RESIKO PENDARAHAN

Nursing Diagnosis  Defenition and Classification (NANDA)

RESIKO PENDARAHAN

Domain           : Aktifitas/istirahat

Kelas 4            : Kardiovaskular/ respon paru

Definisi           : Resiko meningkatnay volume darah yang mungkin mempengaruhi status   kesehatan

FAKTOR RESIKO :

      Aneurisma

      Sirkumsisi

      Kurang pengetahuan

      Koagulopati intravascular

      Riwayat jatuh

      Gangguan gastrointestinal (contoh: penyakit gastric ulcer, polip, varises)

      Gangguan fungsi hati (contoh: sirosis dan depatitis)

      Koagulopati yang melekat (contoh: trombositopenia)

      Komplikasi postpartum (contoh: atoni postpartum, plasenta yang tertahan)

      Komplikasi kehamilan (contoh: plasenta previa, kehamilan, kehamilan molar, robeknya plasenta)

      Trauma

      Efek samping pengobatan (pembedahan, pengobatan, pemberian platelet karena kekurangan produksi darah, kemoterapi)

Nursing Outcomes Care ( NOC )

KRITERIA HASIL

1.      Status Sirkulasi(0401)

Domain: Kesehatan fisiologis (II)

Kelas- kardiopulmonar (E)

Tingkatan- secara nyata ditemukan- tidak ditemukan

Definisi: tingkat di mana darah mengalir tanpa obstruksi , satu jalur, tekanan darah yang tepat melewati vena besar secar sistemik dan aliran darah pulmonal

Status sirkulasi		Berat 1	Ditunjukkan Secara Sustansial 2	Sedang 3	Ringan 4	Tidak terlihat 5
Indikator
040101 040102 040103 040104 040105 040106 040107 040108 040109 040110 040111 040112 040113 040114 040115 040116 040117 040118 040119 040120 040121 040122 040123 040124	Tekanan sistolik dalam batas yang diharapkan Tekanan diastolik dalam batas yang diharapkan Nadi dalam batas yang diharapkan Rata-rata tekanan darah dalam batas yang diharapkan Tekanan vena central dalam batas yang diharapkan Tekanan pulmonal dalam batas yang diharapkan Tidak ada hipotensi orthostatik Denyut jantung dalam batas normal Tidak ada bunyi jantung abnormal Tidak ada angina  Gas darah dalam batas normal Pertukaran 02 dari arteri-venna dalam batas normal Bunyi nafas abnormal tidak ada Keseimbangan intake-output 24 jam Perfusi jaringan perifer Nadi perifer kuat Nadi perifer simetris Bruit vena besar tidak ditemukan Distensi vena leher tidak ditemukan Edema perifer tidak ditemukan Asites tidak ditemukan Status kognitif dalam batas yang diharapkan Kelemahan yang berat tidak ditemukan Yang lain___spesifik	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

2.      Status koagulasi (0409)

Domain- kesehatan fisiologis (E)

Kelas-Kardiopulmonal (i)

Tingkatan-jauh dari hasil yang diharapkan-tidak ada jarak dengan hasil yang diharapkan

Definisi: Tingkat bekuan darah dalam periode waktu tertentu

Status koagulasi		Sangat Jauh dari hasil yang diharapkan 1	Jauh dari hasil yang diharapkan 2	Ada perbedaan sedang dengan hasil yang diharapkan 3	Sedikit perbedaan dari hasil yang diharapkan 4	Tidak ada perbedaan dengan hasil yang diharapkan 5
Indikator
040901 040902 040903 040904 040905 040906 040907 040908 040909 040910 040911	Pembentukan bekuan darah Pendarahan Memar Ptekie Protombin time normal Red Bood count (RBC) Partial Thromboplastin Time (PTT) Banyaknya platelet Level plasma fibrinogen Hematokrit Lainnya____spesifik	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

3.      Pengetahuan: keamanan pribadi (1809)

Domain-pengetahuan dan kebiasaan tentang kesehatan (IV)

Kelas-pengetahuan kesehatan (S)

Tingkatan-tidak ada sampai luas (i)

Definisi: Tingkat pemahaman mengenai cedera yang disengaja

Pengetahuan: keamanan individu		Tidak ada 1	Terbatas 2	Sedang 3	Substansial (kuat) 4	Luas 5
Indikator
180901 180902 180903 180904 180905 180906 180907 180908 180909 180910 180911 180912 180913 180914 180915 180916 180917 180918 180919 180920 180921	Gambaran tentang pencegahan tercekik Gambaran pencegahan jatuh Gambaran mengurangi resiko kecelakan Gambaran rumah yang aman Gambaran keamanan air Gambaran aman dari api Gambaran aman dari terbakar Gambaran aman dari sengatan lisrik Gambaran aman dari racun Gambaran peraturan bersepeda yang aman Gambaran pejalan kaki yang aman Gambaran penggunaan helm yang benar Gambaran penggunaan senjata api yang benar Gambaran memproteksi diri dari kecelakaan yang disengaja Gambaran menggunakan sepeda motor yang benar Gambaran prosedur kedaruratan Gambaran resiko pada umur tertentu Gambaran resiko tinggi individu berkaitan dengan kebiasaan Gambaran resiko kerja Gambaran resiko keamanan komunitas Lainnya____(spesifik)	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

4.      Pengetahuan: prosedur pengobatan (1814)

Domain-pengetahuan dan kebiasaan tentang kesehatan (IV)

Kelas-pengetahuan kesehatan (S)

Tingkatan-tidak ada sampai luas (i)

Definisi: Tingkat pengetahuan mengenai prosedur yang diperlukan sebagai bagian dari regimen pengobatan

Pengetahuan: prosedur pengobatan		Tidak ada 1	Terbatas 2	Sedang 3	Substansial (kuat) 4	Luas 5
Indikator
181401 181402 181403 181404 181405 181406 181407 181408 181409 181410 181411	Deskripsi mengenai prosedur pengobatan Penjelasan prosedur pengobatan Gambaran langkah/cara prosedur Gambaran bagaimana tujuan tercapai Gambaran pencegahan berkaitan dengan prosedur Deskripsi larangan yang berhubungan dengan prosedur Deskripsi mengenai peralatan yang tepat Gambaran  tindakan prosedur Gambaran tindakan yang tepat untuk komplikasi Gambaran efek samping yang mungkin Lainnya___ (spesifik)	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

           

1.      Kontrol resiko (1902)

Domain-pengetahuan dan kebiasaan tentang kesehatan (IV)

Kelas-Kontrol resiko dan keamanan(T)

Tingkatan-Tidak dilakukan sampai secara teratur dilakukan (m)

Definisi: tindakan untuk menghilangkan atau mengurangi ancaman kesehatan aktual, individu dan yang dapat dimodifikasi

Kontrol resiko		Tidak pernah dilakukan 1	Jarang dilakukan 2	Kadang-kadang dilakukan 3	Sering dilakukan 4	Teratur dilaku kan 5
Indikator
190201 190202 190203 190204 190205 190206 190207 190208 190209 190210 190211 190212 190213 190214 190215 190216 190217 190218	Resiko dikenali Monitor faktor resiko lingkungan Monitor faktor resiko kebiasaan individu Membangun strategi kontrol resiko yang efektif Menyesuaikan strategi kontrol resiko jika dibutuhkan Melakukan strategi faktor resiko Mengikuti strategi faktor resiko yang telah dipilih Modifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko Menegah terpaparnya dengan ancaman kesehatan Partisipasi dengan melakukan skrening untuk menemukan masalah kesehatan Partisipasi dengan melakukan skrening untuk mengidentifikasi resiko Menyediakan imunisasi yang tepat Menggunakan fasilatas pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan Menggunakan sistem pendukung individu untuk mengontrol resiko Memanfaatkan sumber yang ada di komunitas untuk mengontrol resiko Mengenal perubahan status kesehatan Monitor perubahan status kesehatan Lainnya____(spesifik)	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

2.      Kontrol resiko: kesehatan kardiovaskular (1914)

Domain-pengetahuan dan kebiasaan tentang kesehatan (IV)

Kelas-Kontrol resiko dan keamanan(T)

Tingkatan-Tidak dilakukan sampai secara teratur dilakukan (m)

Definisi: Tindakan untuk menghilangkan atau mengurangi ancaman terhadap kesehatan kardiovaskular

           

Kontrol resiko: kesehatan kardiovaskuar		Tidak pernah dilakukan 1	Jarang dilakukan 2	Kadang-kadang dilakukan 3	Sering dilakukan 4	Teratur dilaku kan 5
Indikator
191401 191402 191403 191404 191405 191406 191407 191408 191409 191410 191411 191412 191413 191414 191415 191416 191417	Resiko dikenali untuk penyakit kardiovaskular Mengenali kemampuan untuk mengubah kebiasaan Tidak merokok Monitor tekanan darah Monitor nadi Gunakan teknik manajemen stres Ikuti strategi kontrol berat badan Ikuti rekomendasi diet Menggunakan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan Mengikuti rekomendasi tindakan pencegahan dalam penggunaan obat Mencari informasi mengenai metode menjaga kesehatan kardiovaskular Monitor efek dari rangsangan Berpartisipasi dalam skrening kolesterol Mengkonsumsiobat sesuai dengan resep dokter Berpartisipasi dalam olahraga yang teratur Berpartisipasi dalam latihan aerobik Lainnya_____(spesifik)	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

3.      Deteksi resiko (1908)

Domain-pengetahuan dan kebiasaan tentang kesehatan (IV)

Kelas-Kontrol resiko dan keamanan(T)

Tingkatan-Tidak dilakukan sampai secara teratur dilakukan (m)

Definisi: tindakan yang dilakukan untuk mengidentifikasi ancaman kesehatan pada seseorang

Deteksi resiko		Tidak pernah dilakukan 1	Jarang dilakukan 2	Kadang-kadang dilakukan 3	Sering dilakukan 4	Teratur dilaku Kan 5
Indikator
190801 190802 190803 190804 190805 190806 190807 190808 190809 190810 190811	Menemukan tanda dan gejala yang mengindikasikan resiko Identifikasi potensial faktor resiko Mencari validasi untuk memastikan resiko Memperlihatkan pemeriksaan sendiri sesuai waktu yang ditentukan Berpartisipasi dalam skrening sesuai dengan waktu yang direkomendasikan Mengetahui mengenai riwayat keluarga Memelihara riwayat keluarga terbaru Memelihara riwayat individu terbaru Menggunakan sumber untuk mengetahui informasi tentang resiko Menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan Lainnya____(spesifik)	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

4.      Kebisasaan keamanan (mencegah jatuh) (1909)

Domain-pengetahuan dan kebiasaan tentang kesehatan (IV)

Kelas-Kontrol resiko dan keamanan(T)

Tingkatan-tidak adekuat smpai adekuat total (f)

Definisi: tindakan individu atau penolong untuk mengurangi faktor resiko yang mungkin muncul

Keamanan kebiasaan		Tidak adekuat 1	Sedikit adekuat 2	Adekuat sedang 3	Lebih adekuat 4	Adekuat secara total 5
Indikator
190901 190902 190903 190904 190905 190906 190907 190908 190909 190910 190911 190912 190913 190914 190915 190916 190917 190918 190919 190920 190921	Perbaiki cara penggunaan alat bantu Ketentuan penolong Penempatan pelindung untuk mencegah jatuh Gunakan restrain jika diperlukan Tempatkan tangga jika diperlukan Singkirkan tumpahan pada lantai Awasi penggunaan permadani Singkirkan salju dan es dari permukaan jalan Gunakan secara tepat bangku yang bersandar dan tangga Gunakan sepatu yang pas Penyesuaian tinggi toilet jika diperlukan Penyesuaian tinggi tempat duduk jika diperlukan Penyesuaian tinggi tempat tidur jika dibutuhkan Gunakan keset karet  untuk kamar mandi Gunakan batangan yang tersedia Kontrol keadan goyah atau diam Gunakan pencegahan ketika pengobatan dapat menyebabkan resiko jatuh Gunakan alat bantu penglihatan Gunakan prosedur pemindahan yang aman Kompensasi untuk keterbatasan fisik Lainnya ____ (spesifik)	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4	5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Nursing Intevention Clasification ( NIC )

INTERVENSI KEPERAWATAN YANG DISARANKAN:

1.      Pencegahan pendarahan (4010)

Defenisi : mengurangi stimulus yang mempengaruhi resiko pendarahan pada pasien.

Aktifitas:

      Memonitor pasien secara ketat untuk perdarahan

      Catatan tingkat hemoglobin / hematokrit sebelum dan sesudah kehilangan darah, seperti yang ditunjukkan

      Memantau tanda-tanda dan gejala perdarahan yang persisten (misalnya memeriksa semua sekresi ​​atau darah okultisme)

      Memantau koagulasi, termasuk waktu prothombin (PT), waktu tromboplastin parsial (PTT), fibrinogen, degradasi / split fibrin produk, dan jumlah trombosit, jika diperlukan

      Memantau tanda-tanda vital ortostatik, termasuk tekanan darah

      Menjaga istirahat selama perdarahan aktif

      Mengelola produk darah

      Melindungi pasien dari trauma, yang dapat menyebabkan perdarahan

      Menghindari suntikan (IV, IM, atau SQ), yang sesuai

      Menginstruksikan pasien ambulasi untuk memakai sepatu

      Menggunakan sikat gigi yang lembut untuk perawatan mulut

      Menggunakan pisau cukur listrik untuk mencukur

      Menghindari prosedur invasif, jika mereka diperlukan, memantau secara ketat untuk perdarahan

      Mengkoordinasikan waktu prosedur invasif dengan transfusi trombosit atau plasma beku segar, jika sesuai

      Menahan diri dari memasukkan benda ke lubang berdarah

      Menghindari mengambil suhu rectal

      Hindari mengangkat benda berat

      Mengelola obat-obatan (e.g., antasida), yang sesuai

      Menginstruksikan pasien untuk menghindari aspirin atau antikoagulan lainnya

      Menginstruksikan pasien untuk meningkatkan asupan makanan yang kaya vitamin K

      Gunakan kasur terapi untuk meminimalkan trauma kulit

      Menghindari sembelit (misalnya, mendorong asupan cairan dan pelunak tinja), yang sesuai

      Menginstruksikan pasien dan / atau keluarga pada tanda-tanda perdarahan dan tindakan yang tepat (misalnya, memberitahukan perawat)

2.      Pengurangan pendarahan (4020)

Defenisi: pembatasan hilangnya volume darah selama episode perdarahan.

Aktifitas:

      Identifikasi penyebab perdarahan

      Memonitor pasien secara ketat untuk perdarahan

      Monitor jumlah dan sifat dari kehilangan darah

      Catatan tingkat hemoglobin / hematokrit sebelum dan sesudah kehilangan darah, seperti yang ditunjukkan

      Memonitor tekanan darah dan parameter hemodinamik, jika tersedia (misalnya, tekanan vena sentral dan tekanan baji kapiler paru / arteri)
Memantau Status cairan, termasuk intake dan output, yang sesuai

      Memantau koagulasi, termasuk waktu prothombin (PT), waktu tromboplastin parsial (PTT), fibrinogen, degradasi / split fibrin produk, dan jumlah trombosit, jika diperlukan

      Memantau faktor penentu pengiriman oksigen jaringan (misalnya, PaO2, SaO2, dan tingkat homoglobin dan output jantung), jika tersedia

      Menginstruksikan pasien dan / atau keluarga pada tanda-tanda perdarahan dan tindakan yang tepat (misalnya, memberitahukan perawat)

      Anjurkan pasien pada pembatasan aktivitas, jika sesuai

      Anjurkan pasien dan keluarga pada tingkat keparahan kehilangan darah dan tindakan yang tepat sedang dilakukan

      Mengatur ketersediaan produk darah untuk transfusi, jika perlu

      Menjaga akses IV pasien

      Mengadministrasikan produk darah (misalnya, trombosit dan plasma beku segar), yang sesuai

      Lakukan tindakan pencegahan yang tepat dalam menangani produk darah atau sekret berdarah

      Terapkan tekanan langsung atau tekanan pakaian, jika sesuai

3.      Perawatan sirkulasi (4060)

Defenisi: promosi sirkulasi arteri dan vena

Aktifitas:

      Lakukan penilaian yang komprehensif dari sirkulasi perifer (misalnya, memeriksa denyut nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, dan suhu ekstremitas)

      Evaluasi edema dan tekanan perifer

      Periksa kulit untuk ulkus stasis atau luka

      Meraba Limbe dengan hati-hati

      Menilai tingkat ketidaknyamanan atau nyeri

      Turunkan ekstremitas untuk meningkatkan sirkulasi arteri, yang sesuai

      Menghilangkan antiembolism (misalnya, elastis atau stocking pneumatik), jika sesuai

      Menghilangkan antiembolism selama 15 sampai 20 menit setiap 8 jam

      Tinggikan anggota badan yang terkena 20 derajat atau lebih besar atas tingkat jantung untuk meningkatkan aliran balik vena, yang sesuai

      Memberi obat antiplatelet atau antikoagulan, yang sesuai

      Ubah posisi pasien minimal setiap jam 2, yang sesuai

      Gunakan tempat tidur terapi / mattres, jika sesuai

      Mendorong berbagai latihan gerak pasif atau aktif selama istirahat di tempat tidur, yang sesuai

      Dorong pasien untuk latihan syang dapat ditoleransi

      Anjurkan pasien tentang pentingnya pencegahan stasis vena

      Anjurkan pasien pada perawatan kaki yang tepat

      Mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk mencegah viskositas darah meningkat

      Memantau Status cairan, termasuk intake dan output

      Membatasi rokok

4.      Pencegahan sirkulasi  (4070)

Defenisi: perlindungan area lokal dengan perfusi terbatas.

Aktifitas:

      Lakukan penilaian yang komprehensif dari sirkulasi perifer (misalnya, memeriksa denyut nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, dan suhu ekstremitas)

      Jangan memulai infus atau darah di axtremity yang terkena

      Menahan diri dari mengambil tekanan darah di axtremity terpengaruh

      Menahan diri dari menerapkan tekanan atau turniquet untuk axtremity terpengaruh

      Mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk mencegah viskositas darah meningkat

      Hindari daerah yang terkena cedera

      Mencegah infeksi pada luka

      Anjurkan pasien untuk menguji air mandi sebelum masuk untuk menghindari kulit terbakar

      Anjurkan pasien perawatan di kaki dan kuku

      Anjurkan pasien dan keluarga pada perlindungan dari cedera daerah yang terkena

      Memantau ekstremitas untuk daerah panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak

5.      Perawatan kedaruratan (6200)

Defenisi: menyediakan langkah-langkah menyelamatkan hidup dalam situasi kehidupan yang mengancam

Aktifitas :

      Bertindak cepat dan metodis, memberikan perawatan terhadap kondisi yang paling mendesak

      Mengaktifkan sistem darurat medis

      Menginstruksikan orang lain untuk meminta bantuan, jika diperlukan

      Mempertahankan jalan napas terbuka

      Resusitasi kardiopulmoner , yang sesuai

      Lakukan manuver Heimlich, yang sesuai

      Pindahkan pasien ke lokasi yang aman, yang sesuai

      Periksa untuk tag tanda medis

      Sediakan panduan tekanan atas situs perdarahan, yang diperlukan

      Monitor jumlah dan sifat dari kehilangan darah

      Periksa tanda dan gejala pneumotoraks dada atau memukul-mukul

      Tinggikan bagian yang cedera, yang sesuai

      Terapkan celana panjang tiang, yang sesuai

      Memantau tanda-tanda vital

      Tentukan sejarah kecelakaan dari pasien atau orang lain di daerah tersebut

      Tentukan apakah overdosis zat obat lain yang terlibat

      Tentukan apakah zat toksik atau beracun yang terlibat

      Kirim obat yang dicurigai terlibat dengan pasien untuk fasilitas pengobatan, sesuai

6.      Pencegahan jatuh (6490)

Definisi : permulaan tindakan berjaga – jaga bagi pasien yang berisiko terluka akibat jatuh.

Aktivitas:

      Identifikasi kognitif dan kekurangan fisik pasien yang mungkin meningkatkan potensial untuk jatuh dalam lingkungan khusus

      Identifikasi karekteristik dari lingkungan yng mungkin meningkatkan potensi untuk jatuh ( nlantai yang licin, dan tangga yang terbuka )

      Monitor kelenturan, keseimbangan, dan tingkatan serat dengan berjalan

      Bantu individu tidak tetap dengan berjalan

      Lengkapi alat pertolongan ( tongkat dan walker ) untuk  kesediaan lenturan 

      Pertahankan alat pertolongan bisa berfungsi denagn baik

      Kuci roda / kerusi roda tempat tidur, atau gurney untuk memindahkan pasien

      Letakkan artikel di tempat yang mudah didapatakn pasien

      Instruksikan pasien untuk untuk memanggil pertolongan dengan pergerakan, jika diperlukan

      Ajari pasien bagaimna cara jatuh untuk meminimalkan luka

      Tanda post untuk mengingatkan pasien untuk meminta pertolongan bial turun dari tempat tidur, jika diperlukan

      Gunakan teknik yang sesai untuk memindahkan pasien, dari kerusi roda, tempat tidur, WC, dll

      Sediakan WC yang tinggi untuk memudahkan memidahkan pasien

      Lengkapi lampu tidur disisi tempat tidur

7.      Mengajarkan: proses penyakit (5602)

Pengertian: membantu pasien memahami informasi yang berhubungan dengan proses penyakit yang spesifik

Aktifitas:

      Menghargai tingkat pengetahuan pasien yang ada sekarang untuk proses penyakit yang spesifik

      Menjelaskan perjalanan suatu penyakit dan bagaiman hubungannya dengan anatomi dan fisiologi, secara tepat

      Menjelaskan tanda-tanda yang ada dan gejala suatu penyakit, dengan tepat

      Menjelaskan proses suatu penyakit, dengan tepat

      Mengidetifikasi penyebab yang mungkin, dengan tepat

      Menyediakan informasi kepada pasien mengenai kondisi, dengan tepat

      Menghindari penentraman hati kembali kosong

      Menyediakan keluarga/orang penting lainnya dengan informasi mengenai kemajuan pasien, dengan tepat

      Menyediakan informasi mengenai tindakan diagnosa yang didapatkan, dengan tepat

      Mendiskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin wajib untuk mencegah komplikasi yang akan datang dan/atau mengontrol proses suatu penyakit

      Mendiskusikan pemikiran yang ketinggalan yang direkomendasikan manajemen/terapi/pengobatan

       Menganjurkan pasien untuk menentukan pilihan/mendapatkan pilihan kedua, denga tepat atau yang diusulkan

      menjelaskan komplikasi kronis yang mungkin, dengan tepat

      menginstruksikan tindakan pasien untuk mencegah/memperkecil dari segi efek samping penyakit, dengan tepat

      menentukan sumber/pemberi dukungan yang mungkin, dengan tepat

      menyerahkan pasien untuk perwakilan komunitas local/anggota yang memberi dukungan, dengan tepat

      Menginstruksikan pasien yang tanda-tanda dan gejalanya untuk dilaporkan kepada penyedia pelayanan kesehataan, dengan tepat

      Menyediakan nomor-nomor telepon yang akan dihubungi jika terjadi komplikasi

      Menguatkan informasi yang disediakna oleh anggota tim pelayanan kesehatan yang lain, dengan tepat

8.      Mengajarkan : prosedur/pengobatan (5618)

Pengertian: mempersiapkan pasien pada pemahaman dan mempersiapkan mental untuk menentukan prosedur/pengobatan

Aktifitas:

      Informasikan pada pasien/orang penting lainnya tentang kapan dan dimana prosedur/pengobatan akan dilakukan, dengan tepat

      Informasikan pada pasien/orang penting lainnya tentang berapa lama prosedur/pengobatan yang diharapkan

      Informasikan pada pasien/orang penting lainnya yang akan melakukan prosedur/pengobatan

      Menguatkan kepercayaan pasien pada staf yang terlibat, dengan tepat

      Menentukan pengalaman pasien yang sebelumnya dan tingkat pengetahuan yang berhubungan dengan prosedur/pengobatan

      Menjelaskan maksud dari prosedur/pengobatan

      Mendeskripsikan prosedur/pengobatan

      Menjelaskan prosedur/pengobatan

      Instruksikan pada pasien bagaimana bekerjasam/berrpartisipasi selama prosedur/pengobatan, dengan tepat

      Mengatur perjalanan dari prosedur/ruang pengobatan dan area tunggu, dengan tepat

      Memperkenalkan pasien pada staf yang akan terlibat dalam prosedur/pengobatan, dengan tepat

      Menjelaskan kebutuhan untuk peralatan yang pasti (contoh: peralatan monitor) dan fungsinya

      Mendiskusikan kebutuhan untuk tindakan khusus selama prosedur/pengobatan, dengan tepat

      Menyediakan informasi pada apa yang akan didengar, dicium, dilihat, dirasakan, atau dirasakan selama kejadian

      Menggambarkan tempat prosedur/taksiran pengobatan/aktifitas dan penjelasan yang rasional untuk prosedur

      Informasikan pada pasien bagaimana mereka dapat membantu pada proses penyembuhan

      Menguatkan informasi yang diberikan anggota tim pelayanan kesehatan yang lain, dengan tepat

      Menyediakan waktu kepada pasien untuk melatih lagi peristiwa yang akan terjadi, dengan tepat

      Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik koping yang langsung dengan mengontrol aspek spesifik dari pengalaman (contoh: relaksasi dan imajinasi), dengan tepat

      Menyediakan informasi ketika dan dimana hasilnya akan didapat dan bagaimana menjelaskannya

      Menentukan harapan-harapan pasien dari pembedahan

      Memperbaiki harapan yang tidak terwujudkan dari pembedahan, dengan tepat

      Mendiskusikan pengobatan alternative, dengan tepat

      Menyediakan waktu kepada pasien untuk bertanya dan mendiskusikan masalah

Mengikutsertakan keluarga/orang penting lainnya, dengan tepat

9.      Monitor tanda-tanda vital

Definisi : Mengumpulkan dan menganalisa cardiovaskuler, pernafasan dan suhu tubuh untuk pengelasan dan mencegah komplikasi

Aktivitas:         

      Pantau tekanan darah, nadi, suhu dan status pernafasan, jika diperlukan

      Catat arah dan lebar perubahan dalam tekanan darah

      Pantau tekanan darah ketika pasien dalam keadaan berbaring, duduk dan berdiri, jika diperlukan

      Dengarkan / akultasi bunyi tekanan darah diantara lengan dan dibandingkan dengan yang normal

      Pantau tekanan darah, nadi, pernafasan sebelum, sedang dan sesudah aktivitas, jika diperlukan

      Pantau dan laporkan tanda dan symptom dari hipertermia dan hipotermia

      Pantau kehadiran dan kualitas dari nadi

      Pegang nadi apical dan radial secara bersamaan dan catat perubahannya, jika diperlukan

      Pantau bagi nadi yang paradoxus ( bertentangan )

      Pantau untuk nadi yang bergiliran

      Pantau untuk perluasan dan penyempitan tekanan nadi

      Pantau irama kardiak dan alirannya

      Pantau nada jantung

      Pantau aliran pernafasan dan iramanya ( kedalaman dan simetisnya )

      Monitor bunyi paru

      Monitor oximetri nadi

      Pantau untuk pola prnafasan yang abnormal ( cheyne – stokes, kussmaul, biot, apneustik, ataxic dan keluhan yang berlebihan )

      Perhatikan warna kulit, suhu dan kelembapannya

      Perhatikan sentral dan cyanosis (kulit membiru ) yang sepadan

      Pantau persatuan dari lapisan kuku

      Monitor kehadiran ketiga cushing ( lebar tekanan nadi,bradykardia dan kenaikan sistol BP )

      Identifikasi kemungkinan yang akan menyebabkan perubahab TTV

      Periksa scara piodik keakuratan dari alat yang digunakan untuk memperoleh data pasien

Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.1996. Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis :Mosby Year-Book

Johnson,Marion, dkk.2000. Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis :Mosby Year-Book

Wiley dan Blacwell.2009. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-2011, NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd