RESIKO INFEKSI

NANDA

Pengaruh 11     : Keamanan/Perlindungan

Kelas 1            : Infeksi

Definisi            : Kenaikan resiko karena diserang oleh organisme penyakit.

Faktor Resiko

• Penyakit kronik
• Mendapatkan kekebalan yang tidak adekuat
• Pertahanan utama yang tidak adekuat (e.g., kerusakan kulit, jaringan yang luka, pengurangan dalam tindakan, perubahan pada sekresi PH, mengubah gerak peristaltic)
• Pertahanan kedua yang tidak adekuat (pengurangan hemoglobin, leucopenia, respon yang menekan sesuatu yang menyebabkan radang)
• Pertambahan pembukaan lingkungan pada pathogen
• Penekanan imun
• Prosedur yang bersifat menyerang
• Tidak cukupnya pengetahuan untuk menghindari pembukaan pada pathogen
• Malnutrisi
• Agen farmasi (ex: zat yang menghambat reaksi imun)
• Membran amniotic pecah sebelum waktunya
• Memperpanjang perpecahan pada membrane amniotic
• Trauma/luka berat
• Destruksi jaringan

NOC

RESIKO INFEKSI

Definisi : Keadaan yang mana seseorang beresiko terserang organisme penyebab kanker yang meningkat.

Hasil yang disarankan :

• Integritas diameter  jalan masuk.
• Konsekuensi keadaan yang tak bergerak : Fisiologi
• Status imun
• Kebiasaan imunisasi
• Pengetahuan : Kontrol infeksi
• Status nutrisi
• Kontrol resiko
• Kontrol resiko : Penyakit Seksual Menular (PSM)
• Deteksi resiko
• Integritas jaringan : Kulit dan selaput lendir
• Kebiasaan pengobatan : Sakit atau luka
• Penyembuhan luka : Tujuan utama
• Penyembuhan luka : Tujuan kedua

INTEGRITAS DIAMETER JALAN MASUK (1105)

Pengaruh : Kesehatan Fisiologi (II)

Kelas : Integritas Jaringan (L)

Skala : Ada dan tidak adanya penyimpangan yang besar dari skala yang diharapkan.

Definisi : tingkat berfungsinya tempat jalan masuk dialysis dan tidak adanya peradangan.
INTEGRITAS DIAMETER JALAN MASUK		Penyimpangan yang besar dari skala yang diharapkan  1	Banyak penyimpangan dari skala yang diharapkan 2	Cukup tedapat penyimpangan yang dari skala yang diharapkan 3	Kurang terdapat penyimpangan dari skala yang diharapkan 4	Tidak ada penyimpangan dari skala yang diharapka 5
Indikator
110501	Volume aliran dari skala yang diharapkan	1	2	3	4	5
110502	Tempat pembentukkan warna kulit	1	2	3	4	5
110503	Tidak adanya tempat pengeluaran	1	2	3	4	5
110504	Suhu tubuh	1	2	3	4	5
110505	Bruit	1	2	3	4	5
110506	Sensasi	1	2	3	4	5
110507	Tidak adanya tempat hematoma	1	2	3	4	5
110508	Tidak adanya tempat pendarahan	1	2	3	4	5
110509	Urat nadi periferal	1	2	3	4	5
110510	Suhu periferal kulit	1	2	3	4	5
110511	Warna periferal kulit	1	2	3	4	5
110512	Tidak adanya periferal edema	1	2	3	4	5
110513	Penempatan pipa	1	2	3	4	5
110514	Clotting dari skala yang diharapkan	1	2	3	4	5
110515	Tidak adanya tempat yang empuk	1	2	3	4	5
110516	Lainnya (merincikan)	1	2	3	4	5

KONSEKUENSI KEADAAN YANG TAK BERGERAK (0204)

Pengaruh : Kesehatan Fungsional (I)

Kelas : Gerakan (C)

Skala : Tidak adanya kekerasan

Definisi : tingkat kompromi dalam fungsi fisiologi karena pergerakan fisik dirusak.
KONSEKUENSI KEADAAN YANG TAK BERGERAK		Berat	Banyak	Cukup	Sedikit	Tidak ada
Indikator
020401	Tekanan nyeri	1	2	3	4	5
020402	Sembelit	1	2	3	4	5
020403	Pengaruh dari stool	1	2	3	4	5
020404	Pengurangan status nutrisi	1	2	3	4	5
020405	Hipoaktif usus	1	2	3	4	5
020406	Paralitik ileus	1	2	3	4	5
020407	Kalkuli urin	1	2	3	4	5
020408	Penyimpanan urin	1	2	3	4	5
020409	Demam	1	2	3	4	5
020410	Infeksi system urine	1	2	3	4	5
020411	Pengurangan kekuatan otot	1	2	3	4	5
020412	Pengurangan sifat otot	1	2	3	4	5
020413	Patah tulang	1	2	3	4	5
020414	Merusak pergerakan tulang sendi	1	2	3	4	5
020415	Lipatan mengkerut	1	2	3	4	5
020416	Tulang sendi ankylosed	1	2	3	4	5
020417	Hipotensi ortostatik	1	2	3	4	5
020418	Trombosit vena	1	2	3	4	5
020419	Kongesti paru-paru	1	2	3	4	5
020420	Pengurangan keefektifan batuk	1	2	3	4	5
020421	Pengurangan kapasitas vital	1	2	3	4	5
020422	Pneumonia	1	2	3	4	5
020423	Lainnya (merincikan)	1	2	3	4	5

STATUS IMUN (0702)

Pengaruh : Kesehatan Fisiologi (II)

Kelas : Respon Imun (H)

Skala : Adanya hingga tidak adanya kompromi (a)

Definisi : kecukupan alamiah dan memperoleh perlawanan terhadap sasaran yang tepat ke antigen internal dan eksternal.
STATUS IMUN		Sangat dikompromikan 1	Dikompromikan 2	Cukup dikompromikan 3	Kurang dikompromikan 4	Tidak dikompromikan 5
Indikator
070201	Tidak adanya infeksi berulang	1	2	3	4	5
070202	Tidak adanya tumor	1	2	3	4	5
070203	Status pencernaan dari skala yang diharapkan	1	2	3	4	5
070204	Status pernapasan dari skala yang diharapkan	1	2	3	4	5
070205	Status genitourinary	1	2	3	4	5
070206	Berat dari skala yang diharapkan	1	2	3	4	5
070207	Suhu tubuh dari skala yang diharapkan	1	2	3	4	5
070208	Integritas kulit	1	2	3	4	5
070209	Integritas mukosa	1	2	3	4	5
070210	Tidak adanya kelelahan secara terus menerus	1	2	3	4	5
070211	Pengebalan sekarang	1	2	3	4	5
070212	Kadar zat terlarut pada antibody dalam batas normal	1	2	3	4	5
070213	Reaksi tes kulit cocok dengan pembukaan	1	2	3	4	5
070214	Hal-hal yang mutlak dalam menghitung sel darah putih nilai-nilai dalam batas normal	1	2	3	4	5
070215	Diferensial dalam menghitung sel darah putih nilai-nilai dalam batas normal	1	2	3	4	5
070216	Sel T4 dalam batas normal	1	2	3	4	5
070217	Sel T8 dalam batas normal	1	2	3	4	5
070218	Pelengkap dalam batas normal	1	2	3	4	5
070219	Penemuan x-ray timus dari skala yang diharapkan	1	2	3	4	5
070220	Lainnya (merincikan)	1	2	3	4	5
Dalam skala yang diharapkan; dalam batas normal; perhitungan sel darah putih

KEBIASAAN IMUNISASI (1900)

Pengaruh : Pengetahuan Kesehatan (IV)

Kelas : Kontrol Resiko dan Keamanan (T)

Skala : Tidak pernah hingga pernahnya mendemonstrasikan dengan konsisten (m)

Definisi : tindakan untuk mendapatkan imunisasi untuk mencegah penyakit yang menular.
KEBIASAAN IMUNISASI		Tidak pernah ditunjukan	Jarang ditunjukan	Kadang-kadang ditunjukan	Sering ditunjukan	Selalu/rutin ditunjukan
Indikator
190001	Mengakui resiko penyakit tanpa imunisasi	1	2	3	4	5
190002	Mendeskripsikan kumpulan resiko dengan kekebalan khusus	1	2	3	4	5
190003	Mendeskripsikan kontraindikasi pada imunisasi khusus/spesifik	1	2	3	4	5
190004	Membawa kartu vaksinasi yang telah diperbaharui untuk tiap kunjungan	1	2	3	4	5
190005	Mendapatkan imunisasi yang direkomendasikan sesuai umur oleh AAP* atau USPHS*	1	2	3	4	5
190006	Mendeskripsikan ukuran pengurangan rasa sakit karena efek samping vaksin	1	2	3	4	5
190007	Mengakui kebutuhan pada laporan reaksi-reaksi yang merugikan	1	2	3	4	5
190008	Lapor reaksi-reaksi yang merugikan sebelum imunisasi	1	2	3	4	5
190009	Konfirmasi tanggal imunisasi selanjutnya	1	2	3	4	5
190010	Mendapatkan imunisasi yang direkomendasikan dengan penyakit kronik oleh AAP atau USPHS	1	2	3	4	5
190011	Mendapatkan imunisasi yang direkomendasikan sesuai dengan resiko pekerjaan oleh AAP atau USPHS	1	2	3	4	5
190012	Mendapatkan imunisasi yang direkomendasikan untuk perjalanan oleh AAP atau USPHS	1	2	3	4	5
190013	Identifikasi sumber komunitas untuk imunisasi	1	2	3	4	5
190014	Lainnya (merincikan)	1	2	3	4	5

*AAP = American Academy of Pediatric; USPHS = United States Public Health Service

PENGETAHUAN : KONTROL INFEKSI (1807)

Pengaruh : Pengetahuan Kesehatan dan Perilaku (IV)

Kelas : Pengetahuan Kesehatan (S)

Skala : Tidak ada hingga banyak sekali (i)

Definisi : tingkat pengertian dalam menyampaikan tentang pencegahan dan pengontrolan infeksi
KONTROL INFEKSI		Tidak ada 1	Sedikit 2	Cukup 3	Banyak 4	Banyak sekali 5
Indikator
180701	Mendeskripsikan mode transmisi	1	2	3	4	5
180702	Mendeskripsikan factor-faktor yang menyertai transmisi	1	2	3	4	5
180703	Mendeskripsikan praktek pengurangan transmisi	1	2	3	4	5
180704	Mendeskripsikan tanda-tanda dan gejala	1	2	3	4	5
180705	Mendeskripsikan tampilan prosedur-prosedur	1	2	3	4	5
180706	Mendeskripsikan pengontrolan prosedur-prosedur	1	2	3	4	5
180707	Mendeskripsikan aktivitas-aktivitas meningkatkan daya tahan terhadap infeksi	1	2	3	4	5
180708	Mendeskripsikan cara pengobatan untuk diagnosa	1	2	3	4	5
180709	Mendeskripsikan tingkat keberhasilan diagnose infeksi	1	2	3	4	5
180710	Lainnya (merincikan)	1	2	3	4	5

STATUS NUTRISI (1004)

Pengaruh : Kesehatan Fisiologi (II)

Kelas : Nutrisi (K)

Skala : Adanya hingga tidak adanya kompromi (a)

Definisi : perluasan dimana tersedianya nutrisi untuk kebutuhan metabolisme.
STATUS NUTRISI		Berat	Banyak	Cukup	Sedikit	Tidak ada
Indikator
100401	Pemasukan nutrisi	1	2	3	4	5
100402	Pemasukan makanan dan cairan	1	2	3	4	5
100403	Energi	1	2	3	4	5
100404	Massa tubuh	1	2	3	4	5
100405	Berat	1	2	3	4	5
020406	Ukuran-ukuran biokimia	1	2	3	4	5
100407	Lainnya (merincikan)	1	2	3	4	5

KONTROL RESIKO (1902)

Pengaruh : Pengetahuan Kesehatan dan Perilaku (IV)

Kelas : Kontrol Resiko dan Keamanan (T)

Skala : Tidak pernah hingga pernahnya mendemonstrasikan dengan konsisten (m)

Definisi : tindakan eliminasi/mengurangi masalah kesehatan yang actual, bersifat pribadi dan berubah-berubah.
KONTROL RESIKO		Tidak pernah ditunjukan 1	Jarang ditunjukan 2	Kadang-kadang ditunjukan 3	Sering ditunjukan 4	Selalu/rutin ditunjukan 5
Indikator
190201	Mengetahui resiko	1	2	3	4	5
190202	Memperhatikan factor resiko lingkungan	1	2	3	4	5
190203	Perhatikan factor resiko perilaku individu	1	2	3	4	5
190204	Kembangkan strategi pengawasan factor resiko yang efektif	1	2	3	4	5
190205	Tentukan strategi kontrol resiko yang dibutuhkan	1	2	3	4	5
190206	Menjalankan strategi	1	2	3	4	5
190207	Mengikuti strategi yang dipilih	1	2	3	4	5
190208	Mengubah gaya hidup untuk mengurangi resiko	1	2	3	4	5
190209	Hindari masalah kesehatan	1	2	3	4	5
190210	Ikut serta dalam mengamati masalah kesehatan yang berhubungan	1	2	3	4	5
190211	Ikut serta dalam mengidentifikasi resiko	1	2	3	4	5
190212	Beri imunisasi	1	2	3	4	5
190213	Gunakan layanan kesehatan sesuai kebutuhan	1	2	3	4	5
190214	Gunakan system pendukung pribadi untuk mengontrol resiko	1	2	3	4	5
190215	Gunakan sumber daya komunitas untuk mengontrol resiko	1	2	3	4	5
020416	Kenali perubahan status kesehatan	1	2	3	4	5
020417	Perhatikan perubahan status kesehatan	1	2	3	4	5
020418	Lainnya (merincikan)	1	2	3	4	5

KONTROL RESIKO : PENYAKIT SEKSUAL MENULAR (PSM) (1905)

Pengaruh : Pengetahuan Kesehatan dan Perilaku (IV)

Kelas : Kontrol Resiko dan Keamanan (T)

Skala : Tidak pernah hingga pernahnya mendemonstrasikan dengan konsisten (m)

Definisi : tindakan eliminasi/mengurangi perilaku yang berhubungan dengan penyakit seksual menular
KONTROL RESIKO : PENYAKIT SEKSUAL MENULAR (PSM)		Tidak pernah ditunjukan	Jarang ditunjukan	Kadang-kadang ditunjukan	Sering ditunjukan	Selalu/rutin ditunjukan
Indikator
190501	Pengetahuan individu yang beresiko terhadap PSM	1	2	3	4	5
190502	Konsekwensi pengetahuan individu berhubungan dengan PSM	1	2	3	4	5
190503	Amati lingkungan terhadap resiko penyebaran PSM	1	2	3	4	5
190504	Amati perilaku individu terhadap resiko penyebaran PSM	1	2	3	4	5
190505	Kembangkan strategi efektif untuk mengurangi perilaku PSM	1	2	3	4	5
190506	Tentukan strategi pengawasan perilaku jika diperlukan	1	2	3	4	5
190507	Konsisten terhadap strategi pengawasan	1	2	3	4	5
190508	Ikuti strategi pengawasan yang dipilih	1	2	3	4	5
190509	Tanyakan status pasangan PSM sebelum aktivitas seksual	1	2	3	4	5
190510	Gunakan metode untuk mengawasi penyebaran PSM	1	2	3	4	5
190511	Kenali tanda dan gejala PSM	1	2	3	4	5
190512	Ikut serta dalam pengamatan PSM	1	2	3	4	5
190513	Ikut serta dalam pengamatan masalah kesehatan yang berhubungan	1	2	3	4	5
190514	Gunakan komunitas layanan kesehatan untuk perawatan PSM	1	2	3	4	5
190515	Amati tanggapan tentang perawatan	1	2	3	4	5
190516	Beritahu pasangan seksual yang telibat infeksi PSM	1	2	3	4	5
190517	Cek PSM	1	2	3	4	5
190518	Lainnya (merincikan)	1	2	3	4	5

DETEKSI RESIKO (1908)

Pengaruh : Pengetahuan Kesehatan dan Perilaku (IV)

Kelas : Kontrol Resiko dan Keamanan (T)

Skala : Tidak pernah hingga pernahnya mendemonstrasikan dengan konsisten (m)

Definisi : tindakan yang dilakukan untuk mengidentifikasi pemeliharaan kesehatan pribadi.
DETEKSI RESIKO		Tidak pernah ditunjukan 1	Jarang ditunjukan 2	Kadang-kadang ditunjukan 3	Sering ditunjukan 4	Selalu/rutin ditunjukan 5
Indikator
190801	Mengenal tanda-tanda dan gejala-gejala yang menunjukkan adanya indikasi resiko	1	2	3	4	5
190802	Mengidentifikasi potensi resiko-resiko kesehatan	1	2	3	4	5
190803	Mencari pembenaran dari resiko-resiko yang dirasakan	1	2	3	4	5
190804	Menampilkan ujian pribadi sesuai intervalyang telah direkomendasikan	1	2	3	4	5
190805	Berpartisipasi dalam menampilkan interval yang telah direkomendasikan	1	2	3	4	5
190806	Pengetahuan yang diperoleh dari riwayat keluarga	1	2	3	4	5
190807	Mengatur pengetahuan terbarudari riwayat keluarga	1	2	3	4	5
190808	Mengatur pengetahuan terbaru dari riwayat pribadi	1	2	3	4	5
190809	Gunakan sumber untuk mendapatkan informasi tentang adanya potensi resiko	1	2	3	4	5
190810	Gunakan service perawatan kesehatan sesuai dengan kebutuhan	1	2	3	4	5
190811	Lainnya (merincikan)	1	2	3	4	5

INTEGRITAS JARINGAN : KULIT dan SELAPUT LENDIR (1101)

Pengaruh : Kesehatan Fisiologi (II)

Kelas : Integritas Jaringan (L)

Skala : Adanya hingga tidak adanya kompromi (a)

Definisi : struktur yang utuh dan fungsi fisiologi pada kulit dan membrane mukosa.
INTEGRITAS JARINGAN : KULIT dan SELAPUT LENDIR		Sangat dikompromikan 1	Dikompromikan 2	Cukup dikompromikan 3	Sedikit dikompromikan 4	Tidak dikompromikan 5
Indikator
110101	Temperatur  jaringan	1	2	3	4	5
110102	Sensasi dari skala yang diharapkan	1	2	3	4	5
110103	Elastisitas dari skala yang diharapkan	1	2	3	4	5
110104	Hidrasi dari skala yang diharapkan	1	2	3	4	5
110105	Pewarnaan pigmen dari skala yang diharapkan	1	2	3	4	5
110106	Keringat dari skala yang diharapkan	1	2	3	4	5
110107	Warna dari skala yang diharapkan	1	2	3	4	5
110108	Tekstur dari skala yang diharapkan	1	2	3	4	5
110109	Ketebalan dari skala yang diharapkan	1	2	3	4	5
110110	Luka jaringan	1	2	3	4	5
110111	Perfusi jaringan	1	2	3	4	5
110112	Pertumbuhan rambut pada kulit dari skala yang diharapkan	1	2	3	4	5
110113	Keutuhan dari skala yang diharapkan	1	2	3	4	5
110114	Lainnya (merincikan)	1	2	3	4	5

KEBIASAAN PENGOBATAN : PENYAKIT ATAU LUKA (1609)

Pengaruh : Pengetahuan Kesehatan dan Perilaku (IV)

Kelas : Perilaku Kesehatan (Q)

Skala : Tidak pernah hingga pernahnya mendemonstrasikan dengan konsisten (m)

Definisi : tindakan seseorang untuk meredakan dan membuang penyakit.
KEBIASAAN PENGOBATAN : PENYAKIT ATAU LUKA		Tidak pernah ditunjukan 1	Pernah ditunjukan 2	Kadang-kadang ditunjukan 3	Sering ditunjukan 4	Selalu/rutin ditunjukan 5
Indikator
160901	Menuruti tindakan pencegahan yang direkomendasikan	1	2	3	4	5
160902	Menuruti system diet yang direkomendasikan	1	2	3	4	5
160903	Menuruti resep pengobatan	1	2	3	4	5
160904	Menuruti tindakan yang diresepkan	1	2	3	4	5
160905	Menuruti dengan makan obat	1	2	3	4	5
160906	Menghindari tingkah laku yang berpotensi mengakibatkan penyakit	1	2	3	4	5
160907	Melakukan perawatan diri yang sesuai dengan kemampuan	1	2	3	4	5
160908	Mengontrol efek pengobatan	1	2	3	4	5
160909	Mengontrol efek samping pengobatan	1	2	3	4	5
160910	Mengontrol efek samping penyakit	1	2	3	4	5
160911	Mengontrol perubahan keadaan penyakit	1	2	3	4	5
160912	Gunakan alat yang benar	1	2	3	4	5
160913	Merubah fungsi tugas untuk mengenal syarat pengobatan	1	2	3	4	5
160914	Keseimbangan pengobatan, latihan, pekerjaan, waktu senggang, istirahat, dan nutrisi	1	2	3	4	5
160915	Meminta nasehat dari tenaga kesehatan sesuai kebutuhan	1	2	3	4	5
160916	Menyusun kunjungan seseorang dengan perawatan kesehatan pemberi nafkah sesuai kebutuhan	1	2	3	4	5
160917	Lainnya (merincikan)	1	2	3	4	5

PERAWATAN LUKA : TUJUAN UTAMA (1102)

Pengaruh : Kesehatan Fisiologi (II)

Kelas : Integritas Jaringan (L)

Skala : Tidak ada hingga lengkap (j)

Definisi : tingkat dimana sel dan jaringan beregenerasi
PERAWATAN LUKA : TUJUAN UTAMA		Tidak ada 1	Sedikit 2	Sedang 3	Banyak 4	Lengkap 5
Indikator
110201	Pengamatan kulit	1	2	3	4	5
110202	Mengatasi racun	1	2	3	4	5
110203	Pengeluaran racun dari luka	1	2	3	4	5
110204	Pengeluaran racun ringan dari luka	1	2	3	4	5
110205	Pengeluaran racun berat dari luka	1	2	3	4	5
110206	Pengeluaran racun ringan dari saluran/pembuluh	1	2	3	4	5
110207	Pengeluaran racun berat dari pembuluh	1	2	3	4	5
110208	Mengatasi eritema sekitar kulit	1	2	3	4	5
110209	Mengatasi luka oedem	1	2	3	4	5
110210	Mengatasi peningkatan suhu tubuh	1	2	3	4	5
110211	Lainnya (merincikan)	1	2	3	4	5

PENYEMBUHAN LUKA : TUJUAN KEDUA (1103)

Pengaruh : Kesehatan Fisologi (II)

Kelas : Integritas  Jaringan (L)

Skala : Tidak ada hingga lengkap (j)

Definisi : tingkat dimana sel dan jaringan pada luka yang terbuka beregenerasi.
PENYEMBUHAN LUKA : TUJUAN KEDUA		Tidak ada 1	Sedikit 2	Sedang 3	Banyak 4	Lengkap 5
Indikator
110301	Granulasi	1	2	3	4	5
110302	Epitelisasi kulit	1	2	3	4	5
110303	Pengeluaran nanah	1	2	3	4	5
110304	Pengeluaran racun	1	2	3	4	5
110305	Pengeluaran racun ringan	1	2	3	4	5
110306	Pengeluaran racun berat	1	2	3	4	5
110307	Mengatasi eritema di sekitar kulit	1	2	3	4	5
110308	Mengatasi luka oedem	1	2	3	4	5
110309	Mengatasi ketidaknormalan di sekitar kulit	1	2	3	4	5
110310	Mengatasi kulit yang melepuh	1	2	3	4	5
110311	Mengatasi kelembekan kulit	1	2	3	4	5
110312	Mengatasi nekrosis	1	2	3	4	5
110313	Mengatasi kulit yang mengelupas	1	2	3	4	5
110314	Mengatsi adanya lubang/rongga pada luka	1	2	3	4	5
110315	Mengatasi adanya kerusakan	1	2	3	4	5
110316	Mengatasi pembentukan system sinus	1	2	3	4	5
110317	Mengatasi bau busuk pada luka	1	2	3	4	5
110318	Lainnya (merincikan)	1	2	3	4	5
Pengurangan daerah (panjang x lebar) pada luka_(cm); pengurangan kedalaman pada luka_(cm)

NIC

RESIKO INFEKSI

Definisi : Keadaan yang mana seseorang beresiko terserang organism penyebab kanker yang meningkat.

Intervensi keperawatan yang disarankan untuk mengatasi masalah :

• Amnioinfusi
• Memandikan
• Peningkatan Batuk
• Kontrol Elektrolit
• Manajement Lingkungan
• Peningkatan Latihan Fisik
• Pemeliharaan Kesuburan
• Manajemen Cairan/Elektrolit
• Perawatan Resiko Kehamilan
• Pemberian Imunisasi/Vaksinasi
• Kontrol Infeksi
• Kontrol Infeksi : Intraoperative
• Perlindungan Terhadap Infeksi
• Indikasi Kerja
• Menentukan Pengobatan
• Pengelolaan Nutrisi
• Perawatan Perineal
• Posisi
• Pengawasan
• Perawatan Pembuluh : Saluran Tali Pusat
• Perawatan Luka
• Perawatan Luka : Saluran Tali Pusat

AMNIOINFUSI

Definisi : Penyuntikan cairan ke dalam uterus selama kehamilan untuk mengurangi kompresi tali pusat atau dilusi mekonium-cairan berwarna.

Tindakan :

• Mengamati tanda-tanda volume cairan amnion yang tidak adekuat (ex : oligohydramnios, retardasi pertumbuhan di dalam rahim asimetri, postdatism, mengetahui abnormalitas traktus urinarius fetus, dan kerobekan membrane yang panjang.
• Mengenal potensi kontra indikasi amnioinfusi (ex : infeksi, goresan/bekas luka pada kandungan, pendarahan vaginal yang signifikan, dan letak plasenta yang rendah).
• Mengamati variable atau perlambatan jantung janin selama pemantauan elektronik intrapartum.
• Catat kekentalan cairan mekonium dengan rupture membrane.
• Persiapkan peralatan yang diperlukan untuk amnioninfusi.
• Sesuaikan kateter intrauterin infusate.
• Gunakan kewaspadaan universal.
• Tempatkan kateter intrauterine menggunakan teknik steril.
• Kalibrasi dan samakan kateter setelah penempatan dengan kewaspadaan universal.
• Masukan 500-100 cc cairan IV isotonik dengan cepat ke dalam lubang uteri sesuai indikasi protocol atau dokter.
• Tempatkan pasien dengan posisi trendelenburg, sedemikan rupa.
• Pertahankan kelanjutan infuse sesuai angka yang diresepkan.
• Monitor/kontrol tekanan intrauterine.
• Amati karakteristik cairan yang keluar.
• Ganti alas perineum, sedemikan rupa.
• Catat perubahan gambar monitor elektrik intrapartum.
• Amati tanda-tanda reaksi ketidakcocokan (ex : overdistensi uterin, penonjolan tali pusat, emboli cairan amniotic).
• Dapatkan level gas darah tali pusat saat melahirkan unutk mengevaluasi efektifitas intervensi/tindakan.

MEMANDIKAN

Definisi : Pembersihan tubuh yang bertujuan untuk relaksasi.

Tindakan :

• Membantu pancuran yang ada tempat duduk, bak mandi, pancuran yang berdiri, dengan tepat.
• Mencuci rambut sesuai kebutuhan.
• Mandi di dalam air yang bersuhu nyaman.
• Membantu dengan perawatan perineal, jika dibutuhkan.
• Membantu dengan mengukur tingkat kebersihan.
• Mengatur penyerapan pada kaki, jika diperlukan.
• Mencukur pasien, jika terindikasi.
• Menggunakan pengolesan obat salep dank rim untuk area kulit kering.
• Melakukan pencucian tangan setelah buang air dan sebelum makan.
• Menggunakan tepung kering untuk lipatan tubuh dalam.
• Memonitor kondisi kulit selama mandi.
• Memonitor kemampuan fungsional selama mandi.

PENINGKATAN BATUK

Definisi : Pengambilan nafas dalam oleh pasien dengan yang menderita tekanan intratorak yang tinggi dan mengompres parenchyma paru-paru untuk mengeluarkan air.

Tindakan :

·         Memeriksa hasil tes fungsi paru-paru, bagian dari kapasitas vital, kekuatan inspirasi maksimal, kekuatan volume ekspirasi dalam 1 detik (FEV₁), dan FEV₁/FVC₂, dengan tepat.

·         Membantu memposisikan pasien pada posisi duduk dengan kepala agak sedikit fleksi, lengan reflex, dan lutut fleksi.

·         Membantu pasien mengambil beberapa kali nafas dalam.

·         Membantu pasien mengambil nafas dalam, selam 2 detik, dan membatukan 2 atau 3 kali berturut-turut.

·         Menginstruksikan pasien untuk menghirup nafas dalam, melengkung sedikit ke depan, melakukannya tiga atau empat kegusaran (glottis buka lagi).

·         Menginstruksikan pasien untuk mengambil beberaoa kali nafas dalam, menghembuskannya perlahan-lahan, dan membatukkan pada terakhir hembusan.

·         Memulai teknik penurunan dinding dada lateral/rusuk selama tahap ekspirasi batuk.

·         Pada waktu pasien batuk, memadatkan perut di bawah xiphoid dengan tangan datar ketika membantu pasien untuk fleksi.

·         Menginstruksikan pasien untuk batuk yang dimulai dengan penghirupan nafas secara maksimal.

·         Menggunakan rangsangan pada spirometri.

·         Menggunakan system hidrasi cairan.

KONTROL ELEKTROLIT

Definisi : Pengumpulan dan penganalisisan data dari pasien untuk mengatur keseimbangan elektrolit.

Tindakan :

• Mengontrol kadar elektrolit dalam darah.
• Mengontrol albumin dan protein dalam darah sebagai petunjuk.
• Mengontrol ketidakseimbangan asam-basa.
• Mengidentifikasi dampak yang mungkin terjadi jika terjadi ketidakseimbangan elektrolit.
• Mengetahui dan melaporkan ketidakseimbangan elektrolit.
• Kontrol kehilangan cairan dan elektrolit.
• Kontrol tanda Chvostek dan/atau Trousseau.
• Kontrol manifestasi neurological dari ketidakseimbangan cairan (e.g merubah sensorium dan kelemahan).
• Kontrol peredaran udara yang adekuat.
• Kontrol tingkat osmolaritas darah dan urin.
• Kontrol EKG terhadap perubahan gambar jiplakan dengan tingkat K, Ca, Mg yang abnormal.
• Catat perubahan sekeliling, seperti mati rasa dan gemetaran.
• Catat peregangan otot.
• Kontrol terhadap mual, muntah, dan diare.
• Identifikasi tindakan yang dapat mengubah status elektrolit, seperti penyedotan GI, diuretic, antihypertensives, dan  saluran kalsium.
• Kontrol penyakit yang mendasar yang berperan penting dalam ketidakseimbangan elektrolit.
• Kontrol terhadap tanda dan gejala dari hypokalemia: kelemahan otot, denyut jantung tidak teratur, memperpanjang interval QT, meratakan/menekan gelombang T, menekan segmen ST, kehadiran gelombang U, paresthesia, penurunan reflex, anorexia, penurunan mobilitas GI, kepusingan, kebingungan, peningkatan sensasi digital, dan penurunan respirasi.
• Kontrol tanda dan gejala hyperkalemia : iritabilaitas, kegelisahan, kecemasan, mual, muntah, kram di daerah abdominal, kelemahan, kelumpuhan jaringan lunak, rasa perih dan mati rasa pada daerah sircumorial, peningkatan tachycardia ke bradycardia, ventricular tachycardia/fibrilasi, puncak gelombang T yang tinggi, perataan gelombang P, lebar slurred QRS lengkap, dan tidak adanya denyut jantung.
• Kontrol tanda/gejala hyponatremia : disorientasi, kejang otot, mual-mual, kram daerah abdominal, sakit kepala, serangan jantung, lesu dan menarik, dan koma.
• Kontrol tanda dan gejala hypernatremia : haus yang berlebihan, demam, kering, perlengketan membrane selaput lendir, mentasi berubah, dan serangan jantung.
• Kontrol tanda dan gejala dari hypocalcemia : iritabilitas, tetanus otot, kejang otot, penurunan output jantung, pemanjangan segmen ST dan interval QT, berdarah, dan patah tulang.
• Kontrol tanda dan gejala hypercalcemia : nyeri pada tulang-tulang bagian dalam, haus yang berlebihan, anorexia, lesu, kelemahan otot, pemendekan segmen QT, pelebaran gelombang T, perluasan bagian QRS dan pemanjangan interval P-R.
• Kontrol tanda dan gejala hypomagnesemia : penurunan tekanan otot respirasi, kelesuan, kekacauan, denyutan urat saraf bagian muka, pengejangan, dan dysrthymias jantung.
• Kontrol tanda dan gejala hypermagnesemia : kelemahan otot, ketidakmampuan untuk menelan, reflex yang rendah, tensi rendah, bradikardia, penurunan tekanan CNS, penurunan tekanan respirasi, lesu , koma, dan depresi.

MANAJEMEN LINGKUNGAN

Definisi : Manipulasi keputusan pasien dengan manfaat terapeutik.

Tindakan :

• Ciptakan lingkungan yang aman untuk pasien.
• Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, berdasarkan tingkat fisik, dan fungsi kognitif dan pengalaman masa lalu.
• Hindari lingkungan yang berbahaya (ex : permadani lepas dan kecil, perabotan rumah yang dapat dipindah-pindahkan).
• Hindari objek yang berbahaya dari lingkungan.
• Usaha perlindungan dengan pinggir jeruji/pinggir lapisan jeruji, dengan tepat.
• Dampingi pasien selama aktivitas di luar bangsal.
• Atur tinggi rendahnya tempat tidur.
• Sediakan peralatan yang adaptif (ex : tangga yang dapat disandarkan dan susuran tangan), dengan tepat.
• Tempatkan furniture dalam ruangan dengan susunan yang tepat.
• Sediakan tabung panjang untuk membuat gerakan lebih leluasa.
• Tempatkan objek yang digunakan dalam batas jangkauan.
• Sediakan kamar untuk 1 orang.
• Sediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman.
• Sediakan tempat tidur yang kokoh/kuat.
• Tempatkan perubahan posisi tempat tidur dalam kondisi yang mudah dijangkau.
• Kurangi rangsangan dari lingkungan.
• Hindari pencahayaan yang tidak penting, sirkulasi udara, keadaan yang terlalu panas, ataupun dingin.
• Atur suhu lingkungan sesuai kebutuhan pasien, jika suhu tubuhnya berubah.
• Kontrol/cegah bising yang berlebihan, bila memungkinkan.
• Mengontrol pencahayaan untuk manfaat terapeutik.
• Batasi jumlah pengunjung.
• Batasi kunjungan secara personal kepada pasien, keluarga, kebutuhan penting lainnya.
• Lakukan rutinitas sehari-hari sesuai kebutuhan pasien.
• Bawa benda-benda yang tidak asing lagi di rumah.
• Tunjukan konsistensi petugas terhadap tugasnya sepanjang waktu.
• Sediakan alat untuk memanggil perawat dan biarkan pasien dan keluarga tahu bahwa perawat akan menjawab secepatnya.
• Biarkan keluarga dan pihak-pihak terkait lainnya untuk tetap bersama pasien.
• Ajarkan pasien dan pengunjung tentang perubahan, sehingga mereka tidak akan lalai, sehingga mengacaukan lingkungan yang telah terencana.
• Berikan informasi pada keluarga dan pihak-pihak terkait lainnya untuk menciptakan lingkungan rumah yang aman bagi pasien.
• Berikan dukungan akan keselamatan.
• Kontrol gangguan yang ada di lingkungan.
• Sediakan pengharum ruangan.
• Sediakan perawatan terhadap bunga/tumbuhan-tumbuhan. 

PENINGKATAN LATIHAN FISIK

Definisi : Melakukan latihan fisik secara teratur untuk mempertahankan atau meningkatkan tingkat kesehatan.

Tindakan :

• Menilai keyakinan pasien mengenai latihan fisik.
• Mengungkapkan perasaan pasien mengenai latihan atau kebutuhan akan latihan fisik.
• Membantu mengidentifikasi model aturan yang positif untuk menjalankan program latihan.
• Mengikutsertakan keluarga pasien/pemberi pelayanan kesehatan dalam perencanaan dan pelaksanaan program latihan.
• Memberitahu pasien mengenai keuntungan dan efek fisiologi dari latihan yang dilakukan terhadap kesehatan.
• Menginstruksikan pasien mengenai frekuensi, durasi, dan intensitas yang diharapkan dari program latihan.
• Membantu pasien mempersiapkan dan mempertahankan grafik kemajuan untuk memotivasi kesetiaan melakukan program latihan.
• Menginstruksikan pasien mengenai kondisi yang dapat menghentikan atau mengubah program latihan.
• Menginstruksikan pasien melakukan pemanasan dan pendinginan yang tepat dalam latihan.
• Menginstruksikan pasien bagaimana teknik mencegah terjadinya cedera saat latihan.
• Menginstruksikan pasien bagaimana teknik bernafas yang tepat agar mendapatkan oksigen yang maksimal selama latihan fisik berlangsung.
• Membantu pasien mengembangkan program latihan yang tepat sesuai kebutuhan.
• Membantu pasien menentukan tujuan jangka pendek dan jangka panjang dari program latihan.
• Membantu pasien melakukan latihan secara teratur dan rutin setiap minggu.
• Memberikan jadwal yang pasti untuk meningkatkan motivasi pasien.
• Mengontrol respon pasien terhadap program latihan.
• Memberikan umpan balik terhadap usaha pasien.

PEMELIHARAAN KESUBURAN

Definisi : Memberikan informasi, konseling dan perawatan tentang kesehatan reproduksi dan kemampuan untuk memahami.

Tindakan :

• Mendiskusikan factor-faktor yang berhubungan dengan ketidaksuburan (ex : usia wanita >35 dan penyakit seksual yang menular).
• Mendorong pembuahan sebelum umur 35.
• Mengajarkan pada pasien bagaimana mencegah penyakit seksual yang menular.
• Menginformasikan kepada pasien secara dini mengenai tanda-tanda dan gejala-gejala penyakit seksual menular dan memberikan perawatan yang intensif.
• Memperagakan pelatihan rongga panggul.
• Memberikan pemeliharaan cervic.
• Memberikan perawatan penyakit seksual yang menular atau infeksi pada vagina.
• Memberitahu pasien evaluasi yang diharapkan dan perawatan terhadap penyakit menular seksual jika terdapat gejala-gejala meskipun pasien belum pernah mengalaminya.
• Memberitahu pasien untuk mempunyai partner dalam melakukan perawatan penyakit menular seksual apabila positif menderita penyakit tersebut.
• Melaporkan kepositifan pasien menderita penyakit menular seksual sesuai ketentuan.
• Mendiskusikan efek penggunaan metode KB yang berbeda terhadap kesuburan.
• Berkonsultasi dengan pasien mengenai penggunaan alat kontrasepsi.
• Menyarankan pasien untuk mencegah penyakit menular seksual dengan menggunakan alat yang dimasukkan ke dalam uterus.
• Memberitahu pasien tentang kegiatan-kegiatan dan lingkungan yang dapat membahayakan kesuburan (ex : radiasi, stress yang disebabkan oleh zat-zat kimia, infeksi, factor lingkungan lain, dan pertukaran rotasi)
• Memberitahu pasien mengenai pilihan yang konservatif seperti pemeliharaan kesuburan ketika pembedahan gynecological atau perut.
• Menunjukkan pasien untuk melakukan latihan fisik untuk mencegah efek masalah kesuburan (ex : amenorrhea, diabetes, endometriosis, dan penyakit tiroid).
• Memberikan perawatan terhadap penyakit endometriosis.
• Mengkaji kebiasaan gaya hidup yang dapat mempengaruhi kesuburan (ex : merokok, penggunaan zat-zat, mengonsumsi alcohol, nutrisi, latihan, dan perilaku seksual).
• Memodifikasi/merubah gaya hidup.
• Memberitahu pasien mengenai efek mengonsumsi alcohol, merokok, obat-obat terlarang, dan factor lain yang mempengaruhi produksi sperma dan fungsi seksual pada laki-laki.
• Menyusun diagnose dan tindakan keperawatan berdasarkan adanya gangguan kesuburan.
• Membantu pasien menerima perawatan kesuburan.
• Menginformasi pasien mempertimbangkan berpotensi atau tidaknya penggunaan metode sterilisasi yang berbeda.
• Menyarankan pasien memikirkan penggunaan alat sterilisasi untuk mempertimbangkan prosedur yang tidak dapat diubah.

MANAJEMEN CAIRAN/ELEKTROLIT

Definisi : Regulasi dan pencegahan dalam komplikasi dari level cairan dan/atau elektrolit yang berubah.

Tindakan :

• Pantau tingkat cairan elektrolit dalam darah yang tidak normal.
• Memperoleh sampel dari labor untuk memantau perubahan tingkat cairan/elektrolit (ex : hematrocit, BUN, protein, sodium, dan tingkat potassium).
• Timbang berat badan harian dan pantau gejala yang terjadi.
• Batasi air yang masuk saat terjadi hiponatremia dengan tingkat cairan Na dibawah 130 mEq per liter.
• Berikan cairan.
• Menaikkan jumlah pemasukkan cairan (ex : menyediakan cairan oral sesuai pilihan pasien, tempatkan pada daerah yang mudah dijangkau, sediakan sedotan dan air).
• Memberikan pengganti resep nasogastric  berdasarkan jumlah cairan yang keluar.
• Memberikan serat pada selang makanan pasien untuk mengurangi cairan dan elektrolit yang hilang selama diare.
• Minimalisir jumlah konsumsi kepingan-kepingan es dalam cairan yang masuk melalui pembuluh/saluran gastric yang dihubungkan dengan sedotan.
• Aliri NGT dengan garam dalam jumlah yang normal.
• Sediakan air melalui saluran makanan.
• Atur infuse intravena (atau transfuse darah) laju aliran darah.
• Memantau hasil labor yang sesuai dengan keseimbangan cairan (ex : hematrocit, BUN, albumin,total protein, osmolalitas darah, dan  level kegawatan urin yang spesifik).
• Memantau hasil labor yang sesuai dengan penumpukan cairan (semakin gawat, peningkatan BUN, penurunan hematoksit, dan penurunan tingkat osmolaritas urine).
• Pantau status hemodynamic yang meliputi
• Jaga keakuratan laporan tentang cairan yang masuk dan keluar.
• Pantau tanda dan gejala penumoukan cairan.
• Lakukan pembatasan cairan.
• Kontrol TTV.
• Periksa dehidrasi sebelum operasi.
• Menyediakan cairan intravena yang mengandung elektrolit dalam arus yang tepat.
• Pantau respon pasien terhadap terapi elektrolit.
• Pantau wujud ketidakseimbangan cairan elektrolit.
• Berikan anjuran diet yang tepat untuk cairan tertentu atau ketidakseimbangan cairan (ex : rendah sodium, pembatasan cairan pada ginjal, dan menambahkan garam).
• Pantau efek samping dari suplemen/tambahan elektrolit (ex : iritasi GI).
• Nilai membrane bucal pasien, sclera, dan kulit untuk indikasi terhadap peningkatan cairan dan keseimbangan elektrolit (ex : kekeringan, clanosis, penyakit kuning).
• Konsultasi dengan dokter jika tanda dan gejala pada ketidakseimbangan cairan yang berlangsung lama atau menjadi lebih buruk.
• Beri resep tambahan elektrolit.
• Beri resep untuk menahan pengeluaran elektrolit.

PERAWATAN RESIKO KEHAMILAN

Definisi : Mengidentifikasi dan mengatur resiko kehamilan untuk meningkatkan kesehatan ibu dan bayi.

Tindakan :

• Menentukan adanya factor kesehatan yang memperburuk keadaan kehamilan (ex : diabetes, hipertensi, lupus eritmatosus, herpes, hepatitis, HIV, epilepsy).
• Ulang
• Meninjau factor  social yang memperburuk keadaan kehamilan (ex : usia si ibu, ras, tingkat penghasilan, terlambatnya melahirkan, penyiksaan fisik).
• Menentukan pengetahuan klien untuk mengidentifikasi factor resiko.
• Mendorong ekspresi perasaan dan ketakutan tentang gaya hidup yang berubah, kondisi bayi, keuangan yang berubah, fungsi keluarga dan keamanan pribadi.
• Memberikan materi pembelajaran tentang factor resiko dan tes serta prosedur pengawasan.
• Ajarkan klien teknik merawat diri untuk meningkatkan kesempatan kesehatan (ex : hidrasi, diet, aktivitas, pemeriksaan kehamilan, kadar gula darah, dan tindakan pencegahan seksual termasuk menahan nafsu).
• Ajarkan tentang metode alternative kepuasan seksual dan keakraban.
• Menunjukkan pada
• Ajarkan klien cara menggunakan obat sesuai aturan (ex : insulin, tocolytics, anti hipertensif, antibiotic, antikoagulan, dan antikonvulsan).
• Ajarkan klien teknik memeriksa diri dengan tepat (ex : tanda-tanda vital, tes glukosa darah, pemeriksaan aktivitas urin, metode pengobatan tingkat lanjut).
• Tulis panduan untuk tanda-tanda dan gejala yang membutuhkan pengobatan yang cepat (e.g., pendarahan pada vagina, penggantian cairan amniotic, pengurangan gerakan janin, kontraksi berlebih sebelum kehamilan minggu ke 37, sakit kepala, tindakan fisik, nyeri epigastik, dan pertambahan berat dengan oedem wajah).
• Diskusikan resiko hubungan janin dengan kelahiran awal pada usia yang berbeda-beda.
• Lakukan perawatan intensif pada bayi yang lahir awal sebagai antisipasi.
• Ajarkan cara pergerakan janin.
• Lakukan tes untuk mengevaluasi status janin dan fungsi plasenta (ex : tidak stress, kesempatan oxitocin, profil biofisik, dan USG).
• Dapat cara pemeliharaan cervik.
• Bantu dengan prosedur diagnose janin (ex : amniocentis, contoh chorionic, prekutanasi darah umbilical dan aliran darah doopler).
• Bantu dengan prosedur terapi janin (ex : tranfusi janin, pembedahan janin, penurunan seleksi dan prosedur terminasi).
• Menafsirkan Rh₀(D) imun globin seperti rhogam/gamulin dengan tepat untuk mencegah kepekaan RH setelah prosedur invasive.
• Membuat rencana klinik untuk mengevaluasi.

PEMBERIAN IMUNISASI/VAKSINASI

Definisi : Penetapan imunisasi untuk mencegah penyakit menular.

Tindakan :

• Mengajari orang tua tentang pemberian imunisasi (dypteria, tetanus, pertussis, polio, cacar air, dan rubella) yang dibutuhkan oleh anak, pemberian obat, alasan, dan kebaikan penggunaannya, kerugian, reaksi, dan efek samping.
• Mengajarkan individu/keluarga mengenai vaksinasi terhadap penyakit dan/atau timbulnya penyakit (ex : kolera, influenza, penyakit pes, rabies, demam pada saat pendakian, demam typoid, tipus, sakit kuning, dan tuberkullosis).
• Menyediakan informasi mengenai imunisasi dalam bentuk tertulis.
• Menyediakan catatan tanggal dan tipe pemberian imunisasi.
• Mengidentifikasi teknik pemberian yang tepat.
• Mengidentifikasi rekomendasi terakhir mengenai penggunaan imunisasi.
• Memberikan suntikan pada bayi dipaha sebelah dalam.
• Menginformasikan kepada pasien/keluargamengenal imunisasi yang dapat di berikan  pada siswa sekolah sesuai ketentuan.
• Mengikuti standar dalam memberikan imunisasi di  sekolah pediatric di Amerika dan Pelayanan kesehatan masyarakat di U.S.
• Menginformasikan vaksinasi untuk wisatawan ketika bepergian ke luar negeri.
• Mengidentifikasi kontra indikasi dalam pemberian imunisasi, seperti demam, penyakit infeksi lainnya, atau luka di kulit bekas imunisasi.
• Mengakui keterlambatan pemberian yang tidak dapat mengulangi jadwal.
• Menjamin informasi yang tepat dalam pemberian vaksin.
• Membantu keluarga dengan perencanaan keuangan untuk membayar imunisasi (ex : jaminan ansuransi dan departemen kesehatan klinik).
• Menginformasikan kepada orang tua ukuran kenyamanan setelah pemberian pengobatan kepada anak-anak.
• Mengobservasi pasien secara periodic setelah memberikan pengobatan.
• Mengendalikan anak selama imunisasi.
• Menentukan waktu imunisasi yang tepat dengan menggunakan interval waktu.

KONTROL INFEKSI

Definisi : Meminimalkan pendapatan dan transmisi dari infeksi.

Tindakan :

• Alokasikan dengan tepat kekakuan pasien dengan indikasi pedoman CDC.
• Bersihkan lingkungan sekitar setelah digunakan pasien.
• Ganti peralatan pengobatan pasien setiap protocol/pemeriksaan.
• Isolasi orang yang mempunyai penyakit menular.
• Letakkan di tempat isolasi yang sudah dirancang sesuai aturan dengan benar.
• Atur teknik isolasi dengan tepat.
• Batasi jumlah pengunjung/pembezuk.
• Ajarkan mencuci tangan untuk memperbaiki kesehatan pribadi.
• Ajarkan teknik mencuci tangan yang benar.
• Ajarkan pengunjung untuk mencuci tangan saat masuk dan meninggalkan kamar pasien.
• Gunakan sabun anti mikroba untuk mencuci tangan dengan benar.
• Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada pasien.
• Gunakan aturan umum.
• Gunakan sarung tangan sebagai pengaman yang umum.
• Gunakan sarung tangan yang bersih.
• Gosok kulit pasien dengan alat anti bakteri dengan tepat.
• Bersihkan dan siapkan tempat sebagai persiapan untuk prosedur infasi/pembedahan.
• Jaga lingkungan agar tetap steril selama insersi di tempat tidur.
• Jaga lingkungan agar tetap steril ketika mengganti saluran dan botol TPN.
• Tutup/jaga kerahasiaan system ketika melakukan pemeriksaan invasive hemodynamic.
• Ganti peripheral IV dan balutan berdasarkan petunju CDC.
• Pastikan keadaan steril saat menangani IV.
• Pastikan teknik perawatan luka yang tepat.
• Gunakan kateter untuk mengurangi kejadian infeksi kandung kemih.
• Dorong/ajarkan cara nafas dalam dan batuk yang benar.
• Tingkatkan pemasukkan nutrisi yang tepat.
• Tingkatkan pemasukan cairan yang tepat.
• Banyak istirahat.
• Lakukan terapi antibiotic yang tepat.
• Ajarkan pasien untuk memakan antibiotic sesuai resep.
• Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya pada tim kesehatan.

KONTROL INFEKSI :  DALAM OPERASI

Definisi : Mencegah infeksi nosocomial di ruang operasi.

Tindakan :

• Membersihkan debu di permukaan flat dan lampu di ruang operasi.
• Periksa dan atur temperature ruangan antara 20^O – 24^O C.
• Periksa dan atur kelembapan relative antara 40 % - 60%.
• Periksa dan atur aliran air laminar.
• Batasi dan control lalu lintas.
• Uji antibiotic untuk pencegah penyakit yang telah diberikan.
• Gunakan tindakan pencegahan yang universal.
• Pastikan bahwa orang yang dioperasi memakai pakaian operasi.
• Gunakan tindakan pencegahan isolasi.
• Periksa tekhnik isolasi.
• Uji integritas dari pengemasan yang steril.
• Uji indikator sterilisasi.
• Gunakan alat-alat yang steril untuk teknik aseptic.
• Gunakan jubah dan sarung tangan sebagai pengaman.
• Bantu memakaikan baju dan sarung tangan.
• Bantu menutupi pasien , lindungi mata dan minimalkan tekanan pada tubuh.
• Pisahkan alat yang steril dan tidak steril.
• Periksa daerah yang steril untuk melatih dan memberikan istirahat yang tenang.
• Atur integritas cateter dan garis intravaskuler.
• Periksa kulit / jaringan disekitar bekas pembedahan.
• Gunakan handuk untuk mencegah berkembangnya antimikroba.
• Gunakan antimikroba untuk daerah bekas pembedahan sebagai pengaman.
• Ganti handuk.
• Dapatkan pemeliharaan dengan benar.
• Mengandung bakteri ketika terjadi.
• Lakukan terapi antibiotic dengan tepat.
• Atur kebersihan kamar untuk mencegah pencemaran.
• Gunakan pakaian operasi.
• Ganti tirai dan batasi pencemaran.
• Bersihkan dan sterlkan peralatan.
• Koordinasikan kebersihan dan persiapan ruang opersi untuk pasien berikutnya.

PERLINDUNGAN TERHADAP INFEKSI

Definisi : Pencegahan dan pendeteksian dini pada pasien yang beresiko infeksi.

Tindakan :

• Memeriksa system dan tanda-tanda dan gejala-gejala infeksi.
• Mengontrol mudahnya terserang infeksi.
• Mengontrol jumlah granulosit, WBC, dan hasil yang berbeda.
• Mengikuti pencegahan dengan neutropenic.
• Membatasi jumlah pengunjung/pembezuk.
• Membersihkan pengunjung dari penyakit yang dapat menular.
• Menjaga kebersihan pasien yang beresiko.
• Melakukan teknik isolasi.
• Memberikan perawatan kulit yang tepat pada daerah edema.
• Melihat kondisi kulit dan membrane mukosa yang memerah, hangat dan mengelupas.
• Melihat kondisi luka bedah.
• Mendapatkan pemeliharaan sesuai kebutuhan.
• Meningkatkan kebutuhan nutrisi yang cukup.
• Mendorong pemasukan cairan.
• Meningkatkan istirahat.
• Memeriksa perubahan tingkat energy.
• Mendorong peningkatan bergerak dan latihan.
• Mendorong pernafasan dalam dan batuk.
• Memberikan agen imunisasi.
• Menginstruksikan pasien menggunakan antibiotic sesuai resep.
• Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai gejala-gejala infeksi dan melaporkannya kepada pemberi layanan kesehatan lainnya.
• Mengajarkan pasien dan keluarga bagaimana mencegah infeksi.
• Buah segar, sayuran, lada dalam diet pasien neutropemia.
• Mengganti bunga dan tanaman segar pada tempat pasien.
• Menyediakan ruangan khusus sesuai kebutuhan.
• Meningkatkan keamanan air dengan hyperchlorination dan hyperheating.
• Melaporkan infeksi yang dicurigai dapat menginfeksi pusat tubuh.
• Melaporkan pemeliharaan yang positif terhadap infeksi control diri.

INDIKASI KERJA

Definisi : Permulaan atau tambahan kerja dengan menggunakan metode mekanik dan kimia.

Tindakan :

·         Menentukan indikasi kesehatan dan kedokteran untuk induksi.

·         Meninjau sejarah kandungan untuk menginformasikan pengaruhnya terhadap induksi, seperti usia kandungan dan kontra indikasi melengkapkan plasenta, uterus yang terisi, dan kelainan struktur pelvis.

·         Memeriksa tanda-tanda vital ibu dan janin sebelum induksi.

·         Memperagakan atau membantu dengan aplikasi mekanik atau kimia (ex : laminaria dan gelombang prostaglandin) interval yang tepat sesuai kebutuhan untuk meningkatkan kesiapan cervic.

·         Mengontrol efek samping penggunaan prosedur kesiapan cervic.

·         Mengevaluasi kembali keadaan cervic dan memeriksa pemberian sebelum memulai mengukur induksi.

·         Memperagakan atau membantu dengan amniotomy, jika terjadi pembesaran cervic.

·         Menentukan denyut jantung bayi dengan auskultasi atau monitor bayi dengan elektronik.

·         Mendorong pergerakan, jika tidak ada kontra indikasi pada ibu dan bayi.

·         Menijau permulaan atau perubahan kegiatan di uterus.

·         Memulai pemberian obat (ex : oxytocin) untuk merangsang kegiatan di uterus setelah berkonsultasi dengan dokter.

·         Mengontrol kemajuan kerja dengan teliti, berjaga-jaga terhadap tanda-tanda kemajuan kerja yang tidak normal.

·         Mencegah hyperstimulasi di uterus dengan memberikan oxytocin untuk mencapai jumlah kontraksi yang cukup, durasi, dan relaksasi.

·         Meninjau gejala-gejala ketidakcukupan uteroplacenta selama penginduksian.

·         Mengurangi atau menambah stimulasi di uterus (ex : oxytocin) sesuai kebutuhan sampai kelahiran sebentar lagi.

MENETUKAN PENGOBATAN

Definisi :  Menentukan pengobatan untuk masalah kesehatan.

Tindakan :

• Mengevaluasi tanda-tanda dan gejala-gejala masalah kesehatan yang terbaru.
• Memutuskan riwayat kesehatan sebelumnya dan obat apa yang dipakai.
• Mengidentifikasi pengetahuan tentang alergi.
• Memutuskan kemampuan pasien/keluarga dalam melakukan pengobatan.
• Mengidentifikasi indikasi pengobatan terhadap permasalahan terbaru.
• Menetukan pengobatan menurut petunjuk ahli atau protocol.
• Tulis petunjuka menggunakan nama obat termasuk dosis dan petunjuk pemakaian.
• Ikuti saran penggunaan dosis obat (ex : milligram per kilogram berat badan, area permuakaan tubuh, atau keefektifan dosis lambat).
• Konsultasikan pada dokter/apoteker dengan tepat.
• Konsultasikan referensi dokter dab referensi lainnya sesuai kebutuhan.
• Konsultasi dengan anggota dari perusahaan obat-obatan , dengan tepat.
• Mengajarkan cara pemberian obat pada pasien dan/atau keluarga dengan tepat.
• Mengajarkan pasien dan keluarga tindakan anggota tubuh yang diharapkan dan pengaruh-pengaruh dari segi pengobatan.
•  Menyediakan alternative/pilhan-pilihan untuk waktu dan pemberian pengobatan.
• Menyediakan alternative bagaimana mengisi resep sesuai kebutuhan.
• Melatih pasien dan keluarga ketika meminta pertolongan tambahan.
• Mengontrol terapi dan efek pengobatan yang merugikan secara tepat.
• Memelihara pengetahuan pengobatan yang digunakan dalam kebiasaan memasukan indikasi untuk kegunaan, tindakan pencegahan, pengaruh-pengaruh yang merugikan, pengaruh-pengaruh racun, dan informasi/keterangan dosis, sesuai petunjuk ahli dan peraturan.

PENGELOLAAN NUTRISI

Definisi : Membantu dengan atau memberikan pemasukan makanan yang seimbang dari makanan dan cairan.

Tindakan :

·         Menanyakan apakah pasien mempunyai alergi terhadap makanan.

·         Memastikan makanan kesukaan pasien.

·         Menentukan kerjasama dengan penata diet denagn tepat nomor kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan untuk mengenal persyaratan nutrisi.

·         Mendorong pemasukan kalori yang tepat untuk tipe tubuh dan gaya hidup.

·         Mendorong kenaikan pemasukan zat besi makanan, dengan tepat.

·         Mendorong kenaikan pemasukan protein, zat besi, vitamin C, dengan tepat.

·         Memberikan snacks(sering minum dan buah segar/jus buah) dengan tepat.

·         Memberikan penerangan yang bersih dan makanan lunak dengan tepat.

·         Memberikan pengganti gula yang tepat.

·         Memastikan diet itu mencakup makanan dengan kandungan serat yang tinggi untuk mencegah sembelit.

·         Memberikan jamu-jamu dan rempah-rempah sebagai alternative untuk garam.

·         Memberikan pasien dengan protein tinggi, kalori tinggi, nutrisi makanan cemilan dan minuman itu bisa dengan mudah mengonsumsi denagn tepat.

·         Memberikan pilihan makanan.

·         Mengatur diet ke gaya hidup pasien dengan tepat.

·         Ajarkan pasien bagaimana menafkahkan buku harian makanan, sesuai dengan kebutuhan.

·         Mengontrol catatan pemasukan untuk kandungan nutrisi dan kalori.

·         Menimbang pasien pada interval yang tepat.

·         Mendorong pasien untuk berpakaian yang pantas-pemasangan gigi palsu dan atau memperoleh perawatan dental.

·         Memberikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaiman mengenalnya.

·         Mendorong pengelolaan makanan yang aman dan teknik pemeliharan.

·         Menentukan kemampuan pasien untuk mengenal kebutuhannya.

·         Membantu pasien dalam menerima bantuan dari program nutrisi komunitas yang tepat, sesuai dengan kebutuhan.

PERAWATAN PERINEAL

Definisi : Pemeliharaan pada integritas kulit perineal dan pertolongan pada ketidaknyamanan perineal.

Tindakan :

• Bantu kebersihan.
• Menjaga perineum tetap kering.
• Memberikan alas duduk/bantal pada kursi seperti bantal yang berbentuk lingkaran, dengan tepat.
• Memeriksa kondisi torehan atau sobekan (ex : episiotomy).
• Gunakan kompres dingin dengan baik.
• Gunakan heat cradle/heat lamp dengan tepat.
• Melatih pemikiran pasien dan mengguanakan sitz baths.
• Berikan sitz bath.
• Bersihkan perineum sepenuhnya pada interval tetap.
• Memelihara kenyamanan posisi klien.
• Gunakan bantalan empuk yang menyerap untuk menyerap aliran secara tepat.
• Catat karakteristik pengaliran dengan tepat.
• Memberi dukungan scrotal, dengan baik.
• Memberikan pengobatan nyeri dengan tepat.

POSISI / KEDUDUKAN

Definisi: memindahkan pasien atau bagian tubuh ke posisi yang nyaman, mengurangi resiko kerusakan kulit, meningkatkan penyatuan kulit dan atau penyembuhan.

Tindakan:

• Menempatkan pasien di tempat tidur yang nyaman, yang bersifat terapeutik.
• Menyediakan tempat tidur yang kuat/kokoh.
• Menempatkan pada posisi yang terapeutik.
• Memposisikan tubuh pasien dengan tepat.
• Menghentikan atau mendukung pengaruh bagian tubuh.
• Meningkatkan pengaruh bagian-bagian tubuh.
• Mencegah terjadinya amputasi pada posisi flexi.
• Memposisikan pasien untuk mengurangi dyspnea.
• Memberikan tindakan keperawatan untuk mengurangi edema seperti memberi alas di bawah lengan.
• Memposisikan pasien agar pertukaran gas menjadi lancar.
• Memberi dorongan pada pasien untuk melakukan latihan secara aktif.
• Memberikan bantuan pada leher yang mengalami trauma.
• Menggunakan papan kaki pada kasur.
• Kembali menggunakan teknik.
• Memposisikan saluran urin dengan tepat.
• Memposisikan pasien untuk mencegah nyeri pada luka.
• Menyanggah punggung dengan menggunakan penopang punggung dengan tepat.
• Meningkatkan efek anggota badan pada tingkat 20 atau lebih di atas tingkat jantung untuk memperbaiki aliran pembuluh balik.
• Memberikan arahan pada pasien tentang bagaimana menggunakan postur tubuh yang baik ketika melakukan kegiatan.
• Mengontrol penggunaan alat penarik yang tepat.
• Mempertahankan posisi dan integritas daya tarik.
• Meninggikan tempat tidur pada posisi kepala.
• Membalikkan tubuh pasien dengan memperhatikan kondisi kulit.
• Mengistirahatkan pasien setidaknya setiap 2 jam sesuai jadwal.
• Menggunakan alat yang tepat untuk menopang tungkai/lengan.
• Menempatkan pasien pada tempat yang mudah dicapai.
• Penempatan tempat tidur-tombol yang mudah dijangkau.
• Tempatkan lampu tanda panggilan yang mudah dijangkau.

PENGAWASAN

Definisi : Tujuan dan pengambil alihan yang sedang berlangsung, menafsirkan, mensintesis data pasien untuk pembuatan keputusan klinik.

Tindakan :

·         Memutuskan resiko penyakit pasien dengan tepat.

·         Mendapatkan informasi yang jelas tentang kebiasaan.

·         Memilih index pasien dengan tepat untuk mengontrol, berdasarkan kondisi pasien.

·         Membuat frekuensi kumpulan data interpretasi, sebagai indikasi keadaan pasien.

·         Memudahkan pengambilalihan dalam tes diagnosa  dengan tepat.

·         Menafsirkan hasil dari tes diagnosa dengan tepat.

·         Mendapat kembali dan manafsirkan data labor, hubungi dokter, dengan tepat.

·         Menerangkan/jelaskan pada pasien dan keluarganya tentang hasil diagnosanya.

·         Mengontrol kemampuan pasien dalam mengerjakan aktivitas perawatan diri.

·         Mengontrol status persarafan.

·         Mengontrol pola perilaku/kebiasaan.

·         Mengontrol tanda-tanda vital dengan tepat.

·         Bekerjasama dengan dokter dalam mengotrol system yang menyerang hemodynamic.

·         Bekerjasama dengan dokter dalam mengontrol system ICP, dengan tepat.

·         Mengontrol level kenyamanan.

·         Mengontrol strategi perthanan yang digunakan pasien dan keluarga.

·         Mengontrol perubahan pola tidur.

·         Mengontrol oksigenasi dan memulai tindakan untuk mampu menaikkan oksigenisasi organ vital.

·         Memulai penjagaan dengan rutin terhadap resiko gangguan kulit.

·         Mengontrol tanda-tanda dan gejala cairan dan ketidakseimbangan elektrolit.

·         Kontrol perfusi jaringan dengan tepat.

·         Kontrol status nutrisi dengan tepat.

·         Kontrol fungsi pencernaan dengan tepat.

·         Kontrol pola pembuangan dengan tepat.

·         Kontrol resiko tertinggi pendarahan pasien.

·         Tipe catatan dan jumlah system pengaliran dari pembuluh dan mulut dan memberitahukan dokter karena perubahan yang signifikan (berarti).

·         Mencari perlengkapan dan cara untuk mempertinggi perolehan data pasien yang dapat dipercaya.

·         Bandingkan keadaan sekarang dengan keadaan sebelumnya untuk menemukan kemajuan-kemajuan  dan kemunduran kondisi pasien.

·         Memulai dan atau perubahan pengobatan kedokteran untuk memelihara parameter pasien dalam batas yang diperintahkan oleh dokter, menggunakan yang dibuat protocol.

·         Memudahkan perolehan dari servis antar cabang ilmu pengetahuan  (ex : servis pastoral atau audiology) dengan tepat.

·         Mendapatkan saran dokter ketika menyatakan data pasien yang membutuhkan perubahan dalam terapi kedokteran.

·         Lembaga pengobatan yang tepat, menggunakan protocol-protokol tetap.

PERAWATAN PEMBULUH : SALURAN TALI PUSAT

Definisi : Penyelenggaraan bayi yang baru lahir dengan umbilical kateter.

Tindakan :

• Bantu dengan atau masukan umbilical kateter ke dalam saluran dengan baik setelah melahirkan (ex : berat lahir <1500 gm, atau goncangan).
• Cek posisi kateter dengan pengujian x-ray.
• Masukan obat dan nutrisi sesuai dengan yang diperintahkan atau melalui protocol.
• Mendapatkan tekanan vena atau arteri, dengan tepat.
• Gunakan obat antiseptic ke ujung umbilical melalui protocol.
• Bilas kateter dengan larutan heparinized dengan tepat.
• Ganti stopcock sehari-hari dan sesuai yang dibutuhkan.
• Menstabilkan kateter dengan pengikat.
• Menahan pergelangan kaki dan pergelangan tangan.
• Dokumen reaksi bayi untuk menahan/mengendalikan, melalui protocol.
• Menyediakan batas gerakan untuk menahan/mengendalikan anggota badan.
• Membersihkan ujung umbilical dengan alcohol, sesuai yang dibutuhkan.
• Posisi bayi menelungkup/berbalik.
• Dokumen bentuk tempatumbilical dan tindakan perawat.
• Memperhatikan tanda memerlukan pemindahan kateter (nadi kaki, menggelapkan jari kaki, hipertensi, tidak memerahnya di sekitar umbilicus dan tampak gumpalan dalam kateter).
• Mengangkat kateter dengan tepat melalui perintah atau protocol, dengan menarik kateter pelan-pelan selama 5 menit.
• Gunakan dorongan ke umbilicus atau kepitan pembuluh dengan hemostat.
• Meninggalkan umbilicus yang ditemukan.
• Mengamati perdarahan.

PENYEMBUHAN LUKA

Definisi : Pencegahan komplikasi pada luka dan tingkatkan cara perawatan luka.

Tindakan :

• Mengganti balutan.
• Cukur / bersihkan rambut disekeliling daerah yang terluka jika perlu.
• Catat karakteristik dari luka.
• Catat karakteristik dari beberapa pengeluaran.
• Cuci /bersihkan dengan sabun antibiotic, sebagai tambahan.
• Cuci daerah yang luka dengan air kran jika perlu.
• Rendam dalam cairan saline jika perlu.
• Lakukan perawatan IV jika perlu.
• Memberikan perawatan garis hickman dengan tepat.
• Memberikan perawatan pada daerah pusat pembuluh darah.
• Memberikan perawatan pada luka iris.
• Lakukan perawatan pada kulit yang lecet jika perlu.
• Pijat daerah disekeliling luka untuk merangsang sirkulasi.
• Gunakan TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) untuk meningkatkan penyembuhan luka.
• Pertahankan patency dari saluran pengeluaran.
• Gunakan obat salap dengan tepat pada kulit / luka jika perlu.
•  Perban / balut dengan tepat.
• Gunakan pembalut yang oklusive.
• Kuatkan ikatan pembalut jika perlu.
• Membalut luka yang berbentuk lubang dengan tepat.
• Pakai / gunakan tekhnik membalut steril ketika sedang merawat luka.
• Periksa luka pada setiap pergantian / penggantian perban / balutan.
• Bandingkan dan catat perubahan pada luka.
• Letakkan / posisikan untuk menghindari terjadi ketegangan pada luka jika perlu.
• Ajarkan pada pasien / keluarga prosedur perawatan luka.

PERAWATAN LUKA : SISTEM PENGALIRAN DITUTUP

Definisi : Pemeliharaan tekanan system pengaliran di tempat luka.

Tindakan :

·         Luka system pengaliran ditutup sesuai prosedur.

·         Catat volume dan karakteristik pengaliran pada interval yang tepat.

·         Menghasilkan contoh-contoh, sesuai yang dibutuhkan.

·         Membersihkan kumpulan perlengkapan, sesuai yang dibutuhkan.

·         Periksa hak paten setiap unit.

·         Mencegah kekusutan pada pembuluh.

·         Memeriksa jahitan pada luka, memegang perlengkapan di tempat.

·         Beri nomor alat-alat perlengkapan, jika banyak.

·         Pengaliran ditutup dengan alat-alat yang aman pada baju atau tempat tidur pasien dengan tepat.

·         Buang persediaan baju-baju dan pengaliran yang tercemar dengan cara yang tepat.

 

Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.1996. Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis :Mosby Year-Book

Johnson,Marion, dkk.2000. Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis :Mosby Year-Book

Wiley dan Blacwell.2009. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-2011, NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd