Download ASKEP DISINI atau klik download link:
BAB I
PENDAHULUAN
Trauma torak semakin meningkat sesuai dengan kemajuan transportasi dan kondisi sosial ekonomi masyarakat.· Di Amerika Serikat didapatkan 180.000 kematian pertahun karena trauma. 25 % diantaranya karena trauma torak langsung, sedangkan 5 % lagi merupakan trauma torak tak langsung atau penyerta.
Pneumotoraks didefinisikan sebagai adanya udara di dalam kavum/rongga pleura. Tekanan di rongga pleura pada orang sehat selalu negatif untuk dapat mempertahankan paru dalam keadaan berkembang (inflasi). Tekanan pada rongga pleura pada akhir inspirasi 4 s/d 8 cm H2O dan pada akhir ekspirasi 2 s/d 4 cm H2O.
Kerusakan pada pleura parietal dan/atau pleura viseral dapat menyebabkan udara luar masuk ke dalam rongga pleura, Sehingga paru akan kolaps. Paling sering terjadi spontan tanpa ada riwayat trauma; dapat pula sebagai akibat trauma toraks dan karena berbagai prosedur diagnostik maupun terapeutik.
Salah satu cara pengobatan pneumothoraks adalah dengan Water Seal Drainage (WSD), yaitu suatu sistem drainage yang menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura ( rongga pleura). Tujuannya : Mengalirkan / drainage udara atau cairan dari rongga pleura untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut.
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 KONSEP DASAR TRAUMA THORAKS
A. Pengertian
Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. (Lap. UPF bedah, 1994).
Hematotorax adalah tedapatnya darah dalam rongga pleura, sehingga paru terdesak dan terjadinya perdarahan.
Pneumotorax adalah terdapatnya udara dalam rongga pleura, sehingga paru-paru dapat terjadi kolaps.
B. Anatomi
Anatomi Rongga Thoraks
Kerangka dada yang terdiri dari tulang dan tulang rawan, dibatasi oleh :
- Depan : Sternum dan tulang iga.
- Belakang : 12 ruas tulang belakang (diskus intervertebralis).
- Samping : Iga-iga beserta otot-otot intercostal.
- Bawah : Diafragma
- Atas : Dasar leher.
Isi :
· Sebelah kanan dan kiri rongga toraks terisi penuh oleh paru-paru beserta pembungkus pleuranya.
· Mediatinum : ruang di dalam rongga dada antara kedua paru-paru. Isinya meliputi jantung dan pembuluh-pembuluh darah besar, oesophagus, aorta desendens, duktus torasika dan vena kava superior, saraf vagus dan frenikus serta sejumlah besar kelenjar limfe (Pearce, E.C., 1995).
Gambar Rongga Thoraks :
C. Etiologi dan Klasifikasi
1. Tamponade jantung : disebabkan luka tusuk dada yang tembus ke mediastinum/daerah jantung.
2. Hematotoraks : disebabkan luka tembus toraks oleh benda tajam, traumatik atau spontan
3. Pneumothoraks : spontan (bula yang pecah) ; trauma (penyedotan luka rongga dada) ; iatrogenik (“pleural tap”, biopsi paaru-paru, insersi CVP, ventilasi dengan tekanan positif)
D. Manifestasi Klinis
1. Tamponade jantung :
· Trauma tajam didaerah perikardium atau yang diperkirakan menembus jantung.
· Gelisah.
· Pucat, keringat dingin.
· Peninggian TVJ (tekanan vena jugularis).
· Pekak jantung melebar.
· Bunyi jantung melemah.
· Terdapat tanda-tanda paradoxical pulse pressure.
· ECG terdapat low voltage seluruh lead.
2. Hematotoraks :
· Pada WSD darah yang keluar cukup banyak dari WSD.
· Gangguan pernapasan (FKUI, 1995).
3. Pneumothoraks :
· Nyeri dada mendadak dan sesak napas.
· Gagal pernapasan dengan sianosis.
· Kolaps sirkulasi.
E. Patofisiologi
Trauma ThoraxMengenai rongga toraks sampai Terjadi robekan Pemb. Darah intercostal,
rongga pleura, udara bisa pemb.darah jaringan paru-paru.
masuk (pneumothorax) |
Terjadi perdarahan :
Karena tekanan negative intrapleura (perdarahan jaringan intersititium, perarahan intraalveolar
Maka udara luar akan terhisap masuk diikuti kolaps kapiler kecil-kecil dan atelektasi)
ke rongga pleura (sucking wound)
tahanan perifer pembuluh paru naik
(aliran darah turun)
- Open penumothorax
- Close pneumotoraks = ringan kurang 300 cc ® di punksi
- Tension pneumotoraks = sedang 300 - 800 cc ® di pasang drain
= berat lebih 800 cc ® torakotomiTek. Pleura meningkat terus
Tek. Pleura meningkat terus
mendesak paru-paru (kompresi dan dekompresi) pertukaran gas berkurang
- sesak napas yang progresif = sesak napas yang progresif
(sukar bernapas/bernapas berat) = nyeri bernapas / pernafsan asimetris/adanya jejas atau trauma
- nyeri bernapas = pekak dengan batas jelas/tak jelas.
- bising napas berkurang/hilang = bising napas tak terdengar
- bunyi napas sonor/hipersonor = nadi cepat/lemah
- poto toraks gambaran udara lebih ¼ anemis / pucat
dari rongga torak = poto toraks 15 - 35 % tertutup bayangan
 |  |
WSD/Bullow Drainage
- 
terdapat luka pada WSD - Kerusakan integritas kulit
terdapat luka pada WSD - Kerusakan integritas kulit- nyeri pada luka bila untuk - Resiko terhadap infeksi
bergerak. - Perubahan kenyamanan : Nyeri
perawatan WSD harus di - Ketidak efektifan pola pernapasan
perhatikan. - Gangguan mobilitas fisik
- Inefektif bersihan jalan napas - Potensial Kolaboratif : Atelektasis dan
Pergeseran mediatinum
F. Komplikasi
1. Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada.
2. Pleura, paru-paru, bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema pembedahan.
3. Jantung : tamponade jantung ; ruptur jantung ; ruptur otot papilar ; ruptur klep jantung.
4. Pembuluh darah besar : hematothoraks.
5. Esofagus : mediastinitis
6. Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal (Mowschenson, 1990).
G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Radiologi : foto thorax (AP).
2. Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun.
3. Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.
4. Hemoglobin : mungkin menurun.
5. Pa Co2 kadang-kadang menurun.
6. Pa O2 normal / menurun.
7. Saturasi O2 menurun (biasanya).
8. Toraksentesis : menyatakan darah/cairan,
H. Pemeriksaan Penunjang :
1. Photo toraks (pengembangan paru-paru).
2. Laboratorium (Darah Lengkap dan Astrup).
I. Penatalaksanaan
1. Darurat
a) Anamnesa yang lengkap dan cepat. Anamnesa termasuk pengantar yang mungkin melihat kejadian. yang ditanyakan :
· Waktu kejadian
· Tempat kejadian
· Jenis senjata
· Arah masuk keluar perlukaan
· Bagaimana keadaan penderita selama dalam transportasi.
b) Pemeriksaan harus lengkap dan cepat, baju penderita harus dibuka, kalau perlu seluruhnya.
· Inspeksi :
o Kalau mungkin penderita duduk, kalau tidak mungkin tidur. Tentukan luka masuk dan keluar.
o Gerakkan dan posisi pada akhir inspirasi.
o Akhir dari ekspirasi.
· Palpasi :
o Diraba ada/tidak krepitasi
o Nyeri tekan anteroposterior dan laterolateral.
o Fremitus kanan dan kiri dan dibandingkan.
· Perkusi :
o Adanya sonor, timpanis, atau hipersonor.
o Aadanya pekak dan batas antara yang pekak dan sonor seperti garis lurus atau garis miring.
· Auskultasi :
o Bising napas kanan dan kiri dan dibandingkan.
o Bising napas melemah atau tidak.
o Bising napas yang hilang atau tidak.
o Batas antara bising napas melemah atau menghilang dengan yang normal.
o Bising napas abnormal dan sebutkan bila ada.
c) Pemeriksaan tekanan darah.
d) Kalau perlu segera pasang infus, kalau perlu s yang besar.
e) Pemeriksan kesadaran.
f) Pemeriksaan Sirkulasi perifer.
g) Kalau keadaan gawat pungsi.
h) Kalau perlu intubasi napas bantuan.
i) Kalau keadaan gawat darurat, kalau perlu massage jantung.
j) Kalau perlu torakotomi massage jantung internal.
k) Kalau keadaan stabil dapat dimintakan pemeriksaan radiologik (Foto thorax AP, kalau keadaan memungkinkan).
2. Therapy
a) Chest tube / drainase udara (pneumothorax).
b) WSD (hematotoraks).
c) Pungsi.
d) Torakotomi.
e) Pemberian oksigen
2.2 KONSEP DASAR WSD
A. Definisi
Adalah suatu tindakan untuk mengalirkan udara, cairan secara bertahap dari rongga pleura, dengan cara memasukkan pipa/ selang WSD.
B. Etiologi
· Membuang udara, cairan atau darah dari area pleura.
· Mengembalikan tekanan negatif pada area pleura.
· Mengembangkan kembali paru yang kolaps/ kolaps sebagian.
· Mencegah reflux drainase kembali ke dalam dada.
C. Sistem Drainase Selang Dada
1. Satu Botol
Keuntungan:
· Penyusunan sederhana.
· Mudah untuk klien yang dapat jalan.
Kerugian:
· Saat drainase dada mengisi botol lebih banyak kekuatan diperlukan untuk memungkinkan udara dan cairan pleural untuk keluar dari dada masuk ke botol.
· Campuran darah drainase dan udara menimbulkan campuran busa dalam botol yang membatasi garis permukaan drainase.
· Untuk terjadinya aliran, tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol.
2. Dua Botol
Keuntungan:
· Mempertahankan unit water seal pada tingkat konstan.
· Memungkinkan observasi dan pengukuran drainase yang lebih baik.
Kerugian:
· Menambah area mati pada sistem drainase yang mempunyai potensial untuk masuk ke dalam area pleura.
· Untuk terjadinya aliran, tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol.
· Mempunyai batas kelebihan kapasitas aliran udara pada adanya kebocoran pleura.
3. Tiga Botol
Keuntungan:
· Sistem paling aman untuk mengatur penghisapan.
Kerugian:
· Lebih kompleks.
· Lebih banyak kesempatan untuk terjadinya kesalahan dalam perakitan dan pemeliharaan.
4. Unit Water Seal Sekali Pakai
Keuntungan:
· Plastik dan tidak mudah pecah seperti botol.
Kerugian:
· Mahal.
· Kehilangan water seal dan keakuratan pengukuran drainase ba unit terbalik.
Indikasi Pemasangan Selang Dada
1. Hemotoraks, yang disebabkan oleh:
· Trauma dada.
· Neoplasma.
· Robekan pleura.
· Kelebihan antikoagulan.
· Pasca bedah toraks.
2. Pnemotoraks
· Spontan: > 20% (klien simtomatik, adanya penyakit paru).
Yang disebabkan oleh:
Yang disebabkan oleh:
· Ruptur bleb
3. Desakan yang disebabkan oleh
· Ventilasi mekanis.
· Luka tusuk tembus.
· Klem selang dada terlalu dalam.
· Kerusakan segel pada sistem drainase selang dada.
4. Desakan Fistula Bronkopleural Yang disebabkan oleh
· Kerusakan jaringan.
· Tumor.
· Aspirasi bahan mekanik toksik.
5. Efusi pleura.
· Perapnemonia terkomplikasi
· Pus banyak (empiema)
· Penyakit kardiopulmoner serius
· Kondisi implamasi
6. Chilotoraks yang disebabkan oleh
· Trauma
· Malignasi
· Abnormalitas congenital
Indikasi Pengangkatan Selang Dada
1. 1 hari setelah berhentinya kebocoran udara.
2. Drainase < 50 – 100 cc cairan /hari.
3. 1 – 3 hari pasca bedah jantung.
4. 2 – 6 hari pasca bedah toraks.
5. Obliterasi rongga empiema.
6. Drainase serosanguinosa dari sekitar sisi pemasangan selang dada
D. Bullow Drainage / WSD
1. Defenisi
Pada trauma toraks, WSD dapat berarti :
a) Diagnostik :
Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak, sebelum penderita jatuh dalam shoks.
b) Terapi :
Mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura. Mengembalikan tekanan rongga pleura sehingga “mechanis of breathing” dapat kembali seperti yang seharusnya.
c) Preventive :
Mengeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga “mechanis of breathing” tetap baik.
2. Perawatan WSD dan pedoman latihanya
a) Mencegah infeksi di bagian masuknya slang.
Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari sekali, dan perlu diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak boleh dikotori waktu menyeka tubuh pasien.
b) Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang hebat akan diberi analgetik oleh dokter.
Dalam perawatan yang harus diperhatikan :
· Penetapan slang.
Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan tidak terganggu dengan bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi.
· Pergantian posisi badan.
Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil dibelakang, atau memberi tahanan pada slang, melakukan pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil mengangkat badan, atau menaruh bantal di bawah lengan atas yang cedera.
d) Mendorong berkembangnya paru-paru.
· Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.
· Latihan napas dalam.
· Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk waktu slang diklem.
· Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.
e) Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction.
Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika perdarahan dalam 1 jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan torakotomi. Jika banyaknya hisapan bertambah/berkurang, perhatikan juga secara bersamaan keadaan pernapasan.
f) Suction harus berjalan efektif :
· Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan setiap 1 - 2 jam selama 24 jam setelah operasi.
· Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna muka, keadaan pernapasan, denyut nadi, tekanan darah.
· Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika suction kurang baik, coba merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1/2 terlentang atau 1/2 duduk ke posisi miring bagian operasi di bawah atau di cari penyababnya misal : slang tersumbat oleh gangguan darah, slang bengkok atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding paru-paru.
g) Perawatan “slang” dan botol WSD/ Bullow drainage.
· Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan yang keluar kalau ada dicatat.
· Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya gelembung udara yang keluar dari bullow drainage.
· Penggantian botol harus “tertutup” untuk mencegah udara masuk yaitu meng”klem” slang pada dua tempat dengan kocher.
· Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang harus tetap steril.
· Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri, dengan memakai sarung tangan.
· Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal : slang terlepas, botol terjatuh karena kesalahan dan lain-lain.
3. Pemasangan WSD
a. Pengkajian
· Memeriksa kembali instruksi dokter
· Mencek inform consent
· Mengkaji status pasien; TTV, status pernafasan
b. Persiapan pasien
· Siapkan pasien
· Memberi penjelasan kepada pasien mencakup :
ü Tujuan tindakan
ü Posisi tubuh saat tindakan dan selama terpasang WSD. Posisi klien dapat duduk atau berbaring
ü Upaya-upaya untuk mengurangi rangsangan nyeri seperti nafas dalam, distraksi
ü Latihan rentang sendi (ROM) pada sendi bahu sisi yang terkena
c. Persiapan alat
· Sistem drainage tertutup
· Motor suction
· Slang penghubung steril
· Botol berwarna putih/bening dengan kapasitas 2 liter, gas, pisau jaringan/silet, trokart, cairan antiseptic, benang catgut dan jarumnya, duk bolong, sarung tangan , spuit 10cc dan 50cc, kassa, NACl 0,9%, konektor, set balutan, obat anestesi (lidokain, xylokain), masker
d. Prosedur
· Pasien dalam keadaan posisi ½ duduk (+ 45 °).
· Dilakukan desinfeksi dan penutupan lapangan operasi dengan doek steril.
· Dilakukan anestesi setempat dengan lidocain 2% secara infiltrasi pada daerah kulit sampai pleura.
· Tempat yang akan dipasang drain adalah :
ü Linea axillaris depan, pada ICS IX-X (Buelau). Dapat lebih proximal, bila perlu. Terutama pada anak- anak karena letak diafragma tinggi.
ü linea medio-clavicularis (MCL) pada ICS II-III (Monaldi)
· Dibuat sayatan kulit sepanjang 2 cm sampai jaringan bawah kulit.
· Dipasang jahitan penahan secara matras vertikal miring dengan side 0.1.
· Dengan gunting berujung lengkung atau klem tumpul lengkung, jaringan bawah kulit dibebaskan sampai pleura, dengan secara pelan pleura ditembus hingga terdengar suara hisapan, berarti pleura parietalis sudah terbuka.
· Catatan : pada hematothoraks akan segera menyemprot darah keluar, pada pneumothoraks, udara yang keluar .
· Drain dengan trocarnya dimasukkan melalui lobang kulit tersebut kearah cranial lateral. Bila memakai drain tanpa trocar, maka ujung drain dijepit dengan klem tumpul, untuk memudahkan mengarahkan drain.
· Harus diperiksa terlebih dahulu, apakah pada drain sudah cukup dibuat atau terdapat lobang-lobang samping yang panjangnya kira-kira dari jarak apex sampai lobang kulit, duapertinganya.
· Drain kemudian didorong masuk sambil diputar sedikit kearah lateral sampai ujungnya kira-kira ada dibawah apex paru (Bulleau).
· Setelah drain pada posisi, maka diikat dengan benang pengikat berputar ganda, diakhiri dengan simpul hidup
· Bila dipakai drainage menurut Monaldi, maka drain didorong ke bawah dan lateral sampai ujungnya kira-kira dipertengahan ronga toraks.
· Sebelum pipa drainage dihubungkan dengan sistem botol penampung, maka harus diklem dahulu.
· Pipa drainage ini kemudian dihubungkan dengan sistem botol penampung, yang akan menjamin terjadinya kembali tekanan negatif pada rongga intrapleural, di samping juga akan menampung sekrit yang keluar dari rongga toraks.
Sistem 1 botol:
Sambungkan lubang corong atau slang ke pipa panjang dan isi botol dg larutan sampai ujung pipa masuk dalam cairan setinggi 2 cm atau sampai cairan mencapai garis penanda.
Sistem 2 atau 3 botol
ü Sambungkan corong pada slang atau lubang ke ruang control pengisap atau botol
ü Tuang cairan ke dalam lubang control pengisap sampai jumlah yg ditentukan tercapai sesuai dg instruksi dokter, atau sampai menyentuh penanda garis pada botol-biasanya sampai setinggi 20 cm tekanan air
ü Isi ruang waterseal atau botol dg sistem drainase sampai setinggi 2 cm
· Gunakan sarung tangan dan hubungkan sistem drainase ke slang dada dan sumber pengisap, jika pengisap diindikasikan
· Sambungkan slang dari klien ke slang yg memasuki botol atau ruang penampung drainase
· Pd saat mengganti sistem drainase, minta klien untuk bernafas dalam, menahannya dan mengejankan sedikit sambil mengganti dengan cepat
· Apabila diindikasikan, sambungkan slang dari ruang kontrol pengisap ke sumber pengisap
· Sesuaikan regulator aliran pengisap sampai terlihat gelembung tenang pada ruang kontrol pengisap
· Buka sarung tangan
· Bantu klien pada posisi nyaman
4. Perawatan Pasca Pemasangan WSD
a. Pasien diletakkan pada posisi setengah duduk (+ 30°)
b. Seluruh sistem drainage : pipa-pipa, botol, harus dalam keadaan rapi, tidak terdapat kericuhan susunan, dan dapat segera dilihat.
c. pipa yang keluar dari rongga thoraks harus difiksasi ke tubuh dengan plester lebar, jingga mencegah goyangan.
d. Dengan memakai pipa yang transparan, maka dapat dilihat keluarnya sekret. Harus dijaga bahwa sekret keluar lancar. Bila terlihat gumpalan darah atau lainnya, harus segera diperah hingga lancar kembali.
e. Setiap hari harus dilakukan kontrol foto torak AP untuk melihat :
· keadaan paru
· posisi drain
· lain kelainan (emphyema, bayangan mediastonim)
f. Jumlah sekrit pada botol penampungan harus dihitung :
· banyaknya sekrit yang keluar (tiap jam – tiap hari)
· macamnya sekrit yang keluar (pus,darah dan sebagainya)
g. Pada penderita selalu dilakukan fisioterapi napas
h. Setiap kelainan pada drain harus segera dikoreksi.
i. Perhatikan undulasi pada sleng WSD. Bila undulasi tidak ada, berbagai kondisi dapat terjadi antara lain :
· Motor suction tidak berjalan
· Slang tersumbat
· Slang terlipat
· Paru-paru telah mengembang
j. Oleh karena itu, yakinkan apa yang menjadi penyebab, segera periksa kondisi sistem drainage, amati tanda-tanda kesulitan bernafas
k. Cek ruang control suction untuk mengetahui jumlah cairan yang keluar
l. Cek batas cairan dari botol WSD, pertahankan dan tentukan batas yang telah ditetapkan serta pastikan ujung pipa berada 2cm di bawah air
m. Catat jumlah cairan yg keluar dari botol WSD tiap jam untuk mengetahui jumlah cairan yg keluar
n. Observasi pernafasan, nadi setiap 15 menit pada 1 jam pertama
o. Perhatikan balutan pada insisi, apakah ada perdarahan
p. Anjurkan pasien memilih posisi yg nyaman dengan memperhatikan jangan sampai slang terlipat. Anjurkan pasien untuk memegang slang apabila akan merubah posisi
q. Beri tanda pada batas cairan setiap hari, catat tanggal dan waktu
r. Ganti botol WSD setiap 3 hari dan bila sudah penuh. Catat jumlah cairan yang dibuang
s. Lakukan pemijatan pada slang untuk melancarkan aliran
t. Observasi dengan ketat tanda-tanda kesulitan bernafas, sianosis, emphysema subkutan
u. Anjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan bimbing cara batuk efektif
v. Botol WSD harus selalu lebih rendah dari tubuh
w. Yakinkan bahwa selang tidak kaku dan menggantung di atas WSD
x. Latih dan anjurkan klien untuk secara rutin 2-3 kali sehari melakukan latihan gerak pada persendian bahu daerah pemasangan WSD
5. Perawatan pada klien yang menggunakan WSD
a. Kaji adanya distress pernafasan dan nyeri dada, bunyi nafas di daerah paru yg terkena dan TTV stabil
b. Observasi adanya distress pernafasan
c. Observasi :
· Pembalut selang dada
· Observasi selang untuk melihat adanya lekukan, lekukan yang menggantung, bekuan darah
· Sistem drainage dada
· Segel air untuk melihat fluktuasi inspirasi dan ekspirasi klien
· Gelembung udara di botol air bersegel atau ruang
· Tipe dan jumlah drainase cairan. Catat warna dan jumlah drainase, TTV dan warna kulit
· Gelembung udara dalam ruang pengontrol penghisapan ketika penghisap digunakan
d. Posisikan klien :
· Semi fowler sampai fowler tinggi untuk mengeluarkan udara (pneumothorak)
· Posisi fowler untuk mengeluarkan cairan (hemothorak)
e. Pertahankan hubungan selang antara dada dan selang drainase utuh dan menyatu
f. Gulung selang yang berlebih pada matras di sebelah klien. Rekatkan dengan plester
g. Sesuaikan selang supaya menggantung pada garis lurus dari puncak matras sampai ruang drainase. Jika selang dada mengeluarkan cairan, tetapkan waktu bahwa drainase dimulai pada plester perekat botol drainase pada saat persiaan botol atau permukaan tertulis sistem komersial yang sekali pakai
h. Urut selang jika ada obstruksi
i. Cuci tangan
j. Catat kepatenan selang, drainase, fluktuasi, TTV klien, kenyamanan klien
6. Cara mengganti botol WSD
a. Siapkan set yang baru
b. Botol berisi cairan aquadest ditambah desinfektan
c. Selang WSD di klem dulu
d. Ganti botol WSD dan lepas kembali klem
e. Amati undulasi dalam slang WSD
7. Pencabutan selang WSD
Indikasi pengangkatan WSD adalah bila :
a. Paru-paru sudah reekspansi yang ditandai dengan :
· Tidak ada undulasi
· Cairan yang keluar tidak ada
· Tidak ada gelembung udara yang keluar
· Kesulitan bernafas tidak ada
· Dari rontgen foto tidak ada cairan atau udara
· Dari pemeriksaan tidak ada cairan atau udara
b. Slang WSD tersumbat dan tidak dapat diatasi dengan spooling atau pengurutan pada slang
8. Pedoman pencabutan
a. Kriteria pencabutan
· Sekrit serous, tidak hemorage
· Dewasa : jumlah kurang dari 100cc/24jam
· Anak – anak : jumlah kurang 25-50cc/24jam
· Paru mengembang
· Klinis ; suara paru mengembang kanan = kiri
b. Evaluasi foto toraks
Kondisi :
· Pada trauma
Hemato/pneumothorak yang sudah memenuhi kedua kriteria, langsung dicabut dengan cara air-tight (kedap udara).
8.3 ASUHAN KEPERAWATAN
A. POLA FUNGSIONAL GORDON
1. Pola persepsi dan Manajemen Kesehatan
Biasanya klien tidak mengetahui tentang factor resiko yang menyebabkan klien menderita suatu penyakit pneumothoraks dan hal apa yang mengharuskan beliau menjalankan pemasangan WSD. Perlu dikaji juga bagaimana prilaku sehat klien sehari-hari dan seperti apa pencegahan penyakit yang diderita?
2. Pola Nutrisi Metabolik
Biasanya status nutrisi klien tidak mengalami gangguan (adekuat). Terjadi penurunan nafsu makan, Berat badan. Selain itu, perlu dikaji juga bagaimana intake dan output makanan serta keseimbangan cairan tubuh klien?
3. Pola Elimasi
Biasanya klien tidak mengalami gangguan dalam pola eliminasi baik itu BAB dan BAK masih dalam keadaan normal. Perlu dikaji juga bagaimana frekurnsi, konsistensi, warna dan bau dari eliminasi klien.
4. Pola Aktivitas latihan
Biasanya klien mengalami gangguan dalam beraktivitas disebabkan oleh sesak napas dan batuk yang dideritanya. Klien biasanya tidak mampu menjalankan aktivitasnya secara maksimal. Perlu dikaji apakah klien membutuhkan bantuan dalam beraktivitas sehari-hari.
5. Pola Istirahat Tidur
Biasanya klien akan mengalami gangguan tidur akibat sesak napas dan batuk produktif disertai dengan sputum yang dialaminya. Biasanya klien akan sering terbangun di malam hari. Perlu dikaji bagaimana kualitas dan kuantitas tidur klien. Berapa jam sehari?
6. Pola Persepsi Kognitif
Biasanya klien tidak mengalami gangguan penginderaan (penglihatan,, pendengaran, penciuman, perabaan, dan pembauan) dan proses kognitif (berpikir, mengambil keputusan). Perlu dikaji apakah klien memakai alat bantu indera atau tidak. Perlu dikaji bagaimana klien berpikir dalam sehari-hari.
7. Pola Persepsi Konsep Diri
Biasanya klien mengalami gangguan dengan konsep dirinya. Klien akan sedikit menarik diri karena takut penyakinya akan menular pada orang lain. Perlu dikaji bagaimana klien memandangi dirnya dan bagaimana persepsi positif. Negative tentang dirinya.
8. Pola Peran Hubungan
Biasanya klien tidak mampu menjalankan perannya khususnya di keluarga. Klien juga mengalami gangguan interaksi social dengan sesama. Ini disebabkan takut menularkan penyakitnya pada orang lain.
9. Pola Coping toleransi Stress
Biasanya klien mampu untuk mengatasi stress akibat penyakit dengan cara sering bertanya atau mencari informasi.perlu dikaji juga bagaimana pola coping klien dalam mengatasi stress dan masalah.
10. Pola Reproduksi seksualitas
Biasanya klien mengalami gangguan seksualitas akibat kondisi klien yang lemah sehingga terjadi penurunan hubungan seksualitas. Perlu dikaji seperti apa pencurahan kasih saying dalam keluarga.
11. Pola Nilai Keyakinan
Biasanya klien lebih mendekatkan diri pada Yang Maha Kuasa untuk kesembuhan penyakit. Perlu dikaji juga bagaimana pendekatan spiritual klien dan apakah klien mengalami gangguan dengan aktivitas ibadahnya.
B. NANDA, NOC dan NIC
1. Gangguan Pertukaran Gas
Defenisi : Kelebihan atau kekurangan eliminasi O2 dan/atau CO2 pada membrane alveolus dan kapiler
Batasan Karakteristik :
· Ketidaknormalan gas darah arteri
· Ketidaknormalan pH arteri
· Ketidaknormalan bernapas (irama dan kedalaman)
· Ketidaknormalan warna kulit (pucat atau kehitaman)
· Bingung
· Sianosis
· Penurunan CO2
· Diaphoresis
· Dispnea
NOC
Criteria Hasil :
ü Keseimbangan Elektrolit dan Asam/Basa
ü Status Pernapasan : Pertukaran Gas
ü Status Pernapasan : Ventilasi
ü Perfusi Jaringan : Pulmonal
ü Status Tanda Vital
Status Pernapasan : Pertukaran Gas p. 349
Definisi: Pertukaran O2 dan CO2 dalam alveolus untuk memelihara konsentrasi gas darah arteri | ||||||
Status Respirasi: Pertukaran Gas | Ekstrim 1 | berat 2 | sedang 3 | ringan 4 | 5 | |
Indikator 041001 041003 041004 041006 041007 041008 041009 041010 | Status Mental Kemudahan bernapas Sesak napas tidak ada Sianosis tdk ada Pa CO2 (WNL) Pa O2 (WNL) pH arteri (WNL) Saturasi O2 | 1 1 1 1 1 1 1 1 | 2 2 2 2 2 2 2 | 3 3 3 3 3 3 3 | 4 4 4 4 4 4 4 | 5 5 5 5 5 5 5 |
*IER = in expected range , *WNL = within normal limits | ||||||
NIC :
Ø Manajemen Asam Basa
Aktivitas:
· Memelihara jalan napas pasien
· Memonitor status hemodinamik
· Memonitor fasilitas ventilasi yang adekuat
· Memonitor gejala gagal napas
· Memonitor pola napas
· Menyediakan terapi oksigen
· Memonitor status neurologis
Ø Manajemen Jalan Napas
Aktivitas:
· Membuka jalan napas
· Memposisikan pasien untuk mendapatkan ventilasi maksimal
· Mengeluarkan secret dengan batuk efektif atau suction
· Mengajarkan batuk efektif
· Auskultasi suara napas
· Memonitor status respiratori dan oksigenasi
2. Pola Napas Tidak Efektif
Definisi : inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak menyediakan ventilasi yang adekuat.
Batasan Karakteristik
- Napas dalam
- Perubahan gerakan dada
- Mengambil posisi tiga titik
- Bradipneu
- Penurunan tekanan ekspirasi
- Penurunan tekanan inspirasi
- Penurunan ventilasi semenit
- Penurunan kapasitas vital
- Dispneu
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Napas cuping hidung
- Ortopneu
- Fase ekspirasi yang lama
- Pernapasan pursed-lip
- Takipneu
- Penggunaan otot-otot bantu untuk bernapas
NOC
Kriteria hasil:
Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas
Status Pernapasan: Ventilasi
Status Tanda-Tanda Vital
Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas
Definisi: Saluran trakheobronkial tetap terbuka | ||||||
Status Respirasi: Kepatenan jalan napas | ekstrim 1 | berat 2 | sedang 3 | ringan 4 | 5 | |
Indikasi 041001 041002 041003 041004 041005 041006 041007 041008 | Demam tidak ada Ansietas tidak ada Sesak tidak ada Frekuensi napas IER* Irama napas IER Keluaran sputum dari jalan napas Tidak ada suara napas tambahan Lainnya | 1 1 1 1 1 1 1 1 | 2 2 2 2 2 2 2 2 | 3 3 3 3 3 3 3 3 | 4 4 4 4 4 4 4 4 | 5 5 5 5 5 5 5 5 |
*IER = in expected range (dalam rentang yang diharapkan) | ||||||
NIC
- Manajemen jalan napas
Aktivitas :
· Membuka jalan napas
· Memposisikan pasien untuk mendapatkan ventilasi maksimal
· Mengeluarkan secret dengan batuk efektif atau suction
· Mengajarkan batuk efektif
· Auskultasi suara napas
· Memonitor status respiratori dan oksigenasi
- Terapi oksigen
Aktivitas:
· Membersihkan sekresi pada mulut, hidung, dan trakea
· Memelihara kepatenan jalan napas
· Memberikan suplemen oksigen
· Memonitor aliran oksigen
· Memonitor kemampuan pasien dalam memelihara oksigen
· Mengobservasi tanda terjadinya hipoventilasi
· Memonitor kecemasan pasien
· Mengajarkan pada pasien dan keluarga bagaimana menggunakan oksigen di rumah
3. Bersihan Jalan Tidak efektif
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan atau mengeluarkan secret (gangguan) dari
daerah pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik
· Tidak adanya batuk
· Bunyi nafas yang menguntungkan
· Perubahan nilai nafas
· Perubahan irama pernafasan
· Cyanosis
· Kesulitan bersuara
· Pengurangan bunyi nafas
· Dyspnea
· Kelebihan dahak
· Batuk yang tidak efektif
· Orthopnea
· Kurang istirahat
· Mata yang melebar
NOC
Criteria hasil :
- Status pernafasan: Jalan Napas efektif
- Status pernafasan: Pertukaran Gas
- Status pernafasan: Ventilasi
Status Pernapasan : Ventilasi
Definisi: Pergerakan udara ke dalam dan ke luar paru-paru | ||||||
Status Pernapasan: Ventilasi | ekstrim 1 | berat 2 | sedang 3 | ringan 4 | 5 | |
Indikasi 040301 040302 040303 040304 040305 040306 040307 040308 040309 040310 040311 040312 040313 040314 040315 040316 040317 040318 040319 040320 040321 040322 040323 040324 040325 040326 040327 040328 | Frekuensi napas IER* Irama napas IER Kedalaman inspirasi Pengembangan dada simetris Kenyamanan bernapas Keluaran sputum dari jalan napas Vokal adekuat Pengeluaran udara Penggunaan otot aksesoris/tambahan tidak ada Suara napas tambahan tidak ada Penarikan dada tidak ada Pengerutan bibir pada saat bernapas tidak ada Dispnea saat istirahat tidak ada Dispnea dengan pengerahan tenaga tidak ada/hilang Orthopnea tdak ada/hilang Napas pendek tidak ada/hilang Fremitus tidak ada/hilang Suara perkusi tidak ada/hilang Auskultasi suara napas, IER Auskultasi vokalisasi, IER Bronchopony IER Egophony IER Suara berbisik di dada, IER Volume tidal IER Kapasitas vital IER Hasil X ray dada IER Tes fungsi IER Lainnya | 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 | 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 | 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 | 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 | 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 |
NIC
Ø Bantuan ventilasi
Aktivitas:
· Memelihara kepatenan jalan napas
· Memonitor efek perubahan oksigenasi
· Membantu bernapas dalam
· Mengauskultasi suara napas
· Mengajarkan teknik bernapas lewat mulut
· Mengajarkan teknik bernapas yang baik
· Memonitor kelemahan otot respirasi
BAB III
PENUTUP
Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. (Lap. UPF bedah, 1994). Hematotorax adalah tedapatnya darah dalam rongga pleura, sehingga paru terdesak dan terjadinya perdarahan. Pneumotorax adalah terdapatnya udara dalam rongga pleura, sehingga paru-paru dapat terjadi kolaps.
Pneumothoraks memilki tanda dan gejala yang khas. Pengobatan dan penatalaksanaan juga khas. Ada banyak penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada penyakit pneumothoraks.
Water Seal Drainage (WSD) adalah Suatu sistem drainage yang menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura ( rongga pleura)
Tujuannya :Mengalirkan / drainage udara atau cairan dari rongga pleura untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut
Tujuannya :Mengalirkan / drainage udara atau cairan dari rongga pleura untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut
DAFTAR PUSTAKA
Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.1996. Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis :Mosby Year-Book
Johnson,Marion, dkk.2000. Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis :Mosby Year-Book
Juall,Lynda,Carpenito Moyet.2003.Buku Saku Diagnosis Keperawatan edisi 10.Jakarta:EGC
Wiley dan Blacwell.2009. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-2011, NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd
Sja
msulhidayat, R. dan Wim de Jong. 1998. Buku Ajar Imu Bedah, Edisi revisi. EGC : Jakarta.
Smeltzer, Suzanne C. and Brenda G. Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah : Brunner Suddarth, Vol. 1. EGC : Jakarta.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar
Tulis Komentnya Disini yaxc!!!!