HIPERTERMI

HIPERTERMI

NANDA

Domain 11   : Keamanan/Perlindungan

Kelas 6         : Termoregulasi

BATASAN KARAKTERISTIK :

Definisi : Suhu tubuh meningkat melebihi batas normal

·         Konvulsi

·         Kulit memerah

·         Peningkatan suhu tubuh diatas normal

·         Kejang

·         Takikardi

·         Takipnea

·         Diraba hangat

FAKTOR YANG BEHUBUNGAN :

·         Anestesi

·         Penurunan keringat

·         Dehidrasi

·         Terpapar lingkungan yang panas

·         Pakaian yang tidak layak

·         Peningkatan metabolisme

·         Penyakit

·         Pengobatan

·         Trauma

·         Aktivitas yang berlebihan

NANDA-NOC Linkage

HIPERTERMI

Definisi : Suhu tubuh meningkat melebihi batas normal

Hasil yang disarankan :

·         Termoregulasi

·         Termoregulasi : Neonatus

Termoregulasi (0800)

Domain    : Kesehatan Psikologi (II)

Kelas        : Regulasi Metabolik (I)

Skala        : Amat sangat dicurigai sampai dengan tidak dicurigai

Definisi :  Keseimbangan diantara produksi panas, peningkatan panas dan kehilangan panas.

Indikator	Amat sangat dicurigai 1	Sangat dicurigai 2	Dicurigai 3	agak dicurigai 4	Tidak dicurigai 5
Suhu kulit dalam rentang normal	1	2	3	4	5
Suhu tubuh dalam batas normal	1	2	3	4	5
Sakit kepala tidak muncul	1	2	3	4	5
Sakit otot tidak muncul	1	2	3	4	5
Iritabilitas tidak muncul	1	2	3	4	5
Keletihan tidak tampak	1	2	3	4	5
Perubahan warna kulit tidak muncul	1	2	3	4	5
Adanya menggigil ketika dingin	1	2	3	4	5
Otot berkedut tidak ada	1	2	3	4	5
Berkeringat saat panas	1	2	3	4	5
Gemetaran saat dingin	1	2	3	4	5
Denyut nadi dalam rentang yang diharapkan	1	2	3	4	5
Pernafasan dalam rentang yang diharapkan	1	2	3	4	5
Status hidrasi adekuat	1	2	3	4	5
Melaporkan kenyamanan termal	1	2	3	4	5

Termoregulasi : Neonatus (0801)

Domain    : Kesehatan Psikologi (II)

Kelas        : Regulasi Metabolik (I)

Skala        : Amat sangat dicurigai sampai dengan tidak dicurigai

Definisi :   Keseimbangan antara produksi panas, peningkatan panas, dan kehilangan panas selama periode neonatus

Indikator	Amat sangat dicurigai 1	Sangat dicurigai 2	Dicurigai 3	agak dicurigai 4	Tidak dicurigai 5
Suhu tubuh dalam batas normal	1	2	3	4	5
Distres pernafasan tidak terjadi	1	2	3	4	5
Kegelisahan tidak muncul	1	2	3	4	5
Letargi tidak muncul	1	2	3	4	5
Keletihan tidak tampak	1	2	3	4	5
Perubahan warna kulit dalam batas yang diharapkan	1	2	3	4	5
Penambahan BB dalam batas yang diharapkan	1	2	3	4	5
Penggunaan sikap retensi panas	1	2	3	4	5
Penggunaan sikap pengeluaran panas	1	2	3	4	5
Status hidrasi adekuat	1	2	3	4	5
Gglukosa darah dalam batas normal	1	2	3	4	5
Keseimbangan Asam Basa dalam batas normal	1	2	3	4	5
bilirubin dalam batas normal	1	2	3	4	5

NIC

HIPERTERMI

Definisi : Suhu tubuh meningkat melebihi batas normal

Intervensi Keperawatan yang disarankan untuk Pemecahan Masalah :

·         Mandi

·         Manajemen lingkungan

·         Pengobatan demam

·         Manajemen cairan

·         Regulasi hemodinamik

·         Pengobatan Paparan Panas

·         Kontrol infeksi

·         Proteksi infeksi

·         Manajemen pengobatan

·         Pencegahan hipertermi malignan

·         Pemberian pengobatan

·         Manajemen syok

·         Pengawasan kulit

·         Regulasi temperatur

·         Regulasi temperature : intraoperatif

·         Monitor tanda-tanda vital

MEMANDIKAN

Definisi : Membersihkan tubuh dengan tujuan untuk relaksasi, kebersihan dan penyembuhan.

