ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL GINJAL KRONIK

Download ASKEP GGK DISINI atau klik download link:
http://www.ziddu.com/download/16460758/askepggk.docx.html

Download WOC GGK DISINI atau klik download link:

http://www.ziddu.com/download/16460757/WOCGGK.xls.html

BAB I

PENDAHULUAN

---

A.     Latar Belakang

Gagal ginjal kronis merupakan gangguan fungsi ginjal yang bersifat progresif dan irreversibel. Gangguan fungsi ginjal ini terjadi ketika tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga menyebabkan retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah. Kerusakan ginjal ini mengakibatkan masalah pada kemampuan dan kekuatan tubuh yang menyebabkan aktivitas kerja terganggu, tubuh jadi mudah lelah dan lemas sehingga kualitas hidup pasien menurun (Brunner & Suddarth, 2001).

Prevalensi  gagal ginjal kronis mengalami peningkatan hampir dua kali lipat dalam kurun waktu tahun 1998-2008 yaitu sebesar 8 % tiap tahun.

Pelaksaan terapi hemodialisa merupakan prosedur penyelamatan jiwa yang akhir-akhir ini dilakukan sebanyak 320.000 orang di Amerika Serikat (Pence, 2007). Data yang diterima dari RSU Pirngadi Medan pada tahun 2008 terdapat 400 orang penderita gagal ginjal kronis yang melakukan hemodialisa seminggu dua kali dan diperkirakan setiap tahun akan terus meningkat (Anonimous, 2008). Kasus yang sama juga didapat dari survey awal peneliti pada bulan Oktober 2009 di unit hemodialisa RSUP Haji Adam Malik Medan, yaitu terdapat 40 pasien yang menjalani hemodialisa secara rutin 2-3 kali seminggu.

B.      Tujuan

1.      Untuk mengetahui defenisi GGK

2.      Untuk mengetahui etiologi GGK

3.      Untuk mengetahui patofisiologi GGK

4.      Untuk mengetahui manifestasi klinis GGK

5.      Untuk mengetahui pemeriksaan diagnostic GGK

6.      Untuk mengetahui penatalaksanaan GGK

7.      Untuk mengetahui komplikasi GGK

8.      Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada paien GGK

BAB II

PEMBAHASAN

---

A.     DEFENISI

·         Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan  elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah).

(Brunner & Suddarth, 2001; 1448)

·         Gagal ginjal kronik biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut secara bertahap.

(Doenges, 1999; 626)

·         Kegagalan ginjal kronis terjadi bila ginjal sudah tidak mampu mempertahankan lingkungan internal yang konsisten dengan kehidupan dan pemulihan fungsi tidak dimulai. Pada kebanyakan individu transisi dari sehat ke status kronis athttp://www.blogger.com/post-edit.g?blogID=7343188956341691824&postID=6092553098188091270&from=pencilau penyakit yang menetap sangat lamban dan menunggu beberapa tahun.

(Barbara C Long, 1996; 368)

·         Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat,biasanya berlangsung beberapa tahun.

(Price, 1992; 812)

B.      ETIOLOGI

Penyebab dari gagal ginjal kronis antara lain :

1.      Infeksi saluran kemih (pielonefritis kronis)

2.      Penyakit peradangan (glomerulonefritis)

3.      Penyakit vaskuler hipertensif (nefrosklerosis, stenosis arteri renalis)

4.      Gangguan jaringan penyambung (SLE, poliarteritis nodusa, sklerosis sitemik)

5.      Penyakit kongenital dan herediter (penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus ginjal)

6.      Penyakit metabolik (DM, gout, hiperparatiroidisme)

7.      Nefropati toksik

8.      Nefropati obstruktif (batu saluran kemih)

(Price & Wilson, 1994)

C.      PATOFISIOLOGI

1.      Penurunan fungsi renal

Produk akhir metabolisme protein (yang normalnya disekresi ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah, maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis.

2.      Gangguan Klirens Renal

Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah glomeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh ginjal.

3.      Penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (GFR)

Dapat dideteksi dengan mendapatkan urin 24 jam untuk pemeriksaan klierens kreatinin. Menurunnya filtrasi glomerulus (akibat glomeruli tidak berfungsi) klierens kreatinin akan menurun dan kadar kreatinin serum akan meningkat. Selain itu, kadar nitrogen urea darah (BUN) biasanya meningkat. Kreatinin serum merupakan indikator yang paling sensitif dari fungsi renal karena substansi ini diproduksi secara konstan oleh tubuh. BUN tidak hanya dipengaruhi oleh penyakit renal, tetapi juga oleh masukan protein dalam diet, katabolisme, (jaringan dan luka RBC) dan medikasi seperti steroid.

4.      Retensi Cairan dan Natrium

Ginjal tidak mampu untuk mengkonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal pada penyakit gagal ginjal kronis: respon ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari-hari, tidak terjadi. Pasien menahan natrium dan cairan, meningkatkan risiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif dan hipertensi. Hipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi aksis Renin-Angiotensin (RA) dan kerjasama keduanya meningkatkan sekresi Aldosteron. Pasien lain mempunyai kecendrungan untuk kehilangan garam: mencetuskan risiko hipotensi dan hipovolemia. Muntah dan diare menyebabkan penipisan air dan natrium yang dapat memperburuk status uremik.

5.      Asidosis

Dengan semakin berkembangnya penyakit ginjal, terjadi asidosis metabolik seiring dengan ketidakmampuan  ginjal mengekskresikan muatan asam (H+) yang berlebihan. Penurunan sekresi asam terutama akibat ketidakmampuan tubulus ginjal untuk men-sekresi amonia (NH₃) dan mengabsorbsi Natrium bikarbonat (HCO₃). Penurunan ekskresi fosfat dan asam organik lain juga terjadi.

6.      Anemia

Anemia terjadi sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat, memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi dan kecendrungan perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari saluran gastrointestinal. Eritropoetin, suatu substansi normal yang diproduksi oleh ginjal, menstimulasi medula spinalis  untuk menghasilkan  sel darah merah. Pada gagal ginjal, produksi eritropoetin menurun dan anemia berat terjadi, disertai keletihan, angina dan nafas sesak.

7.      Ketidak seimbangan Kalsium dan Fosfat

Abnormalitas utama yang lain pada gagal ginjal kronis adalah gangguan metabolisme kalsium dan Fosfat. Kadar serum kalsium-fosfat tubuh  berbading terbalik. Jika salah satu meningkat maka yang lain menurun. Penurunan kadar kalsium serum menyebabkan  sekresi parathormon dari kelenjar paratiroid. Kalsium tulang menurun, menyebabkan perubahan pada tulang dan penyakit tulang. Selain itu metabolit aktif vitamin D yang normal dibentuk di ginjal menurun seiring berkembangnya gagal ginjal. Penyakit tulang Uremik (osteodistrofi renal), terjadi perubahan kompleks kalsium, fosfat, dan keseimbangan parathormon.

Laju Penurunan fungsi ginjal dan perkembangan gagal ginjal kronis berkaitan dengan gangguan yang mendasari, ekskresi protein dalam urin, dan adanya hipertensi. Pasien yang mengekskresikan secara significant sejumlah protein atau mengalami peningkatan  tekanan darah cenderung akan cepat memburuk daripada mereka yang tidak mengalami kondisi ini.

GAMBAR 1.     Perubahan Pathophysiologic pada Penyakit Ginjal Kronis. Penyakit merupakan hasil dari kerusakan vaskuler, glomerulosclerosis atau kerusakan tubulointerstitial. Penurunan arus darah, penyebab radang glomeruli, dan bahan pengental dinding kapiler mendorong hilangnya  kemampuan absorbsi air/gas dan penurunan aktifitas glomerular filtration. Perkembangan penyakit, mengakibatkan  nephrons hancur dan fungsi ginjal merosot.

WOC terlampir

D.     MANIFESTASI KLINIS

Tingkat Keparahan tanda dan gejala tergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal, kondisi lain yang mendasari dan usia pasien.

1.      Sistem Kardiovaskuler

·      Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium dari aktifitas renin-angiotensin-aldosteron)

·      Gagal jantung kongestif

·      Pitting edema (kaki, tangan , sakrum)

·      Edema periorbital

·      Friction rub perikardial

·      Perbesaran Vena Leher

2.      Gejala Dermatologi/ integumen

·      Warna kulit abu-abu mengkilat

·      Kulit kering dan bersisik

·      Pruritus (Rasa gata-gatal yang parah)

·      Ekimosis

·      Kuku tipis dan Rapuh

·      Rambut tipis dan kasar

3.      Gejala Gastrointestinal

·      Nafas bau amonia

·      Ulserasi dan perdarahan pada mulut

·      Anoreksia, nause dan vomiting

·      Konstipasi dan diare

·      Perdarahan dari saluran cerna

4.      Sistem Neurologi

·      Kelemahan dan keletihan

·      Konfusi

·      Disorientasi

·      Kejang

·      Kelemahan pada tungkai

·      Rasa panas pada telapak kaki

·      Perubahan perilaku

5.      Sistem Muskuloskeletal

o  Kram otot

o  Kekuatan otot hilang

o  Fraktur tulang

o  Foot drop

6.      Sistem Pulmoner

·      Krekels

·      Sputum kental dan liat

·      Nafas dangkal

·      Pernafasan Kussmaul

7.      Sistem Reproduksi

·      Amenore

·      Atrofi testikuler

E.      PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.      Urin

·         Warna: secara abnormal warna urin keruh kemungkinan disebabkan oleh pus, bakteri, lemak, fosfat atau uratsedimen. Warna urine kotor, kecoklatan menunjukkan adanya darah, Hb, mioglobin, porfirin

·         Volume urine: biasanya kurang dari 400 ml/24 jam bahkan tidak ada urine (anuria)

·         Berat jenis: kurang dari 1,010 menunjukkn kerusakan ginjal berat

·         Osmolalitas: kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan ginjal tubular dan rasio urin/serum sering 1:1

·         Protein: Derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukkkan kerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada

·         Klirens kreatinin: mungkin agak menurun

·         Natrium: lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi natrium

2.      Darah

·         Ht : menurun karena adanya anemia. Hb biasanya kurang dari 7-8 gr/dl

·         BUN/ kreatinin: meningkat, kadar kreatinin 10 mg/dl diduga tahap akhir

·         SDM:  menurun, defisiensi eritropoitin

·         GDA: asidosis metabolik, pH  kurang dari 7,2

·         Protein (albumin) : menurun

·         Natrium serum : rendah

·         Kalium: meningkat

·         Magnesium: meningkat

·         Kalsium ; menurun

3.      Osmolalitas serum:

Lebih dari 285 mOsm/kg

4.      Pelogram Retrograd:

Abnormalitas pelvis ginjal dan ureter

5.      Ultrasonografi Ginjal

Untuk menentukan ukuran ginjal dan adanya masa , kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas

6.      Endoskopi Ginjal, Nefroskopi:

Untuk menentukan pelvis ginjal, keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor selektif

7.      Arteriogram Ginjal:

Mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskular, masa

8.      EKG:

Ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa

            (Doenges, E Marilynn, 2000, hal 628- 629)

F.       PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu :

1.      Konservatif

·         Dilakukan pemeriksaan laboratorium darah dan urin

·         Observasi balance cairan

·         Observasi adanya odema

·         Batasi cairan yang masuk

2.      Dialysis

·         peritoneal dialysis

biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency. Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis )

·         Hemodialisis
Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan :

·         AV fistule : menggabungkan vena dan arteri

·         Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung )

3.      Operasi

·         Pengambilan batu

·         transplantasi ginjal

Tujuan Penatalaksanaan adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal dan hemostasis selama mungkin. Seluruh faktor yang berperan pada gagal ginjal tahap akhir dan faktor yang dapat dipulihkan (misalnya Obstruksi) diidentifikasi dan ditangani.

Pencegahan komplikasi dilakukan dengan pemberian antihipertensif, Eritropoetin, suplemen besi, agens pengikat fosfat dan suplemen kalsium. Pasien juga perlu mendapat penanganan Hemodialisis yang adekuat untuk menurunkan kadar produk sampah uremik dalam darah.

Intervensi diet juga perlu pada gangguan fungsi renal dan mencakup pengaturan yang cermat terhadap masukan protein, masukan cairan untuk mengganti cairan yang hilang, masukan natrium pengganti natrium yang hilang, dan pembatasan kalium. Pada saat yang sama masukan kalori yang adekuat dan suplemen vitamin harus dianjurkan.

Protein akan dibatasi karena urea, asam urat dan asam organic-hasil pemecahan makanan dan protein jaringan akan menumpuk secara cepat dalam darah jika terdapat gangguan pada klirens renal. Protein yang dikonsumsi harus memiliki nilai biologis tinggi ( prodik susu, telur, daging). Protein mengandung nilai biologis yang tinggi adalah substansi protein lengkap dan menyuplai asam amino utama yang diperlukan untuk pertumbuhan dan perbaikan sel.

Biasanya cairan yang diperbolehkan adalah 500-600 ml untuk 24 jam. Kalori diperoleh dari karbohidrat dan lemak untuk mencegah kelemahan. Pemberian vitamin juga penting karena diet rendah protein tidak cukup memberikan komplemen vitamin yang diperlukan.

Hiperfosfatemia dan hipokalemia ditangani dengan antasida mengandung aluminium yang mengikat fosfat makanan disaluran gastrointestinal.

Hipertensi ditangani dengan berbagai medikasi anti hipertensif control volume intravaskuler

Asidosis metabolik pada GGK biasanya tanpa gejala dan tidak memerlukan penanganan namun suplemen natrium karbonat atau dialisis diperlukan untuk mengoreksi asidosis jika menimbulkan gejala.

Hiperkalemia dicegah dengan penanganan dialisis yang adekuat disertai pengambilan kalium dan pemantauan yang cermat terhadap kandungan kalium.

Pemeriksaan Proteinuria dimulai dengan menaksir faktor resiko penyakit ginjal. Semua pasien secara rutin disaring untuk penyakit ginjal kronis, sekalipun mereka tidak punya faktor resiko (lihat Gambar 2). Mereka yang tidak mempunyai faktor resiko dapat diperiksa dengan standard, sedangkan mereka yang mempunyai faktor resiko harus diperiksa dengan standar albumin-specific. Lakukan pemeriksaan pada pasien dengan faktor resiko kerusakan glomerular. Penyaringan terdiri dari uji acak analisa urin penggunaan standar albumin-specific. Jika hasil positif, laboratorium kemudian menentukan perbandingan albumin-creatinine dalam urin selama 30 hari. Tetapi hasil positif bukan tanda adanya kerusakan ginjal. Perbandingan kedua test harus dilakukan 1-2 minggu setelah perjanjian yang pertama. Jika perbandingan > 30 mg/g, ditandai proteinuria dan butuh diagnostik lebih lanjut

G.     KOMPLIKASI

Komplikasi potensial Gagal Ginjal Kronis yang memerlukan pendekatan kolaboratif dalam perawatan mencakup:

1.      Hiperkalemia akibat penurunan ekskresi, asidosis, metabolik, katabolisme dan masukan diet berlebih

2.      Perikarditis, efusi perikardial dan tamponade jantung akibat retensi  produk sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat.

3.      Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem Renin-Angiotensin-Aldosteron.

4.      Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah, perdarahan Gastrointestinal akibat iritasi oleh toksin, dan kehilangan darah selama proses hemodialisis.

5.      Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatik akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum yang rendah, metabolisme Vitamin D yang abnormal,  dan peningkatan kadar aluminium.

H.     ASUHAN KEPERAWATAN

1.      KASUS

Ny Y , 25 tahun, dirawat di RS dengan keluhan 17 hari pasca section mengalami sesak nafas, udema pada kaki dan rasa nyeri saat BAK. Klien merupakan rujukan dari RS daerah dengan indikasi untuk menjalani hemodialisa. Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh lemah, badannya cepat letih, nafasnya agak beratvdan kepala agak pusing. Dari pengkajian riwayat kesehatan yang lalu, klien menyatakan tidak pernah kesulitan dalam BAK atau keluhan terkait BAK, tidak punya riwayat DM. Klien menyatakan bingung dengan kondisinya dan merasa takut karena tindakan cuci darah  yang akan dijalani. Selain itu klien juga mencemaskan masalah biaya pengobatan yang harus dikeluarkannya. Saat ini klien mengeluhkan tidak nafsu makan, merasa mual namun tidak muntah, diet makanan MB 3x1. klien mengeluh sejak tiba di RS 3 hari yang lalu tidak ada BAB, terpasang kateter dengan karakteristik urin kemerahan dan kuning pekat.

ADL: tingkat 2, kekuatan otot 4, nyeri dirasakan saat BAK seperti terbakar. Tidak punya riwayat infeksi saluran kemih, pinggang kanan terasa nyeri, namun punya riwayat penggunaan obat-obat bebas, tidak bisa tidur dimalam hari karena banyak beban pikiran. Klien terlihat agak menarik diri dan depresi.

Hasil laboratorium:

Albumin           : 3,4 gr/dl

Globulin           : 3,4 gr/dl

Ureum             : 127 mg/dl

Hb                    : 7 gr/dl

Leukosit           : 10.200.mm³

Ht                    : 21%

Klirens test      : 11,73

Terapi

Dextrose IVFD 10% : NaCl 0,9 % = 1:1

Ceftriaxon 1x2 gr

Lasix 1x1 ampul

Dumin 3x500 mg

TD: 100/80 mmHg, N: 104x/i, P: 24x/i, S:38⁰C

Kapiler refil > 3 detik

Intake cairan   : minum 250 cc

                        Makanan 100 cc

                        IVFD

Output             :urin 500cc

Hasil laboratorium normal :

HB (Hemoglobin)

Wanita	12-16 gr/dL
Pria	14-18 gr/dL
Anak	10-16 gr/dL
Bayi baru lahir	12-24gr/dL

Ht (Hematokrit)  

Anak	33 -38%
Pria dewasa	40 - 48 %
Wanita dewasa	37 - 43 %

Leukosit (Sel Darah Putih)

Bayi baru lahir	9000 -30.000 /mm3
Bayi/anak	9000 - 12.000/mm3
Dewasa	4000-10.000/mm3

Albumin    : 3,8-5,0 gr/dl

Globulin    : 1,3-2,7 gr/dl

Ureum       : 10-50 mg/dl

2.      Pengkajian

a.      Identitas pasien

·         Pasien (diisi lengkap)

Nama                          : Ny Y                                       No RM             :

Umur                           : 25 tahun                                Tanggal masuk:

Jenis Kelamin              : Perempuan

Agama                         :

Pendidikan                  :

Pekerjaan                    :

Alamat                                    :

Tanggal Masuk RS      :

§  Penanggung Jawab (diisi lengkap)

Nama                          :

Umur                           :

Jenis Kelamin              :

Agama                         :

Pendidikan                  :

Pekerjaan                    :

Alamat                                    :

b.      Riwayat kesehatan

1.      Keluhan utama

(keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian)

Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh lemah, badannya cepat letih, nafasnya agak berat dan kepala agak pusing. Klien menyatakan bingung dengan kondisinya dan merasa takut karena tindakan cuci darah  yang akan dijalani. Selain itu klien juga mencemaskan masalah biaya pengobatan yang harus dikeluarkannya. Saat ini klien mengeluhkan tidak nafsu makan, merasa mual namun tidak muntah, diet makanan MB 3x1. klien mengeluh sejak tiba di RS 3 hari yang lalu tidak ada BAB, terpasang kateter dengan karakteristik urin kemerahan dan kuning pekat. Pinggang kanan terasa nyeri.

ADL: tingkat 2, kekuatan otot 4, nyeri dirasakan saat BAK seperti terbakar. Tidak bisa tidur dimalam hari karena banyak beban pikiran. Klien terlihat agak menarik diri dan depresi.

2.      Riwayat kesehatan sekarang

(riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit)

Ny. Y, 25 tahun, dirawat di RS dengan keluhan 17 hari pasca section mengalami sesak nafas, udema pada kaki dan rasa nyeri saat BAK. Klien merupakan rujukan dari RS daerah dengan indikasi untuk menjalani hemodialisa.

3.      Riwayat kesehatan yang lalu

(riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien)

Dari pengkajian riwayat kesehatan yang lalu, klien menyatakan tidak pernah kesulitan dalam BAK atau keluhan terkait BAK, tidak punya riwayat DM. Tidak punya riwayat infeksi saluran kemih, namun punya riwayat penggunaan obat-obat bebas.

4.      Riwayat kesehatan keluarga

(adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga yang lain atau riwayat penyakit lain baik bersifat genetis maupun tidak)

c.       Pemeriksaan fisik

1.      Keadaan umum

a.      Keadaan umum     :

b.      Kesadaran                         :

Tingkat kesadaran dibedakan menjadi :

1.      Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..

2.      Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.

3.      Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.

4.      Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.

5.      Stupor (separo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.

6.      Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

2.      Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

a.      Tekanan darah      : 100/80 mmHg

b.      Nadi                       : 104x/menit

c.       Suhu                      : 38⁰ C

d.      Pernapasan           : 24 x/menit

3.      Pemeriksaan kulit dan rambut

Kaji nilai warna, turgor, tekstur dari kulit dan rambut pasien

4.      Pemeriksaan kepala dan leher

Pemeriksaan mulai dari kepala, mata, hidung, telinga, mulut dan leher. Kaji kesimetrisan, edema, lesi, maupun gangguan pada indera.

5.      Pemeriksaan dada

a.      Paru-paru

Inspeksi     : kesimetrisan, gerak napas

Palpasi       : kesimetrisan taktil fremitus

Perkusi      : suara paru (pekak, redup, sono, hipersonor, timpani)

b.      Jantung

Inspeksi     : amati iktus cordis

Palpalsi      : raba letak iktus cordis

Perkusi      : batas-batas jantung

                    Batas normal jantung yaitu:

                    Kanan atas: SIC II RSB, kiri atas: SIC II LSB, kanan                                         bawah: SIC IV RSB, kiri bawah: SIC V medial 2 MCS

6.      Pemeriksaan abdomen

Inspeksi           : keadaan kulit, besar dan bentuk abdomen, gerakan

Palpasi             : hati, limpha teraba/tidak, adanya nyeri tekan

Perkusi                        : suara peristaltic usus

Auskultasi        : frekuensi bising usus

7.      Pemeriksaan ekstremitas

Kaji warna kulit, edema, kemampuan gerakan dan adanya alat bantu.

Pasien menderita edema di kaki.

d. Pola fungsional Gordon

1.      Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat

a.      Pola sehat – sejahtera yang dirasakan

b.      Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat

c.       Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif

d.      Ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan

Klien menyatakan bingung dengan kondisinya dan merasa takut karena tindakan cuci darah  yang akan dijalani. Selain itu klien juga mencemaskan masalah biaya pengobatan yang harus dikeluarkannya.

2.      Pola nutrisi – metabolik

a.      Pola makan biasa dan masukan cairan

b.      Tipe makanan dan cairan

c.       Peningkatan / penurunan berat badan

d.      Nafsu makan, pilihan makanan

Saat ini klien mengeluhkan tidak nafsu makan, merasa mual namun tidak muntah, diet makanan MB 3x1. Intake cairan : minum 250 cc, makanan 100 cc

3.      Pola eliminasi

a.      Defekasi, berkemih

b.      Penggunaan alat bantu

c.       Penggunaan obat-obatan

Riwayat kesehatan yang lalu, klien menyatakan tidak pernah kesulitan dalam BAK atau keluhan terkait BAK. Saat ini klien mengeluh sejak tiba di RS 3 hari yang lalu tidak ada BAB, terpasang kateter dengan karakteristik urin kemerahan dan kuning pekat, nyeri dirasakan saat BAK seperti terbakar. Output   :urin 500cc

4.      Pola aktivitas – latihan

a.      Pola aktivitas, latihan dan rekreasi

b.      Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat diri, bekerja,)

klien mengeluh lemah, badannya cepat letih, nafasnya agak berat dan kepala agak pusing.

5.      Pola tidur dan istirahat

a.      Pola tidur – istirahat dalam 24 jam

b.      Kualitas dan kuantitas tidur

Klien tidak bisa tidur dimalam hari karena banyak beban pikiran.

6.      Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori

a.      Penglihatan, perasa, pembau

b.      Kemampuan bahasa, belajar, ingatan dan pembuatan keputusan

7.      Pola persepsi-konsep diri

a.      Sikap klien mengenai dirinya

b.      Persepsi klien tentang kemampuannya

c.       Pola emosional

d.      Citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri

Klien merasa takut karena tindakan cuci darah  yang akan dijalani. Selain itu klien juga mencemaskan masalah biaya pengobatan yang harus dikeluarkannya.

8.      Pola peran dan tanggung jawab

a.      Persepsi klien tantang pola hubungan

b.      Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab

Pasien akan sulit untuk melakukan peran dan tanggung jawabnya karena lemah, badannya cepat letih, nafasnya agak berat dan kepala agak pusing, serta adanya rasa nyeri pada pinggang kanan.

9.      Pola seksual – reproduksi

a.      Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap seksualitasnya

b.      Tahap dan pola reproduksi

10.   Pola koping dan toleransi stress

a.      Kemampuan mengendalian stress

b.      Sumber pendukung

Klien terlihat agak menarik diri dan depresi.

11.    Pola nilai dan keyakinan

a.      Nilai, tujuan dan keyakinan klien

b.      Spiritual

c.       Adanya konflik

3        Diagnosa keperawatan

NANDA1

Knowledge  deficit (kurang pengetahuan)

Defenisi           :tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif berhubungan dengan topic          spesifik

Batasan karakteristik:

·         Mengikuti instruksi yang tidak akurat

·         Tidak familiar dengan informasi

NOC 1

Pengetahuan :proses penyakit

Defenisi           :memperluas pemahaman tentang proses penyakit secara spesifik

            Indikator          :

§  Kenalkan pasien dengan nama penyakit

§  Deskripsikan proses penyakit

§  Deskripsikan penyebab atau factor yang berkonstribusi

§  Deskripsikan factor resiko

§  Deskripsikan efek penyakit

§  Deskripsikan komplikasi

§  Deskripsikan pengukuran untuk meminimalisasi perkembangan penyakit

NIC 1

Mengajarkan :proses penyakit

Defenisi           :membantu pasien untuk memahami informasi berhubungan dengan proses         penyakit yang spesifik

            Aktivitas          :

o   Menilai level pengetahuan pasien berhubungan dengan proses penyakit

o   Jelaskan patofisiologi penyakit dan hubungannya dengan anatomi dan fisiologi

o   Deskripsikan tanda umum dan symptom penyakit

o   Mendeskripsikan proses penyakit secara tepat

o   Identifikasi penyebab yang mungkin

o   Sediakan informasi kepada pasien tentang kondisi

o   Sediakan informasi pada keluarga atau yang lainnya tentang kemajuan pasien

o   Sediakan informasi tentang pengobatab diagnostik

o   Diskusikan terapi atau pilihan pengobatan

o   Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin

o   Memperjelas informasi, disediakan oleh anggota tim kesehatan lainnya

NANDA 2

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh