BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF

NANDA

BERSIHAN JALAN NAFAS YANG TIDAK EFEKTIF

Ruang Lingkup Umum11       Keamanan /perlindungan

Ruang Lingkup Khusus2        Luka fisik

Definisi:Ketidakmampuan untuk membersihkan atau mengeluarkan secret (gangguan) dari daerah pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Karakteristik Definisi

• Tidak adanya batuk
• Bunyi nafas yang menguntungkan
• Perubahan nilai nafas
• Perubahan irama pernafasan
• Cyanosis
• Kesulitan bersuara
• Pengurangan bunyi nafas
• Dyspnea
• Kelebihan dahak
• Batuk yang tidak efektif
• Orthopnea
• Kurang istirahat
• Mata yang melebar

Factor Yang Berhubungan

Lingkungan:

• Menghirup asap rokok
• Merokok
• Penyimpanan secret
• Adanya secret di bronchi.

Penghalang Pada jalan Nafas;

• Adanya kejang pada jalan nafas
• Kelebihan mucus
• Adanya pancaran di alveoli
• Adanya benda asing di jalan nafas
• Adanaya jalan nafas buatan

Fisiologi:

• Alergi di jalan nafas
• Asma
• Penyakit paru kronik
• Hyperplasia pada dinding bronchial
• Infeksi
• Tidak berfungsinya neuromuscular.

 

NOC

BERSIHAN JALAN NAFAS YANG TIDAK EFEKTIF

Definisi:Ketidakmampuan membersihkan secret atau gangguan pada pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Hasil Yang Diharapkan:

• Mengontrol pengambilan nafas
• Keadaan pernafasan: jalan nafas yang jelas
• Keadaan pernafasan: pertukaran gas
• Keadaan pernafasan: tempat pertukaran gas/ventilasi.

Hasil Tambahan:

• Kemampuan berpikir
• Tingkat kenyamanan
• Daya tahan tubuh
• Control hypersensitive imun
• Keadaan infeksi
• Fungsi otot
• Keadaan system saraf
• Tingkat kesakitan
• Control gejala-gejala penyakit
• Sikap perawatan: keadaan sakit atau terluka.

PENGONTROLAN ASPIRASI

Ruang Lingkup Umum           :Pengetahuan dan sikap tentang kesehatan

Ruang Lingkup Khusus          :control resiko dan keamanan

Skala                                      :tidak pernah hingga pernahnya mendemonstrasikan                    dengan konsisten.

Definisi:Tindakan personal untuk mencegah masuknya cairan dan partikel padat.

		Tidak Pernah Didemonstrasikan 1	Jarang Didemonstrasikan 2	Kadang-kadang Didemonstrasikan 3	Sering Didemonstrasikan 4	Selalu Didemonstrasikan 5
Indikator
191801	Mengidentifikasi factor resiko	1	2	3	4	5
191802	Menghindari factor resiko	1	2	3	4	5
191803	Posisi tubuh yang tegak lurus untuk melakukan kegiatan makan/minum	1	2	3	4	5
191804	Menentukan jenis makanan berdasarkan kemampuan menelan	1	2	3	4	5
191805	Posisi tubuh dari samping untuk melakukan kegiatan makan dan minum	1	2	3	4	5
191806	Menyediakan kadar yang tepat untuk cairan dan makanan	1	2	3	4	5
191807	lainnya

KEADAAN PERNAFASAN: JALAN NAFAS YANG JELAS

Ruang Lingkup Umum           Fisiologi kesehatan

Ruang Lingkup Khusus          Cardiopulmonary

Skala                                       Setuju sampai tidak setuju

Definisi:Peluasan dimana jalan lintas tracheobronchial tetap terbuka.

		Sangat Setuju 1	Setuju 2	Kurang Setuju 3	Ragu-ragu 4	Tidak Setuju 5
Indicator
041001	Tidak ada demam	1	2	3	4	5
041002	Tidak ada kecemasan	1	2	3	4	5
041003	Tidak ada yang menghambat	1	2	3	4	5
041004	Nilai pernafasan pada skala yang ditentukan	1	2	3	4	5
041005	Irama pernafasan pada skala yang ditentukan	1	2	3	4	5
041006	Pengeluaran dahak keluar dari jalan nafas	1	2	3	4	5
041007	Bebas dari bunyi nafas yang menguntungkan	1	2	3	4	5
041008	Lainnya	1	2	3	4	5

           

KEADAAN PERNAFASAN: PERTUKARAN GAS

Ruang Lingkup Umum           Fisiologi kesehatan

Ruang Lingkup Khusus          Cardiopulmonary

Skala                                       Setuju sampai tidak setuju

Definisi:Pertukaran O₂ dan CO₂ pada alveoli untuk mempertahankan konsentrasi gas dalam pembuluh darah arteri.

		Sangat Setuju 1	Setuju 2	Kurang Setuju 3	Ragu-ragu 4	Tidak Setuju 5
Indicator
040201	Kondisi psikologis pada skala yang telah ditentukan	1	2	3	4	5
0040202	Kemudahan bernafas	1	2	3	4	5
040203	Tidak adanya Dyspnea	1	2	3	4	5
040204	Tidak adanya dyspnea pada saat berlatih	1	2	3	4	5
040205	Kurang istirahat	1	2	3	4	5
040206	Cyanosis	1	2	3	4	5
040207	Tidak adanya somnolence	1	2	3	4	5
040208	Tekanan O2 dalam batas normal	1	2	3	4	5
040209	Tekanan CO2 dalam batas normal	1	2	3	4	5
0402010	Ph pembuluh arteri	1	2	3	4	5
0402011	Tingkat jenuh O2 dalam batas normal	1	2	3	4	5
0402012	Sisa CO2 yang tinggal dalam skala yang ditentukan	1	2	3	4	5
0402013	Penemuan gangguan dengan sinar-X pada dada dalam skala yang ditentukan	1	2	3	4	5
0402014	Keseimbangan perfusi ventilasi	1	2	3	4	5
0402015	Lainnya	1	2	3	4	5

KEADAAN PERNAFASAN: VENTILASI

Ruang Lingkup Umum           Fisiologi kesehatan

Ruang Lingkup Khusus          Cardiopulmonary

Skala                                       Setuju sampai tidak setuju

Definisi:Perpindahan udara dari luar ke dalam pada paru-paru.

		Sangat Setuju 1	Setuju 2	Kurang Setuju 3	Ragu-ragu 4	Tidak Setuju 5
Indicator
040301	Nilai pernafasan pada skala yang ditentukan	1	2	3	4	5
040302	Irama pernafasan pada skala yang ditentukan	1	2	3	4	5
040303	Tingkat kedalaman inspirasi	1	2	3	4	5
040304	Perluasan bidang dada yang simetris	1	2	3	4	5
040305	Kemudahan bernafas	1	2	3	4	5
040306	Pengeluaran dahak dari jalan nafas	1	2	3	4	5
040307	Pengeluaran suara yang adekuat	1	2	3	4	5
040308	Pengeluaran udara	1	2	3	4	5
040309	Tidak adanya penggunaan otot-otot tambahan	1	2	3	4	5
0403010	Tidak adanya bunyi nafas yang menguntungkan	1	2	3	4	5
0403011	Tidak adanya penarikan dada	1	2	3	4	5
0403012	Tidak adanya pengumpulan nafas melalui bibir	1	2	3	4	5
0403013	Tidak adanya dyspnea pada saat istirahat	1	2	3	4	5
0403014	Tidak adanya dyspnea pada saat berlatih	1	2	3	4	5
0403015	Tidak adanya orthopnea	1	2	3	4	5
0403016	Tidak adanya pernafasan dangkal	1	2	3	4	5
0403017	Tidak adanya tactile fremitus	1	2	3	4	5
0403018	Bunyi perkusi pada skala yang ditentukan	1	2	3	4	5
0403019	Bunyi auskultasi pernafasan dalam skala yang ditentukan	1	2	3	4	5
0403020	Bunyi auskultasi pada pengeluaran suara dalam skala yang ditentukan	1	2	3	4	5
0403021	Bronchopony pada skala yang ditentukan	1	2	3	4	5
0403022	Egophony pada skala yang ditentukan	1	2	3	4	5
0403023	Bunyi nafas berbisik pada pernafasan dada pada skala yang ditentukan	1	2	3	4	5
0403024	Volume tidal pada skala yang ditentukan	1	2	3	4	5
0403025	Kapasitas vital pada skala yang ditentukan	1	2	3	4	5
0403026	Penentuan gangguan dengan menggunakan sinar-X pada dada dengan skala yang ditentukan	1	2	3	4	5
0403027	Fungsi paru pada skala yang ditentukan	1	2	3	4	5
0403028	Lainnya	1	2	3	4	5

NIC

BERSIHAN JALAN NAFAS YANG TIDAK EFEKTIF

Definisi:Pengeluaran secret yang tidak bersih atau menghalangi daerah      pernapasan untuk menjaga kelancaran jalan nafas.

Tindakan Keperawatan untuk Pemecahan Masalah:

• Masuknya udara pada jalan nafas dan stabilisasi
• Management jalan nafas
• Penyedotan pada jalan nafas
• Pengurangan tingkat kegelisahan
• Penatalaksanaan jalan nafas buatan
• Tindakan pencegahan aspirasi
• Fisioterapi dada
• Peningkatan batuk
• Ventilasi mekanik
• Penghentian ventilasi secara mekanik
• Terapi oksigen
• Posisi/kedudukan
• Pemeriksaan pernafasan
• Resusitasi: bayi yang baru lahir
• Pengawasan
• Pertolongan ventilasi
• Pemeriksaan tanda-tanda vital.

PEMASUKAN UDARA PADA JALAN NAFAS DAN STABILISASI

Definisi:Pemasukan atau pemberian bantuan dengan insersi dan stabilisasi jalan       nafas buatan.

Tindakan:

• Menyeleksi ukuran yang tepat dan tipe oroparing atau jalan nafas pada nasoparing.
• Penempatan balutan pada jalan nafas oro/nasoparing.
• Memeriksa adanya dyspnea, dengkur , atau pernapasan burung ketika pernapasan dengan oro/nasoparing.
• Mengubah jalan napas oro/nasoparing setiap hari dan memasukkan mukosa.
• Pemasukan esophageal obturatur airway (EOA) dengan tepat.
• Mendengarkan bunyi nafas sebelum memompa manset esopaghus dari EOA.
• Bekerja sama dengan dokter untuk memilih ukuran  dan tipe pipa endotrakea atau trakeostomy dengan tepat.
• Memilih alat Bantu nafas dengan volume yang tinggi dan tekanan yang rendah.
• Pemasukan pipa ET dan trakeostomy yang memenuhi syarat.
• Memberikan masukan pada dokter untuk menempatkan pipa ET melalui oropharing.
• Membantu dengan pemasukan pipa endotrakea dengan mengumpulkan intubasi yang diperlukan dan alat-alat pada saat keadaan darurat.
• Memposisikan pasien , memberikan obat , dan memeriksa komplikasi selama pemasukan pipa alat bantu nafas.
• Membantu dengan trakeostomy emergency dengan menggunakan alat-alat yang tepat, pemberian obat, menyediakan lingkungan yang steril, dan mengontrol perubahan kondisi pasien.
• Memberi informasi mengenai prosedur intubasi pada pasien dan keluarga.
• Mendengarkan bunyi dada setelah intubasi.
• Memompa manset endotrakea/trakeostomy, penggunaan teknik oklusive yang minimal, dan teknik pembocoran.
• Menstabilisasi pipa endotrakeal/ trakeostomy dengan balutan dengan bahan pelekat, balutan kain atau alat sterilisasi yang komersil.
• Menandai posisi pipa endotrakea pada bibir, menggunakan penandaan dalam sentimeter di pipa ET dan di dokumentasikan.
• Menguji penempatan pipa dengan radiograph dada, memperluas saluran trakea 2-4 cm di atas carina.

MANAGEMENT JALAN NAFAS

Definisi: Memfasilitasi jalan nafas.

Tindakan:

• Membuka jalan nafas dengan cara dagu diangkat atau rahang ditinggikan.
• Memposisikan pasien agar mendapatkan ventilasi yang maksimal.
• Mengidentifikasi pasien berdasarkan penghirupan nafas yang potensial pada jalan nafas.
• Penghirupan nafas melalui mulut atau nasopharing.
• Memberikan terapi fisik pada dada.
• Mengeluarkan sekret dengan cara batuk atau penyedotan.
• Mendorong pernapasan yang dalam, lambat, bolak-balik, dan batuk.
• Menginstruksikan bagaimana batuk yang efektif.
• Membantu rangsangan pada spirometer.
• Mendengarkan bunyi nafas, mancatat daerah yang mangalami penurunan atau ada tidaknya ventilasi dan adanya bunyi tambahan.
• Melakukan penyedotan pada endotrakea atau nasotrakea.
• Memeriksa bronchodilators dengan tepat.
• Mengajarkan pasien bagaimana penghirupan nafas yang tepat.
•  Memberikan perawatan ultrasonic.
• Memberikan oksigen yang tepat.
• Memberikan cairan yang teratur agar memperoleh keseimbangan cairan dalam tubuh.
• Memposisikan pasien untuk mengurangi dyspnea.
• Memeriksa keadaan pernafasan dan oksigen.

PENYEDOTAN PADA JALAN NAFAS

Definisi:Mengeluarkan secret/cairan pada jalan nafas dengan cara memasukkan kateter penyedot ke dalam mulut sampai trakea .

Tindakan:

• Menentukan kebutuhan penyedotan pada mulut dan/atau trakea.
• Mendengarkan bunyi nafas sebelum dan sesudah penyedotan.
• Menginformasikan pada pasirn dan keluarga mengenai penyedotan tersebut.
• Poemberian obat penenang.
• Melakukan pencegahan umum: memakai sarung tangan, kacamata debu, dan masker.
• Menyisipkan bunyi sengau untuk memfasilitasi penyedotan pada nasotrakea.
• Menginstruksikan pasien untuk mengambil  nafas dalam beberapa kali sebelum penyedotan di nasotrakea dan menggunakan oksigen tambahan.
• Terjadinya hyperinflasi di 1- 1.5 kali pada volume tidal menggunakan ventilasi mekanik.
• Menggunakan alat yang steril untuk setiap penyedotan di trakea.
• Menggunakan kateter untuk penyedotan yang diameter dalamnya setengah dari diameter pipa endotrakea, pipa trakeostomy atau jalan nafas pasien.
• Menginstruksikan pasien untuk mengambil nafas dalam secara perlahan-lahan selama pemasukan kateter penyedotan melalui nasotrakea.
• Memasang ventilator pada pasien selama pemasangan penyedotan jika system penyedotan trakea terhambat.
• Menggunakan penyedotan untuk mengeluarkan secret dalam kadar yang rendah ( misalnya, 80-100 mmHg untuk dewasa).
• Memeriksa keadaan oksigen pasien (tingkat Sa2O2 dan SvO2) dan keadaan hemodynamic (tingkat MAP dan irama cardiac) sebelum, selama, dan sesudah penyedotan.
• Berdasarkan durasi dari setiap penyedotan trakea dan melihat respon pasien terhadap penyedotan.
• Adanya hyperinflasi dan hyperoxygenate di antara penyedotan pada trakea dan sesudah penyedotan.
• Melakukan penyedotan oropharing setelah menyelesaikan penyedotan trakea.
• Membersihkan daerah di sekitar trakea setelah melakukan penyedotan di trakea.
• Menghentikan penyedotan di trakea dan memberikan oksigen tambahan jika pasien pernah mengalami bradikardia, penambahan di ventrikel ectopy.
• Teknuk penyedotan yang bervariasi berdasarkan respon klinik pasien.
• Mencata tipe dan jumlah secret yang ada.
• Menjadikan secret sebagai indicator untuk tes kebudayaan dan sensitivitas.
• Memberi arahan pada pasien atau keluarga tentang bagaimana penyedotan pada jalan nafas.

PENURUNAN TINGKAT KEGELISAHAN

Definisi:Mengurangi ketakutan, kecemasan, prasangka, ketidakmudahan yang berhubungan dengan ketidakmampuan mengidentifikasi bahaya.

Tindakan:

• Penggunaan teknik penenangan
• Hasil yang diharapkan dari sikap pasien
• Menjelaskan semua prosedur, termasuk sensasi selama menjalani prosedur
• Mengartikan perspektif pasien menghadapi situasi yang menengangkan
• Memberikan informasi yang factual melalui diagnosa, intervensi, dan ramalan
• Menemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi rasa takut
• Mendorong pasien tinggal bersama anaknya
• Memberikan contoh symbol ketidakamanan
• Menggosok-gosok punggung atau leher pasien
• Mengurangi tindakan pasien yang tidak kompetitif
• Menjaga alat-alat keperawatan
• Mendengarkan dengan baik
• Memperkuat sikap
• Menciptakan atmosfir untuk membangun rasa percaya
• Perawat dapat merasakan perasaan, persepsi, dan rasa takut pasien
• Mengidentifikasi perubahan tingkat kecemasan pasien
• Mengalihkan kegiatan untuk mengurangi tekanan
• Membantu pasien mengidentifikasi situasi yang dapat menyebabkan timbulnya kegelisahan
• Mengontrol rangsangan sesuai kebutuhan pasien
• Membantu penggunaan mekanisme koping yang tepat
• Membantu pasien mendeskripsikan kejadian-kejadian yang akan datang
• Meenentukan kemampuan pasien dalam mengambil keputusan
• Menginstruksikan pasien dalam penggunaan teknik relaksasi
• Memberikan obat untuk mengurangi kecemasan.

 

PENATALAKSANAAN JALAN NAFAS BUATAN

Definisi:Pemeliharaan endotrakea dan pipa trakeostomy dan mencegah komplikasi penggunaanya.

Tindakan:

·         Menyediakan jalan nafas oropharing atau mencegah gigitan di pipa endotrakea.

·         Menyediakan alat pelembab udara.

·         Menyediakan system hidrasi yang cukup melalui mulut atau pemberian cairan intravenous.

·         Pemompaan manset endotrakea/trakeostomy dengan menggunakan teknik volume oklusive yang minimal atau teknik pembocoran.

·         Memelihara tekanan manset pemompaan andoterkea/trakeostomy pada 15-20 mmHg selama ventilasi mekanik dan selama atau setelah pemberian makanan.

·         Mengeluarkan secret di oropharing dengan menggunakan alat penyedot dari pipa manset sebelum manset dilepas.

·         Mengontrol tekanan manset setiap 4-8 jam selama ekspirasi dengan menggunakan 3 cara, yaitu kunci pompa, menyesuaikan semprotan, dan manometer air raksa.

·         Memeriksa tekanan manset secara langsung setelah pemberian obat bius umum.

·         Menukar balutan endotrakea setiap 24 jam, menginspeksi kulit, serta mukosa mulut,dan memindahkan pipa ET ke bagian lain dalam mulut.

·         Mendengarkan adanya bunyi pada kedua paru setelah insersi dan setelah mengganti balutan endotrakea/trakeostomy.

·         Mencatat hasil yang ditunjuk pada pipa endotrakea untuik memonitor tempat-tempat yang memungkinkan.

·         Melakukan pemeriksaan dada dengan sinar-X untuk mengontrol posisi pipa.

·         Meminimalkan pengungkitan jalan nafas dengan menutup pipa ventilator dari lubang pengeluaran menggunakan kateter yang fleksibel dan menyangga pipa selama pembentukan penyedotan dan ketidak sambungan ventiolator dan penyambungannya kembali.

·         Memeriksa adanya gemerisik pada jalan nafas.

·         Memeriksa adanya penurunan volume penghembusan nafas dan peningkatan tekanan pernafasan pada pasien yang menggunakan alat bantu nafas.

·         Penyedotan cairan di endotrakea.

·         Melihat kondisi kulit di sekitar trakea, kulit kering, memerah, dan iritasi.

·         Mempertahankan teknik sterilisasi ketika mengeluarkan cairan pada perawatan trakeostomy.

·         Melindungi trakeostomy dari air.

·         Memberikan perawatan mulut dan pengeluaran secret di oropharing.

·         Melakukan fisioterapi dada.

·         Memompa manset endotrakea/trakeostomy selama pemberian makanan.

·         Meninggikan posisi kepala di tempat tidur atau membantu pasien pada posisi duduk pada waktu pemberian makanan.

·         Menambah warna makanan.

TINDAKAN PENCEGAHAN ASPIRASI

Definisi:Mencegah atau meminimalkan / mengurangi factor resiko pada pasien yang berisiko penyakit pada pernafasan.

Tindakan:

·         Mengontrol tingkat ketidaksadaran, reflek batuk, refleks sumbatan, kemampuan menelan.

·         Mengontrol keadaan pada paru-paru.

·         Mempertahankan jalan nafas.

·         Memposisikan pasien pada posisi tegak lurus atau sejauh mungkin.

·         Menjaga inflasi manset pada trakea.

·         Menyediakan alat penyedotan.

·         Memberikan makanan dalam jumlah yang kecil.

·         Memeriksa NG/ tingkat gastrotomy sebelum memberikan makanan.

·         Memeriksa NG/ sisa gastrotomy sebelum memberikan makanan.

·         Mencegah pemberian makanan jika residual tinggi.

·         Penempatan “dye” dalam pemberian makanan pada NG.

·         Mencegah adanya cairan atau menggunakan alat pengental.

·         Memberikan makanan/cairan yang berbentuk gumpalan sebelum menelan.

·         Memotong-motong makanan dalam ukuran yang kecil.

·         Memberikan obat yang mujarab.

·         Menghancurkan pill sebelum diberikan kepada pasien.

·         Meninggikan kepala setelah 30-45 menit setelah pemberian makanan.

·          Mendiskusikan penyakit dengan pasien.

FISIOTERAPI DADA

Definisi:Membantu pasien mengeluarkan secret pada jalan nafas dari sekeliling ke pusat jalan nafas dengan cara meludah dan/atau penyedotan.

Tindakan:

• Menentukan adanya kontraindikasi pada saat melakukan terapi fisik dada
• Menentukan kebutuhan saluran bagian-bagian paru
• Memposisikan pasien agar posisi saluran bagian-bagian paru tepat
• Menggunakan alas dalam memposisikan pasien
• Melakukan perkusi dengan menepuk-nepuk dinding dada dengan cepat berturut-turut untuk menghasilkan bunyi yang bergaung/bergema
• Menggunakan kombinasi fibrasi dada dengan tepat
• Menggunakan nebulizer ultrasonic
• Menggunakan terapi aerosol
• Penggunaan bronchodilator dengan tepat
• Penggunaan agen mukokinetik
• Mengontrol jumlah dan tipe dahak yang dikeluarkan
• Mendorong batuk selama dan sesudah postural drainage
• Memeriksa kemampuan pasien melalui SaO₂, irama dan rata-rata pernafasan, rata-rata dan irama kardiak dan tingkat kenyamanan.

PENINGKATAN BATUK

Definisi:Pengambilan nafas dalam oleh pasien yang menderita tekanan intratorak yang tinggi dan mengompres parenchyma paru untuk mengeluarkan air.

Tindakan:

• Memeriksa hasil tes fungsi paru-paru, bagian dari kapasitas vital, kekuatan inspirasi maksimal, kekuatan volume ekspirasi dalam 1 detik (FEV₁), dan FEV₁/FVO₂
• Membantu memposisikan pasien pada posisi duduk dengan kepala agak sedikit fleksi, lengan relaks, dan lutut fleksi
• Membantu pasien mengambil beberapa kali nafas dalam
• Membantu pasien mengambil nafas dalam selama 2 detik dan membatukkan 2 atau 3 kali berturut-turut
• Menginstruksikan pasien untuk mengambil beberapa kali nafas dalam, menghembuskannya perlahan-lahan dan membatukkan pada terakhir hembusan
• Memulai teknik penurunan dinding dada lateral atau rusuk selama tahap pengeluaran batuk
• Pada waktu pasien batuk, perut bagian bawah xiphoid dipadatkan dengan telapak tangan ketika membantu pasien untruk fleksi
• Menginstruksikan pasien untuk batuk yang dimulai dengan penghirupan nafas secara maksimal
• Menggunakan rangsangan pada spirometri
• Menggunakan system hidrasi cairan.

VENTILASI MEKANIK

Definisi:Menggunakan alat bantu untuk membantu pasien bernafas.

Tindakan:

• Memeriksa kelelahan otot pernafasan
• Memeriksa gangguan pada pernafasan
• Berkonsultasi dengan tenaga kesehatan lain dalam meyeleksi jenis ventilasi
• Merencanakan dan mengaplikasikan ventilator
• Menginformasikan pada pasien dan keluarga mengenai perbandingan dan sensasi yang diharapkan dengan menggunakan ventilator mekanik
• Memeriksa ventilator secara rutin
• Memeriksa penurunan volume penghembusan nafas dan peningkatan tekanan pada pernafasan
• Memastikan hidupnya alarm ventilator
• Pemberian obat anti lumpuh, obat bius, dan narkotik analgesic
• Memeriksa ketidakefektifan ventilasi mekanik baik keadaan fisik maupun mekanik
• Memberikan teknik pendinginan
• Menyediakan alat Bantu komunikasi dengan pasien (misal, kertas dan pensil atau papan alphabet)
• Memeriksa alat Bantu nafas secara teratur
• Mengosongkan air dari tempat air dengan tepat
• Memastikan pertukaran ventilasi setiap 24 jam
• Menggunakan teknik aseptic
• Memeriksa/mengontrol pembacaan tekanan ventilator dan bunyi nafas
• Menghentikan pemberian makanan melalui NG salaam penyedotan dan 30-60 mm sebelum fisioterapi dada
• Mematikan alarm ventilator selama penyedotan untuk mengurangi frekuensi alarm yang salah
• Mengontrol kemajuan pasien dalam menggunakan ventilator dan menukar ventilator dengan tepat
• Mengontrol efek buruk dari ventilasi dengan menggunakan alat: infeksi, barotraumas, dan penurunan keluaran kardiak
• Posisi yang tepat dalam pemasangan alat Bantu nafas
• Bekerja sama dengan dokter dalam penggunaan CPAP atau PEEP untuk mengurangi hypoventilasi alveoli
• Memberikan terapi fisik dada
• Melakukan penyedotan berdasarkan adanya bunyi lain dan/atau peningkatan tekanan ventilasi
• Pemberian cairan dan nutrisi yang cukup
• Memberikan perawatan mulut secara rutin
• Mengontrol efek dari pertukaran ventilasi oksigen: ABG, SaO₂, SVO₂, naik turunnya CO₂, Qsp/Qv dan A-aDO₂ dan respon pasien secara subjektif
• Mengontrol tingkat blangsiran kapasitas vital, Vd/Vt,MVV,kekuatan inspirasi, ketidaksiapan pelepasan alat Bantu nafas berdasarkan protocol. 

MENGHENTIKAN VENTILASI SECARA MEKANIK

Definisi:Membantu pasien untuk bernafas tanpa bantuan alat pernafasan.

Tindakan:

• Memeriksa tingkat langsiran, kapasitas vital Vd/Vu MVV₁, kekuatan inspirasi, dan FEV₁ untuk ketidaksiapan penghentian alat bantu nafas berdasarkan protocol perwakilan.
• Melakukan pemeriksaan bahwa pasien bebas dari infeksi sebelum pelepasan alat bantu nafas.
• Mengontrol keadaan cairan dan elektrolit yang optimal.
• Bekerjasama dengan tim kesehatan lainnya untuk mengoptimalkan kebutuhan nutrisi pasien, memastikan bahwa 50% diet nonprotein, kalorinya bersumber dari lemak, hampir sama dengan karbohidrat.
• Memposisikan pasien dalam penggunaan otot pernafasan dengan tepat dan mengoptimalkan penurunan diafragma.
• Mengeluarkan secret dari jalan nafas sesuai kebutuhan.
• Memberikan fisioterapi dada dengan tepat.
• Berkonsultasi dengan personel kesehatan yang lain dalam menyeleksi teknik penghentian alat bantu nafas.
• Mengganti waktu pemeriksaan pencabutan alat bantu nafas dengan waktu yang cukup untuk istirahat dan tidur.
• Mencegah kembalinya kelelahan otot pernafasan pada saat pemasangan alat bantu nafas.
• Menyuisun jadwal penghentian pemeriksaan dengan pemberian tindakan kesehatan lainnya.
• Menggunakan energi pasien untuk mencoba melepaskan alat bantu nafas  setrlah pasien beristirahat cukup.
• Memeriksa gejala-gejala kelelahan otot-otot pernafasan (misal, tingkat PaCO₂ naik secara tiba-tiba, cepat, tempat yang dangkal), hypoxemia, dan hgypoxia jaringan ketika proses penghentian alat bantu nafas.
• Memberikan obat yang melancarkan jalan nafas dan pertukaran gas.
• Menyusun tindakan tersendiri untuk mencapai tujuan bersama pasien mengenai pelepasan alat bantu nafas.
• Menggunakan teknik relaksasi yang tepat.
• Melatih pasien selama percobaan pelepasan alat bantu nafas yang sulit.
• Membantu pasien membedakan pernafasan yang spontan dengan menggunakan alat bantu nafas.
• Meminimalkan kerja otot pernafasan yang berlebihan dengan menghilangkan ruang rugi yang terlalu luas, menambahkan tekanan, pemeriksaan bronchodilator, dan mempertahankan kebersihan jalan nafas.
• Mencegah pemberian obat penenang selama tindakan pelepasan alat bantu nafas.
• Memberikan beberapa penjelasan mengenai control pasien selama proses perlepasan alat bantu nafas.
• Tetap tinggal bersama pasien dan memberikan bantuan pada awal-awal pelepasan.
• Memberitahu pasien mengenai perubahan susunan ventilasi yang menambah kerja otot-otot pernafasan .
• Meyakinkan pasien dengan alas an posif yang menguatkan dan melaporkan kemajuannya pada pasien.
• Mempertimbangkan penggunaan metode pengganti dari pelepasan alat bantu nafas dengan melihat respon pasien terhadap metode tersebut.
• Memberitahu pasien dan keluarga mengenai hasil yang diharapkan selama pelaksanaan tindakan pelepasan.
• Memepersiapkan penghentian pemberian tindakan keperawatan dari berbagai aspek pada pasien dan keluarga. 

TERAPI OKSIGEN

Definisi:Ketidakefektifan pemberian oksigen dan pengontrolannya.

Tindakan:

• Membersihkan cairan-cairan di mulut, hidung, dan trakea.
• Membatasi atau melarang kegiatan merokok.
• Mempertahankan jalan nafas.
• Menyediakan peralatan pemberian oksigen, sistem kekebalan.
• Memberikan oksigen tambahan, sesuai petunjuk dokter.
• Mengontrol aliran oksigen.
• Memeriksa alat pentransferan oksigen.
• Memberitahu pasien tentang pentingnya oksigen dalam kehidupan.
• Memeriksa secara berkala alat pemberian oksigen untuk memastikan bahwa telah sesuai dengan resep untuk konsentrasi yang diberikan.
• Mengubah tempat masker oksigen kapan saja alat tersebut dipindahkan.
• Mengontrol kemampuan pasien untuk tahan terhadap pemindahan oksigen ketika makan.
• Mengubah letak alat bantu nafas (oksigen) pada saat makan dari masker ke selang melalui hidung.
• Mengamati tanda-tanda oksigen yang menyebabkan hypoventilasi
• Memeriksa tanda-tanda keracunan oksigen dan penyerapan atelektasis.
• Memeriksa alat pernafasan untuk memastikan ketidakcampuran dengan usaha pasien untuk bernafas.
• Memeriksa/mengontrol kecemasan pasien yang mempengaruhi terapi oksigen.
• Memeriksa kerusakan kulit karena pergeseran alat bantu pernafasan.
• Memberikan oksigen pada pasien di perjalanan.
• Memberikan arahan pada pasien untuk mendapatkan oksigen tambahan sebelum melakukan perjalanan udara.
• Berkonsultasi dengan tim kesehatan yang lain mengenai kegunaan oksigen tambahan sebelum beraktivitas/tidur.
• Memberikan arahan pada pasien dan keluarga mengenai kegunaan oksigen di rumah.
• Menyusun kegunaan alat bantu nafas yang bisa dibawa-bawa dan diajarkan dengan tepat kepada pasien.
• Memasukkan/memberikan alat bantu nafas yang lain untuk kenyamanan.  

POSISI / KEDUDUKAN

Definisi:Memindahkan pasien atau bagian tubuh ke posisi yang nyaman, mengurangi resiko kerusakan kulit, meningkatkan penyatuan kulit dan atau penyembuhan.

Tindakan:

• Menempatkan pasien di tempat tidur yang nyaman, yang bersifat terapeutik.
• Menyediakan tempat tidur yang kuat/kokoh.
• Menempatkan pada posisi yang terapeutik.
• Memposisikan tubuh pasien dengan tepat.
• Menghentikan atau mendukung pengaruh bagian tubuh.
• Meningkatkan pengaruh bagian-bagian tubuh.
• Mencegah terjadinya amputasi pada posisi flexi.
• Memposisikan pasien untuk mengurangi dyspnea.
• Memberikan tindakan keperawatan untuk mengurangi edema seperti memberi alas di bawah lengan.
• Memposisikan pasien agar pertukaran gas menjadi lancar.
• Memberi dorongan pada pasien untuk melakukan latihan secara aktif.
• Memberikan bantuan pada leher yang mengalami trauma.
• Menggunakan papan kaki pada kasur.
• Kembali menggunakan teknik.
• Memposisikan saluran urin dengan tepat.
• Memposisikan pasien untuk mencegah nyeri pada luka.
• Menyanggah punggung dengan menggunakan penopang punggung dengan tepat.
• Meningkatkan efek anggota badan pada tingkat 20 atau lebih di atas tingkat jantung untuk memperbaiki aliran pembuluh balik.
• Memberikan arahan pada pasien tentang bagaimana menggunakan postur tubuh yang baik ketika melakukan kegiatan.
• Mengontrol penggunaan alat penarik yang tepat.
• Mempertahankan posisi dan integritas daya tarik.
• Meninggikan tempat tidur pada posisi kepala.
• Membalikkan tubuh pasien dengan memperhatikan kondisi kulit.
• Mengistirahatkan pasien setidaknya setiap 2 jam sesuai jadwal.
• Menggunakan alat yang tepat untuk menopang tungkai/lengan.
• Menempatkan pasien pada tempat yang mudah dicapai.
• Penempatan tempat tidur-tombol yang mudah dijangkau.
• Tempatkan lampu tanda panggilan yang mudah dilihat.

PEMERIKSAAN PERNAPASAN

Definisi:Mengumpulkan dan menganalisa data pasien untuk meningkatkan jalan nafas dan pertukaran udara yang cukup.

Tindakan:

·         Pemeriksaan denyut, irama, kedalaman , dan usaha pernapasan.

·         Mencatat pergerakan dada, melihat kesimetrisan, menggunakan otot tambahan dan supraclavicular dan penarikan kembali otot intercostal.

·         Memeriksa adanya bising pada pernapasan seperti dengkuran.

·         Memeriksa pola nafas: bradypnea, tachypnea, hiperventalasi, pernapasan kussmaul, apneustik, Biot, dan polaataksi.

·         Perabaan luas permukaan paru.

·         Perkusi daerah torak anterior dan posterior dari apikal ke dasarnya.

·         Mencatat lokasi trakea.

·         Pengontrolan kelelahan otot difragma (gerakan paradoxical).

·         Auskultasi bunyi nafas, mencatat penurunan/tidak adanya daerah pertukaran gas dan ada atau tidaknya bunyi napas.

·         M

·         Auskultasi irama paru-paru setelah pemeriksaan untuk mendapatkan hasil.

·         Mengontrol nilai PFT, bagian dari kapasitas vital, inspirasi maksimal, volume ekspirasi (VEV₁), dan FEV₁/FVC₁.

·         Mengontrol pembacaan pada ventilator , mencatat peningkatan tekanan inspirasi dan menurunkan volume tidal.

·         Memeriksa/mengontrol kekurangan istirahat, tingkat kecemasan yang meningkat, dan kekurangan udara.

·         Mencatat perubahan dalam SaO₂, SvO₂ , kehabisan tidal CO₂, dan perubahan nilai ABG.

·         Mengontrol kemampuan pasien untuk batuk yang efektif.

·         Mencatat gejala/tanda-tanda, tipe, dan lamanya batuk.

·         Mengontrol pengeluaran secret pada pernapasan.

·         Memeriksa factor-faktor yang memperbaiki atau memperburuk penyakit dyspnea.

·         Memeriksa ada/tidaknya serak dan perubahan suara setiap jam pada pasien dengan luka baker pada bagian wajah.

·         Periksaan krepitus dengan tepat.

·         Memeriksa hasil pemeriksaan dada dengan menggunakan sinar-x.

·         Pembukaan jalan nafas dengan teknik mengangkat dagu atau mendorong rahang ke atas.

·         Memiringkan pasien untuk menjaga pernapasan apabila dicurigai adanya trauma di daerah leher.

·         Melakukan tindakan untuk mengembalikan kesadaran pasien.

·         Memberikan perawatan terapi pernapasan.

RESUSITASI: BAYI YANG BARU LAHIR

Definisi:Melakukan tindakan gawat darurat untuk membantu adaptasi bayi yang baru lahir di luar kehidupan rahim ibunya.

Tindakan:

• Mempersiapkan alat-alat persalinan sebelum proses melahirkan.
• Memeriksa air ketuban , cairan, dan aliran oksigen agar berfungsi dengan tepat.
• Menempatkan bayi yang baru lahir di tempat yang hangat.
• Memasukkan alat laryngoscope untuk melihat adanya cairan secret di trakea.
• Mengintubasi dengan pipa endotrakea untuk membersihkan meconium dari jalan nafas yang rendah.
• Membersihkan kembali jalan nafas dari meconium.
• Menggunakan mesin penyedot untuk mengeluarkan meconium dari jalan nafas yang terganggu.
• Keringkan dengan selimut hangat untuk membersihkan cairan amnion untuk mengurangi hilangnya denyut jantung dan untuk stimulasi/ rangsangan.
• Memposisikan bayi yang baru lahir dengan cara sedikit ditegakkan untuk membuka jalan nafas.
• Membalut bayi dengan selimut di bawah lengan untuk membantu memposisikan bayi dengan tepat.
• Mengeluarkan secret/cairan dari hidung dan mulut dengan alat penyedot.
• Memberikan rangsangan dengan cara menggosokkan tapak sepatu pada kaki atau menggosok-gosokkan punggung bayi.
• Memeriksa pernapasan.
• Memeriksa rata-rata denyut jantung.
• Menginisiasikan tekanan ventilasi yang positif pada apnea atau hembusan nafas.
• Menggunakan oksigen 100% pada 5 sampai 8 L untuk mengisi kantong pada kandungan.
• Mengatur kantong untuk diisi secara tepat.
• Menggunakan celana panjang dan masker yang menutupi dagu, mulut, dan hidung.
• Menghirup dan menghembuskan nafas rata-rata 40 sampai 60 x per menit menggunakan 20 sampai 40 cm air untuk mengawali pernapasan dan 15 sampai 20 cm air untuk tekanan berikutnya.
• Melakukan auskultasi untuk meningkatkan fungsi daerah pertukaran gas.
• Memeriksa rata-rata denyut jantung  setelah 15 sampai 30 detik pernapasan.
• Memberikan tekanan dada untuk rata-rata denyut jantung yang kurang  dari 60 denyutan/menit atau jika lebih dari 80 denyutan /menit tanpa adanya peningkatan.
• Kompres dada 0,5sampai 0,75 inci menggunakan perbandingan 3:1 untuk 90 tekanan yang dihantarkan dan 30 bernafas per menit.
• Memeriksa rata-rata denyut jantung setelah 30 detik pemberian tekanan.
• Melanjutkan pernapasan sampai rata-rata denyut jantung >80/menit.
• Melanjutkan ventilasi sampai pernapasan secara spontan yang adekuat dimulai dan warna berubah menjadi pink.
• Memasukkan pipa endotrakeal pada pertukaran nafas yang berlangsung lama atau sedikitnya respon pada kantong pernapasan.
• Mendengarkan bunyi nafas untuk menentukan letak pipa trakeal.
• Mengamati naiknya posisi dada tanpa ketegangan di lambung untuk memeriksa tempat.
• Menjamin jalan nafas yang dibaluti.
• Memasukkan kateter orogastrik jika ventilasi diberikan lebih dari 2 menit.
• Mempersiapkan obat sesuai dengan kebutuhan (mis: narkotik, epineprin, perluasan volume, dan sodium bikarbonat)

PENGAWASAN

Definisi:Mempunyai tujuan dan kemahiran, interpretasi yang terus menerus dan menghubungkan data pasien dalam pembuatan keputusan klinik.

Tindakan:

• Menentukan dengan tepat resiko kesehatan pasien.
• Mendapatkan informasi mengenai rutinitas yang normal.
• Menetukan/memilih  indikasi yang tepat dalam pemberian perawatan secara terus menerus berdasarkan kondisi pasien.
• Mengumpulkan data pasien dan melakukan interpretasi yang diindikasikan oleh keadaan pasien.
• Melatih kemahiran dalam merumuskan diagnosa keperawatan.
• Menentukan intervensi berdasarkan diagnosa.
• Menginterpretasikan data dari labor dan bekerja sama dengan dokter.
• Menjelaskan hasil diagnosa pada pasien dan keluarga.
• Memeriksa kemampuan pasien untuk melakukan perawatan tubuh secara mandiri.
• Memeriksa keadaan sistem saraf pasien.
• Pemeriksaan pola perilaku.
• Memeriksa tanda-tanda vital dengan tepat.
• Bekerja sama dengan dokter untuk memeriksa hemodynamik yang invasive yang tepat.
• Bekerja sama dengan dokter untuk memonitor ICP dengan tepat.
• Memeriksa tingkat  kenyamanan  dan mengambil tindakan yang tepat.
• Memonitor strategi koping yang digunakan pasien dan keluarga.
• Memeriksa perubahan pola tidur.
• Memeriksa oksigenasi dan melakukan pengukuran agar organ-organ penting mendapatkan oksigen yang cukup.
• Melakukan perawatan kulit dengan rutin pada pasien yang beresiko tinggi.
• Memeriksa tanda-tanda dan gejala-gejala ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
• Memeriksa perfusi jarinagn dengan tepat.
• Pemeriksaan infeksi yang tepat.
• Pemeriksaan kecukupan gizi pasien.
• Memeriksa fungsi lambung.
• Memeriksa pola-pola kebersihan.
• Memeriksa kecendrungan pengeluaran darah pada pasien yang beresiko tinggi.
• Mencatat tipe dan jumlah cairan di pipa dan di mulut dengan memberitahu dokter tentang perut dengan signifikan.
• Menggunakan alat dan sistem untuk meningkatkan kemahiran dalam membuat data pasien.
• Membandingkan keadaan pasien dengan keadaan sebelumnya untuk mengetahui adanya kemajuan dan faktor-faktor yang mempengaruhi kondisi pasien.
• Memberikan dan/atau mengubah perawatan medis untuk menjaga parameter pasien yang diberikan oleh resep dokter.
• Melatih kemahiran dalam berbagai pelayanan perawatan (mis: pelayanan pastoral dan pendengaran).
• Berkonsultasi dengan dokter ketika data pasien berindikasi membutuhkan perubahan dalam terapi pengobatan.
• Memulai tindakan keperawatan dengan memberikan penjelasan terlebih dahulu.
• Memberi obat setiap ada perintah dari dokter.
• Mendokumentasikan waktu, rangkaian, dan respon anak terhadap tindakan keperawatan.
• Memberikan penjelasan kepada orang tua dengan ramah.
• Memberikan transfer atau transport pada bayi yang baru lahir.

ALAT BANTU NAFAS

Definisi:Memberikan pola bernafas spontan yang optimal dengan pengambilan oksigen yang maksimal dan pertukaran CO  di paru-paru.

Tindakan:

• Mempertahankan jalan nafas.
• Posisi untuk mengurangi penyakit dypsnea.
• Memposisikan pasien agar ventilasi berjalan lancer.
• Membantu dengan frekuensi perubahan posisi.
• Memposisikan pasien dengan tepat untuk mengurangi kerja otot pernapasan secara berlebihan (mis: mengangkat/meninggikan kepala pada waktu tidur dan menyediakan meja untuk bersandar)
• Pemeriksaan akibat dari perubahan posisi oksigenasi: ABG, SaO₂ ,SvO₂ , sisa CO₂ , yang tinggal, Qsp /Qt , A-Ado₂ .
• Mendorong pernapasan dalam , penghirupan, dan batuk.
• Membantu dengan spirometer yang insentive.
• Auskultasi bunyi nafas, pencatatan daerah penurunan/ketidakadaan tempat pertukaran gas, dan adanya kelainan kelainan.
• Pemeriksaan kelelahan otot pernapasan.
• Memulai dan mempertahankan oksigen tambahan sesuai resep.
• Menentukan obat nyeri yang tepat untuk mencegah hypoventilasi.
• Berjalan 3-4 kali perhari.
• Memeriksa keadaan pernapasan dan oksigen.
• Memberikan obat (mis: bronchodilator dan menghirup nafas) untuk melancarkan jalan nafas dan pertukaran gas.
• Mengajarkan teknik bernafas dengan mulut.
• Mengajarkan teknik bernafas dengan tepat.
• Memulai program kekuatan otot pernapasan dan/atau latihan daya tahan dengan tepat.
• Memulai tindakan resusitasi.
• Tindakan utama berdasarkan keadaan pasien.
• Menganalisa resep dokter yang berhubungan dengan keadaan pasien untuk meningkatkan keamanan pasien.
• Mendapatkan konsultasi dari pemberi layanan kesehatan yang tepat untuk memulai pengobatan baru atau mengubah pengobatan sebelumnya.

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

Definisi:Mengumpulkan, menganalisis, dan menentukan denyut jantung, pernapasan dan suhu tubuh serta mencegah terjadinya komplikasi.

Tindakan:

• Memeriksa tekanan darah ,nadi, suhu tubuh, dan pernapasan dengan tepat.
• Mencatat kecenderungan dan pelebaran fluktuasi dalam tekanan darah.
• Memeriksa tekanan darah ketika pasien berbaring, duduk, dan berdiri dengan tepat.
• Mendengarkan dan membandingkan bunyi tekanan darah di kedua lengan dengan tepat.
• Memeriksa dengan tepat tekanan darah denyut nadi, dan pernapasan sebelum, selama, dan sesudah beraktivitas.
• Memulai dan menjaga pemeriksaan suhu tubuh secara berkala dengan tepat.
• Memeriksa dan melaporkan gejala-gejala penyakit hipotermia dan hipertermia.
• Memeriksa adanya denyut nadi dan kualitasnya.
• Memeriksa denyut nadi apical dan radiac dan catat perbedaannya.
• Memeriksa/mengontrol nadi yang berlawanan.
• Memeriksa/mengontrol nadi secara bergantian.
• Pemeriksaan peningkatan atau penurunan tekanan di nadi.
• Memeriksa irama cardiac.
• Memeriksa bunyi jantung.
• Memeriksa irama dan jumlah pernapasan (mis: kedalaman dan simetri).
• Memeriksa bunyi paru.
• Mengontrol oximetry pada nadi.
• Melakukan pemeriksaan  pada pernapasan  yang tidak normal (mis: cheyne-stokes, kussmaul, biot, apneustic, ataxic, dan tingginya
• Memeriksa pigmen kulit, suhu, dan kelembaban.
• Memeriksa cyanosis pada bagian central dan peripheral.
• Pemeriksaan dengan pemukulan menggunakan kuku.
• Memeriksa adanya peningkatan tekanan nadi, bradikardi, dan peningkatan BP sistolik.
• Mengidentifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital.
• Memeriksa secara berkala keakuratan alat yang digunakan untuk menambah data pasien.