HIPOTERMIA

NANDA

Domain 11      : Keamanan/Perlindungan

Kelas               : termoregulasi

Defenisi               : suhu tubuh dibawah rentang normal

Batasan karakteristik:

Ø  suhu tubuh dibawah rentang normal

Ø  kulit dingin

Ø  kuku sianosis

Ø  hipertensi

Ø  pucat

Ø  takikardia

Ø  piloerecksi

Ø  kapiler refil lambat

Ø  menggigil

faktor yang berhubungan:

Ø  umur

Ø  konsumsi akohol

Ø  kerusakan hipotalamus

Ø  penurunan kemampuan menggigil

Ø  penurunan metabolisme rate

Ø  evaporasi dari kulit pada lingkugan yang dingin

Ø  terekspos dnegan lingkungan yang dingin

Ø  sakit

Ø  inaktivity

Ø  pakaian tidak adekuat

Ø  malnutrisi

Ø  medikasi

Ø  trauma

NOC

Hipotermia

Defenisi : suhu tubuh dibawah rentang normal

kriteria evaluasi (NOC):

Ø  termoregulasi

Ø  termoregulasi: neonates

Termoregulasi (0800)

Domain-Psikologik health (II)

Kelas- Pengaturan Metabolik (I)

Skala-Sangat setuju sampai Tidak seteju (a)

Defenisi : keseimbangan diantara produksi panas, peningkatan panas dan kehilangan panas.

INDIKATOR	EKSTREM	BERAT	SEDANG	RINGAN	TIDAK ADA GANGGUAN
080001 Suhu kulit IER* 080002 Suhu tubuh IER* 080003 Sakit kepala tidak muncul 080004 Sakit otot tidak ada 080005 Iritabilitas tidak ada 080006 Keletihan tidak tampak 080007 Perubahan warna kulit tidak muncul 080008 Otot berkerut tidak ada 080009 Merinding saat dingin 080010 Berkeringat saat panas 080011 Menggigil saat dingin 080012 Denyut nadi IER* 080013 Pernafasan IER* 080014 Status hidrasi adekuat 080015 Melaporkan thermal nyaman 080016 lainnya __________	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

*IER=  Dalam Rentang Yang Diharapkan, WNL= Dalam Batas Normal

Termogerulasi : neonatus (0801)

Domain-Psikologik health (II)

Kelas- Pengaturan Metabolik (I)

Skala-Sangat setuju sampai Tidak seteju (a)

Defenisi : keseimbangan antara produksi panas, peningkatan panas, dan kehilangan panas selama periode neonatus

Indikator	ekstrem	berat	sedang	Ringan	Tidak ada gangguan
080101 Suhu tubuh WNL* 080102 distres pernafasan tidak ada 080103 kegelisahan tidak ada 080104 letargi tidak ada 080105 Perubahan warna kulit IER* 080106 BB IER* 080107 menggigil saat dingin tidak di temukan 080108 penggunaan sikap dissipotion panas 080109 penggunaan sikap pnegeluaran panas 080110 weaning to crib dari isolette 080111 status hidrasi adekuat 080112 glukosa WNL* 080113 keseimbangan asam basa WNL* 080114  bilirubin WNL* 08015 Lainnya ______	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

NIC

HIPOTERMIA

Defenisi : suhu tubuh dibawah rentang normal

intervensi keperawatan (NIC):

Ø Pengobatan hipotermia

Ø Pengaturan suhu (regulasi suhu)

Ø Pemantauan tanda-tanda vital

Pengobatan Hipotermia
defenisi : penghangatan dan pengawasan umum pada pasien yang memiliki suhu dibawah 35°c

Aktivitas:

Ø  Hindarkan pasien dari kedinginan, dan tempatkan pasien dilingkungan yang hangat

Ø  Hindari klien dari rasa dingin, pakaian yang basah dang anti dengan yang hangat dan kering

Ø  Monitor suhu pasien

Ø  Monitor gejala yang berhubungan dengan hipotermia, kecemasan, lemah, bingung, apatasi, kerusakan koordinasi dan perubahan warna kulit

Ø  Jauhkan dari factor yang mempengaruhi hipotermia Karena pengaruh aktifitas seperti aktifitas berat dari suhu yang dingin

Ø  Tutupi pasien dengan selimut yang hangat

Ø  Kurangi stimulasi kepada pasien untuk menghindari pasien dari factor kedinginan

Ø  Berikan cairan intravena pada suhu 37°c-40°c

Ø  Berikan oksigen yang tepat

Ø  Tetapkan ukuran penghangatan eksternal

Ø  Monitor warna kulit dan temperature

Ø  Monitor tanda-tanda vital

Ø  Monitor brakikardi

Ø  Monitor ketidakseimbangan elektrolit

Ø  Monitor keseimbangan asam-basa

Ø  Monitor intake dan output

Ø  Hindari pemberian medikasi IM dan SC selama hipotermi

Ø  Monitor status pernapasan

Ø  Berikan pasien cairan hangat secara oral jika klien dapat menelan

Ø  Monitor status nutrisi

Ø  Ajarkan pasien mengkonsumsi intake kalori yang adekuat untuk mempertahankan temperature normal

Ø  Ajarkan tanda awal dari hipotermi

REGULASI SUHU

Defenisi : mencapai dan/atau mempertahanka suhu tubuh dalam batas normal

Aktivitas:

Ø  Monitor temperatur tiap 2 hari

Ø  Monitr temperatur BBL hingga stabil

Ø  Selalu sediakan alat untuk memonitr suhu inti

Ø  Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi

Ø  Monitor warna kulit dan temperatur

Ø  Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia

Ø  Pantau asupan nutrisi dan cairan yang adekuat

Ø  Bedung BBl langsung estela lahir untuk mencegah kehilangna panas

Ø  Jaga kehangatan suhu tubuh BBL

Ø  Pakaikan stockinette cap untuk emncegah kehilangan panas BBL

Ø  Ajarkan pasien cara ntuk mencegah kelebihan dan strok panas

Ø  Tempatkan BBL dalam ruangan isolasi atau dibawah penghangat bila perlu

Ø  Diskusikan pentingnya termoregulasi dan kemungkinan efek negatif dari dingin yang berlebihan

Ø  Ajarkan pasien, terutama pasien lansia, cara mencegah hypotermi jira terexpose udara ddingin

Ø  Ajarkan indikasi dari keletihan  dan penatalaksanaan emergency yang tepat

Ø  Ajarkan indikasi dari hypotermia dan penatalaksanaan emergency yang tepat

Ø  Guakan matras panas dan kantong hangat untuk mengatur perubahan suhu tubuh

Ø  Atur temperatur lingkungan sesuai kebutuhan pasien

Ø  Beri obat yang tepat untuk mencegah atu kontrol menggigil

Ø  Atur pemberian obat anti piretik

Ø  Gunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk mengatur perubahan temperatur.

PEMANTAUAN  TANDA-TANDA VITAL

Defenisi: Mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskuler, pernafasan, dan suhu tubuh      untuk menentujan dan mencegah komplikasi

Aktivitas:

Ø  Monitor tekanan darah, denyut nadi, temperature, dan status pernafasan, jika diperlukan

Ø  Mencatat gejala dan turun naiknya tekanan darah

Ø  Mebgukur tekanan darah ketika pasien berbaring, duduk, dan berdiri, jika diperlukan

Ø  Auskultasi tekanan darah pada kedua lengan dan bandingkan, jika diperlukan

Ø  Mengukur tekanan darah, nadi, dan pernafasan sebelum, selama, dan setelah beraktivitas, jika diperlukan

Ø  Mempertahankan suhu alat pengukur, jika diperlukan

Ø  Memantau dan mencatat tnda-tanda dan syimptom hypothermia dan hyperthermia

Ø  Memantau timbulnya dan mutu nadi

Ø  Dapatkan nadi apical dan radial scara stimultan dan catat perbedaannya, jika diperlukan

Ø  Mengukur pulsus paradoxus

Ø  Mengukur pulsus alternans

Ø  Memantau naik turunnya tekanan nadi

Ø  Memnatau tingkatan irama cardiac

Ø  Memantau suara jantung

Ø  Memantau tingkat dan irama pernafasan (e.g. kedalaman dan kesimetrisan)

Ø  Memantau suara paru

Ø  Mengukur oximetry nadi

Ø  Memantau pola pernafasan yang abnormal (e.g. Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apnea, ataxic, dan bernafas panjang)

Ø  Mengukur warna kulit, temperature, dan kelembaban

Ø  Memantau sianosis pusat dan perifer

Ø  Memantau sisi kuku

Ø  Memantau timbulnya Cushing triad (e.g. naik turunnya tekanan darah, bradicadya, dan peningkatan tekanan darah systole)

Ø  Meneliti kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital

Ø  Memeriksa keakuratan alat yang digunakan untuk mendapatkan data pasien secara periodic

Ø  Monitor jari tubuh

Ø  Identifikasi penyebab terjadinya perubahan tanda-tanda vital

Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.1996. Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis :Mosby Year-Book

Johnson,Marion, dkk.2000. Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis :Mosby Year-Book

Wiley dan Blacwell.2009. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-2011, NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd