Senin, 07 Mei 2012

BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF

NANDA

BERSIHAN JALAN NAFAS YANG TIDAK EFEKTIF

Ruang Lingkup Umum11       Keamanan /perlindungan
Ruang Lingkup Khusus2        Luka fisik

Definisi:Ketidakmampuan untuk membersihkan atau mengeluarkan secret (gangguan) dari daerah pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Karakteristik Definisi
  • Tidak adanya batuk
  • Bunyi nafas yang menguntungkan
  • Perubahan nilai nafas
  • Perubahan irama pernafasan
  • Cyanosis
  • Kesulitan bersuara
  • Pengurangan bunyi nafas
  • Dyspnea
  • Kelebihan dahak
  • Batuk yang tidak efektif
  • Orthopnea
  • Kurang istirahat
  • Mata yang melebar


Factor Yang Berhubungan
Lingkungan:
  • Menghirup asap rokok
  • Merokok
  • Penyimpanan secret
  • Adanya secret di bronchi.

Penghalang Pada jalan Nafas;
  • Adanya kejang pada jalan nafas
  • Kelebihan mucus
  • Adanya pancaran di alveoli
  • Adanya benda asing di jalan nafas
  • Adanaya jalan nafas buatan

Fisiologi:
  • Alergi di jalan nafas
  • Asma
  • Penyakit paru kronik
  • Hyperplasia pada dinding bronchial
  • Infeksi
  • Tidak berfungsinya neuromuscular.

 

NOC
BERSIHAN JALAN NAFAS YANG TIDAK EFEKTIF

Definisi:Ketidakmampuan membersihkan secret atau gangguan pada pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Hasil Yang Diharapkan:
  • Mengontrol pengambilan nafas
  • Keadaan pernafasan: jalan nafas yang jelas
  • Keadaan pernafasan: pertukaran gas
  • Keadaan pernafasan: tempat pertukaran gas/ventilasi.

Hasil Tambahan:
  • Kemampuan berpikir
  • Tingkat kenyamanan
  • Daya tahan tubuh
  • Control hypersensitive imun
  • Keadaan infeksi
  • Fungsi otot
  • Keadaan system saraf
  • Tingkat kesakitan
  • Control gejala-gejala penyakit
  • Sikap perawatan: keadaan sakit atau terluka.








PENGONTROLAN ASPIRASI

Ruang Lingkup Umum           :Pengetahuan dan sikap tentang kesehatan
Ruang Lingkup Khusus          :control resiko dan keamanan
Skala                                      :tidak pernah hingga pernahnya mendemonstrasikan                    dengan konsisten.

Definisi:Tindakan personal untuk mencegah masuknya cairan dan partikel padat.

Tidak Pernah
Didemonstrasikan
1
Jarang
Didemonstrasikan
2
Kadang-kadang
Didemonstrasikan
3
Sering
Didemonstrasikan
4
Selalu
Didemonstrasikan
5
Indikator





191801
Mengidentifikasi factor resiko
1
2
3
4
5
191802
Menghindari factor resiko
1
2
3
4
5
191803
Posisi tubuh yang tegak lurus untuk melakukan kegiatan makan/minum
1
2
3
4
5
191804
Menentukan jenis makanan berdasarkan kemampuan menelan

1
2
3
4
5
191805
Posisi tubuh dari samping untuk melakukan kegiatan makan dan minum
1
2
3
4
5
191806
Menyediakan kadar yang tepat untuk cairan dan makanan
1
2
3
4
5
191807
lainnya












KEADAAN PERNAFASAN: JALAN NAFAS YANG JELAS

Ruang Lingkup Umum           Fisiologi kesehatan
Ruang Lingkup Khusus          Cardiopulmonary
Skala                                       Setuju sampai tidak setuju

Definisi:Peluasan dimana jalan lintas tracheobronchial tetap terbuka.



Sangat Setuju
1
Setuju
2
Kurang Setuju
3
Ragu-ragu
4
Tidak Setuju
5
Indicator






041001
Tidak ada demam
1
2
3
4
5
041002
Tidak ada kecemasan
1
2
3
4
5
041003
Tidak ada yang menghambat
1
2
3
4
5
041004
Nilai pernafasan pada skala yang ditentukan
1
2
3
4
5
041005
Irama pernafasan pada skala yang ditentukan
1
2
3
4
5
041006
Pengeluaran dahak keluar dari jalan nafas
1
2
3
4
5
041007
Bebas dari bunyi nafas yang menguntungkan
1
2
3
4
5
041008
Lainnya
1
2
3
4
5











           
KEADAAN PERNAFASAN: PERTUKARAN GAS

Ruang Lingkup Umum           Fisiologi kesehatan
Ruang Lingkup Khusus          Cardiopulmonary
Skala                                       Setuju sampai tidak setuju

Definisi:Pertukaran O2 dan CO2 pada alveoli untuk mempertahankan konsentrasi gas dalam pembuluh darah arteri.



Sangat Setuju
1
Setuju
2
Kurang Setuju
3
Ragu-ragu
4
Tidak Setuju
5
Indicator






040201
Kondisi psikologis pada skala yang telah ditentukan
1
2
3
4
5
0040202
Kemudahan bernafas
1
2
3
4
5
040203
Tidak adanya Dyspnea
1
2
3
4
5
040204
Tidak adanya dyspnea pada saat berlatih
1
2
3
4
5
040205
Kurang istirahat
1
2
3
4
5
040206
Cyanosis
1
2
3
4
5
040207
Tidak adanya somnolence
1
2
3
4
5
040208
Tekanan O2 dalam batas normal
1
2
3
4
5
040209
Tekanan CO2 dalam batas normal
1
2
3
4
5
0402010
Ph pembuluh arteri
1
2
3
4
5
0402011
Tingkat jenuh O2 dalam batas normal
1
2
3
4
5
0402012
Sisa CO2 yang tinggal dalam skala yang ditentukan
1
2
3
4
5
0402013
Penemuan gangguan dengan sinar-X pada dada dalam skala yang ditentukan
1
2
3
4
5
0402014
Keseimbangan perfusi ventilasi
1
2
3
4
5
0402015
Lainnya
1
2
3
4
5






KEADAAN PERNAFASAN: VENTILASI

Ruang Lingkup Umum           Fisiologi kesehatan
Ruang Lingkup Khusus          Cardiopulmonary
Skala                                       Setuju sampai tidak setuju

Definisi:Perpindahan udara dari luar ke dalam pada paru-paru.


Sangat Setuju
1
Setuju
2
Kurang Setuju
3
Ragu-ragu
4
Tidak Setuju
5
Indicator






040301
Nilai pernafasan pada skala yang ditentukan
1
2
3
4
5
040302
Irama pernafasan pada skala yang ditentukan
1
2
3
4
5
040303
Tingkat kedalaman inspirasi
1
2
3
4
5
040304
Perluasan bidang dada yang simetris
1
2
3
4
5
040305
Kemudahan bernafas
1
2
3
4
5
040306
Pengeluaran dahak dari jalan nafas
1
2
3
4
5
040307
Pengeluaran suara yang adekuat
1
2
3
4
5
040308
Pengeluaran udara
1
2
3
4
5
040309
Tidak adanya penggunaan otot-otot tambahan
1
2
3
4
5
0403010
Tidak adanya bunyi nafas yang menguntungkan
1
2
3
4
5
0403011
Tidak adanya penarikan dada
1
2
3
4
5
0403012
Tidak adanya pengumpulan nafas melalui bibir
1
2
3
4
5
0403013
Tidak adanya dyspnea pada saat istirahat
1
2
3
4
5
0403014
Tidak adanya dyspnea pada saat berlatih
1
2
3
4
5
0403015
Tidak adanya orthopnea
1
2
3
4
5
0403016
Tidak adanya pernafasan dangkal
1
2
3
4
5
0403017
Tidak adanya tactile fremitus
1
2
3
4
5
0403018
Bunyi perkusi pada skala yang ditentukan
1
2
3
4
5
0403019
Bunyi auskultasi pernafasan dalam skala yang ditentukan
1
2
3
4
5
0403020
Bunyi auskultasi pada pengeluaran suara dalam skala yang ditentukan
1
2
3
4
5
0403021
Bronchopony pada skala yang ditentukan
1
2
3
4
5
0403022
Egophony pada skala yang ditentukan
1
2
3
4
5
0403023
Bunyi nafas berbisik pada pernafasan dada pada skala yang ditentukan
1
2
3
4
5
0403024
Volume tidal pada skala yang ditentukan
1
2
3
4
5
0403025
Kapasitas vital pada skala yang ditentukan
1
2
3
4
5
0403026
Penentuan gangguan dengan menggunakan sinar-X pada dada dengan skala yang ditentukan
1
2
3
4
5
0403027
Fungsi paru pada skala yang ditentukan
1
2
3
4
5
0403028
Lainnya
1
2
3
4
5





NIC

BERSIHAN JALAN NAFAS YANG TIDAK EFEKTIF

Definisi:Pengeluaran secret yang tidak bersih atau menghalangi daerah      pernapasan untuk menjaga kelancaran jalan nafas.

Tindakan Keperawatan untuk Pemecahan Masalah:
  • Masuknya udara pada jalan nafas dan stabilisasi
  • Management jalan nafas
  • Penyedotan pada jalan nafas
  • Pengurangan tingkat kegelisahan
  • Penatalaksanaan jalan nafas buatan
  • Tindakan pencegahan aspirasi
  • Fisioterapi dada
  • Peningkatan batuk
  • Ventilasi mekanik
  • Penghentian ventilasi secara mekanik
  • Terapi oksigen
  • Posisi/kedudukan
  • Pemeriksaan pernafasan
  • Resusitasi: bayi yang baru lahir
  • Pengawasan
  • Pertolongan ventilasi
  • Pemeriksaan tanda-tanda vital.





PEMASUKAN UDARA PADA JALAN NAFAS DAN STABILISASI

Definisi:Pemasukan atau pemberian bantuan dengan insersi dan stabilisasi jalan       nafas buatan.

Tindakan:
  • Menyeleksi ukuran yang tepat dan tipe oroparing atau jalan nafas pada nasoparing.
  • Penempatan balutan pada jalan nafas oro/nasoparing.
  • Memeriksa adanya dyspnea, dengkur , atau pernapasan burung ketika pernapasan dengan oro/nasoparing.
  • Mengubah jalan napas oro/nasoparing setiap hari dan memasukkan mukosa.
  • Pemasukan esophageal obturatur airway (EOA) dengan tepat.
  • Mendengarkan bunyi nafas sebelum memompa manset esopaghus dari EOA.
  • Bekerja sama dengan dokter untuk memilih ukuran  dan tipe pipa endotrakea atau trakeostomy dengan tepat.
  • Memilih alat Bantu nafas dengan volume yang tinggi dan tekanan yang rendah.
  • Pemasukan pipa ET dan trakeostomy yang memenuhi syarat.
  • Memberikan masukan pada dokter untuk menempatkan pipa ET melalui oropharing.
  • Membantu dengan pemasukan pipa endotrakea dengan mengumpulkan intubasi yang diperlukan dan alat-alat pada saat keadaan darurat.
  • Memposisikan pasien , memberikan obat , dan memeriksa komplikasi selama pemasukan pipa alat bantu nafas.
  • Membantu dengan trakeostomy emergency dengan menggunakan alat-alat yang tepat, pemberian obat, menyediakan lingkungan yang steril, dan mengontrol perubahan kondisi pasien.
  • Memberi informasi mengenai prosedur intubasi pada pasien dan keluarga.
  • Mendengarkan bunyi dada setelah intubasi.
  • Memompa manset endotrakea/trakeostomy, penggunaan teknik oklusive yang minimal, dan teknik pembocoran.
  • Menstabilisasi pipa endotrakeal/ trakeostomy dengan balutan dengan bahan pelekat, balutan kain atau alat sterilisasi yang komersil.
  • Menandai posisi pipa endotrakea pada bibir, menggunakan penandaan dalam sentimeter di pipa ET dan di dokumentasikan.
  • Menguji penempatan pipa dengan radiograph dada, memperluas saluran trakea 2-4 cm di atas carina.





MANAGEMENT JALAN NAFAS

Definisi: Memfasilitasi jalan nafas.

Tindakan:
  • Membuka jalan nafas dengan cara dagu diangkat atau rahang ditinggikan.
  • Memposisikan pasien agar mendapatkan ventilasi yang maksimal.
  • Mengidentifikasi pasien berdasarkan penghirupan nafas yang potensial pada jalan nafas.
  • Penghirupan nafas melalui mulut atau nasopharing.
  • Memberikan terapi fisik pada dada.
  • Mengeluarkan sekret dengan cara batuk atau penyedotan.
  • Mendorong pernapasan yang dalam, lambat, bolak-balik, dan batuk.
  • Menginstruksikan bagaimana batuk yang efektif.
  • Membantu rangsangan pada spirometer.
  • Mendengarkan bunyi nafas, mancatat daerah yang mangalami penurunan atau ada tidaknya ventilasi dan adanya bunyi tambahan.
  • Melakukan penyedotan pada endotrakea atau nasotrakea.
  • Memeriksa bronchodilators dengan tepat.
  • Mengajarkan pasien bagaimana penghirupan nafas yang tepat.
  •  Memberikan perawatan ultrasonic.
  • Memberikan oksigen yang tepat.
  • Memberikan cairan yang teratur agar memperoleh keseimbangan cairan dalam tubuh.
  • Memposisikan pasien untuk mengurangi dyspnea.
  • Memeriksa keadaan pernafasan dan oksigen.





PENYEDOTAN PADA JALAN NAFAS

Definisi:Mengeluarkan secret/cairan pada jalan nafas dengan cara memasukkan kateter penyedot ke dalam mulut sampai trakea .

Tindakan:
  • Menentukan kebutuhan penyedotan pada mulut dan/atau trakea.
  • Mendengarkan bunyi nafas sebelum dan sesudah penyedotan.
  • Menginformasikan pada pasirn dan keluarga mengenai penyedotan tersebut.
  • Poemberian obat penenang.
  • Melakukan pencegahan umum: memakai sarung tangan, kacamata debu, dan masker.
  • Menyisipkan bunyi sengau untuk memfasilitasi penyedotan pada nasotrakea.
  • Menginstruksikan pasien untuk mengambil  nafas dalam beberapa kali sebelum penyedotan di nasotrakea dan menggunakan oksigen tambahan.
  • Terjadinya hyperinflasi di 1- 1.5 kali pada volume tidal menggunakan ventilasi mekanik.
  • Menggunakan alat yang steril untuk setiap penyedotan di trakea.
  • Menggunakan kateter untuk penyedotan yang diameter dalamnya setengah dari diameter pipa endotrakea, pipa trakeostomy atau jalan nafas pasien.
  • Menginstruksikan pasien untuk mengambil nafas dalam secara perlahan-lahan selama pemasukan kateter penyedotan melalui nasotrakea.
  • Memasang ventilator pada pasien selama pemasangan penyedotan jika system penyedotan trakea terhambat.
  • Menggunakan penyedotan untuk mengeluarkan secret dalam kadar yang rendah ( misalnya, 80-100 mmHg untuk dewasa).
  • Memeriksa keadaan oksigen pasien (tingkat Sa2O2 dan SvO2) dan keadaan hemodynamic (tingkat MAP dan irama cardiac) sebelum, selama, dan sesudah penyedotan.
  • Berdasarkan durasi dari setiap penyedotan trakea dan melihat respon pasien terhadap penyedotan.
  • Adanya hyperinflasi dan hyperoxygenate di antara penyedotan pada trakea dan sesudah penyedotan.
  • Melakukan penyedotan oropharing setelah menyelesaikan penyedotan trakea.
  • Membersihkan daerah di sekitar trakea setelah melakukan penyedotan di trakea.
  • Menghentikan penyedotan di trakea dan memberikan oksigen tambahan jika pasien pernah mengalami bradikardia, penambahan di ventrikel ectopy.
  • Teknuk penyedotan yang bervariasi berdasarkan respon klinik pasien.
  • Mencata tipe dan jumlah secret yang ada.
  • Menjadikan secret sebagai indicator untuk tes kebudayaan dan sensitivitas.
  • Memberi arahan pada pasien atau keluarga tentang bagaimana penyedotan pada jalan nafas.



PENURUNAN TINGKAT KEGELISAHAN

Definisi:Mengurangi ketakutan, kecemasan, prasangka, ketidakmudahan yang berhubungan dengan ketidakmampuan mengidentifikasi bahaya.

Tindakan:
  • Penggunaan teknik penenangan
  • Hasil yang diharapkan dari sikap pasien
  • Menjelaskan semua prosedur, termasuk sensasi selama menjalani prosedur
  • Mengartikan perspektif pasien menghadapi situasi yang menengangkan
  • Memberikan informasi yang factual melalui diagnosa, intervensi, dan ramalan
  • Menemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi rasa takut
  • Mendorong pasien tinggal bersama anaknya
  • Memberikan contoh symbol ketidakamanan
  • Menggosok-gosok punggung atau leher pasien
  • Mengurangi tindakan pasien yang tidak kompetitif
  • Menjaga alat-alat keperawatan
  • Mendengarkan dengan baik
  • Memperkuat sikap
  • Menciptakan atmosfir untuk membangun rasa percaya
  • Perawat dapat merasakan perasaan, persepsi, dan rasa takut pasien
  • Mengidentifikasi perubahan tingkat kecemasan pasien
  • Mengalihkan kegiatan untuk mengurangi tekanan
  • Membantu pasien mengidentifikasi situasi yang dapat menyebabkan timbulnya kegelisahan
  • Mengontrol rangsangan sesuai kebutuhan pasien
  • Membantu penggunaan mekanisme koping yang tepat
  • Membantu pasien mendeskripsikan kejadian-kejadian yang akan datang
  • Meenentukan kemampuan pasien dalam mengambil keputusan
  • Menginstruksikan pasien dalam penggunaan teknik relaksasi
  • Memberikan obat untuk mengurangi kecemasan.

 


PENATALAKSANAAN JALAN NAFAS BUATAN

Definisi:Pemeliharaan endotrakea dan pipa trakeostomy dan mencegah komplikasi penggunaanya.

Tindakan:
·         Menyediakan jalan nafas oropharing atau mencegah gigitan di pipa endotrakea.
·         Menyediakan alat pelembab udara.
·         Menyediakan system hidrasi yang cukup melalui mulut atau pemberian cairan intravenous.
·         Pemompaan manset endotrakea/trakeostomy dengan menggunakan teknik volume oklusive yang minimal atau teknik pembocoran.
·         Memelihara tekanan manset pemompaan andoterkea/trakeostomy pada 15-20 mmHg selama ventilasi mekanik dan selama atau setelah pemberian makanan.
·         Mengeluarkan secret di oropharing dengan menggunakan alat penyedot dari pipa manset sebelum manset dilepas.
·         Mengontrol tekanan manset setiap 4-8 jam selama ekspirasi dengan menggunakan 3 cara, yaitu kunci pompa, menyesuaikan semprotan, dan manometer air raksa.
·         Memeriksa tekanan manset secara langsung setelah pemberian obat bius umum.
·         Menukar balutan endotrakea setiap 24 jam, menginspeksi kulit, serta mukosa mulut,dan memindahkan pipa ET ke bagian lain dalam mulut.
·         Mendengarkan adanya bunyi pada kedua paru setelah insersi dan setelah mengganti balutan endotrakea/trakeostomy.
·         Mencatat hasil yang ditunjuk pada pipa endotrakea untuik memonitor tempat-tempat yang memungkinkan.
·         Melakukan pemeriksaan dada dengan sinar-X untuk mengontrol posisi pipa.
·         Meminimalkan pengungkitan jalan nafas dengan menutup pipa ventilator dari lubang pengeluaran menggunakan kateter yang fleksibel dan menyangga pipa selama pembentukan penyedotan dan ketidak sambungan ventiolator dan penyambungannya kembali.
·         Memeriksa adanya gemerisik pada jalan nafas.
·         Memeriksa adanya penurunan volume penghembusan nafas dan peningkatan tekanan pernafasan pada pasien yang menggunakan alat bantu nafas.
·         Penyedotan cairan di endotrakea.
·         Melihat kondisi kulit di sekitar trakea, kulit kering, memerah, dan iritasi.
·         Mempertahankan teknik sterilisasi ketika mengeluarkan cairan pada perawatan trakeostomy.
·         Melindungi trakeostomy dari air.
·         Memberikan perawatan mulut dan pengeluaran secret di oropharing.
·         Melakukan fisioterapi dada.
·         Memompa manset endotrakea/trakeostomy selama pemberian makanan.
·         Meninggikan posisi kepala di tempat tidur atau membantu pasien pada posisi duduk pada waktu pemberian makanan.
·         Menambah warna makanan.




TINDAKAN PENCEGAHAN ASPIRASI

Definisi:Mencegah atau meminimalkan / mengurangi factor resiko pada pasien yang berisiko penyakit pada pernafasan.

Tindakan:
·         Mengontrol tingkat ketidaksadaran, reflek batuk, refleks sumbatan, kemampuan menelan.
·         Mengontrol keadaan pada paru-paru.
·         Mempertahankan jalan nafas.
·         Memposisikan pasien pada posisi tegak lurus atau sejauh mungkin.
·         Menjaga inflasi manset pada trakea.
·         Menyediakan alat penyedotan.
·         Memberikan makanan dalam jumlah yang kecil.
·         Memeriksa NG/ tingkat gastrotomy sebelum memberikan makanan.
·         Memeriksa NG/ sisa gastrotomy sebelum memberikan makanan.
·         Mencegah pemberian makanan jika residual tinggi.
·         Penempatan “dye” dalam pemberian makanan pada NG.
·         Mencegah adanya cairan atau menggunakan alat pengental.
·         Memberikan makanan/cairan yang berbentuk gumpalan sebelum menelan.
·         Memotong-motong makanan dalam ukuran yang kecil.
·         Memberikan obat yang mujarab.
·         Menghancurkan pill sebelum diberikan kepada pasien.
·         Meninggikan kepala setelah 30-45 menit setelah pemberian makanan.
·          Mendiskusikan penyakit dengan pasien.





FISIOTERAPI DADA

Definisi:Membantu pasien mengeluarkan secret pada jalan nafas dari sekeliling ke pusat jalan nafas dengan cara meludah dan/atau penyedotan.

Tindakan:
  • Menentukan adanya kontraindikasi pada saat melakukan terapi fisik dada
  • Menentukan kebutuhan saluran bagian-bagian paru
  • Memposisikan pasien agar posisi saluran bagian-bagian paru tepat
  • Menggunakan alas dalam memposisikan pasien
  • Melakukan perkusi dengan menepuk-nepuk dinding dada dengan cepat berturut-turut untuk menghasilkan bunyi yang bergaung/bergema
  • Menggunakan kombinasi fibrasi dada dengan tepat
  • Menggunakan nebulizer ultrasonic
  • Menggunakan terapi aerosol
  • Penggunaan bronchodilator dengan tepat
  • Penggunaan agen mukokinetik
  • Mengontrol jumlah dan tipe dahak yang dikeluarkan
  • Mendorong batuk selama dan sesudah postural drainage
  • Memeriksa kemampuan pasien melalui SaO2, irama dan rata-rata pernafasan, rata-rata dan irama kardiak dan tingkat kenyamanan.



PENINGKATAN BATUK

Definisi:Pengambilan nafas dalam oleh pasien yang menderita tekanan intratorak yang tinggi dan mengompres parenchyma paru untuk mengeluarkan air.

Tindakan:
  • Memeriksa hasil tes fungsi paru-paru, bagian dari kapasitas vital, kekuatan inspirasi maksimal, kekuatan volume ekspirasi dalam 1 detik (FEV1), dan FEV1/FVO2
  • Membantu memposisikan pasien pada posisi duduk dengan kepala agak sedikit fleksi, lengan relaks, dan lutut fleksi
  • Membantu pasien mengambil beberapa kali nafas dalam
  • Membantu pasien mengambil nafas dalam selama 2 detik dan membatukkan 2 atau 3 kali berturut-turut
  • Menginstruksikan pasien untuk mengambil beberapa kali nafas dalam, menghembuskannya perlahan-lahan dan membatukkan pada terakhir hembusan
  • Memulai teknik penurunan dinding dada lateral atau rusuk selama tahap pengeluaran batuk
  • Pada waktu pasien batuk, perut bagian bawah xiphoid dipadatkan dengan telapak tangan ketika membantu pasien untruk fleksi
  • Menginstruksikan pasien untuk batuk yang dimulai dengan penghirupan nafas secara maksimal
  • Menggunakan rangsangan pada spirometri
  • Menggunakan system hidrasi cairan.


VENTILASI MEKANIK

Definisi:Menggunakan alat bantu untuk membantu pasien bernafas.

Tindakan:
  • Memeriksa kelelahan otot pernafasan
  • Memeriksa gangguan pada pernafasan
  • Berkonsultasi dengan tenaga kesehatan lain dalam meyeleksi jenis ventilasi
  • Merencanakan dan mengaplikasikan ventilator
  • Menginformasikan pada pasien dan keluarga mengenai perbandingan dan sensasi yang diharapkan dengan menggunakan ventilator mekanik
  • Memeriksa ventilator secara rutin
  • Memeriksa penurunan volume penghembusan nafas dan peningkatan tekanan pada pernafasan
  • Memastikan hidupnya alarm ventilator
  • Pemberian obat anti lumpuh, obat bius, dan narkotik analgesic
  • Memeriksa ketidakefektifan ventilasi mekanik baik keadaan fisik maupun mekanik
  • Memberikan teknik pendinginan
  • Menyediakan alat Bantu komunikasi dengan pasien (misal, kertas dan pensil atau papan alphabet)
  • Memeriksa alat Bantu nafas secara teratur
  • Mengosongkan air dari tempat air dengan tepat
  • Memastikan pertukaran ventilasi setiap 24 jam
  • Menggunakan teknik aseptic
  • Memeriksa/mengontrol pembacaan tekanan ventilator dan bunyi nafas
  • Menghentikan pemberian makanan melalui NG salaam penyedotan dan 30-60 mm sebelum fisioterapi dada
  • Mematikan alarm ventilator selama penyedotan untuk mengurangi frekuensi alarm yang salah
  • Mengontrol kemajuan pasien dalam menggunakan ventilator dan menukar ventilator dengan tepat
  • Mengontrol efek buruk dari ventilasi dengan menggunakan alat: infeksi, barotraumas, dan penurunan keluaran kardiak
  • Posisi yang tepat dalam pemasangan alat Bantu nafas
  • Bekerja sama dengan dokter dalam penggunaan CPAP atau PEEP untuk mengurangi hypoventilasi alveoli
  • Memberikan terapi fisik dada
  • Melakukan penyedotan berdasarkan adanya bunyi lain dan/atau peningkatan tekanan ventilasi
  • Pemberian cairan dan nutrisi yang cukup
  • Memberikan perawatan mulut secara rutin
  • Mengontrol efek dari pertukaran ventilasi oksigen: ABG, SaO2, SVO2, naik turunnya CO2, Qsp/Qv dan A-aDO2 dan respon pasien secara subjektif
  • Mengontrol tingkat blangsiran kapasitas vital, Vd/Vt,MVV,kekuatan inspirasi, ketidaksiapan pelepasan alat Bantu nafas berdasarkan protocol. 



MENGHENTIKAN VENTILASI SECARA MEKANIK

Definisi:Membantu pasien untuk bernafas tanpa bantuan alat pernafasan.

Tindakan:
  • Memeriksa tingkat langsiran, kapasitas vital Vd/Vu MVV1, kekuatan inspirasi, dan FEV1 untuk ketidaksiapan penghentian alat bantu nafas berdasarkan protocol perwakilan.
  • Melakukan pemeriksaan bahwa pasien bebas dari infeksi sebelum pelepasan alat bantu nafas.
  • Mengontrol keadaan cairan dan elektrolit yang optimal.
  • Bekerjasama dengan tim kesehatan lainnya untuk mengoptimalkan kebutuhan nutrisi pasien, memastikan bahwa 50% diet nonprotein, kalorinya bersumber dari lemak, hampir sama dengan karbohidrat.
  • Memposisikan pasien dalam penggunaan otot pernafasan dengan tepat dan mengoptimalkan penurunan diafragma.
  • Mengeluarkan secret dari jalan nafas sesuai kebutuhan.
  • Memberikan fisioterapi dada dengan tepat.
  • Berkonsultasi dengan personel kesehatan yang lain dalam menyeleksi teknik penghentian alat bantu nafas.
  • Mengganti waktu pemeriksaan pencabutan alat bantu nafas dengan waktu yang cukup untuk istirahat dan tidur.
  • Mencegah kembalinya kelelahan otot pernafasan pada saat pemasangan alat bantu nafas.
  • Menyuisun jadwal penghentian pemeriksaan dengan pemberian tindakan kesehatan lainnya.
  • Menggunakan energi pasien untuk mencoba melepaskan alat bantu nafas  setrlah pasien beristirahat cukup.
  • Memeriksa gejala-gejala kelelahan otot-otot pernafasan (misal, tingkat PaCO2 naik secara tiba-tiba, cepat, tempat yang dangkal), hypoxemia, dan hgypoxia jaringan ketika proses penghentian alat bantu nafas.
  • Memberikan obat yang melancarkan jalan nafas dan pertukaran gas.
  • Menyusun tindakan tersendiri untuk mencapai tujuan bersama pasien mengenai pelepasan alat bantu nafas.
  • Menggunakan teknik relaksasi yang tepat.
  • Melatih pasien selama percobaan pelepasan alat bantu nafas yang sulit.
  • Membantu pasien membedakan pernafasan yang spontan dengan menggunakan alat bantu nafas.
  • Meminimalkan kerja otot pernafasan yang berlebihan dengan menghilangkan ruang rugi yang terlalu luas, menambahkan tekanan, pemeriksaan bronchodilator, dan mempertahankan kebersihan jalan nafas.
  • Mencegah pemberian obat penenang selama tindakan pelepasan alat bantu nafas.
  • Memberikan beberapa penjelasan mengenai control pasien selama proses perlepasan alat bantu nafas.
  • Tetap tinggal bersama pasien dan memberikan bantuan pada awal-awal pelepasan.
  • Memberitahu pasien mengenai perubahan susunan ventilasi yang menambah kerja otot-otot pernafasan .
  • Meyakinkan pasien dengan alas an posif yang menguatkan dan melaporkan kemajuannya pada pasien.
  • Mempertimbangkan penggunaan metode pengganti dari pelepasan alat bantu nafas dengan melihat respon pasien terhadap metode tersebut.
  • Memberitahu pasien dan keluarga mengenai hasil yang diharapkan selama pelaksanaan tindakan pelepasan.
  • Memepersiapkan penghentian pemberian tindakan keperawatan dari berbagai aspek pada pasien dan keluarga. 



TERAPI OKSIGEN

Definisi:Ketidakefektifan pemberian oksigen dan pengontrolannya.

Tindakan:
  • Membersihkan cairan-cairan di mulut, hidung, dan trakea.
  • Membatasi atau melarang kegiatan merokok.
  • Mempertahankan jalan nafas.
  • Menyediakan peralatan pemberian oksigen, sistem kekebalan.
  • Memberikan oksigen tambahan, sesuai petunjuk dokter.
  • Mengontrol aliran oksigen.
  • Memeriksa alat pentransferan oksigen.
  • Memberitahu pasien tentang pentingnya oksigen dalam kehidupan.
  • Memeriksa secara berkala alat pemberian oksigen untuk memastikan bahwa telah sesuai dengan resep untuk konsentrasi yang diberikan.
  • Mengubah tempat masker oksigen kapan saja alat tersebut dipindahkan.
  • Mengontrol kemampuan pasien untuk tahan terhadap pemindahan oksigen ketika makan.
  • Mengubah letak alat bantu nafas (oksigen) pada saat makan dari masker ke selang melalui hidung.
  • Mengamati tanda-tanda oksigen yang menyebabkan hypoventilasi
  • Memeriksa tanda-tanda keracunan oksigen dan penyerapan atelektasis.
  • Memeriksa alat pernafasan untuk memastikan ketidakcampuran dengan usaha pasien untuk bernafas.
  • Memeriksa/mengontrol kecemasan pasien yang mempengaruhi terapi oksigen.
  • Memeriksa kerusakan kulit karena pergeseran alat bantu pernafasan.
  • Memberikan oksigen pada pasien di perjalanan.
  • Memberikan arahan pada pasien untuk mendapatkan oksigen tambahan sebelum melakukan perjalanan udara.
  • Berkonsultasi dengan tim kesehatan yang lain mengenai kegunaan oksigen tambahan sebelum beraktivitas/tidur.
  • Memberikan arahan pada pasien dan keluarga mengenai kegunaan oksigen di rumah.
  • Menyusun kegunaan alat bantu nafas yang bisa dibawa-bawa dan diajarkan dengan tepat kepada pasien.
  • Memasukkan/memberikan alat bantu nafas yang lain untuk kenyamanan.  



POSISI / KEDUDUKAN

Definisi:Memindahkan pasien atau bagian tubuh ke posisi yang nyaman, mengurangi resiko kerusakan kulit, meningkatkan penyatuan kulit dan atau penyembuhan.

Tindakan:
  • Menempatkan pasien di tempat tidur yang nyaman, yang bersifat terapeutik.
  • Menyediakan tempat tidur yang kuat/kokoh.
  • Menempatkan pada posisi yang terapeutik.
  • Memposisikan tubuh pasien dengan tepat.
  • Menghentikan atau mendukung pengaruh bagian tubuh.
  • Meningkatkan pengaruh bagian-bagian tubuh.
  • Mencegah terjadinya amputasi pada posisi flexi.
  • Memposisikan pasien untuk mengurangi dyspnea.
  • Memberikan tindakan keperawatan untuk mengurangi edema seperti memberi alas di bawah lengan.
  • Memposisikan pasien agar pertukaran gas menjadi lancar.
  • Memberi dorongan pada pasien untuk melakukan latihan secara aktif.
  • Memberikan bantuan pada leher yang mengalami trauma.
  • Menggunakan papan kaki pada kasur.
  • Kembali menggunakan teknik.
  • Memposisikan saluran urin dengan tepat.
  • Memposisikan pasien untuk mencegah nyeri pada luka.
  • Menyanggah punggung dengan menggunakan penopang punggung dengan tepat.
  • Meningkatkan efek anggota badan pada tingkat 20 atau lebih di atas tingkat jantung untuk memperbaiki aliran pembuluh balik.
  • Memberikan arahan pada pasien tentang bagaimana menggunakan postur tubuh yang baik ketika melakukan kegiatan.
  • Mengontrol penggunaan alat penarik yang tepat.
  • Mempertahankan posisi dan integritas daya tarik.
  • Meninggikan tempat tidur pada posisi kepala.
  • Membalikkan tubuh pasien dengan memperhatikan kondisi kulit.
  • Mengistirahatkan pasien setidaknya setiap 2 jam sesuai jadwal.
  • Menggunakan alat yang tepat untuk menopang tungkai/lengan.
  • Menempatkan pasien pada tempat yang mudah dicapai.
  • Penempatan tempat tidur-tombol yang mudah dijangkau.
  • Tempatkan lampu tanda panggilan yang mudah dilihat.




PEMERIKSAAN PERNAPASAN

Definisi:Mengumpulkan dan menganalisa data pasien untuk meningkatkan jalan nafas dan pertukaran udara yang cukup.

Tindakan:
·         Pemeriksaan denyut, irama, kedalaman , dan usaha pernapasan.
·         Mencatat pergerakan dada, melihat kesimetrisan, menggunakan otot tambahan dan supraclavicular dan penarikan kembali otot intercostal.
·         Memeriksa adanya bising pada pernapasan seperti dengkuran.
·         Memeriksa pola nafas: bradypnea, tachypnea, hiperventalasi, pernapasan kussmaul, apneustik, Biot, dan polaataksi.
·         Perabaan luas permukaan paru.
·         Perkusi daerah torak anterior dan posterior dari apikal ke dasarnya.
·         Mencatat lokasi trakea.
·         Pengontrolan kelelahan otot difragma (gerakan paradoxical).
·         Auskultasi bunyi nafas, mencatat penurunan/tidak adanya daerah pertukaran gas dan ada atau tidaknya bunyi napas.
·         M
·         Auskultasi irama paru-paru setelah pemeriksaan untuk mendapatkan hasil.
·         Mengontrol nilai PFT, bagian dari kapasitas vital, inspirasi maksimal, volume ekspirasi (VEV1), dan FEV1/FVC1.
·         Mengontrol pembacaan pada ventilator , mencatat peningkatan tekanan inspirasi dan menurunkan volume tidal.
·         Memeriksa/mengontrol kekurangan istirahat, tingkat kecemasan yang meningkat, dan kekurangan udara.
·         Mencatat perubahan dalam SaO2, SvO2 , kehabisan tidal CO2, dan perubahan nilai ABG.
·         Mengontrol kemampuan pasien untuk batuk yang efektif.
·         Mencatat gejala/tanda-tanda, tipe, dan lamanya batuk.
·         Mengontrol pengeluaran secret pada pernapasan.
·         Memeriksa factor-faktor yang memperbaiki atau memperburuk penyakit dyspnea.
·         Memeriksa ada/tidaknya serak dan perubahan suara setiap jam pada pasien dengan luka baker pada bagian wajah.
·         Periksaan krepitus dengan tepat.
·         Memeriksa hasil pemeriksaan dada dengan menggunakan sinar-x.
·         Pembukaan jalan nafas dengan teknik mengangkat dagu atau mendorong rahang ke atas.
·         Memiringkan pasien untuk menjaga pernapasan apabila dicurigai adanya trauma di daerah leher.
·         Melakukan tindakan untuk mengembalikan kesadaran pasien.
·         Memberikan perawatan terapi pernapasan.




RESUSITASI: BAYI YANG BARU LAHIR

Definisi:Melakukan tindakan gawat darurat untuk membantu adaptasi bayi yang baru lahir di luar kehidupan rahim ibunya.

Tindakan:
  • Mempersiapkan alat-alat persalinan sebelum proses melahirkan.
  • Memeriksa air ketuban , cairan, dan aliran oksigen agar berfungsi dengan tepat.
  • Menempatkan bayi yang baru lahir di tempat yang hangat.
  • Memasukkan alat laryngoscope untuk melihat adanya cairan secret di trakea.
  • Mengintubasi dengan pipa endotrakea untuk membersihkan meconium dari jalan nafas yang rendah.
  • Membersihkan kembali jalan nafas dari meconium.
  • Menggunakan mesin penyedot untuk mengeluarkan meconium dari jalan nafas yang terganggu.
  • Keringkan dengan selimut hangat untuk membersihkan cairan amnion untuk mengurangi hilangnya denyut jantung dan untuk stimulasi/ rangsangan.
  • Memposisikan bayi yang baru lahir dengan cara sedikit ditegakkan untuk membuka jalan nafas.
  • Membalut bayi dengan selimut di bawah lengan untuk membantu memposisikan bayi dengan tepat.
  • Mengeluarkan secret/cairan dari hidung dan mulut dengan alat penyedot.
  • Memberikan rangsangan dengan cara menggosokkan tapak sepatu pada kaki atau menggosok-gosokkan punggung bayi.
  • Memeriksa pernapasan.
  • Memeriksa rata-rata denyut jantung.
  • Menginisiasikan tekanan ventilasi yang positif pada apnea atau hembusan nafas.
  • Menggunakan oksigen 100% pada 5 sampai 8 L untuk mengisi kantong pada kandungan.
  • Mengatur kantong untuk diisi secara tepat.
  • Menggunakan celana panjang dan masker yang menutupi dagu, mulut, dan hidung.
  • Menghirup dan menghembuskan nafas rata-rata 40 sampai 60 x per menit menggunakan 20 sampai 40 cm air untuk mengawali pernapasan dan 15 sampai 20 cm air untuk tekanan berikutnya.
  • Melakukan auskultasi untuk meningkatkan fungsi daerah pertukaran gas.
  • Memeriksa rata-rata denyut jantung  setelah 15 sampai 30 detik pernapasan.
  • Memberikan tekanan dada untuk rata-rata denyut jantung yang kurang  dari 60 denyutan/menit atau jika lebih dari 80 denyutan /menit tanpa adanya peningkatan.
  • Kompres dada 0,5sampai 0,75 inci menggunakan perbandingan 3:1 untuk 90 tekanan yang dihantarkan dan 30 bernafas per menit.
  • Memeriksa rata-rata denyut jantung setelah 30 detik pemberian tekanan.
  • Melanjutkan pernapasan sampai rata-rata denyut jantung >80/menit.
  • Melanjutkan ventilasi sampai pernapasan secara spontan yang adekuat dimulai dan warna berubah menjadi pink.
  • Memasukkan pipa endotrakeal pada pertukaran nafas yang berlangsung lama atau sedikitnya respon pada kantong pernapasan.
  • Mendengarkan bunyi nafas untuk menentukan letak pipa trakeal.
  • Mengamati naiknya posisi dada tanpa ketegangan di lambung untuk memeriksa tempat.
  • Menjamin jalan nafas yang dibaluti.
  • Memasukkan kateter orogastrik jika ventilasi diberikan lebih dari 2 menit.
  • Mempersiapkan obat sesuai dengan kebutuhan (mis: narkotik, epineprin, perluasan volume, dan sodium bikarbonat)


PENGAWASAN

Definisi:Mempunyai tujuan dan kemahiran, interpretasi yang terus menerus dan menghubungkan data pasien dalam pembuatan keputusan klinik.

Tindakan:
  • Menentukan dengan tepat resiko kesehatan pasien.
  • Mendapatkan informasi mengenai rutinitas yang normal.
  • Menetukan/memilih  indikasi yang tepat dalam pemberian perawatan secara terus menerus berdasarkan kondisi pasien.
  • Mengumpulkan data pasien dan melakukan interpretasi yang diindikasikan oleh keadaan pasien.
  • Melatih kemahiran dalam merumuskan diagnosa keperawatan.
  • Menentukan intervensi berdasarkan diagnosa.
  • Menginterpretasikan data dari labor dan bekerja sama dengan dokter.
  • Menjelaskan hasil diagnosa pada pasien dan keluarga.
  • Memeriksa kemampuan pasien untuk melakukan perawatan tubuh secara mandiri.
  • Memeriksa keadaan sistem saraf pasien.
  • Pemeriksaan pola perilaku.
  • Memeriksa tanda-tanda vital dengan tepat.
  • Bekerja sama dengan dokter untuk memeriksa hemodynamik yang invasive yang tepat.
  • Bekerja sama dengan dokter untuk memonitor ICP dengan tepat.
  • Memeriksa tingkat  kenyamanan  dan mengambil tindakan yang tepat.
  • Memonitor strategi koping yang digunakan pasien dan keluarga.
  • Memeriksa perubahan pola tidur.
  • Memeriksa oksigenasi dan melakukan pengukuran agar organ-organ penting mendapatkan oksigen yang cukup.
  • Melakukan perawatan kulit dengan rutin pada pasien yang beresiko tinggi.
  • Memeriksa tanda-tanda dan gejala-gejala ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
  • Memeriksa perfusi jarinagn dengan tepat.
  • Pemeriksaan infeksi yang tepat.
  • Pemeriksaan kecukupan gizi pasien.
  • Memeriksa fungsi lambung.
  • Memeriksa pola-pola kebersihan.
  • Memeriksa kecendrungan pengeluaran darah pada pasien yang beresiko tinggi.
  • Mencatat tipe dan jumlah cairan di pipa dan di mulut dengan memberitahu dokter tentang perut dengan signifikan.
  • Menggunakan alat dan sistem untuk meningkatkan kemahiran dalam membuat data pasien.
  • Membandingkan keadaan pasien dengan keadaan sebelumnya untuk mengetahui adanya kemajuan dan faktor-faktor yang mempengaruhi kondisi pasien.
  • Memberikan dan/atau mengubah perawatan medis untuk menjaga parameter pasien yang diberikan oleh resep dokter.
  • Melatih kemahiran dalam berbagai pelayanan perawatan (mis: pelayanan pastoral dan pendengaran).
  • Berkonsultasi dengan dokter ketika data pasien berindikasi membutuhkan perubahan dalam terapi pengobatan.
  • Memulai tindakan keperawatan dengan memberikan penjelasan terlebih dahulu.
  • Memberi obat setiap ada perintah dari dokter.
  • Mendokumentasikan waktu, rangkaian, dan respon anak terhadap tindakan keperawatan.
  • Memberikan penjelasan kepada orang tua dengan ramah.
  • Memberikan transfer atau transport pada bayi yang baru lahir.



ALAT BANTU NAFAS

Definisi:Memberikan pola bernafas spontan yang optimal dengan pengambilan oksigen yang maksimal dan pertukaran CO  di paru-paru.

Tindakan:
  • Mempertahankan jalan nafas.
  • Posisi untuk mengurangi penyakit dypsnea.
  • Memposisikan pasien agar ventilasi berjalan lancer.
  • Membantu dengan frekuensi perubahan posisi.
  • Memposisikan pasien dengan tepat untuk mengurangi kerja otot pernapasan secara berlebihan (mis: mengangkat/meninggikan kepala pada waktu tidur dan menyediakan meja untuk bersandar)
  • Pemeriksaan akibat dari perubahan posisi oksigenasi: ABG, SaO2 ,SvO2 , sisa CO2 , yang tinggal, Qsp /Qt , A-Ado2 .
  • Mendorong pernapasan dalam , penghirupan, dan batuk.
  • Membantu dengan spirometer yang insentive.
  • Auskultasi bunyi nafas, pencatatan daerah penurunan/ketidakadaan tempat pertukaran gas, dan adanya kelainan kelainan.
  • Pemeriksaan kelelahan otot pernapasan.
  • Memulai dan mempertahankan oksigen tambahan sesuai resep.
  • Menentukan obat nyeri yang tepat untuk mencegah hypoventilasi.
  • Berjalan 3-4 kali perhari.
  • Memeriksa keadaan pernapasan dan oksigen.
  • Memberikan obat (mis: bronchodilator dan menghirup nafas) untuk melancarkan jalan nafas dan pertukaran gas.
  • Mengajarkan teknik bernafas dengan mulut.
  • Mengajarkan teknik bernafas dengan tepat.
  • Memulai program kekuatan otot pernapasan dan/atau latihan daya tahan dengan tepat.
  • Memulai tindakan resusitasi.
  • Tindakan utama berdasarkan keadaan pasien.
  • Menganalisa resep dokter yang berhubungan dengan keadaan pasien untuk meningkatkan keamanan pasien.
  • Mendapatkan konsultasi dari pemberi layanan kesehatan yang tepat untuk memulai pengobatan baru atau mengubah pengobatan sebelumnya.



PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

Definisi:Mengumpulkan, menganalisis, dan menentukan denyut jantung, pernapasan dan suhu tubuh serta mencegah terjadinya komplikasi.

Tindakan:
  • Memeriksa tekanan darah ,nadi, suhu tubuh, dan pernapasan dengan tepat.
  • Mencatat kecenderungan dan pelebaran fluktuasi dalam tekanan darah.
  • Memeriksa tekanan darah ketika pasien berbaring, duduk, dan berdiri dengan tepat.
  • Mendengarkan dan membandingkan bunyi tekanan darah di kedua lengan dengan tepat.
  • Memeriksa dengan tepat tekanan darah denyut nadi, dan pernapasan sebelum, selama, dan sesudah beraktivitas.
  • Memulai dan menjaga pemeriksaan suhu tubuh secara berkala dengan tepat.
  • Memeriksa dan melaporkan gejala-gejala penyakit hipotermia dan hipertermia.
  • Memeriksa adanya denyut nadi dan kualitasnya.
  • Memeriksa denyut nadi apical dan radiac dan catat perbedaannya.
  • Memeriksa/mengontrol nadi yang berlawanan.
  • Memeriksa/mengontrol nadi secara bergantian.
  • Pemeriksaan peningkatan atau penurunan tekanan di nadi.
  • Memeriksa irama cardiac.
  • Memeriksa bunyi jantung.
  • Memeriksa irama dan jumlah pernapasan (mis: kedalaman dan simetri).
  • Memeriksa bunyi paru.
  • Mengontrol oximetry pada nadi.
  • Melakukan pemeriksaan  pada pernapasan  yang tidak normal (mis: cheyne-stokes, kussmaul, biot, apneustic, ataxic, dan tingginya
  • Memeriksa pigmen kulit, suhu, dan kelembaban.
  • Memeriksa cyanosis pada bagian central dan peripheral.
  • Pemeriksaan dengan pemukulan menggunakan kuku.
  • Memeriksa adanya peningkatan tekanan nadi, bradikardi, dan peningkatan BP sistolik.
  • Mengidentifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital.
  • Memeriksa secara berkala keakuratan alat yang digunakan untuk menambah data pasien.  

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Tulis Komentnya Disini yaxc!!!!