruksikan pasien untuk menghindari perubahan posisi yang cepat, khususnya dari supine ke duduk atau berdiri
17. berikan perawatan hyhiene oral
18. monitor berat badan
19. observasi indikasi dehydrasi (turgor kulit yang jelek, capiler refil terlambat, lemah, haus, membran mukosa kering, penurunan output urin, dan hipotensi)
20. dorong intake cairan melalui oral jika di indikasikan
21. monitor status hemodinamik meliputi CVP, MAP, PAP, dan PCWP
22.  berikan cairan IV di ruangan yang panas
23. pertahankan aliran infus intravena
24. posisikan untuk perfusi peripheral
25. atur persediaan produk darah untuk transfusi jika dibutuhkan
26. adakan autotransfusi kehilangan darah dengan tepat
27. berikan produk darah (platelet dan plasma)
28. monitor reaksi darah dengan tepat
29. posisikan pasien pada posisi tredelenburg ketika mengalami hipotensi
30. berikan vasodilator yang sudah ditentukan dengan memperhatikan pasien pada post operasi
31. instruksikan pasien dan atau keluarga dalam menangani hipovolemia

TERAPI INTRAVENA

Definisi     : Mengurus dan memonitor cairan intravena dan pengobatan

Aktivitas   :

·         Periksa tipe, jumlah, expire date, karakter dari cairan dan kerusakan botol

·         Tentukan dan persiapkan pompa infuse IV

·         Hubungkan  botol dengan selang yang tepat

·         Atur cairan IV sesuai suhu ruangan

·         Kenali apakah pasien sedang penjalani pengobatan lain yang bertentangan dengan pengobatan ini

·         Atur pemberian IV, sesuai resep, dan pantau hasilnya

·         Pantau jumlah tetes IV dan tempat infus intravena

·         Pantau terjadinya kelebihan cairan dan reaksi yang timbul

·         Pantau kepatenan IV sebelum pemberian medikasi intravena

·         Ganti kanula IV, apparatus, dan infusate setiap 48 jam, tergantung pada protocol

·         Perhatikan adanya kemacetan aliran

·         Periksa IV secara teratur

·         Pantau tanda-tanda vital

·         Batas kalium intravena adalah 20 meq per jam atau 200 meq per 24 jam

·         Catat intake dan output

·         Pantau tanda dan gejala yang berhubungan dengan infusion phlebitis dan infeksi lokal

. MANAJEMEN SYOK

Definisi

Memfasilitasi proses pengiriman oksigen dan nutrisi  ke system jaringan dengan menghapuskan produk-produk sampah dari sel didalam tubuh pasien dengan kerusakan perfusi jaringan.

Aktivitas :

·         Lakukan pemeriksaan pada darah dari membran mukosa, yang mengakibatkan luka memar setelah terjadi trauma kecil, kebocoran dari tempat bekas suntikan, dan timbulnya ptekia.

·         Pantau tekanan darah dan parameter hemodinamik, apabila tersedia (monitor tekanan vena sentral dan kapiler paru-paru atau tekanan nadi arteri)

·         Lakukan bed rest dan kurangi aktivitas.

·         Catat kejadian terjadinya takikardi, penurunan tekanan darah, atau terjadi tekanan arteri yang rendah dibawah normal, kepucatan, penurunan kapiler refill, dan diaphoresis.

·         Pantau bunyi jantung bayi rata-rata untuk bradikardi (kecil dari 110 kali per menit) atau takikardi (lebih dari 160 kali per menit) selama 10  menit, jika diperlukan.

·         Observasi ekstremitas untuk warna, panasnya, bengkaknya, nadi, tekstur, edema, dan ulserasi.

·         Pantau untuk iskemik serebral atau indikasi terjadinya kekurangan aliran darah di serebral atau tekanan perfusi serebral.

·         Pantau fungsi ginjal ( BUN dan kadar Cr), jika diperlukan.

·         Atur pemberian obat vasoactive.

·         Pasang kateter urin, jika diperlukan.

·         Pantau status cairan, termasuk intake dan output, jika diperlukan.

·         Pantau glukosa darah dan lakukan penanganan jika kadarnya abnormal, jika diperlukan.

·         Pantau fungsi saraf.

·         Pantau terjadinya koagulasi dan lengkapi pemeriksaan darah dengan WBC yang berbeda.

·         Gambarkan gas darah arteri dan pantau oksigen jaringan.

·         Gunakan alat pemantauan jalan arteri untuk memperbaiki ketelitian pembacaan tekanan darah,

·         Sediakan therapy oksigen dan/ atau vemtilasi mekanik, apabila perlu.

·         Gunakan nasogastri tube untuk suction dan pantau sekresi, jika diperlukan.

·         Monitor tanda-tanda vital, termasuk tekanan darah.

·         Pertahankan kepatenan jalan masuk IV

·         Dorong dugaan realistic dari pasien maupun keluarganya.

·         Monitor factor penentu dari pengiriman oksigen jaringan (PaO₂, SaO₂, dan kadar Hb dan kardiak output), jika diperlukan.

·         Monitor gejala tidak adekuatnya oksigen jaringan (pucat, sianosis, dan rendahnya kapiler refill).

·         Monitor gejala dari kegagalan pernafasan (rendahnya PaO_2, tinnginya kadar PaCO₂ dan lemahnya pernafasan otot).

·         Monitor hasil laboratorium untuk merubah kadar pemberian oksigen atau asam, jika diperlukan

·         Evaluasi efek dari terapi cairan.

·         Lindungi dari trauma.

·         Atur pemberian cairan untuk menjaga tekanan darah dan cardiac output, jika diperlukan.

·         Posisikan pasien untuk mengoptimalkan perfusi.

·         Posisikan untuk perfusi sekeliling.

·         Berikan dukungan emosional untuk pasien dan keluarganya.

·         Monitor fungsi gastrointestinal. (distensi dan bunyi usus)

·         Monitor perfusi sekeliling.

·         Pantau tingkat sters pasien

83. MANJEMEN SYOK : JANTUNG

Definisi

Pemantauan dari ke adekuatannya dari perfusi jaringan untuk pasien dengan gagal pompa fungsi jantung.

Aktivitas :

·      Auskutasi bunyi paru untuk bunyi gemercak atau bunyi yang abnormal.

·      Catat tanda dan gejala dari penurunan cardiac output.

·      Monitor gejala tidak adekuatnya perfusi arteri koronaria (perubahan gelombang ST di EKG atau angina), jika diperlukan.

·      Monitor adanya koagulasi, termasuk protrombine time (PT), partial protrombine time (PTT), fibrinogen, penurunan produk fibrin, jumlah platelet, jika diperlukan.

·      Pertahankan keseimbangan cairan dengan mengatur cairan IV atau diuretic, jika diperlukan

·      Atur pemberian inotropic positif atau pengobatan.

·      Pantau preload optimal untuk memperbaiki keadaan sambil meminimalkan kegagalan atau kerusakan hati. (atur pemberian nitroglycerin, pertahankan kapiler paru atau tekanan nadi arteri dalam dosis yang sudah ditentukan).

·      Pantau reduksi afterload (dengan vasodilator atau pompa gas intraaortic), jika diperlukan.

·      Pantau perfusi arteri koronaria (menjaga tekanan arteri rata-rata >60 mm Hg dan kontrol takikardi), jika diperlukan.

84. MANJEMEN SYOK : VASAGENIK

Devenisi : Meningkatkan perfusi jaringan yang adekuat pada pasien yg mengalami penurunan takanan vaskular.

Aktifitas :

• Mengenakan pakaian ganti untuk mencegah infeksi dan untuk kemajuan pengobatan yang tepat.
• Monitor keterbatasan tindakan invansif, untuk kemungkinan meluas, menurunkan resiko infeksi.
• Berikan antibiotik sesuai jadwal, jika perlu.
• Berikan antihistamin, yang tepat.
• Berikan epiunefrin SQ segera untuk anafilaxis, jika perlu.
• Jauhkan stimulus yang menimbulkan reaksi neurogenik, yang tepat.
• Obati hipertermia dengan antipiretik, matres dingin atau spon mandi.
• Cegah atau kontrol getaran dengan pengobatan atau dengan menutupi ekstremitas.
• Monitor faktor koagulasi, termasuk waktu protombin (PT), PTT, fibrinogen, degrtadasi fibrin, den jumlah platelet, jika diperlukan.

85. MENAJEMEN SYOK : VOLUME

Defenisi : meningkatkan perfusi jaringan yang adekuat pada pasien yang kehilangan volume intravaskular.

Aktifitas :

• Monitor tanda dan gejala perdarahan yang konsisten.
• Catat pendarahan tertutup pada pasien.
• Cegah kehilangan darah (ex : melakukan penekanan pada tempat terjadi perdarahan)
• Berikan cairan IV, yang tepat/
• Catat Hb/Ht sebelum dan sesudah kehilangan darah sesuai indikasi.
• Berikan tambahan darah (ex : platelet, plasma) yang sesuai.
• Monitor faktor koagulasi, termasuk waktu protombin (PT), PTT, fibrinogen, degrtadasi fibrin, den jumlah platelet, jika diperlukan.
• Gunakan celana MAST jika perlu

 

 

 

 

 

 MANAJEMEN ELEKTROLIT

Definisi     : Memberikan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi akibat serum elektrolit abnormal atau yang tidak dibutuhkan.

Aktivitas   :

·         Monitor serum elektrolit abnormal

·         Monitor manifestasi imbalance cairan

·         Pertahankan kepatenan akses IV

·         Berikan cairan sesuai kebutuhan

·         Catat intake dan output secara akurat

·         Berikan cairan intravena yang berisi elektrolit dengan aliran yang konstan

·         Berikan suplemen elektrolit (oral, NG, IV) sesuai anjuran

·         Konsultasikan dengan dokter tentang medikasi elektrolit ( spiranolactone,)

·         Ambil spesimen untuk analisis labor (AGD, urin, serum)

·         Monitor hilangnya cairan yang kaya elektrolit (NGT suction drainase, illeosomi, diare, drainase luka, diaforesis)

·         Irigasi NGT dengan normal saline

·         Minimalkan konsumsi oral

·         Berikan diet yang tepat untuk mengatasi imbalance cairan

·         Ajarkan pasien/ keluarga tentang modifikasi diet

·         Berikan lingkungan yang aman pada pasien dengan manifestasi neurologis dan atau neuromuskular

·         Berikan orientasi

·         Ajarkan pasien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan perawatan imbalance cairan.

·         Konsultasikan dengan dokter tanda dan gejala imbalance cairan

·         Monitor respon cairan untuk pemberian terapi elektrolit

·         Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit (iritasi gastrointestinal)

·         Monitor secara ketat serum K pada pasien dengan obat digitalis dan diuretik

·         Monitor cardiac

·         Rawat ritme cardiac yang tidak teratur

·         Persiapkan pasien untuk dialisis (kateter)

MANAJEMEN ELEKTROLIT : HIPERKALSEMIA

Definisi     : Pemberian keseimbangan kalsium dan mencegah komplikasi akibat meningkatnya kadar kalsium

Aktivitas   :

·         Monitor intake dan output

·         Monitor fungsi renal (BUN dan Cr)

·         Monitor toksisitas digitalis (denyut jantung, ritme sebelum pemberian dosis dan efek sampingnya)

·         Monitor elektrolit imbalance yang berhubungan dengan hiperkalsemia (hipo-hiperfosfat, asidosis hiperklorin, hipokalemia)

·         Monitor serum kalsium

·         Kelola medikasi untuk mengurangi serum kalsium (fosfat, sodium bikarbonat, glukokortikoid)

·         Kelola medikasi untuk memberikan eksresi kalsium renal (hidrasi cairan IV dengan normasl saline dan diuretik)

·         Monitor overload cairan akibat terapi hidrasi (BB, output urin, didtensi vena jugular, suara paru, tekanan atrial kanan)

·         Hindari konsumsi vitamin D

·         Kurangi intake kalsium (produk susu, seafood, kacang, brokoli, bayam, dan suplemen)

·         Hindari medikasi yang mencegah eksresi kalsium renal (litium karbonat dan thiazide diuretic)

·         Monitor indikasi terbentuknya batu kasium (nyeri intermitten, mual, muntah, dan hematuri)

·         Beri diet kaya buah (berry, prem) untuk meningkatkan keasaman urin dan mengurangi resiko pembentukan batu kalsium.

·         Monitor manifestasi CNS dari hiperkalsemia (kelemahan, malaise, lumpuh, nyeri otot, hipotoni, penurunan refleks tendon)

·         Monitor manifestasi GI dari hiperkalsemia (anoreksia, mual, muntah, nyeri abdomen, konstipasi)

·         Monitor manifestasi kardiovaskuler dari hiperkalsemia (pemendekan ST-segment, QT interval, pemanjangan PR interval, gelombang T, sinus bradikadi, hipertensi, henti jantung)

·         Monitor penyebab meningkatnya kalsium level (indikasi dehidrasi dan gagal ginjal)

·         Monitor pasien dengan resiko peningkatan kalsium akibat resorpsi tulang (spinal cold injury, tumor dan transplantasi ginjal)

·         Berikan Indocin, Calcitonin, atau Mithracin

·         Lakukan mobilisasi untuk mencegah resorpsi tulang

·         Instruksikan pasien dan keluarga untuk menghindari medikasi hiperkalsemia (antasid tertentu)

·         Monitor terjadinya hipokalsemia akibat perawatan hiperkalsium

·         Monitor pengobatan hiperkalsemia 1-3 hari setelah penghentian terapi

·         Ambil spesimen untuk analisis labor

 MANAJEMEN ELEKTROLIT : HIPERKALEMIA

Definisi        : Pemberian K balance dan mencegah komplikasi akibat tingginya serum K

Aktivitas   :

·         Ambil spesimen untuk analisis labor terhadap kadar K dan imbalance elektrolit (AGD, urin, serum)

·         Monitor penyebab meningkatnya serum K ( gagal ginjal, intake berlebih, dan asidosis)

·         Monitor perubahan nilai labor seperti oksigenasi, keseimbangan asam basa

·         Berikan medikasi untuk meningkatkan masukan K ke dalam sel (50% dekstrosa dan insulin, sodium bikarbonat, kalsium klorida, dan kalsium glukonat)

·         Hindari medikasi K (spironolactone/ aldactone dan triamterenel/dyrenium)

·         Pertahankan restriksi K

·         Monitor tidak adekuatnya oksigenasi jaringan (pallor, sianosi, dan kapiler refill)

·         Pertahankan kepatenan akses IV

·         Monitor fungsi renal (BUN dan Cr)

·         Berikan pengobatan diuretik

·         Monitor status cairan, meliputi intake dan output

·         Pasang kateter urin, jika memungkinkan

·         Monitor overload cairan akibat gagal ginjal

·         Berikan makanan rendah K

·         Anjurkan pasien menggunakan garam pengganti

·         Monitor K setelah diuresis

·         Persiapkan pasien untuk dialysis

·         Monitor respon hemodinamik pasien untuk dialysis

·         Monitor asupan cairan dialisat peritoneal

·         Monitor manifestasi hiperkalemia pada neurologikal (lemah otot, sensasi berkurang, hiporefleksi, dan lumpuh)

·         Monitor manifestasi hiperkalemia pada cardiac (mengurangi cardiac output, gelombang T, fibrilasi, asistol)

·         Anjurkan pasien dan keluarga dalam merawat hiperkalemia

·         Monitor terjadinya hipokalemia

·         Monitor hiperkalemia yang berhubungan dengan reaksi darah

·         Antisipasi penggunaan kejut jantung

·         Beritahu pasien rasional penggunaan terapi diuretik

 MANAJEMEN ELEKTROLIT (HYPERNATREMIA)

Definisi

Meningkatkan keseimbangan sodium dan mencegah komplikasi akibat tingginya kadar sodium serum.

Aktifitas

1. Mengambil spesimen labor untuk analisis perubahan kadar sodium serum (misal ; serum dan serum urin, serum dan kadar klorida urin, osmolalitas urin dan berat jenis urin)
2. Monitor indikasi dehidrasi (spt penurunan jumlah minum, penurunan jumlah urin, Penurunan turgor kulit, membran mukosa kering)
3. Pantau kehilangan cairan yang tidak terlihat (spt diaphoresis dan infeksi respirasi)
4. Pantau fungsi ginjal (misal ; BUN dan kadar Cr)
5. Pantau intake dan output
6. Pantau BB setiap hari
7. Monitor tanda-tanda vital
8. Berikan perawatan mulut
9. Monitor efek samping akibat hipernatremia berkelanjutan (spt Edema serebral)
10. Pantau indikasi kelebihan / kekurangan cairan (misal ; krakels, elevasi CVP, edema, distensi vena leher, asites)
11. Pantau status hemodinamik, termasuk : CVP, MAP, PAP, PCWP)
12. Anjurkan pemeberian dyuretik bersamaan dengan cairan hipertonik untuk hipernatremia dengna komplikasi hipovolemia jika di indikasikan
13. Pertahankan integritas kulit (misal: monitor area dengan risiko tinggi luka, pertahankan berat badan adekuat, Pertahankan nutrisi yang adekuat)
14. Berikan cairan isotonik 9% saline, Hypotonik 45% saline, Hypotonik 5% dextrose, Aatau diuretik sesuai indikasi, berdasarkan status cairan dan osmolaritas urine
15. Berikan pembatasan sodium
16. Berikan antidiuretik agent (spt demopressin,/DDAVP atau vasopresin/Pitressin) pada pasien dengan diabetes insipidus jika di indikasikan
17. Hindari pemberian intake medikasi sodium yang tinggi (spt Kayexalate, sodium bicarbonat, dan saline hipertonik)
18. Instruksikan penggunaan pengganti garam yang tepat jika perlu
19. Jelaskan kepada pasien/keluarga tentang makanan dan obat-obatan yang berkadar sodium tinggi (spt Makanan kaleng dan beberapa jenis antasida)
20. Monitor hasil labor yang berkaitan dengan hipernatremia( spt hipercloremia, hiperglikemia)
21. Monitor manifestasi neurologi dan neuromuskular hipernatremia (spt Letargi, iritabilitas, koma, seizure, tremor, hiperrefleksia)
22. Monitor manifestasi cardiac terhadap hipernatremia  (spt takicardi, hipotensi ortostatik, flat neck veins)
23. institute seizure precaution
24. Jelaskan pada pasien dan keluarga mengenai pemerikasaan dan pengobatan hipernatremia
25. Jelaskan pada keluarga mengenai tanda-tand lain yang signifikan  terhadap hipovolemia(jika hipernatremia berhubungan dengan kehilangan cairan abnormal)

MANAJEMEN ELEKTROLIT (HIPOKALEMIA)

Definisi

Meningkatkan keseimbangan potasium dan mencegah komplikasi akibat rendahnya kadar potasium serum.

Aktifitas

1. Mengambil spesimen untuk analisis kadar potasium dan  ketidakseimbangan elektrolit (misal ; ABG, urin, kadar serum)
2. Pantau nilai labor yang berhubungan dengan hipokalemia (peningkatan glukosa, alkalosis metabolik, penurunan osmolalitas urin, kadar potasium urin, hipokloremia dan hipokalsemia)
3. Pantau pergeseran cairan intraselular yang menyebabkan penurunan kadar potasium serum, (misal ; alkalosis metabolik, konsumsi kaarbohidrat, pemberian insulin)
4. Pantau fungsi ginjal yang menyebabkan penurunan kadar potasium (misal ;  diuretik, diuresis, alkalosis metabolik, nefritis)
5. Pantau gastrointestinal yang menyebabkan penurunan kadar potasium (misal ; diare, fistula, muntah, pemasangan suction NG)
6. Pantau kelemahan yang menyebabkan penurunan kadar potasium (misal ; pemberian cairan hipotonik, peningkatan retensi air)
7. Berikan suplemen potasium sesuai resep yang diberikan
8. Pertimbangkan suplemen potasium yang sesuai saat persiapan (misal ; klorida untuk hipokloremia; glukonate; asetat; sitrat; bikarbonat, menurunkan kadar klorida dan menurunkan kadar potasium; sugar free, untuk peningkatan ektraselular atau non sugar free untuk peningkatan intraselular)
9. Pantau fungsi ginjal, EKG dan serum potasium saat penggantian
10. Cegah iritasi akibat suplemen potasium (misal ; pemberian PO atau suplemen potasiun NG pada saat atau setelah makan untuk mengurangi resiko iritasi GI, pemberian suplemen potasium IV secara perlahan)
11. Berikan potassium-sparing diuretic (misal ; spironolacteone / alnactone, atau triamterene / cyrenium)
12. Pantau keracunan digitalis (misal ; laporkan kadar serum diatas batas terapi, pantau denyut jantung sebelum pemberian dosis, pantau efek samping)
13. Hindari pemberian zat alkalin (misal ; sodium bikarbonat IV dan PO atau antasid NG)
14. Pantau manifestasi pada neurologis akibat kondisi hipokalemia (misal ; kelemahan otot, perubahan level kasadaran, mengantuk, apatis, letargi, kebingungan dan depresi)
15. Pantau manifestasi pada jantung akibat kondisi hipokalemia (misal ; hipotensi, pelebaran gelombang T, gelombang U, takikardi, denyut lemah)
16. Pantau manifestasi pada ginjal akibat kondisi hipokalemia (misal ; penurunan osmolalitas urin, nokturia, poliuri, polidipsi)
17. Pantau manifestasi pada GI akibat hipokalemia (misal ; anoreksia, nausea, kram abdomen, konstipasi, distensi, ileus paralitik)
18. Pantau manifestasi pulmonal akibat kondisi hipokalemia (misal ; hipoventilasi dan kelemahan otot respirasi)
19. Posisikan pasien untuk bantuan ventilasi
20. Pantau tanda-tanda kegagalan nafas (misal ; penurunan PaO2, peningkatan PaCO2 dan kelemahan otot pernapasan)
21. Pantau kejadian hiperkalemia
22. Pantau diuresis berlebihan
23. Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana mengatasi hipokalemia
24. Maintain akses IV pasien
25. Pantau status cairan, termasuk intake dan output
26. Berikan makanan yang mengandung potasium tinggi (misal ; zat pengganti garam, buah kering, pisang, sayuran hijau, tomat, sayuran kuning, coklat, dll)

MANAJEMEN ELEKTROLIT (HIPOKALSEMIA)

Definisi

Meningkatkan keseimbangan kalsium dan mencegah komplikasi akibat rendahnya kadar kalsium serum.

Aktifitas

1. Pantau kadar kalsium serum (misal ; ion kalsium)
2. Pantau kadar kalsium serum pada pasien yang baru mendapat transfusi darah dalam jumlah besar
3. Monitor ketidakseimbangan elektrolit yang berhubungan dengan hipokalsemia (misal ; hiperphospatemia, hipomagnesemia, alkalosis)
4. Pantau penurunan kadar ion kalsium (misal ; hemodilusi, diare kronik, pankreatitis, dll)
5. Pantau kehilangan kalsium berkelanjutan (misal ; disfungsi tubular ginjal, eksudasi saat luka bakar, infeksi)
6. Pantau status cairan termasuk intake dan output
7. Pantau fungsi ginjal (misal ; BUN dan kadar Cr)
8. Maintain akses IV pasien
9. Berikan garam kalsium sesuai resep yang diberikan (misal ; kalsium karbonate, kalsium klorida, kalsium glukonate)
10. Pantau efek samping pemberian ion kalsium IV (misal ; kalsium klorida) seperti : tromboplebitis, kerusakan jaringan lunak disertai ekstravasi, trombus.
11. Hindari pemberian obat-obatan yang menyebabkan penurunan ion kalsium (misal ; bicarbonat dan sitrat)
12. Hindari pemberian garam kalsium dengan bikarbonat
13. Dorong intake kalsium (misal ; seafood, kacang, brokoli, bayam, suplemen)
14. Tingkatkan intake vitamin D
15. Pantau manifestasi neuromuskular akibat kondisi hipokalsemia (misal ; tetani, kram,spasme)
16. Pantau spasme laring akut
17. Pantau ekstraserbasi tetani akibat hiperventilasi atau tekanan nervus eferen
18. Pantau Mnifestasi CNS akibat hipokalsemia (misal ; gangguan personalitas, ansietas, irritabilitas, depresi, psikosis)
19. Pantau manifestasi kardiovaskular dari keadaan hipokalsemia (misal ; penurunan kontraktilitas, penurunan kardiak output, hipotensi, perpanjangan ST segmen, perpanjangan interval QT)
20. Pantau manifestasi pada GI akibat hipokalsemia (misal ; nausea, muntah, konstipasi, nyeri abdomen, spasme otot)
21. Pantau manifestasi integumen akibat hipokalsemia (misal ; aksema, alopesia, hiperpigmentasi)
22. Kaji tingkat nyeri
23. Pantau kejadian hiperkalsemia
24. Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana mengatasi hipokalemia

 MANAJEMEN ELEKTROLIT : HIPONATREMIA

Defenisi :         peningkatan keseimbangan sodium dan pencegahan komplikasi sebagai hasil pengukuran tingkat sodium serum yang lebih rendah dari diinginkan

Aktivitas :

·         Dapatkan spesimen labor untuk analisis perubahan jumlah sodium (serum dan sodium urin, serum dan klorida urin, osmolalitas urin dan specific gravity)

·         Monitor ketidakseimbangan elektrolit dihibungkan dengan hiponatremia (hipokalemia, asidosis metabolik dan hipoglikemia)

·         Monitor kehilangan sodium lewat renal (oliguri)

·         Monitor fungsi ginjal (BUN dan Cr level)

·         Monitor intake dan output

·         Ukur BB setiap hari dan monitor kebiasaan (trends)

·         Monitor untuk indikasi kelebihan/ retensi cairan (kenaikan CVP atau tekanan kapiler pulmonar, edema, distensi vena leher, asites)

·         Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, dan PCWP

·         Berikan cairan normal dan plasma ekspander Bila terjadi hipovolemia

·         Berikan cairan hipertonik (3%-5% dengan 3 ml/kg/jam atau berdasarkan koreksi hiponatrium

·         Hindari kelebihan pemberian cairan hipotonik, terutama kemunculan SIADH

·         Berikan diuretik jika diindikasikan (thiazide, furosemid, ethacrynic acid)

·         Jelaskan pada pasien alasan pemberian terapi diuretik

·         Jaga agar upaya dalam mengatasi hiponatremia dalam selang waktu yang bisa dikompensasi tubuh

·         Batasi aktivitas pasien untuk menjaga energi pasien

·         Jaga pembatasan cairan

·         Monitor manifestasi hiponatremia terhadap neurologis dan atau neuromuskular (letargi, peningkatan ICP, confusion, sakit kepala, seizure, koma, fatique, tremor, nyeri/ lemah otot, hiper refleksia)

·         Monitor manifestasi hiponatremia terhadap kardiovaskular (perubahan TD, kulit dingin dan pucat, hipo atau hipervolemia)

·         Monitor manifestasi hiponatremia terhadap GI (anoreksia, nausea, vomit, kram abdomen, diare)

·         Berikan makanan/ cairan tinggi sodium

·         Instruksikan pasien atau keluarga untuk mengatasi hiponatremi

PEMANTAUAN ELEKTROLIT

Definisi: Mengumpulkan dan menganalisa data pasien untuk mengatur keseimbangan elektrolit

Aktifitas:

1. Monitor jumlah serum elektrolit

2. Monitor albumin serum dan total jumlah protein sebagai indikasi

3. Monitor untuk keseimbangan asam dan basa perorangan

4. Identifikasi kemungkinan penyebab dari keseimbangan elektrolit

5. Kenali dan laporkan keadaan keseimbangan elektrolit

6. Monitor kehilangan cairan dan asosiasikan kehilangan elektolit sebagai indikasi.

7. Monitor untuk manifestasi neurology dari keseimbangan elektrolit

8. Monitor kecukupan ventilasi.

9. Monitor kadar osmolaritas serum dan urin

10.Monitor perencanaan EKG, untuk perubahan yang berhubungan dengan keabnormalan kadar K,Ca,dan Mg

11.Catat perubahan di bagian perineal, seperti kekakuan dan tremor

12.Catat keanehan pada tulang

13.Monitor nausea,muntah,dan diarrhea

14.Identifikasi pengobatan yang dapat mengubah status elektrolit, seperti GI suction, diuretic, antihipertensi, dan block channel kalsium

15.Monitor untuk mendasari penyakit medis yang dapat mengubah keseimbangan elektrolit

16.Monitor untuk tanda dan gejala dari hipokalemia

17.Monitor untuk tanda dan gejala dari hiperkalemia.

18.Monitor untuk tanda dan gejala hiponatremia

19.Monitor untuk tanda dan gejala hipernatremia

20.Monitor untuk tanda dan gejala hipocalcemia.

21.Monitor untuk tanda dan gejala hipercalcemia

22.Monitor untuk tanda dan gejala hipomagnesemia

23.Monitor untuk tanda dan gejala hipermagnesemia

24.Monitor untuk tanda dan gejala hipoposfatemia

25.Monitor untuk tanda dan gejala hiperposfatemia

26.Monitor untuk tanda dan gejala hipocloremia

27.Monitor untuk tanda dan gejala hipercloremia

28.Atur resep suplemen elektrolit yang layak

29.Lengkapi diet yang layak untuk keseimbangan elektrolit pasien

30.Ajarkan pasien cara untuk mencegah atau meminimalkan keseimbangan elektrolit

31.Instruksikan pasien atau keluarga terhadap modifikasi diet yang spesifik.

32.Konsultasikan ke dokter tanda dan gejala dari kehilangan keseimbangan cairan dan elektrolit

MANAJEMEN CAIRAN

Definisi : mengatur keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat jumlah  cairan abnormal

Aktivitas :

·         Timbang BB tiap hari

·         Hitung haluran

·         Pertahankan intake yang akurat

·         Pasang kateter urin

·         Monitor status hidrasi (seperti :kelebapan mukosa membrane, nadi)

·         Monitor status hemodinamik termasuk CVP,MAP, PAP

·         Monitor hasil lab. terkait retensi cairan (peningkatan BUN, Ht ↓)

·         Monitor TTV

·         Monitor adanya indikasi retensi/overload cairan (seperti :edem, asites, distensi vena leher)

·         Monitor perubahan BB klien sebelum dan sesudah dialisa

·         Monitor status nutrisi

·         Monitor respon pasien untuk meresepkan terapi elektrolit

·         Kaji lokasi dan luas edem

·         Anjurkan klien untuk intake oral

·         Distribusikan cairan > 24 jam

·         Tawarkan snack (seperti : jus buah)

·         Konsultasi dengan dokter, jika gejala dan tanda kehilangan cairan makin buruk

·         Kaji ketersediaan produk darah untuk trsanfusi

·         Persiapkan untuk administrasi produk darah

·         Berikan terapi IV

·         Berikan cairan

·         Berikan diuretic

·         Berikan cairan IV

·         Nasogastrik untuk mengganti kehilangan cairan

·         Produk darah

 MANAJEMEN CAIRAN/ ELEKTROLIT

            Definisi: Regulasi dan mencegah komplikasi akibat kekurangan cairan/ elektrolit

Aktivitas:

v  Monitor keabnormalan level untuk serum

v  Dapatkan specimen lab untuk memonitor level cairan/ elektrolit ( seperti Ht, BUN,sodium, protein, potassium )

v  Timbang berat badan tiap hari

v  Beri cairan

v  Promosikan intake oral

v  Beri terapi nasogastrik untuk menggantikan output

v  Beri serat pada selang makan pasien untuk mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit selama diare

v  Kurangi konsumsi es / jumlah intake oral pasien yang terpasang NGT

v  Irigasi selang NGT dengan normal salin

v  Pasang infuse IV

v  Monitor hasil lab yang relevan dengan retensi cairan

v  Monitoring status hemodinamik, termasuk MAP, PAP,PCWP

v  Pertahankan keakuratan catatan intake dan output

v  Monitor tanda dan gejala retensi cairan

v  Monitor tanda- tanda vital

v  Restribusi cairan

v  Perbaikan dehidrasi postoperative

v  Pertahankan cairan IV yang mengandung elektrolit pada frekuensi tetes yang konstan

v  Monitor respon pasien  untuk memberikan terpi elektrolit

v  Monitor manifestasi dari kekurangan keseimbangan elektrolit

v  Beri diet yang dianjurkan untuk ketidakseimbangan cairan atau elektrolit yang spesifik ( seperti sodium menurun )

v  Monitor efek samping suplemen elektrolit ( seperti iritasi gastrointestinal )

v  Kaji sclera,kulit untuk mencari indikasi kekurangan keseimbangan cairan dan elektrolit

v  Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan gejala kekurangan keseimbangan cairan dan elektrolit makin parah

v  Beri suplemen elektrolit

v  Promosikan tentang citra tubuh dan harga diri

v  Monitor kehilangan cairan ( seperti; pendarahan, muntah, takipneu )

v  Siapkan pasien untuk dralisa

v  Lakukan perkontrolan kehilangan cairan

v  Beri tindakan untuk mengurangi BAB

v  Lakukan manajemen hipoglikemia

 MONITORING CAIRAN

Definisi : pengumpulan dan analisa data untuk mengatur keseimbangan cairan

Aktivitas :

·         Kaji tentang riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan pola eliminasi

·         Kaji kemungkinan factor resiko terjadinya imbalan cairan (seperti : hipertermia, gagal jantung, diaforesis, diare, muntah, infeksi, disfungsi hati)

·         Monitor BB, intake dan output

·         Monitor nilai elektrolit urin dan serum

·         Monitor osmolalitas urin dan serum

·         Monitor denyut jantung, status respirasi

·         Monitor TD ortostatik dan perubahan ritme jantung

·         Monitor parameter hemodinamik invasive

·         Monitor membrane mukosa, turgor dan rasa haus

·         Monitor warna dan kuantitas urin

·         Monitor distensi vena leher , edem perifer dan pengingkatan BB

·         Monitor tanda dan gejala asites

·         Pertahankan keakuratan catatan intake dan output

·         Catat adannya vertigo

·         Beri agen farmakoligis untuk meningkatkan output urin

·         Lakukan dialisa, catat respon klien

·         Beri cairan

·       Batasi intake cairan pertahankan aliran IV

·       RESUSITASI CAIRAN

Definisi :Pemberian cairan intravena dengan cepat/ segera

Aktivitas :

v  Dapatkan dan pertahankan pemberian intravena dalam jumlah besar

v  Kolaborasikan dengan dokter untuk memastikan pemberian crystalloids ( Nacl, koloid plasma dan Hesban )

v  Atur cairan intra vena sesuai rujukan dokter

v  Dapatkan specimen darah untuk mencocokkan data, jika diindikasikan

v  Beri transfuse darah sesuai rujukan dokter

v  Monitor respon hemodinamik

v  Monitor status oksigen

v  Monitor kelebihan cairan

v  Monitor output cairan tubuh sepert; urin, drainase NGT,dan selang dada

v  Monitor BUN, keratin, protein total dan albumin

v  Monitor adanya edema pulmonal Dn third spacing

Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.1996. Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis :Mosby Year-Book

Johnson,Marion, dkk.2000. Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis :Mosby Year-Book

Wiley dan Blacwell.2009. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-2011, NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd