ASUHAN KEPERAWATAN PADA PERIODE PERSALINAN DAN MASALAH KESEHATAN KETUBAN PECAH DINI

Download makalah lengkap

Link:http://www.ziddu.com/download/17423486/persalinanKPD.doc.html

Download WOC ketuban pecah dini

Link:

http://www.ziddu.com/download/17423485/wocketubanpecahdini.xls.html

BAB I

PENDAHULUAN

Persalinan merupakan suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup kedunia luar dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. ( RustamMuchtar, 1998 )

Ukuran keberhasilan suatu pelayanan kesehatan tercermin dari penurunanangka kematian ibu (Maternity Mortality Rate) sampai pada batas angka terendah yang dapat dicapai sesuai dengan kondisi dan situasi setempat serta waktu.Berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) 2002/2003, angkakematian ibu (AKI) di Indonesia masih berada pada angka 307 per 100.000 kelahiranhidup atau setiap jam terdapat 2 orang ibu bersalin meninggal karena berbagai sebab.

Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda-tandapersalinan dan ditunggu satu jam sebelum dimulainya tanda-tanda persalinan(Manuaba, 1998). Ketuban pecah dini merupakan masalah penting dalam bidangkesehatan yang berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksikorioamnionitis sampai sepsis, serta menyebabkan infeksi pada ibu yangmenyebabkan meningkatnya morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi (Prawirohardjo,2002). Ketuban pecah dini kemungkinan besar menimbulkan risiko tinggi infeksi danbahaya kompresi tali pusat, maka dalam penatalaksanaan perawatannya dianjurkanuntuk pemantauan ibu maupun janin dengan ketat (Achadiat,1995)

BAB II

PEMBAHASAN

A.    KONSEP PERSALINAN NORMAL

1.    Defenisi Persalinan Normal

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba, 1998 : 157)

Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Bagian Obgyn FKU Padjadjaran, 1983 : 221).

Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan (Bobak; dkk, 2004 : 245).

Jadi, persalinan merupakan proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun kedalam jalan lahir kemudian berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan disusul dengan pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu melalui jalan lahir atau jalan lahir, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri)

1.      Jenis Persalinan

·      Persalinan Spontan

Adalah bila spontan ini berlangsung dengan kekuatan ibunya sendiri dan melalui jalan lahir.

·      Persalinan Buatan

Adalah bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar misalnya ekstraksi dengan forceps/dilakukan operasi sectio caesarea.

·      Persalinan Anjuran

Adalah bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan misalnya pemberian pitocin dan prostaglandin (Sarwono Prawirohardjo, 2005 : 180).

2.      Teori-Teori Persalinan

Bagaimana terjadinya persalinan belum diketahui dengan pasti, sehingga menimbulkan beberapa teori yang menyatakan kemungkinan proses persalinan, teori-taori tersebut adalah :

1.    Teori Penurunan Kadar Hormon Progesteron :

Progesteron merupakan hormon penting untuk mempertahankan kehamilan. Progesteron berfungsi menurunkan kontraktilitas dengan cara meningkatkan potensi membran istirahat pada sel miometrium sehingga menstabilkan Ca membran dan kontraksi berkurang, uterus rileks dan tenang. Pada akhir kehamilan terjadi penurunan kadar progesteron yang mengakibatkan peningkatan kontraksi uterus karena sintesa prostaglandin di chorioamnion.

2.    Teori Rangsangan Estrogen

Estrogen menyebabkan iritability miometrium, mungkin karena peningkatan konsentrasi actin-myocin dan adenosin tripospat (ATP). Selain itu, estrogen memungkinkan sintesa prostaglandin pada decidua dan selaput ketuban sehingga menyebabkan kontraksi uterus (miometrium).

Estrogen

Sintesa Prostaglandin                                      Peningkatan konsentrasi

                                                                           Actin, myosin, ATP

Kontraksi miometrium

3.    Teori Rangsangan Oksitosin

Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis parst posterior. Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot rahim. Sehingga terjadi Broxton Hiks. Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas sehingga persalinan dapat dimulai.

4.    Teori Keregangan

Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu. Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai.

5.    Teori Fetal Cortisol

Akhir kehamilan, grandula fetus mensekresi hormon dan androgen dengan kadar meningkat yang merangsang placenta yang meningkatkan sekresi estrogen dan eralxin yang menyebabkan iritability miometrium dan sintesa prostaglandin sehingga uterus berkontraksi. Fetus mempunyai peran penting dalam melalui persalinan. Fetus yang anenchepalus, kehamilan sering lebih lama dari biasanya.

6.    Teori Fetal Membran

Teori fetal membran phospholipid-arachnoid acid prostaglandin. Meningkatnya hormon estrogen menyebabkan terjadinya esterified yang menghasilan arachnoid acid, arachnoid acid bekerja untuk pembentukan prostaglandin yang mengakibatkan kontraksi miometrium.

7.    Teori Placenta Sudah Tua

Pada umur kehamilan 40 minggu mengakibatkan sirkulasi pada placenta menurun segera terjadi degenerasi trofoblast maka akan terjadi penurunan produksi hormon atau mungkin menghasilkan hormon baru maka dimulailah persalinan.

8.    Teori Tekanan Cerviks

Fetus yang berpresentasi baik dapat merangsang akhiran syaraf sehingga serviks menjadi lunak dan terjadi dilatasi internum yang mengakibatkan SAR (Segmen Atas Rahim) dan SBR (Segmen Bawah Rahim) bekerja berlawanan sehingga terjadi kontraksi dan retraksi.

3.      Tanda-Tanda Persalinan

·      Terjadi Lightening

Menjelang minggu ke-36, tanda primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan : kontraksi Broxton Hiks, ketegangan dinding perut, ketengan ligamentum notundum, gaya berat janin dimana kepala ke arah bawah.

·      Masuknya bayi ke pintu atas panggul menyebabkan ibu merasakan :

1.   Ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang

2.   Sesak dibagian bawah

3.   Terjadinya kesulitan saat berjalan

4.   Sering kencing (follaksuria)

·      Terjadinya His Permulaan

Makin tua kehamilan, pengeluaran estrogen dan progesteron makin berkurang sehingga eksitosin dapat menimlukan kontraksi yang lebih sering, sebagai his palsu. Sifat his palsu, antara lain :

1.   Rasa nyeri ringan dibagian bawah

2.   Datangnya tidak teratur

3.   Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda

4.   Durasinya pendek

5.   Tidak bertambah bila beraktivitas

6.      Tanda-Tanda Timbulnya Persalinan (Inpartu)

1.    Terjadinya His Persalinan

His adalah kontraksi rahim yang dapat diraba menimbulkan rasa nyeri diperut serta dapat menimbulkan pembukaan serviks kontraksi rahim dimulai pada 2 face maker yang letaknya didekat cornu uteri. His yang menimbulkan pembukaan serviks dengan kecepatan tertentu disebut his efektif. His efektif mempunyai sifat : adanya dominan kontraksi uterus pada fundus uteri (fundal dominance), kondisi berlangsung secara syncron dan harmonis, adanya intensitas kontraksi yang maksimal diantara dua kontraksi, irama teratur dan frekuensi yang kian sering, lama his berkisar 45 – 60 detik.

Pengaruh his sehingga dapat menimbulkan : terhadap desakan daerah (meningkat), terhadap janin (penurunan), terhadap korpus uteri (dinding menjadi tebal), terhadap itsmus uterus (teregang dan menipis), terhadap kanalis servikalis (effacement dan pembukaan

2.    Keluarnya lendir bercampur darah pervaginam (show)

Lendir berasal dari pembukaan yang menyebabkan lepasnya lendir berasal dari kanalis servikalis. Sedangkan pengeluaran darah disebabkan robeknya pembuluh darah waktu serviks membuka.

3.    Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya

4.    Dilatasi dan effacement 

·      Dilatasi adalah terbukanya kanalis servikalis secara berangsur-angsur akibat pengaruh his.

·      Effacement adalah pendataran atau pemendekan kanalis servikalis yang semua panjang 1 – 2 cm menjadi hilang sama sekali, sehingga tinggal hanya ostium yang tipois seperti kertas.

7.      Fase-Fase Persalinan

a.       Kala I

Kala I disebut juga dengan kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai pembukaan lengkap. Pada permulaan his, kala pembukaan berlangsung tidak begitu kuat sehingga parturien masih dapat berjalan-jalan (Manuaba, 1988 : 165).

Proses pembukaan serviks sebagai akibat his dibagi menjadi 2 fase, yaitu :

1.      Fase laten

Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm

2.      Fase aktif, dibagi dalam 3 fase lagi, yaitu :

1)      Fase akselerasi, dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm

2)      Fase dilatasi maksimal, dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm

3)      Fase deselerasi, pembukaan menjadi lambat sekali. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 ncm menjadi lengkap

Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek.

Mekanisme pembukaan serviks berbeda antara primi dan multigravida. Pada primigravida ostium uteri internum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis, baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada primigravida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama.

Kala I selesai apabila pembukaan serviks telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 12 jam, sedangkan pada multigravida kira-kira 7 jam (Sarwono, 2002 : 183).

b.      Kala II

Kala II disebut juga dengan kala pengeluaran. Gejala utama dari kala II adalah :

1.    His semakin kuat, dengan interval 2 sampai 3 menit dengan durasi 50 sampai 100 detik

2.    Menjelang akhir I ketuban pecah yang ditandai dengan pengeluaran cairan secara mendadak

3.    Ketuban pecah pada pembukaan mendeteksi lengkap diikuti keinginan mengejan, karena tertekannya fleksus frankenhauser

4.    Kedua kekuatan, his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehingga terjadi : kepala membuka pintu, subocciput bertindak sebagai hipomoglion berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung dan muka serta kepala seluruhnya.

5.    Kepala lahir seluruhnya dan diikuti oleh putar paksi luar, yaitu penyesuaian kepala pada punggung

6.    Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong dengan jalan :

1)   Kepala dipegang pada osocciput dan dibawah dagu, ditarik cunam kebawah untuk melahirkan bahu belakang

2)   Setelah kedua bahu lahir, ketiak dikait untuk melahirkan sisa badan bayi

3)   Bayi lahir diikuti oleh air ketuban

7.    Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam (Manuaba, 1998 : 165 – 166).

c.       Kala III

Setelah kala II, kontraksi uterus berhenti sekitar 5 sampai 10 menit. Dengan lahirnya bayi, sudah mulai pelepasan placentanya pada lapisan Nitabusch, karena sifat retraksi otot rahim. Lepasnya placenta sudah dapat diperkirakan dengan memperhatikan tanda-tanda :

1.    Uterus menjadi budar

2.    Uterus terdorong keatas karena placenta dilepas ke segmen bawah rahim

3.    Tali pusat bertambah panjang

4.    Terjadi perdarahan

Melahirkan placenta dilakukan dengan dorongan ringan secara erede pada fundus uteri. Biasanya placenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir (Manuaba, 1988 : 166).

d.      Kala IV

Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena pendarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan adalah :

1.    Tingkat kesadaran penderita

2.    Pemeriksaan tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi dan pernafasan

3.    Kontraksi uterus

4.    Terjadi perdarahan (Manuaba, 1998 : 166)

8.      Mekanisme Persalinan

Mekanisme persalinan adalah putaran dan penyesuaian lain yang terjadi pada proses kelahiran manusia. Tujuh gerakan kondisi presentasi puncak kepala pada mekanisme persalinan adalah engagement, descent (penurunan), fleksi, putar paksi dalam, ekstensu, putar paksi luar, dan akhirnya kelahiran melalui ekspulsi.

a.    Engagement

Kepala dikatakan telah menancap (engager) pada pintu atas panggul apabila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul. Pada nulipara, hal ini terjadi sebelum persalinan aktif dimulai karena otot-otot abdomen masih tegang sehingga bagian presentasi terdorong kedalam panggul. Pada multipara yang otot-otot abdomennya lebih kendur kepala seringkali tetap dapat digerakkan diatas permukaan panggul sampai persalinan dimulai.

b.   Descent (penurunan)

Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul. Penurunan terjadi akibat : tekanan cairan ketuban, tekanan langsung oleh fundus uteri, kontraksi diafragma dan otot perut, serta melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus.

Synaitismus dan Asynaitismus

1.    Synaitismus

Sucura sagitalis terdapat ditengah-tengah jalan lahir tepat antara symphisis dan promotorium. Os perietal depan dan belakang sama tinggi.

2.    Asynaitismus

Sutura sagitalis agak ke depan mendekati symphisis atau agak ke belakang mendekati promotorium

1)   Asynaitismus posterior; sutura sagitalis mendekati symphisis. Os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan.

2)   Asynaitismus anterior; sutura sagitalis mendekati promotorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang.

c.       Fleksi

Dengan majunya kepala bisanya juga fleksi bertambah hingga ubun-ubun kecil jelas lebih rendah dari ubun-ubun besar. Keuntungan dari bertambahnya fleksi ialah ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir, yaitu diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm). Fleksi ini disebabkan karena anak didorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir atas panggul, cerviks, dinding panggul atau dasar panggul.

d.      Putaran Paksi Dalam

Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan memutar ke depan ke bawah symphisis. Putaran paksi dalam mutlak perlu untuk kelahiran kepala karena putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul.

Sebab-sebab putaran paksi dalam :

1.    Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala.

2.    Bagian terendah dari kepala mencari tahanan yang paling sedikit terdapat sebelah depan atas dimana terdapat niatus genitalis antara muskulus levator ani kiri dan kanan

3.    Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul adalah diameter antero posterior.

e.       Ekstensi

Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai didasar panggul, terjadilah ekstensi dari kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan atas sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Pada kepala bekerja dua kekuatan, yang satu mendesak ke bawah dan satunya disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya keatas. Resuitantenya adalah kekuatan ke arah depan atas. Setelah subocciput tertahan pada pinggir bawah symphisis maka yang dapat maju karena kekuatan tersebut diatas bagian yang berhadapan dengan subocciput, maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi.

f.       Putar Paksi Luar

Setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Gerakan ini disebut putaran restitusi. Selanjutnya putaran diteruskan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadicum sefihak. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.

g.      Ekspulsi

Setelah putaran paksi luar bahu depan sampai dibawah symphisis dan menjadi hypomochlion untuk melahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.

           

9.      Faktor-Faktor Penting Dalam Persalinan

a.       Passenger (Janin)

1.    Besarnya anak

1)   Untuk mengetahui apakah anak bisa melewati jalan lahir tanpa penyulit

2)   Untuk mengetahui terjadi cephal pelvic dispropotion (CPD) atau tidak

2.    Presentasi

Dipakai untuk menetukan bagian janin yang ada dibawah rahim yang dijumpai pada palpasi/pemeriksaan dalam, misalnya presentasi kepala, presentasi bokong, presentasi bahu dan lain-lain.

3.    Posisi

Istilah-istilah yang sering dipakai :

Ki                : Kiri                                        D         : Dagu

Ka                           : Kanan                                    S          : Sakrum

UUB           : Ubun-ubun besar                   Ba        : Bahu

UUK           : Ubun-ubun kecil                   Mel      : Melintang

Dep             : Depan                                    Dh       : Dahi

Bel              : Belakang

b.      Passengeway (Jalan Lahir)

1.    Bentuk ukuran panggul

Caldwell- Moloy mengemukakan 4 bentuk panggul :

1)   Ginekoid

Panggul ideal, bulat 45%

2)   Android

Panggul pria, segitiga 15%

3)   Antropoid

Agak lonjong, seperti telur 35%

4)   Platipoid

Picak menyerupai arah muka belakang 5%

2.    Ukuran Panggul

1)   Ukuran pintu atas panggul (PAP)

Ukuran PAP yang utama adalah conjugata vera yang dapat diukur secara tidak langsung. Dengan pemeriksaan dalam dapat diukur panjang konjugata sehingga konjugata vera = CD-1,5 cm. Pada panggul normal promontorium teraba, bila ukuran CV diatas 10 cm dianggap panggul dalam batas normal.

2)   Ukuran panggul tengah

Ditentukan dengan mengukur distantia interspinarum

3)   Ukuran pintu bawah panggul

Ditentukan dengan mengukur jarak teberosis iskium dari atas

3.    Peregangan SBR (Segmen Bawah Rahim)

4.    Pembukaan serviks

Besarnya pembukaan ditentukan dengan cara memerperkirakan diameter serviks yang terbuka dengan jari-jari telunjuk.

5.    Kemampuan meregang vagina dan introitus

c.       Power (Kekuatan)

1.    Kontraksi Uterus

Kontraksi uterus disebabkan karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna dengan sifat-sifat :

1.      Kontraksi simetris

2.      Fundus dominan

3.      Diikuti relaksasi

Pada waktu kontraksi otot-otot rahim sehingga menguncap sehingga tebal dan lebih pendek. Cavum uteri menjadi kecil mendorong janin dan kantung amnion ke arah SBR dan serviks.

2.    Tenaga Meneran

Pada saat kontraksi uterus dimulai ibu diminta menarik nafas dalam, nafas ditahan, kemudian segera mengejar ke arah bawah (rectum) persis BAB. Kekuatan meneran mendorong janin ke arah bawah dan menimbulkan keregangan yang bersifat pasif. Kekuatan his dan refleks mengejan makin mendorong bagian terendah sehingga terjadilah pembukaan pintu dengan crowning dan penipisan perineum, selanjutnya kekuatan refleks mengejan dan his menyebabkan ekspulsi kepala sebagian berturut-tururt lahir UUB, dahi, muka, kepala dan seluruh badan.

3.    Kontraksi Muyskulus Levator Ani

d.      Psikis

Perubahan psikis yang terjadi pada ibu bersalin

1.    Kecemasan

Kecemasan mengakibatkan peningkatan hormon stres (stres related hormone) yang terdiri dari :

β endophrin

Adenocortikotropin       akan mempengaruhi otot-otot halus uterus

Cortisol                          sehingga kontraksi menurun

Epinephrin

Hormon-hormon tersebut mempengaruhi otot-otot halus uterus yang dapat mengakibatkan penurunan kontraksi uterus sehingga menimbulkan distocia

2.    Ketakutan

Kegelisahan dan respon endokrin akan mengakibatkan :

1)   Retensi Na

2)   Ekskresi K

3)   Penurunan glukosa

Sehingga dapat mempengaruhi sekresi epinephrin dan dapat menghambat aktivitas myometrium.

e.       Penolong (Bidan)

Peran penolong adalah memantau dengan seksama dan memberikan dukungan serta kenyamanan pada ibu baik dari segi emosi/perasaan maupun fisik.

B.     ADAPTASI FISIK DAN PSIKOLOGIS PADA IBU SELAMA PROSES PERSALINAN

1.      ADAPTASI FISIOLOGI IBU

Pemahaman yang mendalam tentang adaptasi ibu selama masa hamil akan membantu perawat mengantisapasi dan memenuhi kebutuhan wanita selama bersalin. Perubahan lebih lanjut terjadi seiring kemajuan tahapan persalinan wanita itu. Berbagai sistem tubuh beradaptasi terhadap proses persalinan menimbulkan gejala baik subjektif maupun objektif:

a.    Perubahan kardiovaskular

Perawat dapat berharap akan menemukan beberapa perubahan pada sistem kardiovaskular pada wanita selama bersalin. Pada setiap kontraksi 400 ml darah dikeluarkan dari uterus dan masuk kedalam sistem vaskular ibu. Hal ini akan meningkatkan curah jantung sekitar 10-15% pada tahap I persalinan dan sekitar 30-50% pada tahap II persalinan.

Perawat dapat mengantisipasi perubahan tekanan darah. Ada beberapa faktor yang merubah TD ibu. Aliran darah yang menurun pada artei uterus akibat kontraksi diarahkan kembali ke pembuluh darah perifer. Timbul tahanan perifer, TD meningkat dan frekuensi denyut nadi melambat. Pada tahap I persalinan, kontraksi uterus meningkatkan tekanan sistolik sampai 10 mmHg, oleh karena itu pemeriksaan TD diantara kontraksi memberikan data yang lebih akurat. Pada tahap II kontraksi dapat meningkatkan tekanan sistolik sampai 30 mmHg dan tekanan diastolik sampai 25 mmHg. Akan tetapi, baik tekanan sistolik maupun diastolik akan tetap sedikit meningkat diantara kontraksi. Wanita yang memiliki resiko hipertensi kini resikonya meningkat untuk mengalami komplikasi seperti perdarahan otak.

Wanita harus diberitahu bahwa ia tidak boleh melakukan manuver Valsalva (menahan  nafas dan menegangkan otot abdomen) untuk mendorong selama tahap II. Aktivitas ini meningkatkan tekanan intratoraks, mengurangi aliran balik vena, dan meningkatkan tekanan vena. Curah jantung dan TD meningkat, sedangkan nadi melambat untuk sementara. Selama wanita melakukan manuver valsalva, janin dapat mengalami hipoksia. Proses ini pulih kembali saat wanita menarik nafas. Hipotensi supine terjadi saat vena kava asenden dan aorta desenden tertekan. Ibu memiliki resiko lebih tinggi untuk mengalami hipotensi supine jika pembesaran uterus berlebihan akibat kehamilan kembar, hydramnion, obesitas, atau dehidrasi, dan hipovolemia. Selain itu, rasa cemas dan nyeri serta penggunaan analgesik dan anestetik dapat menyebabkan hipotensi. Sel darah putih meningkat seringkali sampai >= 25000/mm3. Meskipun mekasnisme yang menyebabkan jumlah sel darah putih meningkat masih belum diketahui tetapi diduga hal ini terjadi akibat stres fisik atau emosi atau trauma jaringan. Persalinan sangat melelahkan. Melakukan latihan fisik saja dapat meningkatkan sel darah putih. Terjadi beberapa perubahan pembuluh darah perifer, kemungkinan sebagai respon terhadap dilatsi serviks atau kompresi pembuluh darah ibu oleh janin yang melalui jalan lahir. Pipi menjadi merah, kaki panas atau dingin dan terjadi prolaps hemoroid.

b.   Perubahan Pernapasan

Sistem pernapasan juga beradaptasi. Peningkatan aktifitas fisik dan peningkatan pemakaian oksigen terlihat dari peningkatan frekuensi pernapasan. Hiperventilasi dapat menyebabkan alkalosis respiratorik (pH meningkat), hipoksia dam hipokapnea (CO2 menurun). Pada tahap II persalinan jika wanita tidak diberi obat-obatan maka dia akan mengkonsumsi oksigen hampir dua kali lipat. Kecemasan juga meningkatkan pemakaian oksigen.

c.    Perubahan pada Ginjal

Pada trimester II, kandung kemih menjadi organ abdomen. Apabila terisi kandung kemih dapat teraba di atas simfisis pubis. Selama persalinan, wanita dapat mengalami kesulitan untuk berkemih secara spontan karena edema jaringan akibat tekanan bagian presentasi, rasa tidak nyaman, sedasi, dan rasa malu. Proteinuria +1 dapat dikatakan normal dan hasil ini merupakan respon rusaknya jaringan otot akibat kerja fisik selama persalinan.

d.   Perubahan Integumen

Adaptasi sistem integumen jelas terlihat khususnya pada daya distensibilitas daerah introitus vagina (muara vagina). Tingkat distensibilitas ini berbeda-beda pada setiap individu. Meskipun daerah itu dapat meregang namun dapat terjadi obekan-robekan kecil pada kulit sekitar intoitus vagina sekalipun tidak dilakukan epiostomi atau tidak terjadi laserasi.

e.    Perubahan musculoskeletal

Sistem muskuloskeletal mengalami stres selama persalinan. Diaforesis, keletihan, proteinuria (+1) dan kemungkinan peningkatan suhu menyertai peningkatan aktifitas otot yang menyolok. Nyeri punggung dan nyeri sendi (tidak berkaitan dengan posisi janin ) terjadi sebagai akibat semakin meregangnya sendi selama masa aterm. Proses persalinan itu sendiri dan gerakan meluruskan jari-jari kaki dapat menimbulkan kram tungkai.

f.     Perubahan Neurologi

Akan timbul stres dan rasa tidak nyaman selama masa persalinan. Perubahan sensoris terjadi saat wanita masuk ke tahap I persalinan dan saat masuk ke setiap saat berikutnya. Mula-mula mungkin ia merasa euforia. Euforia membuat wanita menjadi serius dan kemudian mengalami amnesia di antara traksi selama tahap II. Akhirnya wanita merasa sangat senang atau merasa sangat letih setelah melahirkan. Endorfin endogen meningkatkan ambang nyeri dan menimbulkan sedasi. Selain itu anestesia fisiologis jaringan perineum yang menimbulkan tekanan bagian presentasi menurunkan persepsi nyeri.

g.    Perubahan Pencernaan

Persalinan mempengaruhi sistem cerna wanita. Bibir dan mulut dapat menjadi kering akibat wanita bernafas melalui mulut, dehidrasi, dan sebagai respon emosi terhadap proses persalinan. Selama persalinan, motilitas dan absorbsi saluran cerna menurun dan waktu pengosongan lambung menjadi lambat. Wanita seringkali merasa mual dan memuntahkan makanan yang belum dicerna setelah bersalin. Mual dan sendawa juga terjadi sebagai respon refleks terhadap dilatasi serviks meningkat. Ibu dapat mengalami diare pada awal persalinan. Perawat dapat meraba tinja yang keras atau tertahan pada rektum.

h.   Perubahan Endokrin

Sistem endokrin aktif selama persalinan. Awitan persalinan dapat diakibatkan oleh penurunan kadar progesteron dan peningkatan kadar estrogen, prostaglandin dan oksitosin. Metabolisme meningkat dan kadar gula darah dapat menurun akibat proses persalinan.

2.      ADAPTASI PSIKOLOGI IBU

Perubahan psikologis pada kala I dipengaruhi oleh:

·      Pengalaman sebelumnya

·      Kesiapan emosi

·      Persiapan menghadapi persalinan (fisik, mental, materi dsb)

·      Support sistem

·      Lingkungan

·      Mekanisme koping

·      Kultur

·      Sikap terhadap kehamilan

Masalah psikologis yang mungkin terjadi;

1.    Kecemasan menghadapi persalinan

Intervensinya: kaji penyebab kecemasan, orientasikan ibu terhadap lingkungan , pantau tanda vital (tekanan darah dan nadi), ajarkan teknik2 relaksasi, pengaturan nafas untuk memfasilitasi rasa nyeri akibat kontraksi uterus.

2.    Kurang pengetahuan tentang proses persalinan

Intervensinya: kaji tingkat pengetahuan, beri informasi tentang proses persalinan dan pertolongan persalinan yang akan dilakukan, informed consent.

3.    Kemampuan mengontrol diri menurun (pada kala I fase aktif)

Intervensinya: berikan support emosi dan fisik, libatkan keluarga (suami) untuk selalu mendampingi selama proses persalinan berlangsung.

C.    PENATALAKSANAAN NYERI NON FARMAKOLOGI

Penatalaksanaan nyeri secara non farmakologi biasanya lebih mudah, aman , dan relatif mudah. Penatalaksanaan nyeri nonfarmakologi secara umum terdiri dari :

a.    Stimulasi kutaneus

ü Menghitung tekanan : teknik ini berguna untuk membantu wanita hamil dalam mengatasi sensasi tekanan internal dan nyeri di punggung bagiann bawah. Biasanya sangat membantu ketika terjadi nyeri punggung yang disebabkan oleh tekanan occiput melawan sum-sum tulang belakang saat kepala bayi berada pada posisi posterior.

ü Effleurage atau light massage : kejutan cahaya, biasanya di abdomen, dengan irama pernapasan saat berkontraksi. Teknik ini digunakan untuk mengurangi nyeri akibat kontaksi.

ü Therapeutik touch and massage : sentuhan dan massase merupakan bagian integral dari proses perawatan tradisional. Ada terdapat berbagai macam teknik massase yang aman dan efektif selama persalinan.

ü Berjalan

ü Perubahan posisi

ü Application heat and cold

ü Terapi Air/ hydroterapi

ü Intradermal water block

b.    Stimulasi sensori

ü Aromatherapy

ü Teknik napas 

ü Music

c.    Startegi kognitif

ü Pendidikan bayi baru lahir

ü Hypnosis

ü Biofeedback

D.    TINDAKAN PEMBEDAHAN PADA PERSALINAN

1.      Tindakan pada janin

§  Chorionic villus sampling (CVS): tindakan mengambil bagian korion/plasenta janin untuk memeriksa kromosom janin yang dilakukan pada usia kehamilan 10-13 minggu.

§  Amniosentesis. tindakan mengambil air ketuban janin untuk memeriksa kromosom janin pada usia kehamilan 16 minggu

§  Pengambilan darah janin saat bersalin (Fetal blood sampling).

§  Kordosintesis: tindakan pengambilan darah janin  melalui tali pusat untuk memeriksa darah janin

§  Tranfusi darah pada janin, pada janin dengan masalah hidrops

§  Feto-amniotic shunting : tindakan memasang alat untuk membuat saluran antara organ janin dengan ketuban

Dilatasi dan kuretase : tindakan pengeluaran jaringan konsepsi  setelah keguguran atau bagian selaput lendir rahim (endometrium ) pada kasus ginekologi. Pengangkatan kehamilan di luar kandungan (kehamilan ektopik). Pengangkatan kista indung telur (ovarium) dalam kehamilan. Tes douglas punksi (tes menilai adanya hamil luar kandungan ). Versi kepala eksterna (External cephalic version): tindakan memutar janin dengan presentasi bokong (sungsang) menjadi presentasi kepala. Pengikatan mulut rahim (Cervical cerclage): dilakukan pada usia kehamilan 14 16 minggu pada kasus mulut rahim yang pendek

2.      Bedah sesar  (Seksio sesarea):  proses melahirkan janin melalui dinding perut. Pembedahan caesar Bedah caesar adalah operasi untuk mengeluarkan bayi lewat perut ibunya. Tindakan operasi caesar ini hanya dilakukan jika terjadi kemacetan pada persalinan normal atau jika ada masalah pada proses persalinan yang dapat mengancam nyawa ibu dan janin. Keadaan yang memerlukan operasi caesar, misalnya gawat janin, jalan lahir tertutup plasenta (plasenta previa totalis), persalinan meacet, ibu mengalami hipertensi (preeklamsia), bayi dalam posisi sungsang atau melintang, serta terjadi pendarahan sebelum proses persalinan. Bedah sesar dan pengangkatan rahim (Cesarean Hysterectomy): tindakan penyelamatan nyawa pada kasus rahim yang tidak berkontraksi pasca persalinan dengan jalan mengangkat seluruh atau sebagian rahim.

3.      Persalinan normal

4.      Persalinan pervaginam pada sungsang (spontan atau bantuan)

5.      Persalinan pervaginam dengan bantuan alat (vaginal assisted delivery), yaitu persalinan dengan vakum (disedot menggunakan alat  vakum) dan forcep (alat seperti tang)

6.      Episiotomi dan penjahitan mulut rahim (serviks) yang robek. Tindakan pembedahan untuk menghentikan perdarahan saat persalinan

7.      Kompresi bimanual pada rahim:  tindakan penghentian darah pasca persalinan dengan jalan menekan rahim dengan tangan yang diletakkan di luar perut dan di dalam rongga rahim

8.      Pengikatan (Ligasi) arteri uterina: penghentian perdarahan pasca persalinan dengan melakukan operasi membuka dinding perut dan mengikat pembuluh darah rahim

9.      Pengikatan (Ligasi) arteri hipogastrika penghentian perdarahan pasca persalinan dengan melakukan operasi membuka dinding perut dan mengikat pembuluh darah  hipogastrika

10.  Teknik B- Linch : tindakan menghentikan perdarahan dengan pengikatan rahim dengan metoda tertentu (B-Linch)

A.    LANDASAN TEORITIS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PERSALINAN

1.      Pengkajian

a.    Identitas klien : nama istri dan suami, umur, alamat, agama, pekerjaan, pendidikan, perkawinan

b.    Anamnesa

·      Keluhan utama : dapat berupa ketuban pecah dengan atau tanpa kontraksi,

·      Riwayat menstruasi : Menarche adalah terjadinya haid yang pertama kali; Siklus haid yang klasik adalah 28 hari ± 2 hari, sedangkan pola haid dan lamanya perdarahan tergantung pada tipe wanita dan bisanya 3 – 8 hari (Pusdiknakes, 1998 : 66) ; HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir) dapat dijabarkan untuk memperhitungkan tanggal tafsiran persalinan.

·      Riwayat Obstetri yang Lalu

·      Riwayat Kehamilan

o  Idealnya tiap wanita hamil mau memeriksakan diri ketika haidnya terjadi lambat sekurang-kurangnya satu bulan.

o  Pada trimester I biasanya ibu mengeluh mual muntah terutama pagi hari yang kemudian menghilang pada kehamilan 12 – 14 minggu.

o  Pemeriksaan sebaiknya dikerjakan tiap 4 minggu jika segala sesuatu normal sampai kehamilan 28 minggu, sesudah itu pemeriksaan dilakukan tiap minggu.

o  Umumnya gerakan janin dirasakan ibu pada kehamilan 18 minggu pada primigravida dan kehamilan 16 minggu pada multigravida.

o  Imunisasi TT diberikan sekurang-kurangnya diberikan dua kali dengan interval minimal 4 minggu, kecuali bila sebelumnya ibu pernah mendapat TT 2x pada kehamilan yang lalu atau pada calon pengantin. Maka TT cukup diberikan satu kali saja (TT boster). Pemberian TT pada ibu hamil tidak membahayakan walaupun diberikan pada kehamilan muda.

o  Pemberian zat besi : 1 tablet sehari segera setelah rasa mual hilang minimal sebanyak 90 tablet selama kehamilan.

o  Saat memasuki kehamilan akhir (trimester III) diharapkan terdapat keluhan bengkak menetap pada kaki, muka yang menandakan toxaemia gravidarum, sakit kepala hebat, perdarahan, keluar cairan sebelum waktunya dan lain-lain. Keluhan ini harus diingat dalam menentukan pengobatan, diagnosa kehamilan dan persalinan nanti.

o  Penyuluhan yang perlu diberikan antara lain : Gizi tinggi protein dan kalori, perawatan payudara, kebersihan diri, senam hamil, persiapan persalinan dan keadaan darurat (menghadapi bila terjadi komplikasi), istirahat cukup dan mengurangi kerja fisik yang berat, perlunya pemeriksaan kehamilan secara berkala, tanda bahaya yang memerlukan pertolongan segera.

·      Riwayat Kesehatan Klien dan Keluarga

·      Riwayat Sosial

·      Pola Fungsional Gordon

(1)   Pola persepsi dan manajemen kesehatan :

Biasanya wanita hamil akan memeriksakan diri ketika haidnya terjadi lambat sekurang-kurangnya satu bulan dan klien akan sering bertanya dan mencari informasi tentang bagaimana prosedur persalinan yang normal. Perlu dikaji apakah ibu pernah mengkonsumsi minuman beralkohol, asap rokok dan substansi lain. Walaupun minum alkohol sesekali tidak berbahaya, baik bagi ibu maupun perkembangan embrio atau janinnya, sangat dianjurkan untuk tidak minum alkohol sama sekali. Ketergantungan alkohol pada ibu hamil dikaitkan dengan tingginya angka abortus spontan. Risiko abortus spontan berbanding lurus dengan dosis pemakaian alkohol. Apakah ibu merokok atau terus-menerus menghirup asap rokok yang lain dikaitkan dengan terdari pertumbuhan janin dan peningkatan mortalitas dan morbiditas bayi dan perinatal. Merokok juga meningkatkan frekuensi persalinan prematur, ketuban pecah dini, plasenta previa dan kematian janin. Kebanyakan penelitian tidak melaporkan adanya hubungan penggunaan kafein dengan catat pada bayi atau berat badan bayi (Leviton, 1988 : Cunningham, dkk, 1998). Efek lain tidak diketahui karena itu ibu hamil dianjurkan untuk membatasi pemakaian kafein. Setiap zat, yang mengubah kejiwaan merusak janin dan tidak boleh digunakan. Marijuana, heroin, dan kokain adalah contoh zat yang sangat populer (Bobak, 1996 : 166). Kaji juga riwayat obat-obatan yang pernah dikonsumsi oleh ibu.

(2)   Pola nutrisi-metabolik

Jumlah tambahan kalori yang dibutuhkan pada ibu hamil adalah 300 kalori per hari dengan komposisi menu seimbang (cukup, mengandung karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral, air). Hal ini sangat penting sekali karena dengan jumlah kalori yang cukup, ibu akan mempunyai kekuatan dan energi yang cukup besar ketika persalinan terjadi.

(3)   Pola eliminasi

Pola eliminasi meliputi eliminasi uri (BAK) dan eliminasi alvi (BAB). Dalam hal ini perlu dikaji terakhir kali ibu buang air kecil dan buang air besar. Kandung kemih yang penuh akan menghambat penumpurunan bagian terendah janin sehingga diharapkan ibu dapat sesering mungkin buang air kecil. Begitu pula dengan buang air besar, apabila ibu belum buang air besar kemungkinan akan dikeluarkan saat persalinan yang mana dapat mengganggu bila bersamaan dengan keluarnya kepala bayi.

(4)   Pola aktivitas latihan

Ibu dianjurkan untuk aktif, berjalan dan terlibat dalam aktivitas-aktivitas normal, tetapi tidak melelahkan untuk memastikan bayi yang dikandung sehat dan tidak terlalu besar (Bobak, 1996 : 169). Banyak wanita melakukan aktifitas fisik secara teratur selama tidak hamil. Mereka takut kehilangan fisik yang fit selama periode mereka terpaksa mengurangi kegiatan selama hamil. Wanita yang bisanya tidak berolah raga harus memulai kegiatan fisik dan intensitasnya rendah dan meningkatkan aktivitas secara teratur.

(5)   Pola istirahat tidur

Walaupun, ibu dianjurkan untuk beraktivitas tapi tidak boleh berlebihan karena aktivitas yang dilakukan secara terus-menerus sampai ibu hamil menjadi terlalu lelah atau lebih membuat perfusi darah ke rahim berkurang dan pemberian oksigen ke fetoplasental menurun (Bobak, 1998 : 164). Oleh karena itu, ibu harus juga cukup istirahat baik dari segi kualitas dan kuantitasnya.

(6)   Pola persepsi-kognitif

Biasanya selama persalinan ibu sulit untuk berpikir, ibu tidak bisa berpikir tentang banyak hal. Ibu hanya memikirkan bagaimana bayi yang dikandungnya lahir dengan selamat.

(7)   Pola persepsi-konsep diri

Biasanya ibu akan mengalami gangguan dalam memandang dirinya sendiri.

(8)   Pola coping toleransi stres

Biasanya ibu akan cemas, takut, dan stres menjelang persalinan dan kelahiran sang bayi. Ibu akan berusaha untuk mencari sistem pendukung terutama suaminya, keluarga, serta tenaga medis.

(9)   Pola peran hubungan

Biasanya akan terjadi perubahan peran dalam diri ibu dimana akan menjadi seorang ibu yang mempunyai tanggung jawab yang sangat besar dalam pertumbuhan dan perkembangan anaknya.

(10)           Pola reproduksi seksual

Pada kebanyakan budaya, aktivitas seksual tidak dilarang sampai akhir kehamilan. Sampai saat inbi belum membuktikan dengan pasti bahwa koitus dan orgasme dikontraindikasikan selama masa hamil untuk wanita yang sehat secara medis dan memiliki kondisi obstetri yang prima. Akan tetapi, riwayat abortus spontan atau ancaman abortus lebih satu kali, keguguran yang nyaris terjadi pada trimester kedua, atau ketuban pevah dini, perdarahan atau sakit perut pada kehamilan trimester ketiga merupakan peringakat untuk tidak melakukan koitus dan orgasme (Bobak, 1998 : 167).

(1)   Pola nilai keyakinan

Biasanya ibu akan meningkatkan aktivitas ibadah terhadap Tuhan YME dengan harapan diberikan kemudahan dan kelancaran selama proses persalinan ini.

a.    Data objektif

ü Pemeriksaan Umum : kesadaran, TD, nadi, pernapasan, suhu, BB, TB, LILA.

ü Pemeriksaan Fisik

·      Inspeksi : muka, mata, hidung, mulut dan gigi, leher, dada, abdomen, genetalia, anus, dan ekstrimitas.

·      Palpasi : leher, dada, abdomen,

Leopold I : tinggi fundus uteri sesuai dengan usia kehamilan atau tidak, di fundus normalnya teraba bagian lunak dan tidak melenting (bokong)

Leopold II : normalnya teraba bagian panjang, keras seperti papan (punggung) pada satu sisi uterus dan pada sisi lain teraba bagian kecil

Leopold III : normalnya teraba bagian yang bulat, keras dan melenting pada bagian bawah uterus ibu (symphisis) Apakah sudah masuk PAP

Leopold IV : dilakukan jika pada leopold III teraba kepala janin

·      Auskultasi : Terdengar denyut jantung di bawah pusat ibu (baik dibagian kiri atau kanan). Normalnya : 120 – 160 x/menit

·      Perkusi : Terdengar gerakan refleks pada kaki, baik pada kaki kiri maupun kanan.

ü            Pemeriksaan Khusus

Vaginal toucher sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I persalinan dan setelah selaput ketuban pecah, catat pada jam berapa diperiksa, oleh siapa dan sudah pembukaan berapa, dengan VT dapat diketahui juga effeccement, konsistensi, keadaan ketuban, presentasi, denominator dan hodge.

Pemeriksaan dalam dilakukan atas indikasi :

1.   Ketuban pecah sedanghkan bagian depan masih tinggi

2.   Apabila kita mengharapkan pembukaan lengkap

3.   Untuk menyelesaikan persalinan

2.      Diagnosa Keperawatan

a.    Anxietas b.d proses persalinan yang akan dijalankan

b.    Nyeri b.d proses persalinan

3.      NANDA NOC NIC

NO	NANDA	NOC	NIC
1	Nyeri b.d Proses persalinan Batasan karakteristik : ·      Anorexia ·      Perubahan pola tidur ·      Fatigue ·      Gangguan interaksi social ·      Ekspresi verbal tentang nyeri	Control nyeri p. 326 Indicator: ü  Mengakui factor penyebab ü  Mengetahui nyeri ü  Menggunakan obat analgesic ü  Menjelaskan gejala nyeri ü  Melaporkan control nyeri yang telah dilakukan Level nyeri p. 328 Defenisi : Indicator : ü  Ekspresi nyeri ü  Frekuensi nyeri ü  Ekspresi wajah terhadap nyeri	Manajemen nyeri p. 412 Aktivitas: ü  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan factor presipitasi ü  Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan ü  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien ü  Kaji budaya yang mempengaruhi respion nyeri ü  Determinasi akibat nyeri terhadap kualitas hidup ü  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan ü  Control ruangan yang dapat mempengaruhi nyeri ü  Kurangi factor presipitasi nyeri ü  Pilih dan lakukan penanganan nyeri ü  Ajarkan pasien untuk memonitor nyeri ü  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi ü  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri ü  Evaluasi keefektifan control nyeri ü  Tingkatkan istirahat ü  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
2	Cemas,berhubungan dengan Proses kelahiran Batasan karakteristik: ·         Insomnia ·         Kawatir ·         Menggigil ·         Gelisah ·         Tidak nafsu makan ·         Tekanan darah meningkat Sulit konsentrasi	Control kecemasan (p. 116) Indikator: Ø  Memonitor intensitas kecemasan Ø  Mengeliminasi penyebab kecemasan Ø  Menurunkan stimulasi lingkungan ketika cemas Ø  Merencanakan strategi koping  Ø  Gunakan strategi koping yag efektif Ø  Gunakan teknik relaksasi Ø  Perhatikan hubungan social Ø  Laporkan tidur yang tidak adekuat Ø  Control respon cemas	Penurunan kecemasan (p.109) Aktifitas: o   Gunakan ketenangan, meyakinkan pendekatan o   Jelaskan semua prosedur o   Lihat untuk mengerti perspektif pasien terhadap situasi stress o   Sediakan informasi tentang diagnosis, pengobatan, dan prognosis o   Tetap bersama pasien untuk kenyamanan dan mengurangi takut o   Tanggapi perilaku o   Ciptakan suasana untuk menfasilitasi kepercayaan o   Menyemangati secara verbal mengenai perasaan, persepsi, dan ketakutan o   Identifikasi perubahan tingkat kecemasan o   Bantu pasien mengidentifikasi situasi yang menurunkan kecemasan o   Ajarkan klien menggunakan teknik relaksasi o   Gunakan obat-obatan untuk mengurangi kecemasan, jika diperlukan

B.     RESIKO TINGGI PADA PERSALINAN : KETUBAN PECAH DINI

Defenisi

Ketuban pecah dini adalah ketuban yang pecah spontan yang terjadi pada sembarang usia kehamilan sebelum persalinan di mulai (William, 2001). Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan dan di tunggu satu jam belum di mulainya tanda persalinan (Manuaba, 2001)

Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. Ketuban pecah dini di sebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membrane atau meningkatnya tekanan intra uteri atau kedua factor tersebut. Berkurangnya kekuatan membrane disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina servik (Sarwono Prawiroharjop,2002)

Prinsip dasar :

• Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung
• Ketuban pecah dini merupakan masalah penting dalam obstetric berkaitan denganpenyulit kelahiran premature dan terjadinya infeksi khoriokarsinoma sampaisepsis, yang meningkatkaan morbiditas dan mortalitas perinatal dan menyebabkaninfeksi ibu.
• Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membraneatau meningkatnya tekanan intrauterine atau oleh kedua faktjor tersebut.Berkurangnya kekuatan membrane disebabkan oleh adanya infeksi yang dapatberasal dari vagina dan serviks.
• Penanganan ketuban pecah dini memerlukan pertimbangan usia gestasi, adanyainfeksi pada komplikasi ibu dan janin dan adanya tanda-tanda persalinan.( Sarwono Prawirohardjo, 2002 )

Insidensi

Beberapa peneliti melaporkan hasil penelitian mereka dan didapatkan hasil yang bervariasi. Insidensi KPD berkisar antara 8 - 10 % dari semua kehamilan. Hal yang menguntungan dari angka kejadian KPD yang dilaporkan, bahwa lebih banyak terjadipada kehamilan yang cukup bulan dari pada yang kurang bulan, yaitu sekitar 95 %,sedangkan pada kehamilan tidak cukup bulan atau KPD pada kehamilan pretermterjadi sekitar 34 % semua kelahiran prematur.

KPD merupakan komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan kurang bulan, danmempunyai kontribusi yang besar pada angka kematian perinatal pada bayi yangkurang bulan. Pengelolaan KPD pada kehamilan kurang dari 34 minggu sangatkomplek, bertujuan untuk menghilangkan kemungkinan terjadinya prematuritas dan RDS.

Etiologi

Walaupun banyak publikasi tentang KPD, namun penyebabnya masih belumdiketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkanfaktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPD, Namun, faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi faktor predesposisi adalah:

1.      Infeksi

Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenderen dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD.

2.      Servik yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada servik uteri (akibat persalinan, curetage).

3.      Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan(overdistensi uterus) misalnya trauma, hidramnion, gemelli. Trauma olehbeberapa ahli disepakati sebagai faktor predisisi atau penyebab terjadinya KPD.Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupunamnosintesis menyebabakan terjadinya KPD karena biasanya disertai infeksi.

4.      Kelainan letak, misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah yangmenutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadapmembran bagian bawah.

5.      Keadaan sosial ekonomi

6.      Faktor lain

Ø  Faktor golonngan darah

Ø  Akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapatmenimbulkan

Ø  kelemahan bawaan termasuk kelemahan jarinngankulit ketuban.

Ø  Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu.

Ø  Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum.

Ø  Defisiesnsi gizi dari tembaga atau asam askorbat (Vitamin C).

Faktor risiko ketuban pecah dini persalinan preterm :

1.      kehamilan multipel : kembar dua (50%), kembar tiga (90%)

2.      riwayat persalinan preterm sebelumnya

3.      perdarahan pervaginam

4.      pH vagina di atas 4.5

5.      Kelainan atau kerusakan selaput ketuban.

6.      flora vagina abnormal

7.      fibronectin > 50 ng/ml

8.      kadar CRH (corticotropin releasing hormone) maternal tinggi misalnya pada stress

9.      psikologis, dsb, dapat menjadi stimulasi persalinan preterm

10.  Inkompetensi serviks (leher rahim)

11.  Polihidramnion (cairan ketuban berlebih)

12.  Riwayat KPD sebelumy

13.  Trauma

14.  servix tipis / kurang dari 39 mm, Serviks (leher rahim) yang pendek (<25mm)

15.  pada usia kehamilan 23 minggu

16.  Infeksi pada kehamilan seperti bakterial vaginosis

Faktor-faktor yang dihubungkan dengan partus preterm :

1. iatrogenik : hygiene kurang (terutama), tindakan traumatik
2. maternal : penyakit sistemik, patologi organ reproduksi atau pelvis, pre-eklampsia,

trauma, konsumsi alkohol atau obat2 terlarang, infeksi intraamnion subklinik,korioamnionitis klinik, inkompetensia serviks, servisitis/vaginitis akut, KetubanPecah pada usia kehamilan preterm.

3. fetal : malformasi janin, kehamilan multipel, hidrops fetalis, pertumbuhan janin terhambat, gawat janin, kematian janin.
4. cairan amnion : oligohidramnion dengan selaput ketuban utuh, ketuban pecah pada preterm, infeksi intraamnion, korioamnionitis klinik.
5. placenta : solutio placenta, placenta praevia (kehamilan 35 minggu atau lebih), sinus maginalis, chorioangioma, vasa praevia.
6. uterus : malformasi uterus, overdistensi akut, mioma besar, desiduositis, aktifitas uterus idiopatik

Menurut Taylor menyelidiki bahwa ada hubungan dengan hal-hal berikut :

1. Adanya hipermotilitas rahim yang sudah lama terjadi sebelum ketuban pecah.Penyakit-penyakit seperti pielonefritis, sistitis, sevisitis dan vaginitis terdapatbersama-sama dengan hipermotilitas rahim ini.
2. Selaput ketuban terlalu tipis ( kelainan ketuban )
3. Infeksi ( amnionitis atau korioamnionitis )
4. Factor-faktor lain yang merupakan predisposisi ialah : multipara, malposisi,
5. Disproporsi, cervix incompetent dan lain-lain.
6. Ketuban pecah dini artificial ( amniotomi ), dimana ketuban dipecahkan terlalu dini.

Tanda dan gejala

Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina.Aroma air ketuban berbau manis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna darah.Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran.Tetapi bila Anda duduk atau berdiri, kepala janin yang sudah terletak di bawahbiasanya "mengganjal" atau "menyumbat" kebocoran untuk sementara. Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin bertambah cepatmerupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi.

Patofisiologis

Kantung ketuban adalah sebuah kantung berdinding tipis yang berisi cairan dan janin selama masa kehamilan. Dinding kantung ini terdiri dari dua bagian. Bagian pertamadisebut amnion, terdapat di sebelah dalam. Sedangkan, bagian kedua, yang terdapat disebelah luar disebut chorion.

Cairan ketuban adalah cairan yang ada di dalam kantung amnion. Cairan ketuban initerdiri dari 98 persen air dan sisanya garam anorganik serta bahan organik. Cairan inidihasilkan selaput ketuban dan diduga dibentuk oleh sel-sel amnion, ditambah airkencing janin, serta cairan otak pada anensefalus. Pada ibu hamil, jumlah cairanketuban ini beragam. Normalnya antara 1 liter sampai 1,5 liter. Namun bisa jugakurang dari jumlah tersebut atau lebih hingga mencapai 3-5 liter. Diperkirakan janinmenelan lebih kurang 8-10 cc air ketuban atau 1 persen dari seluruh volume dalamtiap jam.

Manfaat air ketuban Pada ibu hamil, air ketuban ini berguna untuk mempertahankanatau memberikan perlindungan terhadap bayi dari benturan yang diakibatkan oleh‘lingkungannya’ di luar rahim. Selain itu air ketuban bisa membuat janin bergerakdengan bebas ke segala arah. Tak hanya itu, manfaat lain dari air ketuban ini adalahuntuk mendeteksi jenis kelamin, memerikasa kematangan paru-paru janin, golongandarah serta rhesus, dan kelainan kongenital (bawaan), susunan genetiknya, dansebagainya. Caranya yaitu dengan mengambil cairan ketuban melalui alat yangdimasukkan melalui dinding perut ibu.

Mekanisme terjadinya ketuban pecah dini dapat berlangsungsebagai berikut :

Ø  Selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat danvaskularisasi Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat lemahdan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban.

Ø  Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblas, jaringan retikulerkorion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol olehsistem aktifitas dan inhibisi interleukin-1 (IL-1) dan prostaglandin. Jika adainfeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas IL-1 dan prostaglandin,menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerisasi kolagen padaselaput korion / amnion, menyebabkan selaput ketuban tipis, lemah dan mudahpecah spontan.

Patofisiologi Pada infeksi intrapartum :

1. ascending infection, pecahnya ketuban menyebabkan ada hubungan langsung antara ruang intraamnion dengan dunia luar.
2. infeksi intraamnion bisa terjadi langsung pada ruang amnion, atau denganpenjalaran infeksi melalui dinding uterus, selaput janin, kemudian ke ruangintraamnion.
3. mungkin juga jika ibu mengalami infeksi sistemik, infeksi intrauterin menjalar melalui plasenta (sirkulasi fetomaternal).
4. tindakan iatrogenik traumatik atau higiene buruk, misalnya pemeriksaan
5. dalam yang terlalu sering, dan sebagainya, predisposisi infeksi.

Penegakkan Diagnosa

Menegakkan diagnosa KPD secara tepat sangat penting. Karena diagnosa yang positifpalsu berarti melakukan intervensi seperti melahirkakn bayi terlalu awal ataumelakukan seksio yang sebetulnya tidak ada indikasinya. Sebaliknya diagnosa yangnegatif palsu berarti akan membiarkan ibu dan janin mempunyai resiko infeksi yangakan mengancam kehidupan janin, ibu atau keduanya. Oleh karena itu diperlukandiagnosa yang cepat dan tepat. Diagnosa KPD ditegakkan dengan cara :

1.      Anamnesa

Penderita merasa basah pada vagina, atau mengeluarkan cairan yang banyaksecara tiba-tiba dari jalan lahir atau ngepyok. Cairan berbau khas, dan perlu jugadiperhatikan warna, keluanya cairan tersebut tersebut his belum teratur atau belumada, dan belum ada pengeluaran lendir darah.

2.      Inspeksi

Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bilaketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akanlebih jelas.

3.      Pemeriksaan dengan spekulum.

pemeriksaan dengan spekulum pada KPD akan tampak keluar cairan dariorifisium uteri eksternum (OUE), kalau belum juga tampak keluar, fundus uteriditekan, penderita diminta batuk, megejan atau megadakan manuvover valsava,atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteridan terkumpul pada fornik anterior.

4.      Pemeriksaan dalam

Didapat cairan di dalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi.Mengenai pemeriksaan dalam vagina dengan tocher perlu dipertimbangkan, padakehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakanpemeriksaan dalam. Karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akanmengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang normal.Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya diulakaukan kalau KPD yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan dan dibatasi sedikit mungkin.

5.      Pemeriksaan Penunjang

a.       Pemeriksaan laboraturium

Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, konsentrasi, bau dan pHnya. Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urineatau sekret vagina. Sekret vagina ibu hamil pH : 4-5, dengan kertas nitrazin tidakberubah warna, tetap kuning.

Ø  Tes Lakmus (tes Nitrazin), jika krtas lakmus merah berubah menjadi birumenunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7 – 7,5, darah daninfeksi vagina dapat mengahsilakan tes yang positif palsu.

Ø  Mikroskopik (tes pakis), dengan meneteskan air ketuban pada gelas objekdan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daunpakis.

Ø  Pemeriksaan ultrasonografi (USG)

pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavumuteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun seringterjadi kesalahn pada penderita oligohidromnion.

Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya, namunpada umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaansedehana

Diagnosis infeksi intrapartum :

· febris di atas 38 C (kepustakaan lain 37.8 C)

· ibu takikardia (>100 denyut per menit)

· fetal takikardia (>160 denyut per menit)

· nyeri abdomen, nyeri tekan uterus

· cairan amnion berwarna keruh atau hijau dan berbau

· leukositosis pada pemeriksaan darah tepi (>15000-20000/mm3)

· pemeriksaan penunjang lain : leukosit esterase (+) (hasil degradasi leukosit, normal negatif), pemeriksaan Gram, kultur darah.

Komplikasi

1.      Tali pusat menumbung

2.      Prematuritas, persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm.

3.      Oligohidramnion, bahkan sering partus kering (dry labor) karena air ketuban habis.

4.      infeksi maternal : infeksi intra partum (korioamnionitis) ascendens dari vagina ke intrauterine, korioamnionitis (demam >380C, takikardi, leukositosis, nyeri uterus, cairan vagina berbau busuk atau bernanah, DJJ meningkat), endometritis

5.      penekanan tali pusat (prolapsus) : gawat janin kematian janin akibat hipoksia (sering terjadi pada presentasi bokong atau letak lintang), trauma pada waktu lahir dan Premature.

6.      komplikasi infeksi intrapartum

Ø  komplikasi ibu : endometritis, penurunan aktifitas miometrium (distonia,atonia), sepsis CEPAT (karena daerah uterus dan intramnion memilikivaskularisasi sangat banyak), dapat terjadi syok septik sampai kematian ibu.

Ø  komplikasi janin : asfiksia janin, sepsis perinatal sampai kematian janin.

Penatalaksanaan

Kasus KPD yang cukup bulan, kalau segera mengakhiri kehamilan akan menaikkan insidensi bedah sesar, dan kalau menunggu persalinan spontan akan menaikkaninsidensi chorioamnionitis. Kasus KPD yang kurang bulan kalau menempuh cara-caraaktif harus dipastikan bahwa tidak akan terjadi RDS, dan kalau menempuh carakonservatif dengan maksud untuk memberi waktu pematangan paru, harus bisa memantau keadaan janin dan infeksi yang akan memperjelek prognosis janin.

Penatalaksanaan KPD tergantung pada umur kehamilan. Kalau umur kehamilan tidakdiketahui secara pasti segera dilakukan pemeriksaann ultrasonografi (USG) untukmengetahui umur kehamilan dan letak janin. Resiko yang lebih sering pada KPDdengan janin kurang bulan adalah RDS dibandingkan dengan sepsis. Oleh karena itupada kehamilan kurang bulan perlu evaluasi hati-hati untuk menentukan waktu yangoptimal untuk persalinan. Pada umur kehamilan 34 minggu atau lebih biasanya paru-paru sudah matang, chorioamnionitis yang diikuti dengan sepsi pada janin merupakansebab utama meningginya morbiditas dan mortalitas janin. Pada kehamilan cukupbulan, infeksi janin langsung berhubungan dengan lama pecahnya selaput ketubanatau lamanya perode laten.

1.      Penatalaksanaan KPD pada kehamilan aterm (> 37 Minggu)

Beberapa penelitian menyebutkan lama periode laten dan durasi KPD keduanyamempunyai hubungan yang bermakna dengan peningkatan kejadian infeksi dankomplikasi lain dari KPD. Jarak antara pecahnya ketuban dan permulaan daripersalinan disebut periode latent = L.P = “lag” period. Makin muda umurkehamilan makin memanjang L.P-nya. Pada hakekatnya kulit ketuban yang pecahakan menginduksi persalinan dengan sendirinya. Sekitar 70-80 % kehamilangenap bulan akan melahirkan dalam waktu 24 jam setelah kulit ketuban pecah. bila dalam 24 jam setelah kulit ketuban pecah belum ada tanda-tanda persalinan maka dilakukan induksi persalinan,dan bila gagal dilakukan bedah caesar.

Pemberian antibiotik profilaksis dapat menurunkan infeksi pada ibu. Walaupunantibiotik tidak berfaeadah terhadap janin dalam uterus namun pencegahanterhadap chorioamninitis lebih penting dari pada pengobatanya sehinggapemberian antibiotik profilaksis perlu dilakukan. Waktu pemberian antibiotikhendaknya diberikan segera setelah diagnosis KPD ditegakan denganpertimbangan : tujuan profilaksis, lebih dari 6 jam kemungkinan infeksi telahterjadi, proses persalinan umumnya berlangsung lebih dari 6 jam.

Beberapa penulis meyarankan bersikap aktif (induksi persalinan) segera diberikanatau ditunggu sampai 6-8 jam dengan alasan penderita akan menjadi inpartudengan sendirinya. Dengan mempersingkat periode laten durasi KPD dapatdiperpendek sehingga resiko infeksi dan trauma obstetrik karena partus tindakandapat dikurangi.

Pelaksanaan induksi persalinan perlu pengawasan yang sangat ketat terhadapkeadaan janin, ibu dan jalannya proses persalinan berhubungan dengankomplikasinya. Pengawasan yang kurang baik dapat menimbulkan komplikasiyang fatal bagi bayi dan ibunya (his terlalu kuat) atau proses persalinan menjadisemakin kepanjangan (his kurang kuat). Induksi dilakukan dengan mempehatikanbishop score jika > 5 induksi dapat dilakukan, sebaliknya < 5, dilakukanpematangan servik, jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesaria.

2.      Penatalaksanaan KPD pada kehamilan preterm (< 37 minggu)

Pada kasus-kasus KPD dengan umur kehamilan yang kurang bulan tidak dijumpaitanda-tanda infeksi pengelolaanya bersifat koservatif disertai pemberian antibiotikyang adekuat sebagai profilaksi Penderita perlu dirawat di rumah sakit,ditidurkan dalam posisi trendelenberg,tidak perlu dilakukan pemeriksaan dalam untuk mencegah terjadinya infeksi dankehamilan diusahakan bisa mencapai 37 minggu, obat-obatan uteronelaksen atautocolitic agent diberikan juga tujuan menunda proses persalinan.

Tujuan dari pengelolaan konservatif dengan pemberian kortikosteroid padapenderita KPD kehamilan kurang bulan adalah agar tercapainya pematangan paru,jika selama menunggu atau melakukan pengelolaan konservatif tersebut muncultanda-tanda infeksi, maka segera dilakukan induksi persalinan tanpa memandangumur kehamilan.

Induksi persalinan sebagai usaha agar persalinan mulai berlangsung dengan jalanmerangsang timbulnya his ternyata dapat menimbulkan komplikasi-komplikasiyang kadang-kadang tidak ringan. Komplikasi-komplikasi yang dapat terjadigawat janin sampai mati, tetani uteri, ruptura uteri, emboli air ketuban, dan jugamungkin terjadi intoksikasi.

Kegagalan dari induksi persalinan biasanya diselesaikan dengan tindakan bedansesar. Seperti halnya pada pengelolaan KPD yang cukup bulan, tidakan bedahsesar hendaknya dikerjakan bukan semata-mata karena infeksi intrauterin tetapiseyogyanya ada indikasi obstetrik yang lain, misalnya kelainan letak, gawat janin,partus tak maju, dll.

Selain komplikasi-kompilkasi yang dapat terjadi akibat tindakan aktif. Ternyata pengelolaan konservatif juga dapat menyebabakan komplikasi yang berbahaya,maka perlu dilakukan pengawasan yang ketat. Sehingga dikatan pengolahankonservatif adalah menunggu dengan penuh kewaspadaan terhadap kemungkinaninfeksi intrauterin.

Sikap konservatif meliputi pemeriksaan leokosit darah tepi setiap hari,pem,eriksaan tanda-tanda vital terutama temperatur setiap 4 jam, pengawasandenyut jamtung janin, pemberian antibiotik mulai saat diagnosis ditegakkan danselanjutnya stiap 6 jam.

Pemberian kortikosteroid antenatal pada preterm KPD telah dilaporkan secarapasti dapat menurunkan kejadian RDS.(8) The National Institutes of Health (NIH)telah merekomendasikan penggunaan kortikosteroid pada preterm KPD padakehamilan 30-32 minggu yang tidak ada infeksi intramanion. Sedian terdiri atasbetametason 2 dosis masing-masing 12 mg i.m tiap 24 jam atau dexametason 4dosis masing-masing 6 mg tiap 12 jam.

BAB III

TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN KETUBAN PECAH DINI

1.    Pengkajian

a.       Identitas klien

b.      Riwayat kesehatan

c.       Riwayat menstruasi

d.      Riwayat kehamilan

e.       Pola Fungsional Gordon

ü Pola persepsi manajemen kesehatan

Ketidakadekuatan atau tidak adanya perawatan prenatal, mungkin di bawah usia 18 tahun atau lebih dari 40 tahun, penggunaan alcohol atau obat obatan

ü Pola nutrisi metabolik

Ketidak adekuatan atau penambahan berat badan berlebihan yang terjadi pada hidroamnion

ü Pola eliminasi

ü Pola aktivitas latihan

Hipertensi

ü Pola istirahat tidur

ü Pola persepsi kognitif

ü Pola persepsi konsep diri

ü Pola peran hubungan

ü Pola coping toleransi stres

Terjadi snsietas sedang, nyeri akibat Kontraksi intermiten sampai regular yang jaraknya kurang dari 10 menit selama paling sedikit 30 detik dalam 30-60 menit

ü Pola reproduksi seksualitas

Infeksi mungkin ada (misalnya ISK atau infeksi vagina ). Keluar cairan bening dari vagina secara mendadak, dengan di ikuti sedikit drainase. Vagina penuh dengan cairan pada pemeriksaan speculum.

ü Pola nilai keyakinan

DATA SUBJEKTIF

• Pancaran involunter atau kebocoran
• Cairan jernih dari vagina merupakan gejal yang khas. Tidak ada nyeri maupun kontraksi uterus
• Riwayat haid
• Umur kehamilan diperkirakan dari haid terakhir.

DATA OBJEKTIF

• Pemeriksaan fisik

• Pemeriksaan umum : suhu normal terutama di sertai infeksi
• Pemeriksaan abdomen : uterus lunak dan tidak ada nyeri tekan
• Pemeriksaan pelvic : pemeriksaan speculum steril pertama kali di lakukanuntuk memeriksa adanya cairan amnion dalam vagina.pemeriksaan vaginasteril menentukan penipisan dan di latasi servik.

TES LABORATORIUM

Hitung darah lengkap dengan apusan darh : leukositosis di gabung dengan

peningkatan bentuk batang pada apusan tepi menunjukkan infeksi intrauterine.

PENATALAKSANAAN

a. Konservatif

ü  Rawat rumah sakit dengan tirah baring.

ü  Tidak ada tanda-tanda infeksi dan gawat janin

ü  Umur kehamilan kurang 37 minggu.

ü  Antibiotik profilaksis dengan amoksisilin 3 x 500 mg selama 5 hari.

ü  Memberikan tokolitik bila ada kontraksi uterus dan memberikan kortikosteroid untuk mematangkan fungsi paru janin.

ü  Jangan melakukan periksan dalam vagina kecuali ada tanda-tanda persalinan.

ü  Melakukan terminasi kehamilan bila ada tanda-tanda infeksi atau gawat janin.

ü  Bila dalam 3 x 24 jam tidak ada pelepasan air dan tidak ada kontraksiuterus maka lakukan mobilisasi bertahap. Apabila pelepasan airberlangsung terus, lakukan terminasi kehamilan.

b.    Aktif

Bila didapatkan infeksi berat maka berikan antibiotik dosis tinggi. Biladitemukan tanda-tanda inpartu, infeksi dan gawat janin maka lakukan terminasikehamilan.

1. Induksi atau akselerasi persalinan.
2. Lakukan seksiosesaria bila induksi atau akselerasi persalinan mengalami kegagalan.
3. Lakukan seksio histerektomi bila tanda-tanda infeksi uterus berat ditemukan.

Hal-hal yang harus diperhatikan saat terjadi pecah ketuban yang harus segera dilakukan:

Ø  Pakai pembalut tipe keluar banyak atau handuk yang bersih.

Ø  Tenangkan diri

Jangan bergerak terlalu banyak pada saat ini. Ambil nafas dan tenangkan diri,.

Yang tidak boleh dilakukan:

Ø  Tidak boleh berendam dalam bath tub, karena bayi ada resiko terinfeksi kuman.

Ø  Jangan bergerak mondar-mandir atau berlari ke sana kemari, karena air ketubanakan terus keluar.

Ø  Berbaringlah dengan pinggang diganjal supaya lebih tinggi.

KOMPLIKASI

a.       Ibu

infeksi maternal : korioamnionitis (demam >380C, takikardi, leukositosis,nyeri uterus, cairan vagina berbau busuk atau bernanah, DJJ meningkat),endometritis

b.      Janin

Ø  penekanan tali pusat (prolapsus) : gawat janin

Ø  trauma pada waktu lahir

Ø  Premature

Rencana asuhan keperawatan :

Pada usia hamil dini biasanya periode laten memanjang

1. Aterm : 90% periode laten 24 jam
2. 28-34 minggu : 50% inpartu dalam 24 jam, 80-90% inpartu dalam satu minggu
3. 15.000/iu
4. Berikan kompres dingin bila diperlukan
5. Berikan antibiotic sesuai program

2.    Diagnosa Keperawatan

a.       Resti gawat janin b.d partus tak maju

1. Kaji posisi janin
2. Monitor DJJ
3. Lakukan pemeriksaan dalam untuk mengetahui kemajuan persalinan, pembukaan servik
4. Kolaborasi dengan dokter bila diperlukan tindakan operatif
5. Kolaborasi dengan dokter anak bila diperlukan resusitasi setelah persalinan

b.      Resti infeksi intrapartal b.d septicemia

1.    Kaji keadaan ibu selama persalina

2.    Monitir TTV, apakah ada demam

3.    Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan invasive infuse 30 tp

4.    4.Berikan antibiotic dan antiseptic sesuai program

c.       Intoleransi aktivitas b.d premeturus iminen

1.      Anjurkan bedrest selama ketuban masih kelua

2.      Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya

3.      Anjurkan untuk mengurangi aktifitas sampai kehamilan aterm

d.      Resti terjadi komplikasi IUFD b.d ketuban kering

1.      Kaji apakah air ketuban kering

2.      Kaji umur kehamilan pasien

3.      Monitor DJJ dan gerakan janin

4.      Kolaborasi untuk pemeriksaan USG

NO	NANDA	NOC	NIC
1	Resiko tinggi gawat janin b,d partus tak maju (p.233) Defenisi : resiko terjadinya gangguan pada hubungan maternal/gawat janin sebagai akibat dari kondidi yang b.d kehamilan Faktor resiko : -       Komplikasi kehamilan (ketuban pecah dini, placenta previa atau abruption, perawatan prenatal yang terlambat, kelahiran ganda) -       Gangguan transpor 0ksigen (anemia, penyakit jantung, hypertensi, hemmoragi) -       Gangguan metabolisme glukosa -       Efek samping pengobatan, pembedahan, kemoterapi)	Status janin (p 220) Indikator : -       Denyut jantung Janin -       Warna cairan amnion -       Jumlah cairan amnion -       Posisi janin	Perawatan intrapartum Aktivitas : -       Menentukan kapan persalinan -       Menentukan apakah terjadi ketuban pecah -       Mempersiapkan  persalinan dan kelahiran -       Monitor tanda vital antara kontraksi -       Auskultasi denyut jantung janin -       Monitor skala  nyeri selama persalinan -       Mengajarkan teknik bernapas, relaksasi, visualisasi -       Dll (page 347) Monitor Elektronik Janin : Intrapartum (p.241)
2	Resti infeksi intrapartal b.d septicemia Defenisi : Kenaikan resiko karena diserang oleh organisme penyakit.	-       Resiko infeksi -       Kontrol infeksi -       Kontrol resiko	-       Resiko infeksi -       Amnionfusi -       Kontrol infeksi
3	Intoleransi aktivitas b.d premeturus iminen Data penunjang ·        BB ·        Kelemahan ·        Skala aktivitas Mual muntah	Outcome yang disarankan ·         Toleransi aktivitas ·         Daya tahan ·         Konservari energy ·         Perawatan diri: Aktivitas sehari-hari ·         Perawatan diri: peralatan dalam aktivitas sehari-hari	1.      Terapi aktivitas ü  Kolaborasi dengan ahli terapi dalam rencana dan memonitor aktivitas, sesuai kebutuhan. ü  Menentukan komitmen pasien untuk meningkatkan frekuensi dan rentang aktivitas ü  Membentu untuk mengeksplorasi makna pribadi kegiatan yang dilakukan atau kegiatan yang favorit ü  Membantu memilih aktivitas yang konsisten dengan fisik, psikologis, dan kebutuhan. ü  Membantu pasien untuk focus terhadap apa yang dilakukan ü  Membantu pasien untuk mengidentifikasi preferensi untuk aktifitas ü  Membantu pasien untuk mengidentifikasi meaningfull/kegunaan/arti aktivitas ü  Intruksikan pasien/keluarga tentang bagaimana melakukan aktivitas ü  Membantu pasien untuk beradaptasi dengan lingkungan 2.      Manajemen energi ü  Menentukan batas kemampuan pasien ü  Menentukan tingkat persepsi pasien terhadap kelelahan ü  Menentukan penyebab kelelahan ü  Memonitor intake nutrisi yang adekuat ü  Memonitor kepatenan tidur pasien ü  Monitor lokasi ketidaknyamanan dan nyeri yang terjadi saat bergerak ü  Berikan lingkungan yang relaks

BAB IV

PENUTUP

Persalinan merupakan suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup kedunia luar dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. ( Rustam Muchtar, 1998 ).

Ketuban pecah dini adalah keluarnya cairan berupa air dari vagina setelahkehamilan berusia 22 minggu sebelum proses persalinan berlangsung dan dapatterjadi pada kehamilan preterm sebelum kehamilan 37 minggu maupunkehamilan aterm.

Penyebabnya masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti.Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat denganKPD, namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui.Kemungkinan yang menjadi faktor predesposisi adalah: Infeksi, Servik yanginkompetensia, Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secaraberlebihan (overdistensi uterus), misalnya (trauma, hidramnion, gemelli),Kelainan letak, Keadaan sosial ekonomi, dan factor lain

Diagnosa KPD ditegakkan dengan cara :

1.      Anamnesa

2.      Inspeksi

3.      Pemeriksaan dengan spekulum.

4.      Pemeriksaan dalam

5.      Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan laboraturium, Tes Lakmus (tes Nitrazin), Mikroskopik (tes pakis),Pemeriksaan ultrasonografi (USG).

Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya, namunpada umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan sedehana.

Komplikasi yang mungkin dapat terjadi : Tali pusat menumbung, Prematuritas, persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm, Oligohidramnion,bahkan sering partus kering (dry labor) karena air ketuban habis, infeksi maternal: (infeksi intra partum (korioamnionitis) ascendens dari vagina ke intrauterine,korioamnionitis (demam >380C, takikardi, leukositosis, nyeri uterus, cairanvagina berbau busuk atau bernanah, DJJ meningkat), endometritis), penekanantali pusat (prolapsus) : gawat janin kematian janin akibat hipoksia (sering terjadi presentasi bokong atau letak lintang), trauma pada waktu lahir dan Premature dan komplikasi infeksi intrapartum

Penatalaksanaan KPD tergantung pada umur kehamilan. Kalau umur kehamilan

tidak diketahui secara pasti segera dilakukan pemeriksaann ultrasonografi (USG)untuk mengetahui umur kehamilan dan letak janin. Resiko yang lebih sering padaKPD dengan janin kurang bulan adalah RDS dibandingkan dengan sepsis. Olehkarena itu pada kehamilan kurang bulan perlu evaluasi hati-hati untukmenentukan waktu yang optimal untuk persalinan. Pada umur kehamilan 34minggu atau lebih biasanya paru-paru sudah matang, chorioamnionitis yangdiikuti dengan sepsi pada janin merupakan sebab utama meningginya morbiditasdan mortalitas janin. Pada kehamilan cukup bulan, infeksi janin langsungberhubungan dengan lama pecahnya selaput ketuban atau lamanya perode laten.

Asuhan keperawatan ibu hamil dengan masalah ketuban pecah dini memerlukan penanganan yang tepat dengan pengkajian yang komprehensif, diagnose yangtepat serta pemilihan rencana tindakan antara koservatif dan aktif sesuai denganumur kehamilan dapat menurunkan resiko dan kematian ibu dan bayi.

DAFTAR PUSTAKA

Babak, Lowdermik, Jensen, 2004, Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Edisi 4:Jakarta, EGC

Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.(1996). Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis :Mosby Year-Book.

Johnson,Marion, dkk. (2000). Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis :Mosby Year-Book

Juall,Lynda,Carpenito Moyet. (2003).Buku Saku Diagnosis Keperawatan edisi 10.Jakarta:EGC

Manuaba, Ida Bagus, 1999, Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita, Jakarta : Arcan

Mochtar, Rustam, 1998, Sinopsis Obsetri, Jilid I, Jakarta: EGC

Prawirohardjo, Sarwono, 2005, Ilmu Kebidanan, Jakarta; Tridasa Printer

Smeltzer, Suzanne C. and Brenda G. Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah : Brunner Suddarth, Vol. 3. EGC : Jakarta.

Sulistyawati, Ari. (2009). Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan. Jakarta : Salemba Medika.

Wiley dan Blacwell. (2009). Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-2011, NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd