KERUSAKAN INTEKRITAS KULIT

NANDA

KERUSAKAN INTEKRITAS KULIT

Daerah II : Keselamatan/Perlindungan

Kelas 2 : Luka Fisik

Defenisi : Suatu kondisi seorang individu yang mengalami perubahan epidermis dan atau dermis

Batasan Karakteriatik :

Kerusakan pada lapisan kulit (dermis)

Gangguan pada permukaan kulit (epidermis)

Invasi dari struktur tubuh

Faktor-faktor yang berhubungan

Eksternal (lingkungan)

• Substansi kimia
• Usia yang ekstrim
• Kebasahan
• Hipertermia
• Hipotermia
• Faktor-faktor mekanik (misalnya terpotong, tertekan, dan akibat restrein)
• Pengobatan
• Kelembaban
• Immobalisasi fisik
• Radiasi

Internal (somatik)

• Perubahan status cairan
• Perubahan pigmentasi
• Perubahan turgor kulit (elastisitas)
• Faktor-faktor perkembangan
• Ketidakseimbangan status nutrisi (misalnya: obesitas, kekurusan)
• Defisit kekebalan tubuh
• Kerusakan sirkulasi
• Kerusakan status metabolik
• Kerusakan sensasi
• Penonjolan tulang

NOC

KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

Defenisi : Suatu keadaan dimana seorang individu mengalami perubahan epidermis dan atau dermis.

Outcome yang dianjurkan:

• Integritas Jaringan : Kulit dan Membran Mukosa
• Penyembuhan Luka : Tahapan Utama
• Penyembuhan Luka : Tahapan Kedua

Outcome tambahan yang berhubungan :

• Dialisis : Akses Integritas
• Keseimbangan Cairan
• Konsekuensi Immobilitas : Psikologikal
• Tingkat Nutrisi
• Pemeliharaan Mandiri: Kebersihan
• Termoregulasi
• Termooregulasi: Neonate
• Perfusi jaringan: Peripheral
• Keputusan Perlakuan: Sakit atau Luka

Integritas Jaringan: Kulit & Membran Mukosa (1101)

Daerah-Kesehatan Psikologis (II)

Kelas-Integritas Jaringan (L)

Skala-Sangat Setuju Sampai Tidak Setuju (a)

Defenisi : intaknes struktur dan fungsi psikologis yang normal kulit dan membran mukosa           

Indikator		Sangat setuju 1	Lebih setuju 2	Setuju 3	Sedikit setuju 4	Tidak setuju 5
110101 110102 110103 110104 110105 110106 110107 110108 110109 110110 110111 110112 110113 110114	Temperatur jaringan IER Sensasi IER Elestisita IER Hidrasi IER Pigmentasi IER Perspirasi IER Warna IER Tekstur IER Ketebalan IER Jaringan bebas lesi Perfusi jaringan Pertumbuhan rambut pada kulit  IER Kesehatan kulit Lainnya	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

IER = In Expected Area (pada daerah harapan)

Penyembuhan Luka: Tahap Pertama (1102)

Daerah-Kesehatan Psikologis (II)

Kelas-Integritas Jaringan (L)

Skala-Tiodak ada sampai Komplit (j)

Defenisi : Perluasan dimana sel dan jaringan pada sebuah pembukaan luka yang sudah bergenesi mengikuti intensi

Indikator		Tidak ada 1	Ringan 2	Menengah 3	Berat 4	Komplit 5
110201 110202 110203 110204 110205 110206 110207 110208 110209 110210 110211 110212	Perkiraan kerusakan kulit Resolusi drainase bernanah Resolusi drainase barair dari luka Resolusi drainase kemerahan dari luka Resolusi drainase serosa yang berdarah Resolusi drainase yang kemerahan dari drain Resolusi drainase berdarah dari drain Resolusi sekeliling eritema kulit Resolusi edema periwound Resolusi kenaikan suhu kulit Resolusi bau luka Lainnya	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Penyembuhan Luka: Tahap Kedua (1103)

Daerah-Kesehatan Psikologis (II)

Kelas-Integritas Jaringan (L)

Skala-Tiodak ada sampai Komplit (j)

Defenisi : Perluasan dimana sel dan jaringan pada sebuah pembukaan luka yang sudah bergenesi

Indikator		Tidak ada 1	Ringan 2	Menengah 3	Berat 4	Komplit 5
110301 110302 110303 110304 110305 110306 110307 110308 110309 110310 110311 110312 110313 110314 110315 110316 110317 110318 110319	Granulasi Epitelisasi Resolusi drainase bernanah Resolusi drainase barair Resolusi drainase yang kemerahan Resolusi drainase serosa  yang berdarah Resolusi sekeliling kritema kulit Resolusi dari periwound edema Resolusi abnormal sekeliling kulit Resolusi dari kulit yang melepuh Resolusi pengecilan kulit Resolusi nekrosis Resolusi ganti kulit Resolusi lobang kulit Resolusi di bawah luka Resolusi pembentukan sinus yang meluas Resolusi bau luka Resolusi ukuran luka Lainnya	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Penurunan area luka (panjang x lebar)_(cm); penurunan kedalaman luka_(cm)

NIC

INTEGRITAS KULIT, KERUSAKAN

Defenisi : Suatu keadaan dimana kulit indidu mengalami perubahan.

Intervensi keperawatan yang disarankan untuk menyelesaikan masalah :

• Perawatan Amputai
• Mandi
• Pengurangan Pendarahan
• Pengurangan Pendarahan : Luka
• Perawatan Pembalut Gips: Mempertahankan
• Perawatan  Pemblut Gips: Basah
• Precausi Sirkulasi
• Monitor Elektrolit
• Menjaga Latihan
• Managemen Cairan/Elektrolit
• Perawatan Kaki
• Perawatan tempat Luka Korekan
• Tindakan Pencegahan terhadap Getah
• Administrasi Obat : Topikal
• Managemen Obat
• Perawatan Ostomi
• Perawatan Perinea
• Posisi
• Managemen Tekanan
• Perawatan Dekubitus
• Pencegahan Dekubitus
• Perawatan Prosthesis
• Perawatan Kulit: Pengobatan Topikal
• Pengawasan Kulit
• Pembidaian
• Jahitan
• Parawatan Tarikan/Immobilisasi
• Perawatan Luka
• Perawatan Luka: Drainase tertutup
• Irigasi Luka

Perawatan Amputasi

Defenisi : Menjaga penyembuhan fisik dan psikologi  sebuah bagian tubuh  setelah amputasi.

Aktivitas :

• Meninggikan kaki tempat tidur untuk 24 jam pertama setelah amputasi kaki.
• Memposisikan tubuh di tengah
• Memposisikan perut pada pasien amputasi kaki beberapa kali perhari  untuk menjaga pinggang yang bengkok,  jika mungkin.
• Meletakkan sebuah tongkat di bawah lutut pada  posisi yang lebih luas
• Membungkus tongkat beberapa kali dalam sehari
• Menjaga kelembutan, ketajaman tongkat sepanjang perban sebagai perbaikan
• Memantau jumlah  edema yang muncul pada tongkat
• Mengkaji rasa nyeri pada kaki (panas, kram, gatal dimana kaki mengalami sakit)
• Menjelaskan rasa nyeri pada kaki yang mungkin mulai terasa beberapa minggu setelah operasi dan mungkin dapat dipicu oleh tekanan pada daerah lain.
• Memberikan obat analgesik  untuk memberikan kenyamanan, sesuai kebutuhan.
• Memantau penyembuhan luka pada tempat luka korekan.
• Menempatkan  daerah yang sakit pada pancuran mandi ketika dibutuhkan.
• Mengamati  kulit  untuk tanda-tanda adanya gangguan.
• Intruksikan pasien amputasi bawah lutut untuk latihan menggunakan tongkat
• Intruksikan pasien latihan arah gerak sesuai dengan kebutuhan.
• Instruksikan pasien untuk menghindari duduk dalam jangka waktu yang lama.
• Menyediakan sebuah restek gantung untuk  menggerakan tempat tidur
• Instruksikan prosedur transfer
• Menghargai  penyesuaian diri pasien untuk megubah citra tubuhnya, sebagai  indikasi
• Menerima kebutuhan awal untuk menyembunyikan perubahan
• Menyediakan ajakan yang sungguh-sungguh untuk meninjau perubahan bagian tubuh
• Menggunakan istilah yang cocok untuk kerusakan bagian tubuh
• Membantu pasien selama proses berduka.
• Membantu mengidentifikasi perubahan kebutuhan pada gaya hidup.
• Mengatur tujuan yang bermutu untuk kemajuan perawatan mandiri.
• Menyediakan kesempatan untuk berinteraksi dengan orang-orang yang mengalami amputasi yang sama
• Menyampaikan informasi tentang teknik-teknik alat bantu atau alat-alat pengganti.

MANDI

Defenisi: membersihkan tubuh dengan tujuan relaksasi, kebersihan, dan penyembuhan.

Aktivitas:

§  Membantu dengan kursi mandi, tong mandi, mandi tegak, atau mandi duduk yang cocok dan sesuai keinginan.

§  Mencuci rambut sesuai dengan kebutuhan dan keinginan

§  Memandikan dengan suhu air yang nyaman.

§  Membantu perawatan perineal sesuai kebutuhan.

§  Membantu dengan melakukan tindakan kebersihan seperti menggunakan deodorant atau perfume.

§  Merendam kaki sesuai kebutuhan

§  Mencukur pasien sesuai indikasi.

§  Manggunakan pelicin seperti salep dan krim untuk daerah yang kering.

§  Menawarkan bantuan mencuci  setelah selesai dari toilet dan sebelum makan.

§  Menggunakan bedak pengering untuk daerah lipatan-lipatan kulit yang lebih dalam.

§  Memantau kondisi kulit ketika mandi.

§  Memantau kemampuan fungsional ketika mandi.

Pengurangan Pendarahan: Luka

Defenisi : Membatasi kehilangan darah dari sebuah luka yang mungkin timbul dari trauma, luka korekan, atau penempatan sebuah selang atau kateter.

Aktifitas:

• Menggunakan tekanan manual di atas pendararan atau di daerah yang berpotensi untuk luka.
• Menggukan es bungkusan untuk daerah yang sakit.
• Menggunakan pakaian penekan pada tempat yang berdarah.
• Menggunakan alat-alat mekanik (seperti penjepit tipe C) untuk penggunaan tekanan dalam periode yang lama.
• Menempatkan kembali atau memperkuat pemakaian tekanan jika diperlukan
• Menempatkan ekstremitas yang berdarah pada posisi yang tinggi
• Memantau ukuran dan karakter dari hematoma jika terjadi.
• Memantau getaran belakang tempat yang berdarah
• Menyuruh pasien untuk menggunakan tekanan yang tepat ketika bersin, batuk, dan sebagainya.
• Menginstruksikan pasien untuk membatasi aktifitasnya
• Menginstruksikan pasien dan atau keluarga melakukan tindakan yang sesuai  jika ada tanda-tanda perdarahan (seperti menghubungi perawat), sebaiknya  pada kejadian perdarahan yang lebih lanjut.

Perawatan Pembalut Gips: Pemeliharaan

Defenisi :memelihara pembalut gips setelah kering

Aktifitas :

• Menyelidiki  tanda-tanda drainase pembalut gips dari luka di bawah pembalut gips.
• Menandai sekeliling drainase sebagai ukuran untuk pengkajian masa datang.
• Menggunakan plastic membalut jika dekat ke pusat paha
• Menginstruksikan pasien untuk tidak menggaruk kulit di bawah pembalut gips dengan benda-benda
• Menghindari kebasahan plester pembalut gips.
• Memposisikan pembalut gips pada bantal dan menghilangkan ketegangan pada bagian tubuh yang lain.
• Memerikasa keretakan atau patah pada balutan gips.
• Menggunakan sandaran tangan yang cocok untuk penopang
• Mengalasi dengan bantal daerah pembalut gips pada daerah tarikan yang berhubungan

Pemeliharaan Pembalut Luka : Basah

Defenisi: Memelihara pembelut luka yang baru selama periode kering

Aktivitas:

• Membuka pembalut luka yang kering ke udara.
• Memantau sirkulasi dan warna jari-jari tangan/kaki  pada luka ekstrimitas.
• Menopang pembalut luka dengan bantal selama masa  pengeringan.
• Menginformasikan pasien bahwa pembalut gips akan terasa hangat sebagai pengeringan pembalut gips.
• Memantau pengisian ulang kapiler oleh tekanan pada kuku jari tangan atau kuku jari
• Menggunakan plastik untuk membalut jika dekat dengan pusat paha.
• Menegakkan sudut pada pembalut luka selama masa pengeringan.
• Memeriksa pembalut gips  untuk tanda-tanda drainase dari luka di bawah pembalut gips.
• Menandai sekelilingi drainase sebagai ukuran untuk pengkajian masa yang akan datang.
• Menjelaskan pentingnya membatasi aktifitas ketika  mengeringkan pembalut gips.
• Mengidentifikasi beberapa perubahan sensasi atau peningkatan nyeri pada daerah yang retak.

Tindakan Pencegahan Sirkulasi

Definisi : Melindungi daerah lokasi dengan membatasi perfusi.

Aktivitas :

• Menampilkan perkiraan yang luas di sekitar sirkulasi (seperti memeriksa getaran peripheral, edema, pengisiana ulang kepiler, warna, dan suhu ektremitas)
• Tidak memulai sebuah IV atau menarik darah pada ektremitas yang sakit.
• Menahan diri dari pengambilan tekanan darah pada ektremitas yang sakit.
• Menahan diri dari menekan atau tourniquet pada ektremitas yang sakit.
• Mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk mencegah peningkatan viskositas darah.
• menghindari melukai daerah yang sakit.
• Mencegah infeksi pada luka.
• Menginstruksikan pasien untuk mencoba mandi dengan air sebelum menganjurkan  penghindaran pembakaran kulit.
• Menginstruksikan pasien untuk memelihara kaki dan kuku.
• Menginstruksikan pasien  dan keluarga untuk melindungi daerah yang sakit dari luka.
• Memantau ekstremitas untuk daerah-daerah yang hangat, kemerahan, nyeri, atau bengkak.

Pemantauan Elektrolit

Defenisi : Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan elektrolit.

Aktivitas :

• Memantau tingkat serum elektrolit.
• Memantau tingkat serum albumin dan total protein, sebagai indikasi.
• Memantau hubungan ketidakseimbangan asam-asam pokok yang berhubungan.
• Mengidentifikasi penyebab yang mungkin dari ketidakseimbangan elektrolit.
• Mengenali dan melaporkan kehadiran ketidakseimbangan elektrolit.
• Memantau kehilangan cairan dan kehilangan elektrolit yang berhubungan
• Memantau tanda-tanda Chvostek dan atau Trousseau.
• Memantau sakit pada saraf yang muncul dari ketidakseimbangan elektrolit            (contonya perubahan sensorium dan keletihan)
• Memantau ventilasi yang adekuat.
• Memantau tingkat serum dan osmolaritas urin.
• Memantau bacaan EKG yang berhubungan dengan abnormalitas tingkat K, Ca, dan Mg
• Perhatikan perubahan sensasi seperti mati rasa atau adanya getaran
• Perhatikan kekuatan otot.
• Memantau rasa mual, muntah, dan diare.
• Mengidentifikasi perlakuan yang bisa merubah status elektrolit, seperti sedotan GI, diuretic, antihipertensi, dan penghalang stimulasi CA.
• Memantau obat penopang penyakit yang bisa menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit.
• Memantau tanda-tanda dan gejala-gejala hipokalemia ; kelemahan otot, ketidakteraturan denyut jantung (PVC), pemanjangan interval QT, pendataran atau pelemahan gelombang T, perendahan segmen ST, kehadiran gelombang U, pareshtesia, penurunan reflex, anoreksia, penurunan motilitas GI, pusing, bingung, peningkatan sensitifitas jari, dan penurunan tingkat respirasi.
• Memantau tanda-tanda/gejala-gejala hiperkalemia: iritabilitas, kurang istirahat, cemas, pusing, muntah, kram perut, kelemahan, kelumpuhan yang lemah, kaku sirkumorial dan gatal, takikardia peningkatan untuk bradikardia, ventricular takikardia/fibrilasi, meningginya puncak gelombang T, gelombang P yang mendatar
• Memantau tanda-tanda dan gejala-gejala hiponatremia: disorientasi, sentakan pada otot, pusing, munth, kram perut, sakit kepala, penyerangan tiba-tiba, kelemahan, kemunduran, dan koma.
• Memantau tand-tanda dan gejala-gejala hipernatremia:  kehausan yang ekstrim, demam, kekeringan, membrane mukosa yang melekat, perubahan jiwa, dan penyerangan tiba-tiba.
• Memantau tanda-tanda dan gejala-gejala hipokelsemia: iritabilitas, kekejangan otot, kram otot, penurunan pengeluaran jantung, pemanjangan segmen ST dan interval QT, perdarahan dan frakture.
• Memantau tanda-tanda dan gejala-gejala hiperkalsemia : nyari kepala yang sangat, rasa haus yang berlebihan, anoreksia, kelemahan, kelemahan otot, segmen QT yang memendek, pelebaran gelombang T, kompleks QRS yang melebar, dan perluasan interval P-R.
• Memantau tanda-tanda dan gejala-gejala hipomagnesia : depresi otot respirasi, jiwa yang apatis, kebingungan, wajah yang tegang, spasiti, distimias jantung.
• Memantau tanda-tanda dan gejala-gejala hipermagnesia : otot yang melemah, ketidakmampuan menelan, hiporefleksia, hipotensi, bradikardia, rendahnya CNS, rendahnya pernafasan, kelemahan, koma, dan depresi.

Menjaga Latihan

Defenisi : Membantu latihan fisik secara teratur untuk mempertahankan atau meningkatkan kebugaran

Aktifitas :

• Menilai keyakinan kesehatan pasien tentang latihan fisik
• Berikan semangat verbal dari perasaan tentang latihan atau kebutuhan akan latihan
• Membantu mengidentifikasi model peran positif untuk mempertahankan program latihan
• Mengikutsertakan keluarga pasien/ pemberi perawatan dalam perencanaan dan pertahanan program latihan
• Memberitahu pasien manfaat latihan pada kesehatan dan psikologis
• Memberitahu pasien tentang jenis tingkat latihan yang cocok untuk kesehatan, berkolaborasi dengan dokter dan atau ahli psikologi
• Menginstruksikan pasien tentang frekuensi yang diinginkan, durasi dan intensitas dari latihan
• Mengkaji pasien dalam mempersiapkan dan mempertahankan grafik/chart kemajuan sebagai motivasi kepatuhan pada latihan
• Menginstruksikan pasien tentang penghentian garansi atau perubahan program latihan
• Menginstruksikan pasien untuk melakukan latihan pemanasan dan pendinginan yang tepat
• Menginstruksikan pasien teknik  menghindari luka pada saat latihan
• Mengajarkan pasien teknik bernafas yang tepat dalam memasukkan oksigen dengan maksimal selama latihan fisik
• Membantu pasien mengembangkan program latihan yang tepat untuk memenuhi kebutuhan
• Membantu pasien dalam mengatur tujuan jangka pendek dan jangka panjang untuk program latihan
• Membantu pasien untuk mengatur jadwal yang teratur dari program latihan dalam rutinitas mingguan
• Menyediakan jadwal pengguaan untuk menambah motivasi pasien (misalnya dengan menimbang berat badan mingguan)
• Memantau respon pasien pada program latihan
• Menyediakan umpan balik positif untuk usaha pasien

Managemen Cairan / Elektrolit

Defenisi : Mengatur dan mencegah komplikasi dari perubahan tingkat cairan dan atau elitrolit.

Aktifitas :

• Memantau ketidaknormalan tingkat serum elektrolit sesuai dengan kebutuhan.
• Memperoleh spesimen hasil laboraturium untuk memantau perubahan tingkatan cairan atau elektrolit. (misalnya tingkat  hematokrit, BUN, protein, sodium, dan potassium).
• Memantau berat badan harian dan memandang kecendrungannya.
• Memantau  kehadiran masukan air secara bebas dari hiponatremia yang tipis dengan tingkat serum Na dibawah 130 mEq perliter.
• Memberikan cairan yang sesuai.
• Memberikan pemasukan oral (misalnya menyediakan cairan oral yang lebih disukai oleh pasien, menempatkannya di tempat yang mudah dijangkau, menyediakan sebuah straw dan air segar) yang sesuai dengan kebutuhan.
• Memberikan nasogastritik sesuai dengan yang diresepkan sebagai pengganti pengeluaran.
• Memberikan fiber sesuai dengan resep pada selang makanan pasien untuk mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit selama diare.
• Mengurangi jumlah konsumsi chips es atau jumlah dari pemasukan oral oleh pasien melalui selang gastric menghubungkan pengisapan.
• Mengirigasi selang nasogastristik dengan salin yang normal
• Menyediakan air bebas dengan selang makanan
• Mengatur kecocokan tambahan intravena (atau tranfusi darah) tingkat rendah.
• Memantau hasil laboraturium yang relevan untuk keseimbangan cairan (misalnya tingkat hematokrit, BUN. Albumin, protein total, osmolaritas serum, dan kepekatan urin khusus)
• Memantau hasil laboraturium yang relevan untuk kekuatan cairan (contohnya peningkatan gravity khusus, peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan peningkatan derajat osmolaritas urin)
• Memantau status hemodinamik, termasuk tingkat CVP, MAP, PAP, dan PCWP, jika mungkin.
• Menjaga keakuratan catatan dari pemasukan dan pengeluaran
• Memantau tanda-tanda dan gejala-gejala kekuatan cairan.
• Menegakan batasan cairan
• Memantau tanda-tanda vital
• Mengkoreksi dehidrasi preoperasi
• Mempertahankan larutan intravena pertahanan elektrolit pada tingkat aliran yang konstan
• Memantau respon pasien untuk resep terapi elektrolit.
• Memantau manifestasi ketidakseimbanganelektrolit
• Menyediakan resep makanan yang cocok untuk ketidakseimabangan cairan tertentu atau elektrolit tertentu (misalnya sodium yang rendah , cairan yang terbatasi, renal, dan tidak adanya penambahan garam.
• Memantau efek samping dari suplemen elektrolit yang diresepkan.
• Mengkaji buccal membran pasien, skelera dan kulit sebagai indikasi perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit (misalnya kekeringan, sianosis, dan penyakit kuning.
• Berkonsultasi kepada dokter jika ada tanda-tanda dan gejala-gejala ketidakseimbangan cairan dan atau elektrolit yang makin memburuk
• Memberikan resep untuk suplemen elektrolit
• Memberikan resep suplemen yang berhubungan  atau tidak berhubungan resins.

Perawatan Kaki

Defenisis : membersihkan dan menginspeksi kaki dengan tujuan relaksasi, kebersihan dan kesehatan kulit.

Aktifitas :

• Memeriksa iritasi pada kulit, celah kulit, lesi, butir, callusi, deformitas, atau edema.
• Memeriksa kesesuaian sepatu pasien
• Berikan rendaman kaki sesuai kebutuhan
• Mengeringkan dengan hati-hati antara jari kaki
• Memakai losion
• Membersihkan kuku
• Menggunakan bedak penyerap air sesuai indikasi
• Berdiskusi dengan pasien tentang kebiasaan perawatan kaki yang rutin
• Menginstruksikan pasien/keluarga akan pentingnya perawatan kaki
• Menawarkan umpan balik positif tentang aktifitas perawatan kaki secara mandiri
• Memantau cara melangkah pasien dan distribusi berat pada kaki
• Memantau kebersihan dan kondisi umum sepatu dan kaos kaki
• Menginstruksikan pasien untuk memeriksa sebelah dalam sepatu untuk daerah-daerah yang kasar
• Memantau tingkat hidrasi pada kaki
• Memantau kekurangan aliran arteri pada betis yang lebih bawah
• Memantau edema betis dan kaki
• Instruksikan pasien untuk memonitor suhu kaki dengan menggunakan punggung tangan.
• Menginstruksikan pasien pentingnya pemeriksaan, khususnya ketika sensasi berkurang
• Memotong ketebalan  kuku jari kaki dengan normal secara lembut, menggunakan pemotong kuku dan mengikuti lingkungan kuku jari kaki sebagai panduan
• Menunjukkan kepada podiatrist memotong ketebalan  kuku  yang sesuai.

Perawatan Tempat Luka Korekan

Defenisi: membersihkan, memantau, dan mempromosikan penyembuhan sebuah luka yang ditutup dengan jahitan, clips (cukuran), atau staples

Aktifitas:

• Menjelaskan prosedur kepada pasien, menggunakan persiapan alat-alat sensori
• Memeriksa adanya kemerahan, bengkak, atau tanda-tanda dehiscens atau eviserasi pasa tempat korekan
• Mencatat karakteristik dari beberapa drainase
• Memantau proses penyembuhan pada daerah luka korekan
• Membersihkan daerah disekitar luka korekan dengan menggunakan larutan pembersih yang sesuai
• Mengelap dari daerah yang bersih dilanjutkan ke area yang kurang bersih
• Memantau tanda-tanda dan gejala-gejala infeksi luka korekan
• Menggunakan prosedur steril, aplikator katun-tipped untuk pembersihan yang efisien dari tigt –fitting wire jahitan, dalam dan searah luka atau luka dengan pocket
• Membersihan daerah di sekitar tempat yang tidak ada pengaliran  drainase selang terakhir.
• Mempertahankan posisi selang drainase
• Menggunakan jalur penutupan yang cocok
• Menggunakan salep antiseptic yang sesuai perintah
• Memindahkan jahitan luka, staples atau clips sesuai indikasi
• Mengganti perban pada selang waktu yang sesuai
• Menggunakan perban yang sesuai untuk melindungi luka korekan
• Membantu tujuan pasien dari penyembuahan luka korekan
• Menginstruksikan pasien bagaimana menjaga luka korekan selama mandi atau shower
• Mengarkan pasien bagaimana mengurangi tekanan pada tempat luka korekan
• Mengajarkan pasien dan/atau keluarga bagaimana merawat luka korekan, termasuk tanda-tanda dan gejala-gejala infeksi

Tindakan Pencegahan Terhadap Getah

Defenisi: Menguragi resiko infeksi pada getah

Aktifitas :

• Menayakan pasien tentang riwayat kerusakan saraf (contoh: spina bifida) atau penyakit urin bawan (contoh.ekstropi kandung kemih)
• Menanyakan  pasien atau orang lain yang berhubungan tentang riwayat reaksi sistemik atau karet getah alam (seperti edema wajah atau sklera, air mata, urtikaria, rhinitis, dan mudah terengah-engah)
• Menujukkan alergi pasien pada tes alergi yang sesuai
• Mencatat alergi atau resiko catatan obat pasien
• Tandai tempat alergi pasien
• Mengindikasikan tanda-tanda setelah tindakan pencegahan getah. meninjau lingkungan dan mengganti produk getah
• Memeriksa daerah yang bebas getah
• Memeriksa pasien untuk tanda-tanda dan gejala-gejala  dari reaksi sistemik
• Melaporkan informasi kepada dokter, pharmakologis, dan penyedia perawatan lain sesuai indikasi
• Memberikan pengobatan yang tepat
• Menginstruksikan pasien dan keluarga tentang faktor-faktor resiko untuk mengembangakan sebuah  alergi getah
• Menginstruksikan pasien dan keluarga tentang reaksi-reaksi yang erpotensi
• Menginstruksikan pasien dan keluarga tentang isi produk dan pengganti nongetah yang cocok, menggunakan tanda-tanda peringatan bahaya, dan pemberitahuan kepada perawatan
• Menginstruksikan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda sebuah reaksi
• Menginstruksikan pasien dan keluarga tentang tindakan darurat
• Menginstruksikan pasien dan keluarga tentang pemakaian epineprin yang benar
• Mengajarkan pengunjung tentang lingkungan yang bebas getah

Administrasi Pengobatan : Topikal

Defenisi : Menyiapkan dan menggunakan obat0obatan untuk kulit dan membrane mukosa

Aktifitas :

• Mengikuti lima langkah administrasi obat
• Menempatkan obat sublingual di bawah lidah pasien dan menginstruksikan untuk tidak menelan pil
• Menginstruksikan pasien untuk tidak meminum air sampai obat sublingual sempurna dihancurkan
• Menggunakan agen debris topical pada daerah yang membutuhkan
• Menggunakan antifungal topical, anti bakteri, atau agen imflammatory  yang sesuai
• Mengembangkan obat secara merata di atas kulit
• Mengukur jumlah yang tepat dalam menggunakan obat topical sistemik dengan menggukan standar ukuran rencana
• Menggunakan penambal transdermal dan obat sistemik topical unutk area yang tidak berambut memindahkan lapisan tua dan menambal pengobatan topical sistemik, menghentikan pengobatan yang berlebihan dari kulit sebelum menggunakan penambal yang baru
• Memutar tempat pelaksanaan pengobatan topical sistemik
• Menambahkan obat ke dalam rectum atau vagina sesuai dengan yang diperintahkan
• Memantau iritasi lokal dari pelaksana pengobatan topikal
• Membantu pasien menggunakan pernafasan sesuai dengan yang diperintahkan
• Memantau lokal, sistemik, dan pengaruh yang kurang baik dari pengobatan
• Menginstruksikan pasien pada teknik yang cocok untuk pelaksanaan pengobatan topikal

MANAJEMEN OBAT

Definisi : Pemudahan dari penggunaan resep dan obat over – the counter dengan aman dan efektif

Aktivitas:

§  Menentukan obat apa yang dibutuhkan dan diberikan berdasarkan penulisan resep oleh orang yang berwenang dan atau  protocol

§  Menentukan kemampuan pasien untuk mengobati diri sendiri, jika diperlukan

§  Memonitor keefektifan administrasi obat, jika dipelukan

§  Memantau efek terapeutik bagi pasien dari obat, jika diperlukan

§  Memonitor tanda-tanda atau symptom-symptom dari keracunan obat

§  Memantau efek buruk dari obat

§  Memonitor pengaruh ketidakefektifan obat

§  Mengkaji kembali secara periodik dengan pasien dan/atau keluarga jenis dan jumlah yang diberikan

§  Memudahkan penggantian obat dengan dokter, jika diperlukan

§  Menentukan factor–factor yang menghalangi pasien dari menerima obat yang diresepkan

§  Mengembangkan strategi dengan pasien untuk meningkatkan kepatuhan dengan regimen obat yang diresepkan

§  Konsultasi dengan tim kesehatan professional yang lain untuk meminimalkan angka dan frekuensi obat yang dibutuhkan untuk efek terapeutik

§  Ajari pasien dan/atau anggota keluarga tentang metode administrasi obat, jika diperlukan

§  Ajari pasien dan/atau anggota keluarga tentang reaksi dan efek lain dari obat

§  Lengkapi pasien dan/atau anggota keluarga dengan informasi lisan dan tertulis untuk meningkatkan administrasi obat secara mandiri, jika diperlukan

§  Dapatkan order dokter untuk obat pribadi pasien, jika diperlukan

§  Kukuhkan/buktikan sebuah protocol untuk tempat penyimpanan, penyimpanan kembali dan memanta obat yang ditinggalkan di sebelah tempat tidur untuk tujuan pengobatan iri sendiri

§  Selidiki kemungkinan biaya untuk memperoleh obat yang diresepkan, jika dibutuhkan

§  Menentukan akibat dari obat yang digunakan bagi gaya hidup pasien

§  Lengkapi altenatif untuk cara sesuatu waktu sebagaimana yang semestinya untuk administrasi obat pribadi untuk meminimalkan efek gaya hidup

§  Membantu pasien dan/atau anggota keluarga dalam menciptakan gaya hidup yang dibutuhkan

§  Mengarahkan pasien bila mencari pelayanan kesehatan

§  Identifikasi jenis dan takaran dari obat over–the counter yang digunakan

§  Lengkapi informasi tentang penggunaan obat  over– thecounter      dan bagaimana pengaruhnya pada kondisi yang ada

§  Menentukan apakah pasien menggunakan pengobatan ramuan kampung yang mungkin berefek pada penggunan obat ove  the cunter dan resep obat

§  Lengkapi pasien dengan daftar sumber kontak untuk informasi selanjutnya tentang sregimen obat

§  Kontak pasien dan keluarga seelah keluar, jika diperlukan, untuk menjawab pertanyaan dan diskusi tentang regimen obat

Perawatan Ostomi

Defenisi: mempertahankan eleminasi melalui sebuah stoma dan perwatan jaringan disekelilingnya.

Aktifitas :

• Menadai kulit untuk tempat stoma
• Menginstruksikan pasien atau orang yang berarti dalam menggunakan peralatan ileostomi/colostomy
• Membantu pasien dalam mempersiapkan perawatan  mandiri  ostomi/ileostomi
• Menyuruh pasien atau orang yang berarti mendemonstrasikan penggunaan peralatan
• Menggunakan alat-alat ostomy yang cocok sesuai kebutuhan
• Memantau penyembuhan luka korekan/ostomi
• Menyemangati pasien atau orang-orang yang berarti untuk mengekpresikan perasaan  dan hal tentang perubahan citra tubuh
• Memberi semangat pada kunjungan kepada klien  oleh orang-orang atau kelompok pendukung seperti klub ileostomi/colostomy
• Mengirigasi colostomy jika perlu
• Membantu pasien memperoleh peralatan ostomi/ileostomi
• Menginstruksikan pasien mekanisme mengurangi bau
• Menginstruksikan pasien atau orang lain  yang berarti untuk makanan yang teratur (cocok) dan mengharapkan perubahan fungsi eliminasi
• Menyediakan dukungan dan bantuan ketika klien mengembangkan kemampuan pemeliharaan stoma/jaringan di sekelilingnya
• Memantau  penyembuhan stoma dan jaringan di sekelilingnya dan adabtasi pada peralatan ostomi
• Mengganti/mengosongkan kantong ostomi sesuai kebutuhan
• Memberi semangat untuk ikut serta pada kelompok pendukung ostomi setelah keluar dari rumah sakit.
•  

Perawatan Perineal

Defenisi : Mempertahankan integritas kulit perineal dan mengurangi keyakinan ketidaknyamanan perineal

Aktifitas:

• Membantu dengan kebersihan
• Memelihara kekeringan perinium
• Menyediakan bantal untuk duduk misalnya bantal lingkaran  yang sesuai
• Memeriksa kondisi luka korekan atau sobekan, misalnya episiotomi
• Menggunakan bungkusan dingin  jika dibutuhkan
• Menggunakan ayunan panas/lampu panas
• Menginstruksikan pasien rasional  dan  kegunaan mandi duduk
• Menyiapkan mandi duduk
• Membersihkan perineum terus menerus pada interval / selang waktu yang teratur
• Mempertahankan posisi yang nyaman bagi pasien
• Menggunakan bantahan empuk penyerap drainase untuk menyerap aliran secara tepat
• Mencatat karakteristik drainase
• Menyediakan dukungan skrotal secara tepat
• Menyediakan obat-obatan nyeri yang sesuai

Posisi

Defenisi: memindahkan paien atau bagian tubuh  untuk rasa nyaman, mengurangi resiko kerusakan kulit,  menjaga keutuhan kulit, dan/atau menjaga penyembuhan

Aktifitas :

• Meletakkan pasien di atas matras/kasur
• Menyediakan tempat tidur yang kuat
• Meletakkan pasien dengan posisi yang dianjurkan
• Meletakkan tubuh pada posisi yang sejajar
• Immobilisasi atau memberi bantuan bagian tubuh yang terluka
• Menaikkan bagian tubuh yang terluka
• Menghindari peletakan bagian tubuh  yang diamputasi  pada keadaan yang terlipat
• Memposisikan sikap tubuh yang dapat mengurangi disapnea (contohnya posisi semi-Fowler)
• Menyediakan penopang  area edematous (contohnya bantal di bawah lengan dan penopang scrotal)
• Atur posisi pasien untuk mempermudah ventilasi/ perfusi (misalnya irama pernafasan yang baik)
• Anjurkan untuk lebih sering latihan menggerakkan badan
• Menyediakan penyanggah leher yang cocok
• Menggunakan papan kaki di tempat tidur
• Pemutaran menggunakan teknik log roll
• Atur posisi untuk memperlancar pengeluaran urin
• Atur posisi untuk menghindari ketegangan pada luka dengan tepat
• Sandarkan pasien pada sandaran punggung
• Angkat lengan yang terluka 20 derajat/ atau ke atas setinggi dada untuk memperbaiki aliran darah
• Ajarkan pada pasien bagaimana mekanisme  dan sikap badan yang baik saat melakukan aktifitas
• Pantau daya tarikan  untuk pengaturan yang cocok
• Pertahankan posisi dan integritas dari tarikan
• Angkat bagaian atas kasur dengan benar
• Pemutaran sebagai indikasi kondisi kulit
• Merubah posisi diam pasien setiap dua jam berdasarkan jadwal khusus
• Menggunakan alat bantu yang benar untuk menyangga lengan (misalnya hand roll dan trochanter roll)
• Meletakkan barang yang sering digunakan di tempat yang mudah dijangkau
• Meletakkan tombol posisi tempat tidur di tempat yang mudah dijangkau
• Meletakkan alat panggil di tempat yang mudah dijangkau

Managemen Tekanan

Defenisi : Mengurangi tekanan pada bagian-bagian tubuh

Aktifitas ;

• Memakaikan pasien  dengan pakaian yang tidak membatasi
• Bagi dua dan perluas sebuah pemalut gips menekan relief
• Tempatkan bantal pada tepi pembalut gips dan pertautan traksi
• Menempatkan kasur atau matrass pada posisi yang membantu
• Meletakkan bantal gabus poliuretan yang sesuai
• Menahan diri melakukan tekanan pada bagian tubuh yang sakit
• Memberikan penopang punggung/leher, jika perlu
• Meninggikan ektremitas yang terluka
• Memutar posisi diam pasien setiap dua jam sekali, berdasarkan jadwal khusus
• Membantu mengecilkan berat tubuh
• Memantau area kulit yang kemerahan atau rusak
• Memantau pergerakan dan aktifitas pasien
• Menggunakan alat penegakan pengkajian resiko untuk memonitor faktor-faktor resiko pasien (misalnya skala Braden )
• Menggunakan peralatan yang tepat untuk memelihara tumit dan tulang-tulang utama pada tempat tidur
• Membuat tempat tidur yang sesuai dengan lipatan jari kaki
• Menggunakan pelindung tumit yang sesuai
• Memantau status nutrisi pasien
• Memantau sumber tekanan dan geseran

Perawatan Dekubitus

Defenisi : Membantu penyembuhan dekubitus

Aktifitas:

• Mengukur dan mendiskripsikan karakteristik dari luka bernanah pada selang waktu yang teratur
• Membatasi tempat pembentukan luka bernanah: derajat I-IV
• Memelihara kelembaban luka bernanah untuk membantu penyembuhan
• Membersihkan kulit di sekitar luka bernanah dengan sabun yang ringan dan air
• Melindungi sekeliling kulit dari keabsahan dengan menggunakan kerak minyak tanah jika perban yang digunakan basah
• Membersihkan luka bernanah dengan larutan nontoksisk, mengerjakan dengan sebuah gerakan yang melingkar dari pusat
• Menggunakan sebuah jarum suntik ukuran 19 dan 35 cc untuk membersihkan luka nanah bagian dalam
• Mencatat karakteristik dari drainase
• Debrikan luka bernanah sesuai kebutuhan
• Mempergunakan sebuah membrane adhesive yang permeable untuk luka bernanah
• Menggunakan perendaman saline yang sesuai
• Menggunakan salep sesuai kebutuhan
• Menggunakan perban yang cocok
• Menghindari perluasan tekanan pada tempat lain
• Memantau tanda-tanda dan gejala-gejala infeksi luka
• Meningkatkan pemasukan protein untuk membantu membangun kembali jaringan epidermal yang rusak
• Memantau pemasukan kalori untuk menjamin pemasukan yang adekuat

Pencegahan Dekubitus

Defenisi : pencegahan dekubitus pasien dari resiko tinggi yang lebih parah

Aktifitas :

• Menggunakan alat penegakan pengkajian resiko untuk memantau faktor-faktor resiko pasien misalnya skala Braden
• Mendokumentasikan status kulit pada admisi dan harian
• Memindahkan kelebihan air malalui kulit melalui keringat, drainase luka,  dan kekurangan tenaga fekal dan urinaria
• Menggunakan pelindung seperti krim atau bantal penyerap air untuk memindahkan kelebihan air sesuai kebutuhan
• Menggunakan pakaian occulsif transparen film untuk melindungi area yang beresiko dari keabsahan
• memutar pasien setiap 1-2 jam secara secara berkesinambungan
• posisi telungkup yang cocok
• memutar posisi untuk mencegah luka pada daerah yang rapuh
• memutar tepi tempat tidur secara berjadwal
• mengamati kulit di atas tulang-tulang utama dan titik tekanan lain ketika memposisikan kembali pada hari terakhir
• meletakkan bantal untuk meninggikan titik tekan pada tempat tidur
• menjaga kebersihan tempat tidur linen, kekeringan dan bebas dari lipatan
• membuat tempat tidur sesuai dengan lipatan jari kaki
• menghindari pijatan pada daerah yang tertekan
• menjaga kekeringan air, ketidakrusakan kulit
• memantau area yang kemerahan yang dekat dengan daerah yang tertekan
• menggunakan pelindung siku dan tumit yang sesuai
• membantu mengurangi daya berat tubuh  dengan berulang-ulang
• menyediakan trapeze untuk membantu pasien dengan daya berat dengan berulang-ulang
• menjamin nutrisi yang adekuat, khususnya protein, vitamin B dan C, zat besi, dan kalori, menggunakan suplemen yang sesuai 

Perawatan Prosthesis

Definisi: memelihara alat-alat dari keusangan oleh pasien dan mencegah terjadinya komplikasi yang berhubungan dengan kegunaannya

Aktifitas:

• Mengawasi penggunaan dan perawatan awal dari alat

• Memeriksa jaringan sekeliling untuk tanda-tanda dan gejala-gejala komplikasi

• Mengidentifikasi potensi terjadinya perubahan citra tubuh

• Mengidentifikasi modifikasi dari pakaian yang diinginkan

• Membersihkan alat-alat buatan

• Mengajarkan pasien dan keluarga bagaimana merawat dan menggunakan peralatan

• Melindungi peralatan dengan cara pengamanan ketika tidak digunakan

• Memindahkan semua peralatan sebelum pembedahan

Perawatan Kulit : Pengobatan  Topikal

Defenisi: melaksanakan substansi topical atau manipulasi alat-alat untuk menjaga integritas kulit dan menguragi kerusakan kulit.

Aktifitas :

• Menghindari penggunaan kasur linen dengan tekstur kasar
• Membersihkan dengan sabun antibakteri
• Memakaikan pasien dengan pakaian yang tidak membatasi
• Menaburkan bedak obat ke atas kulit
• Memindahkan plester dan debris adhesive
• Menyediakan penyokong area edematous (misalnya bantal di bawah lengan dan penopang scrotal)
• Menggunakan obat oles untuk membasahi bibir dan mokosa oral sesuai dengan kebutuhan
• Memberikan penggosok punggung atau penggosok leher
• Mengganti kateter kondom
• Menggunakan popok dengan longgar
• Menempatkan bantal-bantal yang lunak
• Memijat area disekitar yang sakit
• Menggunakan alat penanda yang cocok alat ostomi sesuai dengan kebutuhan
• Menutupi tangan dengan kaos tangan
• Menyediakan kebersihan toilet jika diperlukan
• Menahan diri dari pemberian panas lokal, jika perlu
• Menahan diri dari penggunaan sabun alkali pada kulit
• Merendam pada mandi colloidal
• Menjaga  kebersihan kasur linen, kekeringannya, dan bebas lipatan
• Memutar posisi diam pasien setiap dua jam, berdasarkan jadwal tertentu
• Menggunakan pada tempat tidur (seperti sheepakin) yang melindungi pasien
• Menggunakan pelindung tumit
• Menggunakan bedak pengering untuk lipatan kulit yang dalam
• Memberikan pelayanan konsultasi untuk terapi entrostomal perawat jika perlu
• Menggunakan pakaian bersih yang sifatnya menyumbat (contohnya Tegaderm atau Duoderm) sesuai kebutuhan
• Menggunakan antibiotik topical untuk area yang sakit
• Menggunakan agen antiimflamasi topical pada area yang sakit
• Menggunakan emollients untuk area yang sakit
• Menggunakan agen antijamur topical untuk area yang sakit
• Menggunakan agen debris (perusak) untuk area yang sakit
• Memeriksa kulit sehari-hari untuk memeriksa resiko kerusakan
• Mendokumentasi tingkat kerusakan kulit
• Menambahkan kelembaban ke lingkungan dengan sebuah pelembab  yang sesuai

Pengawasan Kulit

Defenisi : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mempertahankan integritas kulit dan membrane mukosa

Aktifitas :

• Memeriksa kondisi korekan bedah yang sesuai
• Mengamati warna, kehangatan (suhu), bengkak, getaran, tekstur, edema, dan nanah pada ektremitas
• Memeriksa kemarahan, perubahan suhu yang ekstrim, atau drainase dari kulit dan membran mukosa
• Memantau area merah dan rusak dari kulit
• Memantau sumber tekanan dan pergeseran
• Memantau infeksi, khususnya pada daerah edematous
• Memantau area yang tidak berwarna dan memar kulit dan membrane mukosa
• Memantau kudis dan abrasi kulit
• Memantau kelainan kekeringan dan kelembaban kulit
• Memeriksa keketatan pakaian
• Memantau warna kulit
• Memantau suhu kulit
• Mencatat perubahan kulit atau membrane mukosa
• Menegakkan ukuran untuk pencegahan lanjutan yang lebih buruk
• Menginstruksikan anggota keluarga/pemberi perawatan tentang tanda-tanda dari kerusakan kulit, jika perlu

Pembidaian

Defenisi : Menyeimbangkan, menghentikan, dan atau melindungi luka bagian tubuh dengan alat-alat penopang

Aktifitas :

• Meletakkan bagian tubuh dengan sandbags atau peralatan lain
• Menopang bagian tubuh yang sakit
• Menggunakan bidai udara
• Menggunakan sling untuk mengistirahatkan bagian tubuh yang luka
• Mengalasi dengan bantal daerah luka untuk mencegah pergeseran dari alat
• Membidai kaki yang luka pada posisi yang lurus
• Bidai lengan yang luka pada lengkungan atau posisi yang lurus
• Menggerakkan ekstremitas yang luka sedikit-demi sedikit dengan gerakan yang mungkin
• Menyeimbangkan sendi proksimal dan sendi distal pada bidai, jika mungkin
• Memantau sirkulasi pada bagian tubuh yang luka
• Memantau pendarahan pada tempat luka
• Memantau integritas kulit di bawah alat-alat penopang
• Menopang kaki menggunakan papan kaki, jika perlu
• Menopang tangan yang lumpuh pada posisi yang fungsional
• Memberi semangat untuk latihan isometrik
• Mengajarkan pasien bagaimana mengamati dan merawat bidai

Jahitan

Defenisi : memperkirakan ujung material jahitan steril yang digunakan dan jarum

Aktifitas :

• Mengidentifikasi alergi pasien pada obat bius, plester, dan/atau providine-iodine, atau larutan topical lainnya
• Mengidentifikasi riwayat pembentukan koloid, jika perlu
• Melakukan perujukan infeksi dalam, infeksi wajah, sendi, atau potensi infeksi luka ke dokter
• Immobilisasi ketakutan anak-anak dan kebingungan orang dewasa
• Mencukur rambut pada tempat luka
• Membersihkan sekeliling kulit dengan sabun dan air larutan antiseptik ringan lainnya
• Menggunakan teknik steril
• Memberikan obat bius topical atau yang diinjeksikan, pada area
• Menyediakan cukup waktu untuk membius
• Memilih ukuran material jahitan sesuai dengan kebutuhan
• Membatasi metode penjahitan (berkesinambungan atau interupsi)yang paling cocok untuk luka
• Memposisikan jahitan sehingga ketika dimasukkan atau dikeluarkan mengikuti garis tegak permukaan kulit
• membongkar jahitan mengikuti garis lurus atau garis melengkung dari jahitan itu sendiri
• Membongkar hubungan jahitan cukup tidak untuk merusak kulit
• Melindungi garis jahitan persegi  dengan square knots
• Membersihkan area sebelum menggunakan antiseptic atau perban
• Menggunakan pakaian yang sesuai
• Menginstruksikan pasien bagaimana merawat garis jahitan, termasuk tanda-tanda dan gejala infeksi
• Menginstruksikan pasien ketika jahitan sudah seharusnya diangkat
• Mengangkat jahitan sesuai indikasi
• Menjadwal ulang kunjungan

Perawatan Traction/Immobalisasi

Defenisi : Mengatur pasien yang mengalami traction dan/atau peralatan diam untuk mobilisasi dan menjaga kestabilan tubuh

Aktifitas:

• Memposisikan tubuh pada daerah yang lurus
• Mempertahankan posisi tubuh yang sesuai pada tempat tidur
• Menjamin berat badan yang sesuai untuk pelaksanaan
• Menjamin gantungan tali dan katrol dengan bebas
• Menjamin tarikan tali dan berat tetap sepanjang bekas-bekas poros tulang yang fraktur
• Memberi pengertian  traction berat ketika pergerakan pasien
• Mempertahankan tarikan sepanjang waktu
• Memantau kemampuan perawatan mandiri ketika ada traction
• Memantau peralatan eksternal yang difiksasi
• Memantau tempat penyematan jarum
• Memantau kulit dan tulang utama untuk tanda-tanda kerusakan kulit
• Memantau sirkulasi, pergerakan, dan sensasi pada ektremitas yang sakit
• Memantau immobalisasi yang komplikasi
• Menampilkan perawatan tempat penyematan jarum
• Memberikan perawatan kulit pada titik yang bergeser
• Menyediakan trapeze untuk bergerak di tempat tidur
• Instruksi yang berkaitan dengan  rencana perawatan eksternal yang ditentukan
• Menginstruksikan tempat penyematan jarum, jika dibutuhkan
• Menginstruksikan pentingnya nutrisi yang adekuat untuk penyembuhan tulang

Perawatan Luka

Defenisi: Pencegahan komplikasi luka dan menjaga penyembuhan luka

Aktifitas :

• Mengganti balutan plester dan debris
• Mencukur rambut sekeliling daerah yang terluka, jika perlu
• Mencatat karakteristik luka
• Mencatat katakteristik dari beberapa drainase
• Membersihkan dengan sabun antibakteri yang cocok
• Menempatkan area yang sakit dalam mandi Whirlpool
• Merendam dalam larutan saline yang sesuai
• Memberikan pemeliharaan lokasi IV
• Memberikan perawatan Hickman yang sesuai
• Menyediakan pemeliharaan luka korekan sesuai kebutuhan
• Memberikan pemeliharaan kulit luka bernanah sesuai kebutuhan
• Mengurut sekitar luka untuk merangsang sirkulasi
• Menggunakan unit TENS (Transcutaneous Elektrikal Nerve Stimulation) untuk peningkatan penyembuhan luka yang sesuai
• Mempertahankan bekuan dari pipa pengeringan
• Menggunakan salep yang cocok pada kulit/ lesi, yang sesuai
• Membalut dengan perban yang cocok
• Menggunakan sebuah pakaian occlusive, jika perlu
• Memperkuat perban sesuai dengan kebutuhan
• Mempertahankan teknik pensterilan perban ketika merawat luka
• Memeriksa luka setiap mengganti perban
• Membandingkan dan mencatat  secara teratur perubahan-perubahan pada luka
• Menjauhkan tekanan pada luka
• Mengajarkan pasien dan anggota keluarga prosedur perawatan luka

Perawatan Luka : Drainase Tertutup

Defenesi : Mempertahankan tekanan sistem drainase pada lokasi luka

Aktifitas :

• Mengosongkan sistem drainase penutup luka berdasarkan prosedur
• Mencatat volume dan karakteristik drainase dalam selang waktu tertentu
• Memperoleh spesimen sesuai dengan kebutuhan
• Membersihkan alat pengumpul sesuai keperluan
• Memeriksa adanya bekuan pada unit
• Mencegah adanya penghambat selang
• Memeriksa jahitan luka, memegang tempat alat pengumpul
• Menjumlahkan alat pengumpul, jika lebih ada lebih dari Satu
• Menjamin drainase tertutup dengan alat yang aman pada baju atau tempat tidur pasien
• Membuang perban kotor, menyediakan yang baru, dan drainase dengan cara yang layak

Irigasi Luka

Defenisi : Mengalirkan  sebuah bukaan luka untuk membersihkan dan memindahkan debris dan kelebihan dari drainase

Aktifitas :

• Mengidentifikasi adanya alergi, khususnya produk seperti iodine
• Menjelaskan prosedur menggunakan persiapan sensori kepada pasien
• Mengobati pasien sebelum irigasi untuk mengontrol nyeri sesuai kebutuhan
• Melindungi pakaian pasien dari pengotoran oleh hasil larutan irigasi atau drainase luka
• Memantau jumlah dan jenis drainase yang muncul setiap pergantian perban
• Memposisikan pasien sehingga hasil irigasi bisa dikumpulkan dalam sebuah baskom, tergantung pada lokasi luka
• Mempertahankan sebuah bidang steril selama prosedur irigasi yang sesuai
• Irigasi luka dengan larutan yang cocok, menggunakan suntik irigasi yang besar
• Menghindari larutan yang ingin kembali ke suntik
• Mengikat sebuah kateter pada suntik untuk pembukaan yang kecil
• Menghindari forcing kateter ke dalam luka abdomen, untuk mencegah perforasi pada usus
• Tetap mengirigasi larutan dengan lambat, dan mencapai semua area
• Membersihkan dimulai dari membersihkan area yang paling bersih dilanjutkan ke area yang paling kotor dari luka
• Mengirigasi secara bersambungan pada luka sampai volume yang diperintahkan habis dipergunakan atau larutan kembali bersih
• Memposisikan pasien setelah irigasi untuk membantu drainase
• Melindungi jaringan sekitar dari kerusakan kulit
• Membungkus luka dengan jenis perban steril yang cocok
• Memakai sebuah perban steril yang cocok
• Memantau kemajuan pembelahan jaringan
• Melaporkan tanda-tanda infeksi atau nekrosis kepada dokter
• Membuang kotoran perban dan menggantinya dengan yang sesuai

Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.1996. Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis :Mosby Year-Book

Johnson,Marion, dkk.2000. Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis :Mosby Year-Book

Wiley dan Blacwell.2009. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-2011, NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd