GANGGUAN INTEGRITAS JARINGAN

NANDA

GANGGUAN INTEGRITAS JARINGAN

Bidang            11 : Keamanan / perlindungan

Kelas 2 : Luka fisik

Defenisi :   Kerusakan membrane mukosa, corneal, jaringan pembungkus atau jaringan subkutan.

Batasan Karakteristik :

• Jaringan rusak (seperti: corneal,membrane mukosa,jaringan pembungkus,atau jaringan subkutan)
• Kerusakan jaringan

Faktor-faktor yang berhubungan :

• Kumpulan sirkulasi
• Bahan kimia yang mengganggu
• Kekurangan cairan
• Kelebihan cairan
• Gangguan / hambatan gerakan fisik
• Pengetahuan yang kurang
• Faktor mekanik (seperti: tekanan,mencukur,dan pergeseran)
• Faktor nutrisi (seperti: kekurangan atau kelebihan)
• Radiasi
• Suhu yang berlebihan

NOC

GANGGUAN INTEGRITAS JARINGAN

Defenisi :  Suatu keadaan dimana seseorang engalami kerusakan membrane mukosa,corneal,jaringan pembungkus atau jaringan subkutan. Suatu keadaan dimana seseorang mengalami perubahan jaringan tubuh.

Kriteria yang disarankan :

• Integritas jaringan : kulit dan membrane mukosa
• Penyembuhan luka : tujuan pertama
• Penyembuhan luka : tujuan kedua

Kriteria hasil tambahan:

• Keseimbangan cairan
• Ketidakmampuan bergerak secara fisiologis
• Pengetahuan : cara pengobatan
• Status nutrisi
• Perawatan diri : kebersihan
• Pengaturan suhu
• Pengaturan suhu : bayi baru lahir
• Perfusi jaringan : peripheral
• Kebiasaan pengobatan : penyakit atau luka

INTEGRITAS JARINGAN : KULIT DAN MEMBRAN MUKOSA (1101)

Bidang – Kesehatan Fisiologis (II)

Kelas – Integritas Jaringan (L)

Skala – Sangat disetujui hingga tidak disetjui (a)

Defenisi :  Struktur yang utuh dan fungsi fisiologis normal pada kulit dan membrane mukosa.

	Integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa	Sangat disetujui 1	Disetujui 2	Cukup disetujui 3	Kurang disetujui 4	Tidak disetujui 5
Indicator
110301	Temparatur jaringan	1	2	3	4	5
110302	Sensasi IER	1	2	3	4	5
110303	Elastisitas IER	1	2	3	4	5
110304	Hidrasi IER	1	2	3	4	5
110305	Pewarnaan pigmen IER	1	2	3	4	5
110306	Keringat IER	1	2	3	4	5
110307	Warna IER	1	2	3	4	5
110308	Tekstur IER	1	2	3	4	5
110309	Ketebalan IER	1	2	3	4	5
110310	Luka Jaringan	1	2	3	4	5
110311	Perfusi Jaringan	1	2	3	4	5
110312	Pertumbuhan rambut pada kulit IER	1	2	3	4	5
110313	Keutuhan kulit	1	2	3	4	5
110314	Lainnya	1	2	3	4	5

IER= Hasil yang diharapkan

PENYEMBUHAN LUKA : TUJUAN PERTAMA (1102)

Bidang – Kesehatan Fisiologis (II)

Kelas – Integritas Jaringan (L)

Skala – Tidak ada hingga lengkap (j)

Defenisi : Tingkat dimana sel dan jaringan beregenerasi.

	Penyembuhan luka : tujuan pertama	Tidak ada 1	Ada sedikit 2	Sedang 3	Banyak 4	Lengkap 5
Indicator
110201	Pengamatan kulit	1	2	3	4	5
110202	Pengeluaran nanah	1	2	3	4	5
110203	Pengeluaran racun pada luka	1	2	3	4	5
110204	Pengeluaran racun ringan pada luka	1	2	3	4	5
110205	Pengeluaran racun berat pada luka	1	2	3	4	5
110206	Pengeluaran racun ringan dari saluran / pembuluh	1	2	3	4	5
110207	Pengeluaran racun berat dari saluran / pembuluh	1	2	3	4	5
110208	Mengatasi eritema disekitar kulit	1	2	3	4	5
110209	Mengatasi luka oedem	1	2	3	4	5
110210	Mengatasi peningkatan suhu kulit	1	2	3	4	5
110211	Mengatasi bau busuk pada luka	1	2	3	4	5
110212	Lainnya	1	2	3	4	5

PENYEMBUHAN LUKA : TUJUAN KEDUA (1103)

Bidang – Kesehatan Fisiologis (II)

Kelas – Integritas Jaringan (L)

Skala – Tidak ada hingga lengkap (j)

Defenisi : Tingkat dimana sel dan jaringan yang terbuka beregenerasi.

	Penyembuhan luka : tujuan kedua	Tidak ada 1	Ada sedikit 2	Sedang 3	Banyak 4	Lengkap 5
Indicator
110301	Granulasi	1	2	3	4	5
110302	Epitelisasi kulit	1	2	3	4	5
110303	Pengeluaran nanah	1	2	3	4	5
110304	Pengeluaran racun	1	2	3	4	5
110305	Pengeluaran racun ringan	1	2	3	4	5
110306	Pengeluaran racun berat	1	2	3	4	5
110307	Mengatasi eritema disekitar kulit	1	2	3	4	5
110308	Mengatasi luka oedem	1	2	3	4	5
110309	Mengatasi ketidaknormalan disekitar kulit	1	2	3	4	5
110310	Mengatasi kulit yang melepuh	1	2	3	4	5
110311	Mengatasi kelembekan kulit	1	2	3	4	5
110312	Mengatasi nekrosis	1	2	3	4	5
110313	Mengatasi kulit yang mengelupas	1	2	3	4	5
110314	Mengatasi adanya lubang / rongga pada luka	1	2	3	4	5
110315	Mengatasi adanya kerusakan	1	2	3	4	5
110316	Mengatasi pembentukan system sinus	1	2	3	4	5
110317	Mengatasi bau busuk pada luka	1	2	3	4	5
110318	Mengatasi ukuran luka	1	2	3	4	5
110319	Lainnya	1	2	3	4	5

Penurunan area ( panjang x lebar ) luka ____ cm ;

Penurunan ukuran / kedalaman luka ____ cm

NIC

GANGGUAN INTEGRITAS JARINGAN

Definisi :   Suatu keadaan dimana seseorang mengalami kerusakan membran mukosa, korneal, jaringan pembungkus atau jaringan subkutan.

Intervensi keperawatan yang disarankan untuk menyelesaikan masalah:

·         Pengurangan pendarahan : pencernaan

·         Pengurangan pendarahan : pada hidung

·         Pengurangan pendarahan : pada uterus setelah melahirkan

·         Proses transfusi darah / pemberian darah

·         Manajemen cairan

·         Kontrol cairan

·         Mengontrol pendarahan

·         Pencegahan infeksi

·         Tindakan pencegahan getah

·         Manajemen nutrisi

·         Pemeliharaan kesehatan mulut

·         Posisi / kedudukan

·         Hernia

·         Balutan

·         Jahitan bedah

·         Sistem Perawatan Kelumpuhan

·         Penyembuhan luka

Intervensi Tambahan:

• Memandikan
• Kontol Infeksi
• Intrapartal: Resiko Pengantaran
• Terapi Lintah
• Pelaksanaan Pengobatan
• Pelaksanaan Pengobatan: Topical
• Manajemen Pengobatan
• Pemijatan Sederhana
• Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

PENGURANGAN PENDARAHAN :  SALURAN PENCERNAAN

Definisi :    Pengurangan kehilangan darah atau pendarahan  pada  saluran pencernaan dan komplikasinya.

Tindakan :

• Evaluasi respon psikologi pasien terhadap pendarahan dan tanggapan  pasien pada masalah.
• Pemeriksaan tanda-tanda dan gejala-gejala pendarahan tetap seperti periksa seluruh sekresi untuk kejelasan
• Lakukan Hematest di saluran ekskresi dan observasi emesis darah, dahak, feses, urin, pengeluaran NG dan luka dengan tepat.
• Periksa penggumpalan dan CBC (Complete Blood Count) dengan perbedaan WBC.
• Periksa penggumpalan termasuk PT (Prothrombin Time), PTT (Partial Thromboplastin Time),jumlah fibrinogen, penurunan fibrin, dan jumlah platelet dengan tepat.
• Atur pengobatan seperti laktulosa/vasopressin dengan tepat.
• Pasang NGT untuk pengisapan dan pengeluaran dengan tepat.
• Pasang NGT dengan tepat.
• Mendokumentasikan warna, jumlah dan karakter.
• Atur tekanan pada manset/balon pipa NGT.
• Hindari penggunaan obat dengan PH yang tinggi pada lambung seperti antacid/histamine-2
• Jalin hubungan saling mendukung dengan pasien dan keluarga.
• Anjurkan pada pasien dan keluarga untuk membatasi aktivitas yang berlebihan.
• Ajarkan cara mengurangi stress.
• Atur jalan nafas dengan tepat.
• Hindari pemakaian antikoagulan.
• Kaji status nutrisi pasien.
• Lakukan pemeriksaan penyaluran oksigen ke jaringan seperti PaO2, SaO2, dan tingkat Hb jika diperlukan.
• Mengatur IV cairan dengan tepat.
• Anjurkan pada pasien dan atau keluarga sesuai ketentuan seperti endoskopi, sclerosis, dan pembedahan.
• Anjurkan pada pasien dan atau keluarga penggantian kebutuhan darah dengan tepat.
• Anjurkan pada pasien dan atau keluarga bagaimana cara menghindari penggunaan obat anti peradangan seperti aspirin dan ibuprofen
• Berikan penyuluhan pada pasien dan atau keluarga seperti alergi, alkohol dengan tepat.

PENGURANGAN PENDARAHAN PADA HIDUNG

Definisi : pengurangan jumlah kehilangan darah / pendarahan pada hidung.

Tindakan :

• Berikan tekanan secara manual pada pendarahan / daerah yang berpotensi terjadi pendarahan.
• Identifikasi penyebab dari pendarahan.
• Periksa jumlah dan sifat pendarahan.
• Periksa pendarahan hingga ke daerah oropharing.
• Kompres daerah pendarahan dengan batu es.
• Letakkan batu es pada lubang hidung dengan tepat.
• Atur pembentukan darah seperti platelets dan plasma dengan tepat.
• Catat kadar Hb / hematosit sebelum dan sesudah pendarahan sebagai indikator.
• Anjurkan pada pasien untuk mengurangi kegiatan jika perlu
• Anjurkan cara pengurangan stress.
• Ajarkan cara mengurangi nyeri.
• Atur jalan nafas dengan tepat.
• Anjurkan pada pasien untuk menghindari luka pada hidung seperti hindari menggaruk / menyentuh hidung
• Bantu pasien membersihkan mulut dengan benar.
• Anjurkan pada pasien dan atau keluarga tindakan yang tepat dilakukan saat terjadi tanda-tanda pendarahan seperti beritahu perawat secepat mungkin saat pendarahan terjadi.

PENGURANGAN PENDARAHAN PADA UTERUS SETELAH MELAHIRKAN

Definisi : pengurangan jumlah pendarahan pada uterus setelah melahirkan.

Tindakan :

• Mengkaji kembali riwayat melahirkan dan faktor resiko pendarahan setelah melahirkan seperti  riwayat pendarahan setelah melahirkan, induksi, preclamsia, jumlah kelahiran yang  ke berapa, melahirkan sesar, atau dugaan kehamilan.
• Berikan es pada fundus / perut.
• Sering-sering melakukan pemijatan.
• Evaluasi penggelembungan kandung kemih.
• Mendorong kekosongan atau penggelembungan kandung kemih.
• Mengobservasi karakteristik dari lochia seperti warna, pembengkakan dan volume.
• Ukur jumlah pendarahan / kehilangan darah.
• Minta tambahan perawat untuk membantu pada keadaan darurat dan pada proses melahirkan.
• Angkat kaki.
• Memulai pemasukan / infusi IV.
• Infusi diawali pada garis IV kedua.
• Atur IV atau oksitasi intramuscular, sesuai protocol atau permintaan.
• Periksa tanda-tanda fisik si ibu setiap 15 menit atau kapan dibutuhkan.
• Tutupi dengan selimut hangat.
• Periksa keadaan, kesadaran dan rasa nyeri si ibu.
• Memulai terapi oksigen sebanyak 6-8 L per masker.
• Pasangkan kateter dengan urometer untuk memeriksa pengeluaran urin.
• Laksanakan prosedur laboratorium.
• Atur pembentukkan darah dengan tepat.
• Bantu pembungkusan uterus, pengosongan hematoma atau menjahit luka dengan benar.
• Beritahu pasien dan keluarga informasi kondisi klinis dan manajemen klinis.
• Ajarkan perawatan perineal jika dibutuhkan.
• Persiapkan histerectomi darurat jika dibutuhkan.
• Diskusikan masalah dengan tim perawat untuk menentukan status / keadaan pasien.

PROSES TRANSFUSI DARAH / PEMBERIAN DARAH

Definisi : proses pemberian / transfusi darah dan pemeriksaan respon pasien.

Tindakan :

• Menguji perintah dokter.
• Mendapatkan izin tindakan dari pasien.
• Menguji darah yang dihasilkan berdasarkan kesiapan, tipe, kecocokan (jika perlu) untuk si penerima.
• Beritahu pasien tentang tanda-tanda dan gejala-gejala dari reaksi transfusi.
• Pasang sistem penyaringan terhadap darah dan status kekebalan pasien.
• Lakukan pemberian isotonic saline.
• Persiapkan  pompa IV untuk transfusi darah.
• Lakukan venipuncture dengan teknik yang tepat.
• Hindari transfusi darah lebih dari sekali dalam waktu yang sama, kecuali kondisi  si penerima memungkinkan.
• Pemeriksaan IV terhadap tanda-tanda dan gejala infiltrasi, phlebitis dan infeksi lokal.
• Pemeriksaan tanda-tanda vital seperti setelah transfusi.
• Periksa kelebihan cairan dan reaksi transfusi.
• Periksa aliran darah selama transfusi.
• Enghindari penggunaan obat atau cairan pada IV selain isotonik saline ke dalam darah.
• Hindari melakukan transfusi kembali selama lebih dari 4 hari untuk mengontrol pembekuan darah.
• Ganti saluran penyaring setiap 4 hari.
• Atur kadar garam ketika proses transfusi.
• Catat waktu transfusi.
• Catat volume infusi.
• Hentikan transfusi jika darah bereaksi dan buka lapisan dengan saline.
• Dapatkan contoh darah dan pengosongan urine setelah reaksi transfusi.
• Bawa sampel darah ke laboratorium setelah darah bereaksi.
• Beritahu petugas laboratorium secepat mungkin ketika darah bereaksi.
• Atur tindakan pencegahan secara umum.

MANAJEMEN CAIRAN

Definisi :   Kenaikan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi abnormal atau kekurangan kebutuhan cairan.

Tindakan :

• Memperhatikan dan memeriksa kebutuhan sehari-hari.
• Menghitung atau menimbang popok secara tepat.
• Menjaga pemasukan dan pengeluaran cairan.
• Memasang kateter dengan tepat.
• Memeriksa status hidrasi seperti kelembapan selaput lendir, nadi yang cukup dan tekanan darah orthostatis dengan tepat.
• Memeriksa hasil laboratorium yang relevan dengan kadar cairan seperti kenaikan kadar obat, kenaikan BUN, penurunan hematosit dan kenaikan kadar kepekatan urin.
• Pemeriksaan status hemodinamic, termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP jika dibutuhkan.
• Periksa tanda-tanda vital dengan tepat .
• Pemeriksaan adanya kelebihan cairan sebagai indikator seperti desahan, CVP yang tinggi atau pembuluh paru yang menjepit tekanan, oedem, pembengkakan urat leher dan ascites dengan tepat.
• Periksa perubahan berat pasien sebelum dan sesudah dialysis dengan tepat.
• Menafsirkan lokasi dan luasnya oedem jika ada.
• Periksa proses pencernaan makanan/cairan dan hitung pemasukan kalori setiap hari dengan tepat.
• Lakukan terapi IV sesuai aturan / resep.
• Periksa status nutrisi.
• Berikan cairan yang tepat.
• Berikan cairan diuretic sesuai aturan dengan tepat.
• Berikan cairan IV sesuai suhu kamar.
• Menaikan /meningkatkan pemasukan cairan lewat mulut seperti berikan sedotan pada minuman, berikan makanan yang lunak dang anti air es secara rutin dengan tepat.
• Ajarkan pasien NPO dengan tepat.
• Berikan nasogastric sesuai resep dengan tepat.
• Berikan penambahan cairan selama 24 jam dengan tepat.
• Dorong orang-orang di sekeliling agar memberi makan pasien dengan benar.
• Berikan makanan ringan seperti banyak minum dan makan buah-buahan segar /jus buah).
• Menghambat masuknya air untuk mengurangi adanya hiponatremia dengan menggunakan serum Na yang kadarnya dibawah 130 mEq/liter.
• Periksa respon klien berdasarkan terapi elektrolit yang diberikan.
• Konsultasi pada dokter jika terdapat tanda-tanda dan gejala-gejala kelebihan cairan dalam waktu lama dan memburuk.
• Mengatur ketersediaan jumlah darah untuk transfusi jika penting dan perlu.
• Siapkan prosedur transfusi darah seperti periksa dan identifikasi darah pasien dan siapkan peralatan transfusi.
• Berikan tambahan darah seperti platelet dan plasma darah dengan tepat.

MENGONTROL CAIRAN

Definisi :   Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan.

Tindakan :

• Kaji riwayat pemasukan dan pengeluaran cairan.
• Kaji kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan seperti hipertermi, pengobatan diuretic, penyakit gagal ginjal, gagal jantung, diaphoresis, gangguan liver, latihan berat, infeksi sehabis operasi, polyuria, muntah dan diare.
• Timbang berat badan pasien.
• Periksa pemasukan dan pengeluaran cairan.
• Periksa kadar elektrolit darah dan urine dengan tepat.
• Periksa kadar albumin dan protein darah.
• Periksa kadar / kepekatan darah dan urine.
• Periksa BP, kecepatan jantung, dan status pernapasan.
• Periksa tekanan ortostatik darah dan irama jantung dengan tepat.
• Periksa parameter infasif hemodinamik dengan tepat.
• Menjaga keakuratan catatan pemasukan dan pengeluaran cairan.
• Periksa membrane mukosa, elastisitas kulit, dan rasa haus.
• Periksa warna, kuantitas dari urine.
• Periksa penggelembungan pembuluh leher, desahan pada paru-paru, peripheral oedem.
• Periksa peredaran darah dengan tepat.
• Periksa tanda-tanda dan gejala ascites.
• Catat ada atau tidaknya rasa pusing.
• Berikan cairan dengan tepat.
• Membatasi dan menentukan pemasukan cairan secara tepat.
• Atur kecepatan aliran intravena (IV) sesuai aturan.
• Berikan obat untuk meningkatkan pengeluaran urin.
• Lakukan dialysis dengan tepat, catat respon pasien.

MENGONTROL PENDARAHAN

Definisi : pengurangan kecepatan pendarahan.

Tindakan :

• Gunakan balut tekan pada pendarahan.
• Identifikasi penyebab dari pendarahan.
• Periksa jumlah dan sifat pendarahan.
• Tekan daerah pendarahan dengan tangan.
• Kompres daerah pendarahan dengan es.
• Catat kadar Hb/hematosit sebelum dan sesudah pendarahan sebagai indicator.
• Evaluasi respon psikologi pasien terhadap pendarahan.
• Periksa pendarahan mulai dari membran mukosa, memar bekas luka, luka tusukan, dan adanya petechiae.
• Pemeriksaan tanda-tanda dan gejala pendarahan tetap seperti periksa seluruh sekresi untuk kejelasan.
• Hematest seluruh ekskresi dan observasi emesis darah, dahak, feses, urin, pengeluaran NG dan luka dengan tepat.
• Pantau fungsi neurologinya.

PENCEGAHAN INFEKSI

Definisi : pencegahan dan deteksi awal resiko infeksi pada pasien.

Tindakan :

• Periksa tanda-tanda dan gejala-gejala infeksi.
• Periksa luka apakah infeksi atau tidak.
• Periksa jumlah granulosit, WBC dan hasil yang berbeda.
• Ikuti tindakan pencegahan neutropenic dengan tepat.
• Batasi jumlah pembesuk/pengunjung.
• Lindungi semua pembesuk dari penyakit menular.
• Lakukan asepsis pada pasien yang memiliki resiko infeksi.
• Lakukan teknik pengasingan dengan tepat.
• Berikan perawatan kulit dengan benar pada daerah oedem.
• Periksa kulit dan membrane mukosa dari kemerahan, panas yang berlebihan dan kekeringan.
• Periksa kondisi luka bekas operasi.
• Jelaskan proses perawatan jika dibutuhkan.
• Tambahkan pemasukan nutrisi yang cukup.
• Meningkatkan pemasukan cairan dengan tepat.
• Memperbanyak istirahat.
• Periksa perubahan kondisi pasien.
• Anjurkan pasien untuk memperbanyak bergerak dan latihan.
• Anjurkan cara napas dalam dan batuk yang benar.
• Berikan sistem imun / kekebalan.
• Sarankan pasien untuk memakan antibiotik sesuai resep.
• Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda-tanda dan gejala dari infeksi dan kapan harus melaporkannya pada tim kesehatan.
• Ajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana cara menghindari infeksi.
• Hindarkan buah segar, sayuran dan merica dalam diet pasien dengan neutropenia.
• Ganti bunga segar dan tanaman di lingkungan pasien.
• Berikan kamar khusus jika diperlukan.
• Pastikan air aman dari kadar hipoklorin yang berlebih laporkan dugaan infeksi pada anggota tim kesehatan.
• Laporkan cara perawatan infeksi pada tim anggota kesehatan.

TINDAKAN PENCEGAHAN GETAH

Definisi : Pengurangan resiko infeksi dan getah.

Tindakan :

• Tanyakan pada pasien tentang riwayat kerusakan saraf seperti spina bifida atau penyakit urin bawaan seperti ekstropi kandung kemih.
• Tanyakan pada pasien tentang riwayat sistemik atau karet getah alam seperti oedem wajah/scleral, air mata, urticaria, rhinitis, dan desahan.
• Rujuk pasien untuk melakukan tes alergi dengan tepat.
• Catat resiko alergi pasien pada medical record.
• Tandai tempat/daerah alergi pasien.
• Tanda-tanda yang ditunjukan setelah tindakan pencegahan getah.
• Tinjau lingkungan dan ganti produk getah.
• Periksa daerah bebas getah.
• Periksa pasien karna adanya tanda-tanda dan gejala yang berhubungan.
• Laporkan informasi pada dokter, apoteker dan tim pelayanan kesehatan lain.
• Berikan pengobatan dengan tepat.
• Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang resiko berkembangnya alergi getah.
• Ajarkan pasien dan keluarga tentang kemungkinan reaksi yang timbul.
• Ajarkan pasien dan keluarga tentang produksi getah dan produk pengganti getah yang cocok dengan menggunakan sinyal bahaya dan beritahu tim pelayanan kesehatan.
• Ajarkan pasien dan keluarga reaksi tanda-tanda yang muncul.
• Ajarkan pasien dan keluarga cara pengobatan darurat.
• Ajarkan pasien dan keluarga cara pemakaian epineprin yang benar.
• Beritahu penjenguk daerah bebas getah.

MANAJEMEN NUTRISI

Defenisi : Membantu menjaga keseimbangan pemasukan makanan dan cairan.

Tindakan :

• Dibutuhkan apabila pasien mempunyai alergi pada makanan
• Memastikan pilihan makanan pasien
• Bekerja sama dengan ahli gizi menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang di butuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
• Menganjurkan pemasukan kalori yang tepat untuk tubuh
• Anjuran untuk meningkatkan pemasukan makanan
• Anjuran untuk meningkatkan pemasukan protein, vitamin C
• Berikan makanan ringan seperti banyak minum, makan buah-buahan segar / jus buah
• Berikan makanan yang sehat,alami dan lunak
• Gunakan gula pengganti
• Pastikan makanan mengandung banyak serat untuk menghindari sembelit
• Gunakan jamu dan rempah-rempah sebagai pengganti garam
• Berikan pasien makanan tinggi protein, tinggi kalori dan minuman yang baik untuk dikonsumsi
• Sediakan makanan pilihan
• Atur gaya hidup dan makanan pasien dengan tepat
• Ajarkan pada pasien bagaimana cara menjaga pola makanan, jika dibutuhkan
• Periksa kandungan nutrisi dn kalori makanan
• Timbang berat badan pasien
• Anjurkan pasien untuk mendapatkan perawatan gigi
• Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana cara memenuhinya
• Anjurkan teknik pengawetan dan penyimpanan makanan
• Menentukan kemampuan pasien dalam memenuhi kebutuhan nutrisi
• Bantu pasien untuk menerima bantuan dari program perhimpunan gizi jika diperukan

PEMELIHARAAN KESEHATAN MULUT

Definisi :   Pemeliharaan kesehatan mulut dan gigi pasien dari rsiko berkembangnya sakit gigi dan mulut.

Tindakan:

·         Lakukan pembersihan mulut secara rutin

·         Berikan minyak untuk membasahkan bibir dan mukosa mulut, jika diperlukan

·         Periksa warna, kilauan dan karang pada gigi

·         Identifikasi perkembangan resiko stomatitis kedua dengan terapi obat

·         Anjurkan dan Bantu pasien untuk berkumur

·         Periksa efek terapeutik pada obat bius, pasta atau gel penjaga mulut dan system analgesic dengan tepat

·         Ajarkan dan Bantu pasien untuk melakukan perawatan mulut setelah makan dan sesering mungkin, jika dibutuhkan

·         Periksa tanda-tana dan gejala glositis dan stomtitis

·         Konsultasi pada dokter gigi tentang penataan dan metode alternative perawatan mulut jika terjadi iritasi pada membrane mukosa mulut

·         Konsultasikan pada dokter jika terjadi kekeringan dan ketidaknyamanan pada mulut

·         Sediakan sikat gigi dan perhatikan kondisi bulu sikat dengan teratur

·         Atur pemeriksaan ke dokter gigi, jika diperlukan

·         Bantu peraatan gigi palsu

·         Kurangi merokok dan mengunyah tembakau

·         Anjurkan pasien untuk sering mengunyah permen karet untuk meningkatkan produksi air ludah dan membantu membersihkan gigi

POSISI / KEDUDUKAN

Defenisi :  Memindahkan pasien atau bagian tubuh pasien ke posisi yang nyaman, mengurangi resiko kerusakan kulit, meningkatkan keutuhan kulit dan atau penyembuhan.

Tindakan:

• Letakkan pasien ditempat tidur yang nyaman dan terapeutik
• Sediakan tempat tidur yang kuat / kokoh
• Letakkan pasien pada posisi yang dianjurkan / terapeutik
• Letakkan tubuh pada posisi sejajar dengan tepat
• Menghentikan / memberi bantuan pada bagian tubuh yang terluka
• Meningkatkan pengaruh bagian-bagian tubuh
• Hindari meletakkan bagian tubuh yang diamputasi pada keadaan fleksi
• Posisikan tubuh untuk mengurangi dispnea
• Memberikan tindakan untuk mengurangi oedem seperti memberi alas dibawah lengan
• Atur posisi pasien untuk mempermudah ventilasi / perfusi (“irama pernafasan yang baik”)
• Anjurkan pasien untuk sering menggerakkan badan
• Berikan penyangga pada leher yang mengalami trauma
• Pasangkan papan kaki ditempat tidur atau kasur
• Gunakan tehnik  log roll
• Atur posisi pasien untuk memperlancar pengeluaran urin
• Atur posisi pasien untuk menghindari ketegangan atau nyeri pada luka
• Sandarkan pasien pada sandaran punggung
• Angkat lengan yang terluka 20 derajat keatas setinggi dada untuk memperbaiki aliran darah
• Ajarkan pada pasein bagaimana mekanisme dan sikap badan yang baik saat melakukan aktivitas
• Mengontrol penggunaan alat penarik dengan tepat
• Mempertahankan posisi dan integritas penarik
• Meninggikan tempat tidur pada posisi kepaa
• Membalikkan tubuh pasien dengan memperhatikan kondisi kulit
• Mengistirahatkan pasien setidaknya setiap 2 jam sesuai jadwal
• Gunakan alat bantu yang benar untuk menyangga lenga misalnya gips
• Letakkan barng yang sering digunakan ditempat yang mudah dijangkau
• Penempatan tempat tidur- tombol yang mudah dijangkau
• Letakkan alat pemanggil ditempat yang mudah dijangkau

HERNIA

Defenisi : Pencegahan dan pengurangan secra manual penyakit hernia.

Tindakan :

• Identifikasi riwayat penyakit hernia
• Mendorong penghindaran terjadinya ketegangan,pengangkatan dan berdiri terlalu lama
• Anjurkan pada pasien untuk mengatur fungsi usus setelah diet,latihan dan pengobatan
• Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas specific yang memicu timbulnya hernia
• Periksa kondisi perit klien
• Periksa keadaan hernia pasien
• Miringkan pasien keposisi kiri dengan lutut menyentuh dada ketika terjadi hernia
• Letakkan kain yang direndam dengan air atau air garam diatas perut untuk melindungi terjadinya pengeringan 
• Anjurkan pasien mengganti posisi untuk memudahkan mengembalikn usus kekondisi semula
• Kurangi hernia dengan tangan menggunakan minyak, sarung tangan, tekan dengan hati-hati sampai ia kembali ke posisi normal
• Periksa daerah disekitar anus selama 10 menit setelah hernia berkurang
• Identifikasi seringnya terjadi hernia
• Beritahu dokter jika terjadi hernia atau ketidakmampuan mengurangi hernia jika perlu
• Lakukan kerja sama dengan tepat untuk membantu menjelaskan prosedur tes dan pengurangan kecemasan pasien yang akan melakukan pembedahan

BALUTAN

Defenisi :  Stailitas,ketidakmampuan bergrak dan atau perlindungan bagian tubuh yang terluka dengan alat bantu.

Tindakan :

• Posisikan badan pada alat Bantu dengan tepat
• Bantu bagian tubuh yang terluka
• Pasang balutan dengan tepat
• Pasang balutan pada bagian tunuh yang terluka
• Pasangkan alat penyangga pada daerah luka untuk mengurangi pergeseran dengan tepat
• Balut kaki yang terluka pada posisi ekstensi dengan benar
• Balut lengan yang terluka pada posisi ekstensi / fleksi dengan benar
• Kurangi pergerakan pada ekstremitas yang terluka
• Stabilkan daerah proximal dan distal ketika melakukan pembalutan
• Periksa sirkulasi bagian tubuh yang terluka
• Periksa pendarahan pada luka
• Periksa integritas kulit dibawah bantuan alat penyangga
• Bantu kaki menggunakan bntalan kaki yang tepat
• Bantu tangan yang mengalami kelumpuhan keposisi yang fungsional
• Dorong pasien untuk melakukan latihan yang isometric
• Ajarkan pasien bagaimana cara engobservasi dan merawat balutan

JAHITAN BEDAH

Defenisi : Gunakan bahan da jarum jahita yang steril untuk menjahit luka.

Tindakan :

• Identifikasi alergi pasien terhadap pembiusan, pembalutan dan pemberian iodine
• Identifikasi riwayat pembentukan keloid yang tepat
• Memberitahukan kedalaman,permukaan,lipatan atau potensi infeksi luka pada dokter
• Menghilangkan ketakutan anak-anak atau kebingungan orang tua
• Bersihkan atau cukur rambut disekitar daerah luka
• Bersihkan kulit disekeliling luka dengan sabun dan air atau antisepik
• Gunakan tehnik yang steril
• Lakukan penyuntikan obat bius pada luka dengan tepat
• Berikan waktu yang cukup pada obat bius untuk membuat daerah luka menjadi kaku
• Pilih ukuran jahitan yang tepat
• Menentukan metode dalam penjahitan luka yang tepat
• Atur posisi jarum tegak lurus pada saat menjahit luka
• Masukkan jarum mengikuti jalur jarum itu sendiri
• Tarik jahitan dengan baik agar tidak terjadi guratan pada jahitan
• Pastikan jahitan disimpul dengan benar
• Bersihkan daerah sekitar jahitan sebelum memberi antiseptic atau memasang balutan
• Pasangkan balutan dengan benar
• Ajarkan pada pasien bagaiman cara merawat jahitan,termasuk tanda-tanda dan gejala infeksi pada jahitan
• Beritahu pada pasien ketika jahitan harus diganti
• Ganti jahitan
• Jadwalkan kunjungan berikutnya sebagai tambahan

SISTEM PERAWATAN KELUMPUHAN

Defenisi :  Manajemen pasien yang butuh system/bantuan keseimbangan untuk kelumpuhan dan menyeimbangkan bagian tubuh.

Tindakan:

• Posisikan tubuh dalam posisi yang layak
• Jaga posisi tersebut diatas kasur untuk meningkatkan system
• Pastikan berat badan yang cocok
• Pastikan tali / katrol tergantung bebas
• Pastikan bahwa tali ditarik dengan kuat pada poros tulang yang patah
• Pasangkan penyangga pada saat pasien bergerak
• Jaga system setiap waktu
• Amati kemampuan merawat diri
• Periksa alat fiksasi eksternal
• Amati tempat insersi
• Periksa kulit dan tulang untuk tanda-tanda kerusakan dan gangguan kulit
• Periksa sirkulasi,pergerakan,irama dan sensasi disekitar ekstermitas
• Periksa komplikasi kelumpuhan
• Lakukan perawatan tempat insersi
• Lakukan perawatan kulit yang benar pada daerah yang lecet
• Sediakan alat untuk pergerakan di atas kasur
• Tingkatkan bantuan perawatan sesuai kebutuhan
• Lakukan perawatan fiksasi eksternal
• Lakukan perawatan tempat yang luka
• Ajarkan pasien akan pentingnya nutrisi yang cukup untuk penyembuhan tulang

PENYEMBUHAN LUKA

Defenisi : Pencegahan komplikasi pada luka dan peningkatan cara perawatan luka.

Tindakan :

• Ganti balutan
• Bersihkan atau cukur rambut disekeliling daerah yang terluka
• Catat karakteristik dari luka
• Catat karakteristik dari beberapa pengeluaran
• Cuci atau ersihkan dengan sabun antibakteri sebagai tambahan
• Cuci daerah yang luka dengan air kran jika perlu
• Rendam dalam cairan saline jika perlu
• Lakukan perawatan IV jika perlu
• Berikan perawatan garis Hickman dengan tepat
• Berikan perawatan pada daerah pusat pembluh darah
• Berikan perawatan pada luka iris
• Lakukan perawatan pada kulit yang lecet jika perlu
• Pijat daeah disekeliling luka untuk merangsang sirkulasi
• Gunakan TENS(transcutaneous electrical nerve stimulation) untuk peningkatan penyembuhan luka
• Pertahankan patency dari saluran pengeluaran
• Gunakan obat salap dengan tepat pada kulit atau luka jika perlu
• Lakukan pembalutan dengan tepat
• Gunakan pembalut yang oklusif
• Kuatkan ikatan pembalut jika perlu
• Membalut luka yang berbentuk lubang dengan tepat
• Gunakan tehnik membalut steril ketika sedang merawat luka
• Periksa luka pada setiap penggantian balutan
• Bandingkan dan catat perubahan pada luka
• Posisikan pasien untuk menghindari terjadinya ketegangan pada luka
• Ajarkan pada pasien atau keluarga prosedur perawatan luka