Aktivitas :

·         Bantu dengan kursi mandi, bak mandi, sisi tempat tidur mandi, shower berdiri, atau kamar mandi duduk, yang sesuai atau dibutuhkan

·         Penggosok rambut, bila perlu dan dibutuhkan

·         Mandikan dengan suhu air yang nyaman

·         Bantu perawatan perineum, bila perlu

·         Bantu tindakan kebersihan (ex. Gunakan deodoran atau parfum)

·         Kelola perendaman kaki, bila perlu

·         Cukur bulu pasien, bila diindikasikan

·         Olesi minyak atau kream untuk kulit kering

·         Tawarkan cuci tangan setelah ke toilet dan sebelum makan

·         Beri bedak tabur kering pada lipatan dalam kulit

·         Pantau kondisi kulit selama memandikan

·         Pantau kemampuan fungsional selama memandikan

MANAGEMEN LINGKUNGAN

Defenisi: Manipulasi kondisi lingkungan pasien untuk keuntungan terapeutik

Aktivitas:

·         Menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien

·         Mengidentifikasi kebutuhan keselamatan pasien, berdasarkan tingkat fungsi fisik dan kognitif dan sejarah prilaku masa lalu

·         Hapus bahaya lingkungan

·         Singkirkan benda-benda berbahaya dari lingkungan

·         Perlindungan dengan rel sisi / samping rel bantalan, yang sesuai

·         Menyediakan tempat tidur denan ketinggian rendah, yang sesuai

·         Menyediakan perangkat adaptif

·         Tempatkan furnitur di ruangan dalam suatu pengaturan yang tepat yang paling mengakomodasi kemampuan pasien atau keluarga

·         Menyediakan tabung cukup lama untuk memungkinkan kebebasan bergerak, yang sesuai

·         Tempatkan benda-benda yang sering digunakan dalam jangkauan

·         Menyediakan kamar single, bila diindikasikan

·         Menyediakan tempat tidur yang bersih, nyaman

·         Menyediakan kasur

·         Tempat tidur-posisi sakelar mudah dijangkau

·         Mengurangi rangsang anvironmental, yang sesuai

·         Hindari kontak yang tidak perlu, rancangan, terlalu panas, atau dingin

·         Sesuaikan suhu lingkungan untuk memenuhi kebutuhan pasien, jika suhu tubuh berubah

·         Kontrol atau mencegah kebisingan yang tidak diinginkan atau berlebihan, jika memungkinkan

·         Memanipulasi pencahayaan untuk manfaat terapeutik

·         Batasi pengunjung

·         Pembatasan kunjungan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan / atau keluarga / yang lainnya yang signifikan

·         Atur rutinitas sehari-hari untuk memenuhi kebutuhan pasien

·         Membawa benda-benda asing dari rumah

·         Menjaga konsistensi tugas staf dari waktu ke waktu

·         Menyediakan sarana langsung dan berkesinambungan untuk memanggil perawat, dan membiarkan pasien dan keluarga tahu bahwa mereka akan segera dijawab

·         Biarkan keluarga / orang penting lainnya untuk tinggal dengan pasien

·         Mendidik pasien dan pengunjung tentang perubahan / tindakan pencegahan, sehingga mereka tidak akan sengaja mengganggu lingkungan yang direncanakan

·         Menyediakan keluarga / signifikan lain dengan informasi tentang membuat lingkungan rumah yang aman bagi pasien

·         Mempromosikan keselamatan kebakaran, sesuai

·         Mengendalikan hama lingkungan, sesuai

·         Menyediakan pengharum ruangan, yang diperlukan

·         Menyediakan perawatan untuk bunga / tanaman

PENGOBATAN DEMAM

Defenisi: Managemen pasien dengan hiperpirexia bukan karena masalah lingkungan

Aktivitas:

·         Memonitor suhu sesering

·         Monitor untuk kehilangan cairan insensible

·         Institut suhu inti perangkat untuk pemantauan berkelanjutan,

·         Memantau warna kulit dan suhu

·         Memonitor tekanan darah, nadi, dan pernapasan, yang sesuai

·         Memantau penurunan tingkat kesadaran

·         Memonitor aktivitas kejang

·         Memantau WBC, HGB, dan nilai-nilai hematokrit

·         Memantau asupan dan keluaran

·         Monitor untuk kelainan elektrolit

·         Monitor untuk asam-basa

·         Memantau keberadaan gangguan jantung

·         Mengadministrasikan obat antipiretik, sesuai

·         Memberi obat untuk mengobati penyebab demam, sesuai

·         Tutup pasien dengan selimur, hanya yang sesuai

·         Mengadministrasikan spons mandi hangat, yang sesuai

·         Mendorong peningkatan asupan cairan oral, yang sesuai

·         Mengadministrasikan cairan IV, sesuai

·         Terapkan kantong es ditutupi dengan lowel ke pangkal paha dan ketiak

·         Meningkatkan sirkulasi udara dengan menggunakan kipas angin

·         Mendorong atau mengelola kebersihan mulut, yang sesuai

·         Berikan obat yang sesuai untuk mencegah atau mengendalikan menggigil

·         Mengadministrasikan oksigen, yang sesuai

·         Tempatkan pasien pada selimut hypoyhermia, sesuai

·         Memonitor suhu untuk mencegah perlakuan yang disebabkan hipotermia

MANAJEMEN CAIRAN

Defenisi: mengatur keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat jumlah  cairan abnormal

Aktivitas:

·         Timbang BB tiap hari

·         Hitung haluran

·         Pertahankan intake yang akurat

·         Pasang kateter urin

·         Monitor status hidrasi (seperti :kelebapan mukosa membrane, nadi)

·         Monitor status hemodinamik termasuk CVP,MAP, PAP

·         Monitor hasil lab. terkait retensi cairan (peningkatan BUN, Ht ↓)

·         Monitor TTV

·         Monitor adanya indikasi retensi/overload cairan (seperti :edem, asites, distensi vena leher)

·         Monitor perubahan BB klien sebelum dan sesudah dialisa

·         Monitor status nutrisi

·         Monitor respon pasien untuk meresepkan terapi elektrolit

·         Kaji lokasi dan luas edem

·         Anjurkan klien untuk intake oral

·         Distribusikan cairan > 24 jam

·         Tawarkan snack (seperti : jus buah)

·         Konsultasi dengan dokter, jika gejala dan tanda kehilangan cairan makin buruk

·         Kaji ketersediaan produk darah untuk trsanfusi

·         Persiapkan untuk administrasi produk darah

·         Berikan terapi IV

·         Berikan cairan

·         Berikan diuretic

·         Berikan cairan IV

·         Nasogastrik untuk mengganti kehilangan cairan

·         Produk darah

REGULASI HEMODINAMIK

Defenisi Mengoptimalkan kecepatan jantung, preload, afterload, dan kontraktilitas.

Aktivitas :

·         Kenali timbulnya perubahan tekanan darah

·         Auskultasi bunyi paru terhadap krakles atau bunyi yang mencurigakan lainnya

·         Auskultasi bunyi jantung

·         Monitor dan dokumentasikan kecepatan jantung, irama, dan nadi

·         Monitor tingkat elektrolit

·         Monitor tahanan sistemik dan vascular pulmonari, jika memungkinkan

·         Monitor cardia output dan atau cardiac index dan stroke ventrikel kiri bekerja dengan index, jika memungkinkan

·         Berikan inotropik positif / pengobatan kontraktilitas

·         Evaluasi efek samping dari pengobatan inotropik negatif

·         Monitor nadi periperal, kapilar refil, suhu dan warna ekstremitas

·         Angkat kepala dari tempat tidur, jira memungkinkan

·         Posisikan kepala pada posisi Trendelenberg, jika memungkinkan

·         Monitor edema periperal, distensi pembuluh darah jugularis, dan bunyi jantung S₃ dan S₄

·         Monitor kapiler pulmonari / tekanan baji arteri dan vena sentral / tekanan atrial kanan, jika memungkinkan

·         Pertahankan keseimbangan cairan dengan memberikan cairan IV atau diuretik, jika tersedia

·         Berikan pengobatan vasodilator dan atau vasokonstriktor, jika tersedia

·         Monitor masukan / haluaran, haluaran urine, dan berat pasien, jika memungkinkan

·         Pasang kateter urine, jika tersedia

·         Minimalkan / kurangi stresor lingkungan

·         Berikan pengobatan antiaritmia, jika tersedia

·         Monitor efek dari pengobatan

·         Monitor fungsi alat pacu jantung, jika tersedia

·         Evaluasi efek dari terapi cairan

PENGONTROLAN INFEKSI

Definisi : meminimalisir/ mengurangi perpindahan agen-agen penyebab infeksi (bakteri, mikroba dan lain-lain)

Aktivitas :

·         Ciptakan linhkungan ( alat-alat, berbeden dan lainnya) yang nyaman dan bersih terutama setelah digunakan oleh pasien

·         Gunakan alat-alat yang baru dan berbeda setiap akan melakukan tindakan keperawatan ke pasien

·         Isolasikan pasien yang terkena penyakit menular

·         Tempatkan pasien yang harus diisolasi yang sesuai dengan kondisi pasien

·         Batasi jumlah pengunjung sesuai kondisi pasien

·         Ajari klien untuk mencuci tangan sebagai gaya hidup sehat pribadi

·         Instruksikan klien untuk mencuci tangan yang benar sesuai dengan yang telah diajarkan

·         Instruksikan kepada pengunjung untuk selalu mencuci tanagn sebelum dan sesudah memasuki ruangan pasien

·         Gunakan sabun antimikroba untuk proses cuci tangan

·         Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan kepada pasien

·         Terapkan kewaspadaan universal

·         Gunakan selalu handscoon sebagai salah satu ketentuan kewaspadaan universal

·         Gunakan baju yang bersih atau gown ketika menangani pasien infeksi

·         Gunakan sarung tangan yang steril, jika memungkinkan

·         Bersihkan kulit pasien dengan pembersih antibakteri

·         Jaga dan lindungai area atau ruangan yang diindikasikan  dan digunakan untuk tindakan invasive, operasi dan gawat darurat

PENGONTROLAN INFEKSI

PROTEKSI INFEKSI

Defenisi: Pencegahan dan deteksi dini pada pasien resiko infeksi

Aktivitas:

·         Monitor tanda-tanda dan gejala sistemik dan local dari infeksi.

·         Monitor daerah yang mudah terinfeksi.

·         Monitor jumlah granulosit, WBC, dan perbedaan nilai.

·         Ikuti kewaspadaan neutropenic.

·         Batasi pengunjung.

·         Lindungi semua pengunjung dari penyakit menular.

·         Pertahankan teknik asepsis untuk pasien yang berisiko.

·         Pertahankan teknik isolasi.

·         Lakukan perawatan kulit untuk area yang oedem.

·         Inspeksi kulit dan membran mukosa yang memerah, panas, atau kering.

·         Inspeksi kondisi dari luka operasi

·         Tingkatkan intake nutrisi yang cukup.

·         Anjurkan intake cairan.

·         Anjurkan istirahat.

·         Monitor perubahan tingkat energi / malaise.

·         Anjurkan peningkatan mobilitas dan latihan.

·         Anjurkan nafas dalam dan batuk efektif.

·         Beri agen imun.

·         Instruksi pasien untuk mendapatkan antibiotik sesuai resep.

·         Ajari pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala dari infeksi dan kapan mereka dapat melaporkan untuk mendapatkan perawatan kesehatan.

·         Ajari pasien dan anggota keluarga bagaimana menghindari infeksi.

·         Hindari buah, sayuran, dan lada / merica dari diet pasien dengan neutropenia.

·         Hindari bunga dan tumbuhan segar dari area tempat pasien berada.

·         Berikan ruangan privasi jika dibutuhkan.

·         Laporkan kemungkinan adanya infeksi dalam upaya pengendalian infeksi.

·         Laporka kebiasaan positif dalam mengendalikan infeksi.

PENCEGAHAN HIPERTERMI MALIGNAN

Definisi : mencegah atau mengurangi respon hipermetabolik untuk agen farmakologik yang digunakan selama surgery

Aktivitas :

·        Sediakan perlengkapan emergensi untuk hipertemia malignan, setiap protocol, di area operasi

·        Meninjau perawatan emergensi hipertemi malignan dengan staf, setiap protocol

·        Tanyakan pasien tentang sejarah individu atau keluarga dari hipertemi malignan, unexpected kematian dari anestesi, ketidakmampuan otot, atau demam postoperatif yang tidak dijelaskan

·        Umumkan anestesiologi dan operasi sejarah pasien

·        Menyediakan mesin anestesi bebas dari agen anestesi

·        Periksa catatan rumah sakit pasien untuk elevation enzim

·        Sediakan manajemen emergensi

·        Sediakan selimut dingin

·        Siapkan dantrolene sodium for administration

·        Administer dantrolene sodium, jika tepat

·        Menggunakan nontriggering agen anestesi untuk pasien operasi dengan suspect hipertemi (seperti spinal, epidural, regional blocks, nitrous oxide, narkotika, barbiturat, droperidol, diazepam, dan midazolam, dan nondepolarizing muscle relaxants)

·        Monitor tanda hipertemi malignan (misalnya hypercarbia, suhu naik, takikardi,takipnea, aritmia, sianosis, kulit mottled, rigiditas, keringat berlebih, tekanan darah tidak stabil)

·        tidak melanjutkan penggunaan agen triggering

·        perubahan anestesik neurolept

·        sediakan es steril dan solusi IV dingin

·        sediakan bak mandi hipertermi malignan

·        irigasi luka dengan solusi dingin

·        bungkus pasien dalam es

·        gunakan selimut hipotermi

·        masukkan pipa nasogastrik dan kateter foley dengan urometer

·        lavage perut, kandung kemih, dan rektum dengan iced saline

·        assist or intubate pasien

·        initiate second IV line

·        assist dengan arteri dan vena pusat pressure line insertion

·        monitor tanda vital, meliputi suhu, tekanan darah, EKG, dan arterial blood gas endtidal carbon dioxide levels

·        ambil sampel darah dan urin

·        monitor elektrolit, enzim, dan level gula darah

·        administer pengobatan untuk mempertahankan output urin

·        hindari menggunakan obat, meliputi klorida kalsium atau glukonat, glikosida jantung, adrenergik, atropin, dan laktat ringer.

·        Administer pengobatan, jika tepat (misalnya klorpromazin dan steroid)

·        Turunkan stimulus lingkungan

·        Amati tanda komplikasi ( seperti consumption koagulopati, gagal ginjal, hipotermi, udem paru, hiperkalemi, neurological sequelae, nekrosis otot, dan reoccurrence of symptoms setelah pengobatan episode inisial

·        Sediakan pendidikan pasien dan keluarga tentang pencegahan yang dibutuhkan untuk administration anestesi yang akan datang

·        Menghubungkan keluarga dengan Registrasi Hipertemi Malignan Amerika Selatan dan Medic Alert Hotline

MANAJEMEN PENGOBATAN

Definisi : Fasilitas untuk memudahkan dan mengekfetifkan dalam mendapatkan obat dari konter

Aktifitas:

·         Kaji obat-obat yang dibutuhkan dan berikan sesuai resep dan/atau protapya

·         Kaji kemampuan pasien dalam melaksanakan pengobatan

·         Monitor kefektifan pemberian obat

·         Monitor efek terapeutik pengobatan pasien

·         Monitor tanda-tanda dan gejala toksisitas obat

·         Monitor efek buruk obat

·         Monitor interaksi nonterapeutik obat

·         Kaji secara periodik tentang tipe dan jumlah pengobatan yang dilakukan klien dan/atau keluarga

·         Fasilitasi perubahan-perubahan dalam pengobatan dengan dokter

·         Kaji faktor-faktor yang mungkin menghambat/menghalangi pasien untuk meminum obat sesuai yang telah diresepkan

·         Kembangkan strategi pada pasien untuk meningkatkan pemennuhan akan regimen pengobatan

·         Konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional lainnya dalam meminimalkan jumlah dan frekuensi penggunaan obat yang dibutuhkan dalam efek terapeutik

·         Ajarkan pasien dan/ atau anggota keluarga tentang metode pemberian obat yang sesuai

·         Ajarkan pasien dan/ atau anggota keluarga tentang tindakan yang diharapkan dan efek samping dalam pengobatan

·         Persiapkan klien dan anggota keluarga dengan catatan dan infomasi visual untuk meningkatkan kemampuan diri dalam prosedur pengobatan

·         Penuhi order dokter dalam medikasi pasien secara mandiri

·         Bangun protap dalam penyimpanan, penyimpanan kembali dan monitor pengobatan disamping tempat tidur pasien

·         Investigasi kemungkinan sumber keuangan yang digunakan dari obat yang dipakai

·         Kaji efek dari pengobatan terhadap lifestyle pasien

·         Sediakan alternatif waktu dan modalitas pasien dalam mengkonsumsi obat untuk meminimalkan efek dalam lifestylenya

·         Beritahukan pasien dan keluarga akan pentingnya membuat penyesuaian lifestyle yang diasosiasikan dengan beberapa pengobatan

·         Instruksikan pasien kapan harus melihat perhatian medis

·         Identifikasikan tipe dan jumlah obat-obat yang over

·         Berikan informasi tentang penggunaan obat yang over (berlebihan) dan bagaimana akibatnya

·         Kaji apakah pasien ada kebiasaan tertentu dalam pengobatan di rumah dan kaji kemungkinan efek penggunaan obat yang berlebihan dan resep medis

·         Berikan pasien daftar sumber-sumber kesehatan yang dapat dihubungi untuk mengetahui informasi lebih lanjut tentang regimen pengobatannya

·         Hubungi pasien dan keluarga setelah pulang, jika sesuai, untuk mejawab pertanyaan-pertanyaan dan mendiskusikan hal-hal yang berhubungan dengan regimen pengobatan.

Definisi : Memfasilitasi proses pengiriman oksigen dan nutrisi  ke system jaringan dengan menghapuskan produk-produk sampah dari sel didalam tubuh pasien dengan kerusakan perfusi jaringan.

Aktivitas :

·         Lakukan pemeriksaan pada darah dari membran mukosa, yang mengakibatkan luka memar setelah terjadi trauma kecil, kebocoran dari tempat bekas suntikan, dan timbulnya ptekia.

MANAJEMEN SYOK

·         Pantau tekanan darah dan parameter hemodinamik, apabila tersedia (monitor tekanan vena sentral dan kapiler paru-paru atau tekanan nadi arteri)

·         Lakukan bed rest dan kurangi aktivitas.

·         Catat kejadian terjadinya takikardi, penurunan tekanan darah, atau terjadi tekanan arteri yang rendah dibawah normal, kepucatan, penurunan

kapiler refill, dan diaphoresis.

·         Pantau bunyi jantung bayi rata-rata untuk bradikardi (kecil dari 110 kali per menit) atau takikardi (lebih dari 160 kali per menit) selama 10  menit, jika diperlukan.

·         Observasi ekstremitas untuk warna, panasnya, bengkaknya, nadi, tekstur, edema, dan ulserasi.

·         Pantau untuk iskemik serebral atau indikasi terjadinya kekurangan aliran darah di serebral atau tekanan perfusi serebral.

·         Pantau fungsi ginjal ( BUN dan kadar Cr), jika diperlukan.

·         Atur pemberian obat vasoactive.

·         Pasang kateter urin, jika diperlukan.

·         Pantau status cairan, termasuk intake dan output, jika diperlukan.

·         Pantau glukosa darah dan lakukan penanganan jika kadarnya abnormal, jika diperlukan.

·         Pantau fungsi saraf.

·         Pantau terjadinya koagulasi dan lengkapi pemeriksaan darah dengan WBC yang berbeda.

·         Gambarkan gas darah arteri dan pantau oksigen jaringan.

·         Gunakan alat pemantauan jalan arteri untuk memperbaiki ketelitian pembacaan tekanan darah,

·         Sediakan therapy oksigen dan/ atau vemtilasi mekanik, apabila perlu.

·         Gunakan nasogastri tube untuk suction dan pantau sekresi, jika diperlukan.

·         Monitor tanda-tanda vital, termasuk tekanan darah.

·         Pertahankan kepatenan jalan masuk IV

·         Dorong dugaan realistic dari pasien maupun keluarganya.

·         Monitor factor penentu dari pengiriman oksigen jaringan (PaO₂, SaO₂, dan kadar Hb dan kardiak output), jika diperlukan.

·         Monitor gejala tidak adekuatnya oksigen jaringan (pucat, sianosis, dan rendahnya kapiler refill).

·         Monitor gejala dari kegagalan pernafasan (rendahnya PaO_2, tinnginya kadar PaCO₂ dan lemahnya pernafasan otot).

·         Monitor hasil laboratorium untuk merubah kadar pemberian oksigen atau asam, jika diperlukan

·         Evaluasi efek dari terapi cairan.

·         Lindungi dari trauma.

·         Atur pemberian cairan untuk menjaga tekanan darah dan cardiac output, jika diperlukan.

·         Posisikan pasien untuk mengoptimalkan perfusi.

·         Posisikan untuk perfusi sekeliling.

·         Berikan dukungan emosional untuk pasien dan keluarganya.

·         Monitor fungsi gastrointestinal. (distensi dan bunyi usus)

·         Monitor perfusi sekeliling.

·         Pantau tingkat sters pasien

PEMBERIAN PENGOBATAN

Definisi : Mempersiapkan, memberikan, dan evaluasi keefektivan obat yang diresep dan tidak diresepkan

Aktivitas :

·         Kembangkan prosedur dan kebijakan rumah sakit untuk keakuratan dan keamanan pemberian pengobatan

·         Kembangkan dan gunakan lingkungan yang aman maksimal dan efisien pemberian pengobatan

·         Ikuti pemberian obat lima (5) benar

·         Yakinkan perintah resep atau pengobatan sebelum pemberian obat

·         Tentukan dan atau sarankan pengobatan, jika perlu, berdasarkan ketentuan ahli

·         Monitor kemungkinan alergi obat, interaksi, dan kontraindikasi

·         Catat/ketahui alergi pasien sebelum memberikan pengobatan dan melakukan pengobatan, sesuai kebutuhan

·         Yakinkan bahwa setiap hypnotics, narcotics, dan antibiotics dihentikan atau diorder kembali pada jadwal baru berikutnya

·         Catat tanggal berakhir pada blanko medis

·         Siapkan pengobatan menggunakan peralatan dan teknik yang tepat untuk pemberian obat sesuai metode

·         Batasi pemberian pengobatan pada label yang seharusnya

·         Atur obat yang tidak dipakai atau kadaluarsa, berdasarkan petunjuk penggunaan

·         Monitor tanda-tanda vital dan nilai-nilai laboratorium sebelum pemberian pengobatan, sesuai kebutuhan

·         Bantu pasien saat pengobatan

·         Berikan obat menggunakan teknik dan rute yang tepat

·         Gunakan order, kebijakan rumah sakit dan prosedur sesuai panduan metode yang tepat dari pemberian pengobatan

·         Ajarkan pasien dan keluarga tentang tindakan yang diharapkan dan efek merugikan dari pengobatan

·         Monitor pasien untuk menentukan kebutuhan untuk pengobatan PRN, sesuai kebutuhan

·         Monitor pasien untuk efek terapeutik dari pengobatan

·         Monitor pasien dari efek yang merugikan, keracunan, dan interaksi dari pemberian pengobatan

·         Keluarkan narkotik dan obat terbatas lainnya, berdasarkan protocol rumah sakit

·         Pastikan semua perintah pengobatan yang meragukan dengan tenaga kesehatan yang ahli

·         Dokumentasikan pemberian pengobatan dan respon pasien, berdasarkan garis pedoman rumah sakit

PERAWATAN PADA PAPARAN PANAS

Definisi : Manajemen untuk mengatasi pasien yang terpapar panas lingkungan yang berkelebihan

Aktivitas :

·         Pindahkan pasien dari sinar matahari langsung atau sumber panas

·         Pindahkan pakaian, jika diperlukan

·         Basahkan permukaan tubuh dan kipasi pasien

·         Berikan cairan oral yang dingin jika pasien mampu menelan

·         Berikan cairan IV, jika diperlukan

·         Sediakan cairan yang kaya dengan elektrolit, seperti Gatorade

·         Ciptakan lingkungan yang dingin, jika diperlukan

·         Tetapkan penyebab exertional atau nonexertional

·         Celupkan ke dalam air dingin (11⁰C), jika diperlukan

·         Tempatkan lapisan hipotermi, jika diperlukan

·         Lanjutkan pendinginan jika temperatur inti tubuh mencapai 39⁰C

·         Masukkan NGT, jika diperlukan

·         Monitor tingkat kesadaran

·         Monitor temperatur inti tubuh, jika diperlukan

·         Monitor ketidakseimbangan elektrolit, terutama hipokalemia dan hipofosfatemia

·         Monitor hipoglikemia

·         Monitor hipertensi dan aritmia jantung

·         Monitor ketidakseimbangan asam basa

·         Ajari klien untuk mencegah panas yang membuat letih dan panas karena stroke

·         Ajari dengan segera indikasi panas yang membuat letih dan tindakan yang tepat untuk menanganinya

PENGAWASAN KULIT

Definisi : Pengumpulan dan analisa data pasien untuk mempertahankan /       memelihara integritas kulit dan membran mukosa.

Aktivitas :

·         Inspeksi kondisi daerah insisi bedah, jika diperlukan.

·         Observasi warna, kehangatan, pembengkakan, denyut nadi, teksture, edema, dan ulserasi pada ekstremitas.

·         Inspeksi kulit dan membran mukosa dari adanya kemerahan, panas yang luar biasa, atau drainase.

·         Pantau area kulit yang kemerahan dan rusak.

·         Pantau adanya sumber penekanan dan friksi/pergeseran.

·         Pantau kulit dari adanya infeksi, khususnya didaerah yang edema.

·         Pantau kulit dan membran mukosa dari adanya  perubahan warna dan memar.

·         Pantau kulit dari adanya ruam dan lecet.

·         Pantau kulit dari adanya kelembapan dan kekeringan yang berlebihan.

·         Inspeksi clothing for tightness

·         Pantau warna kulit.

·         Pantau suhu kulit.

·         Catat perubahan pada kulit dan membran mukosa.

·         Berikan tindakan untuk mencegah akibat lanjut yang lebih buruk, jika dibutuhkan.

·         Ajarkan anggota keluarga / pemberi asuhan tentang tanda kerusakan kulit, jika diperlukan.

REGULASI SUHU

Defenisi : mencapai dan/atau mempertahanka suhu tubuh dalam batas normal

Aktivitas:

·         Monitor temperatur tiap 2 hari

·         Monitr temperatur BBL hingga stabil

·         Selalu sediakan alat untuk memonitr suhu inti

·         Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi

·         Monitor warna kulit dan temperatur

·         Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia

·         Pantau asupan nutrisi dan cairan yang adekuat

·         Bedung BBl langsung estela lahir untuk mencegah kehilangna panas

·         Jaga kehangatan suhu tubuh BBL

·         Pakaikan stockinette cap untuk emncegah kehilangan panas BBL

·         Ajarkan pasien cara ntuk mencegah kelebihan dan strok panas

·         Tempatkan BBl dalam ruangan isolasi atau dibawah penghangat bila perlu

·         Diskusikan pentingnya termoregulasi dan kemungkinan efek negatif dari dingin yang berlebihan

·         Ajarkan pasien, terutama pasien lansia, cara mencegah hypotermi jira terexpose udara ddingin

·         Ajarkan indikasi dari keletihan  dan penatalaksanaan emergency yang tepat

·         Ajarkan indikasi dari hypotermia dan penatalaksanaan emergency yang tepat

·         Guakan matras panas dan kantong hangat untuk mengatur perubahan suhu tubuh

·         Atur temperatur lingkungan sesuai kebutuhan pasien

·         Beri obat yang tepat untuk mencegah atu kontrol menggigil

·         Atur pemberian obat anti piretik

·         Gunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk mengatur perubahan temperatur.

Defenisi : Pengumpulan dan analisis data kardiovaskuler, pernafasan, dan suhu tubuh untuk menetukan dan mencegah komplikasi.

PEMANTAUAN TANDA-TANDA VITAL

Aktivitas :

·        Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan, jika diindikasikan.

·        Catat adanya fluktuasi tekanan darah.

·        Monitor tekanan darah pada saat pasien tidur, duduk, dan berdiri, jika diindikasikan.

·        Auskultasi tekanan darah pada kedua tangan dan bandingkan, jika diindikasikan.

·        Monitor tekanan darah, nadi, dan pernafasan sebelum, selama, dan sesudah beraktifitas, jika diindikasikan.

·        Pertahankan kelangsungan pemantauan suhu.

·        Monitor adanya tanda dan gejala hipotermi/hipertermi.

·        Monitor kualitas nadi.

·        Jika perlu, periksa nadi apikal dan radial secara simultan dan catat perbedaannya.

·        Monitor Pulsus Paradoxus.

·        Monitor Pulsus Alternans.

·        Monitor kuat/lemahnya tekanan nadi.

·        Monitor irama dan frekuensi jantung.

·        Monitor bunyi jantung.

·        Monitor frekuensi dan irama nafas.

·        Monitor suara paru.

·        Monitor gelombang oksimetri.

·        Monitor adanya abnormalitas pola nafas.

·        Monitor warna, suhu, dan kelembaban kulit.

·        Monitor adanya sianosis sentral dan perifer.

·        Monitor adanya Triad Cushing.

·        Identifikasi faktor penyebab perubahan tanda-tanda vital.

·        Cek akurasi instrumen yang digunakan secara periodik.

·        Monitor tekanan darah, denyut, temperatur, dan status pernafasan

·        Catat kecenderungan dan luasnya fluktasi tekanan darah

·        Ukur tekanan darah pasien selama berbaring, duduk dan berdiri

·        Monitor tekanan darah selama, sebelum dan sesudah beraktivitas

·        Monitor warna kulit, temperatur, dan kelembapan

·        Monitor sianosis sentral dan perifer