Download ASKEP Pneumonia DISINI atau klik download link:
Download WOC Pneumonia DISINI atau klik download link:
BAB I
PENDAHULUAN
Sejalan dengan makin kritisnya penilaian klien (baik individu, keluarga, maupun masyarakat) terhadap pelayanan perawatan kesehatan yang mereka dapat, makin besar pula tantangan tenaga pelayanan kesehatan terutama sekali perawat. Perawat dituntut untuk semakin terampil dalam melakukan prosedur keperawatan, termasuk pengkajian.
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan.
Untuk itu, para mahasiswa keperawatan harus sering berlatih menyelesaikan kasus keperawatan, dalam rangka meningkatkan keterampilan dalam pelaksanaan prosedur keperawatan. Dalam kasus 2, pasien memiliki diagnosa medis pneumonia, dan dapat digunakan pengkajian Gordon, serta diagnosa NANDA, NOC, dan NIC.
BAB II
PEMBAHASAN
A. DEFINISI
Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru atau alveoli. Terjadinya pneumonia, khususnya pada anak, seringkali bersamaan dengan proses infeksi akut pada bronkus, sehingga biasa disebut dengan bronchopneumonia.
B. ETIOLOGI
1. Bakteri :streptococus pneumoniae, staphylococus aureus
2. Virus :Hantavirus, Virus influenza, Virus parainfluenza, Adenovirus, Rhinovirus, Virus herpes simpleks, Sitomegalovirus, Virus Synsitical respiratorik, Rubeola, Varisella, Micoplasma (pada anak yang relatif besar), Pneumococcus, Streptococcus, Staphilococcus.
3. Jamur :Candidiasis, histoplasmosis, aspergifosis, coccidioido mycosis, cryptococosis, pneumocytis carini
4. Aspirasi : Makanan, cairan, lambung
5. Inhalasi : Racun atau bahan kimia, rokok, debu dan gas
Faktor-faktor yang meningkatkan resiko kematian akibat Pneumonia
- Umur dibawah 2 bulan
- Tingkat sosio-ekonomi rendah
- Gizi kurang
- Berat badan lahir rendah
- Tingkat pendidikan ibu rendah
- Tingkat pelayanan (jangkauan) pelayanan kesehatan rendah
- Kepadatan tempat tinggal
- Imunisasi yang tidak memadai
- Menderita penyakit kronis
C. KLASIFIKASI
- Berdasarkan klinis dan epidemiologis
· Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia).
· Pneumonia nosokomial, (hospital-acquired pneumonia/nosocomial pneumonia).
· Pneumonia aspirasi.
· Pneumonia pada penderita immunocompromised.
- Berdasarkan bakteri penyebab
· Pneumonia bakteri/tipikal
Dapat terjadi pada semua usia. Pneumonia bakterial sering diistilahkan dengan pneumonia akibat kuman. Pneumonia jenis itu bisa menyerang siapa saja, dari bayi hingga mereka yang telah lanjut usia. Para peminum alkohol, pasien yang terkebelakang mental, pasien pascaoperasi, orang yang menderita penyakit pernapasan lain atau infeksi virus adalah yang mempunyai sistem kekebalan tubuh rendah dan menjadi sangat rentan terhadap penyakit itu. Pada saat pertahanan tubuh menurun, misalnya karena penyakit, usia lanjut, dan malnutrisi, bakteri pneumonia akan dengan cepat berkembang biak dan merusak paru-paru.
Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus paru-paru, atau pun seluruh lobus, bahkan sebagian besar dari lima lobus paru-paru (tiga di paru-paru kanan, dan dua di paru-paru kiri) menjadi terisi cairan. Dari jaringan paru-paru, infeksi dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh melalui peredaran darah. Bakteri Pneumokokus adalah kuman yang paling umum sebagai penyebab pneumonia bakteri tersebut.
Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus paru-paru, atau pun seluruh lobus, bahkan sebagian besar dari lima lobus paru-paru (tiga di paru-paru kanan, dan dua di paru-paru kiri) menjadi terisi cairan. Dari jaringan paru-paru, infeksi dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh melalui peredaran darah. Bakteri Pneumokokus adalah kuman yang paling umum sebagai penyebab pneumonia bakteri tersebut.
Gejalanya
Biasanya pneumonia bakteri itu didahului dengan infeksi saluran napas yang ringan satu minggu sebelumnya. Misalnya, karena infeksi virus (flu). Infeksi virus pada saluran pernapasan dapat mengakibatkan pneumonia disebabkan mukus (cairan/lendir) yang mengandung pneumokokus dapat terisap masuk ke dalam paru-paru. Beberapa bakteri mempunyai tendensi menyerang seseorang yang peka, misalnya klebsiella pada penderita alkoholik, staphyllococcus pada penderita pasca infeksi influenza. Pneumonia Atipikal. Disebabkan mycoplasma, legionella, dan chalamydia.
Biasanya pneumonia bakteri itu didahului dengan infeksi saluran napas yang ringan satu minggu sebelumnya. Misalnya, karena infeksi virus (flu). Infeksi virus pada saluran pernapasan dapat mengakibatkan pneumonia disebabkan mukus (cairan/lendir) yang mengandung pneumokokus dapat terisap masuk ke dalam paru-paru. Beberapa bakteri mempunyai tendensi menyerang seseorang yang peka, misalnya klebsiella pada penderita alkoholik, staphyllococcus pada penderita pasca infeksi influenza. Pneumonia Atipikal. Disebabkan mycoplasma, legionella, dan chalamydia.
· Pneumonia Akibat virus
Penyebab utama pneumonia virus adalah virus influenza (bedakan dengan bakteri hemofilus influenza yang bukan penyebab penyakit influenza, tetapi bisa menyebabkan pneumonia juga).
Gejalanya
Gejala awal dari pneumonia akibat virus sama seperti gejala influenza, yaitu demam, batuk kering, sakit kepala, nyeri otot, dan kelemahan. Dalam 12 hingga 36 jam penderita menjadi sesak, batuk lebih parah, dan berlendir sedikit. Terdapat panas tinggi disertai membirunya bibir.
Tipe pneumonia itu bisa ditumpangi dengan infeksi pneumonia karena bakteri. Hal itu yang disebut dengan superinfeksi bakterial. Salah satu tanda terjadi superinfeksi bakterial adalah keluarnya lendir yang kental dan berwarna hijau atau merah tua.
· Pneumonia jamur
Sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised).
3. Berdasarkan predileksi infeksi
· Pneumonia lobaris
Pneumonia yang terjadi pada satu lobus (percabangan besar dari pohon bronkus) baik kanan maupun kiri.
· Pneumonia bronkopneumonia
Pneumonia yang ditandai bercak-bercak infeksi pada berbagai tempat di paru. Bisa kanan maupun kiri yang disebabkan virus atau bakteri dan sering terjadi pada bayi atau orang tua. Pada penderita pneumonia, kantong udara paru-paru penuh dengan nanah dan cairan yang lain. Dengan demikian, fungsi paru-paru, yaitu menyerap udara bersih (oksigen) dan mengeluarkan udara kotor menjadi terganggu. Akibatnya, tubuh menderita kekurangan oksigen dengan segala konsekuensinya, misalnya menjadi lebih mudah terinfeksi oleh bakteri lain (super infeksi) dan sebagainya. Jika demikian keadaannya, tentu tambah sukar penyembuhannya. Penyebab penyakit pada kondisi demikian sudah beraneka macam dan bisa terjadi infeksi yang seluruh tubuh.
D. MANIFESTASI KLINIS
1. Batuk nonproduktif
2. Ingus (nasal discharge)
3. Suara napas lemah
4. Retraksi intercosta
5. Penggunaan otot bantu nafas
6. Demam
7. Ronchii
8. Cyanosis
9. Leukositosis
10. Thorax photo menunjukkan infiltrasi melebar
11. Batuk
12. Sakit kepala
13. Kekakuan dan nyeri otot
14. Sesak nafas
15. Menggigil
16. Berkeringat
17. Lelah
18. Mual dan muntah
Secara umum dapat dibagi menjadi :
1. Manifestasi nonspesifik infeksi dan toksisitas
Berupa demam, sakit kepala, iritabel, gelisah, malise, nafsu makan kurang, keluhan gastrointestinal.
2. Gejala umum saluran pernapasan bawah
Berupa batuk, takipnu, ekspektorasi sputum, napas cuping hidung, sesak napas, air hunger, merintih, dan sianosis. Anak yang lebih besar dengan pneumonia akan lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada.
3. Tanda pneumonia berupa retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam saat bernapas bersama dengan peningkatan frekuensi napas), perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, dan ronki.
4. Tanda efusi pleura atau empiema
Berupa gerak ekskursi dada tertinggal di daerah efusi, perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, suara napas tubuler tepat di atas batas cairan, friction rub, nyeri dada karena iritasi pleura (nyeri berkurang bila efusi bertambah dan berubah menjadi nyeri tumpul), kaku kuduk/meningismus (iritasi meningen tanpa inflamasi) bila terdapat iritasi pleura lobus atas, nyeri abdomen (kadang terjadi bila iritasi mengenai diafragma pada pneumonia lobus kanan bawah). Pada neonatus dan bayi kecil tanda pneumonia tidak selalu jelas. Efusi pleura pada bayi akan menimbulkan pekak perkusi.
E. PATOFISIOLOGI
Dalam keadaan sehat pada paru tidak akan terjadi pertumbuhan mikroorganisme. Keadaan ini disebabkan oleh adanya mekanisme pertahanan paru. Terdapatnya cairan didalam paru merupakan ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh sehingga mikroorganisme dapat berkembang biak dan berakibat timbulnya infeksi penyakit. Masuknya mikroorganisme kedalam saluran napas dan paru dapat melalui berbagai cara antara lain :
· Inhalasi langsung dari udara
· Aspirasi dari bahan-bahan yang ada di nasofaring dan orofaring
· Perluasan langsung dari tempat lain
· Penyebaran secara hematogen
Bila pertahanan tubuh tidak kuat maka mikroorganisme dapat melalui jalan nafas sampai ke alveoli yang menyebabkan radang pada dinding alveoli dan jaringan sekitarnya. Setelah itu mikroorganisme tiba di alveoli membentuk suatu proses peradangan yang meliputi empat stadium, yaitu:
1. Stadium I (4-12 jam pertama/kongesti)
Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cedera jaringan. Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan prostaglandin. Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemen. Komplemen bekerja sama dengan histamin dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas kapiler paru. Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus. Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobin.
2. Stadium II (48 jam berikutnya)
Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu ( host ) sebagai bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48 jam.
3. Stadium III (3 – 8 hari)
Disebut hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai direabsorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.
4. Stadium IV (7 – 11 hari)
Disebut juga stadium resolusi yang terjadi sewaktu respon imun dan peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula.
WOC terlampir
F. KOMPLIKASI
1. Abses paru
2. Edusi pleural
3. Empisema
4. Gagal nafas
5. Perikarditis
6. Meningitis
7. Atelektasis
8. Hipotensi
9. Delirium
10. Asidosis metabolik
11. Dehidrasi
12. Penyakit multi lobular
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Sinar X
Mengidentifikasikan distribusi strukstural (misalnya Lobar, bronchial); dapat juga menyatakan abses luas/infiltrate, empiema (stapilococcus); infiltrasi menyebar atau terlokalisasi (bacterial); atau penyebaran/perluasan infiltrate nodul (lebih sering virus). Pada pneumonia mikoplasma, sinar x dada mungkin bersih.
- GDA
Tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan penyakit paru yang ada. - JDL
leukositosis biasanya ada, meskipun sel darah putih rendah terjadi pada infeksi virus, kondisi tekanan imun.
- LED
- Fungsi paru
Hipoksemia, volume menurun, tekanan jalan nafas meningkat dan komplain menurun.
- Elektrolit
Na dan Cl rendah
- Bilirubin
Meningkat
- Aspirasi / biopsi jaringan paru
Alat diagnosa termasuk sinar-x dan pemeriksaan sputum. Perawatan tergantung dari penyebab pneumonia; pneumonia disebabkan bakteri dirawat dengan antibiotik.
Pemeriksaan penunjang:
- Rontgen dada
- Pembiakan dahak
- Hitung jenis darah
- Gas darah arteri.
H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Kepada penderita yang penyakitnya tidak terlalu berat, bisa diberikan antibiotik per-oral (lewat mulut) dan tetap tinggal di rumah. Penderita yang lebih tua dan penderita dengan sesak nafas atau dengan penyakit jantung atau paru-paru lainnya, harus dirawat dan antibiotik diberikan melalui infus. Berikan oksigen tambahan bila perlu, cairan intravena dan alat bantu nafas mekanik.
Penatalaksanaan untuk pneumonia bergantung pada penyebab, sesuai yang ditentukan oleh :
1. pemeriksaan sputum mencakup :Oksigen 1-2 L/menit, IVFD dekstrose 10 % : NaCl 0,9% = 3 : 1, + KCl 10 mEq/500 ml cairan. Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
2. Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan enteral bertahap melalui selang nasogastrik dengan feeding drip.
3. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier.
4. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.
5. Antibiotik sesuai hasil biakan atau berikan
6. Untuk kasus pneumonia community base :
· Ampisilin 100 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian.
· Kloramfenikol 75 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian
7. Untuk kasus pneumonia hospital base :
· Sefatoksim 100 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.
· Amikasin 10-15 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.
I. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
1. Kasus
Ny S (52 tahun) di rawat di ruang paru RS A dengan keluhan sesak napas dan batuk yang meningkat sejak 3 hari yang lalu. Hasil pemeriksaan tanda vital menunjukkan TD 130/70 mmHg, N:98 x/mnt dan S 37,20C. Batuk yang dialami Ny S di ikuti dengan sektret yang banyak dan kental. Hasil auskultasi paru-paru menunjukkan adanya rhonki dan tidak ditemukan adanya wheezing. Selama ini Ny S telah sering mengalami batuk dengan secret yang banyak dan kadang-kadang di ikuti dengan sesak napas. Selama ini Ny S juga sering masuk ke rumah sakit dan di rawat di IGD dengan diagnose asma dan setelah mendapat obat. Ny S diperbolehkan pulang.
Hasil pengkajian lebih lanjut pada Ny S menunjukkan bahwa:
-Ny S sering sekali menderita batuk yang diikuti dengan secret banyak dan kental. Bahkan, sangat jarang dalam kehidupannya yang tidak mengalami batuk selama 1 minggu. Batuk yang dialami kadang0kadang berat dan kadang-kadang tidak berat sehingga tidak mengganggu kehidupan sehari-harinya.
2. Pengkajian berdasarkan Pola Fungsional Gordon
· Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
- Apakah klien menganggap bahwa kesehatan itu penting?
- Bagaimanakah sikap klien bila menderita suatu penyakit?
· Nutrisi – metabolik
- Apakah asupan gizi klien mencukupi kebutuhan metabolik?
- Bagaimanakah status ekonomi keluarga klien? Apakah mempengaruhi asupan nutrisi klien?
· Eliminasi
- Bagaimana status BAB dan BAK klien?
· Aktivitas – latihan
- Bagaimana aktivitas sehari-hari klien, terutama pekerjaannya?
- Apakah klien mendapat bantuan dari anggota keluarga dalam melaksanakan aktivitasnya?
· Istirahat – tidur
- Bagaimanakah keadaan tidur klien sebelum dan sesudah masuk rumah sakit?
- Bagaimanakah suasana tidur klien biasanya?
· Kognitif – perseptual
- Apakah klien memahami tentang penyakitnya, termasuk obat dan penyebabnya?
- Bagaimanakah fungsi kognitif klien?
· Persepsi diri / konsep diri
- Bagaimanakah klien serta keluarganya memandang penyakitnya?
- Apakah ada kecemasan atau ketakutan pada klien?
· Peran – hubungan
- Bagaimanakah hubungan klien dengan orang lain, terutama keluarganya?
- Apakah klien bersosialisasi dengan baik dalam lingkungannya?
- Bagaimanakah sikap klien terhadap pekerjaannya?
· Seksual – reproduksi
- Bagaimanakah hubungan seksual serta derajat kepuasan klien?
· Koping – toleransi stress
- Bagaimanakah sikap klien bila terjadi masalah dalam dirinya?
· Nilai – kepercayaan
- Bagaimanakah kegiatan spiritual klien (hubungan klien dengan Tuhan Yang Maha Kuasa) ?
- Bagaimanakah kepercayaan cultural klien yang berkaitan dengan kesehatan dan penyakitnya?
3. Diagnosa keperawatan
Diagnosa 1:Bersihan jalan nafas tidak efektif (p. 308)
Domain 11 : Keselamatan/perlindungan
Kelas 2 : Cedera fisik
Defenisi : Ketidakmampuan untuk sekresi jelas atau penghalang dari saluran pernafasan untuk mempertahankan jalan napas yang jelas
Batasan karakteristik:
§ Suara napas yang tidak disengaja
§ Perubahan laju pernapasan
§ Perubahan irama pernapasan
§ Dyspnea
§ Sputum berlebih
Faktor yang berhubungan (saluran napas terhambat):
§ Lendir berlebihan
NOC : Bersihan jalan nafas tidak efektif (p. 493)
Defenisi: Ketidakmampuan untuk sekresi jelas atau penghalang dari saluran pernafasan untuk mempertahankan jalan napas yang jelas
Hasil yang disarankan:
§ Status pernapasan :Jalan napas paten
§ Status pernapasan:ventilasi
NOC 1:Status pernapasan:Jalan napas paten (p. 348)
Domain : kesehatan psikologi (II)
Kelas : kardiopulmonar (E)
Skala : extremely compromised to not compromised
Defenisi : ketika trakeobronkial tetap terbuka
Indikator :
§ Batuk tidak muncul
§ Tingkat pernapasan dalam rentang yang diharapkan (normal)
§ Irama pernapasan dalam rentang yang diharapkan (normal)
§ Bebas dari suara pernapasan yang tidak disengaja
§ Mengeluarkan sputum dari jalan napas
NIC: Bersihan jalan nafas tidak efektif (p. 611)
NIC 1: Status pernapasan:Jalan napas paten
Intervensi keperawatan yang disarankan:
v Airway management (Pengaturan jalan napas) (p.95)
Defenisi : fasilitasi patensi dari saluran udara
Aktivitas :
o Buka jalan napas; dengan teknik chin lift atau jaw trust
o posisikan pasien pada posisi ventilasi yang maksimal
o mengidentifikasi pasien yang membutuhkan aktual / penyisipan potensi jalan nafas
o tunjukkan terapi fisik dada yang cepat
o keluarkan secret dengan mendorong batuk atau suctioning
o dorongan pelan, pernapasan dalam, pemutaran, dan batuk
o instruksikan bagaimana batuk yang efektif
o dengarkan suara pernapasan
o atur posisi untuk mengurangi sesak napas
o pantau status pernapasan dan oksigenasi dengan tepat
NOC 2 : status pernapasan :ventilasi (p. 350)
Domain :kesehatan fisiologi (II)
Kelas :kardiopulmonari (E)
Skala :sangat disepakati ke tidak disepakati (a)
Defenisi :perpindahan udara masuk dan keluar dari paru-paru
Indikator :
§ Tingkat pernapasan dalam rentang yang diharapkan (normal)
§ Irama pernapasan dalam rentang yang diharapkan (normal)
§ Kemudahan bernapas
§ Mengeluarkan sputum dari jalan napas
§ Tidak ada suara pernapasan yang tidak disengaja
§ Tidak ada dispnea saat istirahat
§ Auslultasi suara pernapasan dalam rentang yang diharapkan
NIC 2 : status pernapasan :ventilasi
intervensi keperawatan yang disarankan:
v Airway Suctioning (p. 96)
Defenisi : penghapusan sekresi saluran napas dengan memasukkan kateter isap ke nafas mulut pasien dan / atau trakea
Aktivitas :
o Tentukan kebutuhan untuk kateter isap mulut dan/atau trakea
o Auskultasi suara pernapasan sebelum dan setelah pengisapan
o Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang pengisapan
o Aspirasi nasofaring
o Pakai alat pelindung diri:sarung tangan, goggles, masker yang sesuai
o Masukkan jalan napas hidung untuk memfasilitasi pengisapan nasotrakeal
o Instruksikan pasien untuk mengambil napas dalam sebelum pengisapan nasotrakeal dan gunakan bantuan oksigen
o Gunakan peralatan sekali pakai yang steril
o Pilih kateter penghisap setengah dari diameter dalam selang endotrakeal
o Instruksikan pasien agar tenang , napas dalam selama pemasukan kateter penghisap
o Tinggalkan pasien yang dihubungkan ke ventilator selama pengisapan, jika sistem penutup penghisap trakeal atau insufulasi perangkat adaptor dipakai
o Monitor status oksigen pasien
o Hisap di orofaring setelah pengisapan di trakea selesai
o Bersihkan area disekeliling
o Hentikan pengisapan
o Catat jenis dan jumlah sekresi yang diperoleh
o Kirim sekresi untuk tes sensitivitas
Diagnosa 2:resiko infeksi (p. 307)
Domain 11 :keamanan/perlindungan
Kelas 1 :infeksi
Defenisi :peningkatan resiko diserang oleh organism patogen.
Faktor resiko :
§ Ketidakadekuatan imunitas yang diperoleh
NOC: resiko infeksi (p. 518)
Defenisi :status dimana seorang individu megalami peningkatan resiko diserang oleh organism patogen.
Hasil yang disarankan :
§ Status imun
NOC : status imun (243)
Domain :kesehatan fisiologi (II)
Kelas :respon imun (H)
Skala :extremely compromised to not compromised
Defenisi :keadekuatan alami resisten terhadap internal dan eksternal antigen
Indikator :
§ Tidak ditemukannya tanda-tanda infeksi
§ Tidak ditemukannya tumor
§ Status respirasi IER
§ Berat badan IER
§ Suhu tubuh IER
NIC : resiko infeksi (p. 644)
NIC : status imun
intervensi keperawatan yang disarankan:
v Proteksi infeksi (p. 342)
Defenisi :prefensi dan deteksi dini infeksi pada pasien yang berisiko
Aktivitas :
o Monitor sistemik dan tanda-tanda lokasi dan symptom infeksi
o Batasi jumlah pengunjung
o Kaji semua status kesehatan pengunjung
o Lakukan tindakan aseptis pada pasien yang beresiko
o Lakukan teknik isolasi jika diperlukan
o Inspeksi kulit dan membran mukosa pasien
o Perhatikan asupan cairan pasien
o Instruksikan pasien untuk memakai antibiotic sesuai resep
o Ajarkan pasien dan keluarganya temtang tanda-tanda infeksi
o Ajarkan pasien dan keluarganya bagaimana menghindari infeksi
Diagnosa 3:pola nafas tidak efektif (138)
Domain 4 :aktivitas/istirahat
Kelas 4 :kardiovaskular/respon pulmonari
Defenisi: inspirasi dan / atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi yang cukup.
Batasan karakteristik :
§ Perubahan kedalaman pernapasan
§ Dispnea
§ Takipnea
Faktor yang berhubungan:
§ Sindrom hipoventilasi
NOC: pola nafas tidak efektif (p.494)
Defenisi: inspirasi dan / atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi yang cukup.
Hasil yang disarankan :
§ status pernapasan : jalan napas paten
§ status pernapasan :ventilasi
Tidak ada komentar:
Posting Komentar
Tulis Komentnya Disini yaxc!!!!